Vasculitis sistémica. Síndrome de Churg-Strauss

Vasculitis sistémica. Síndrome de Churg-Strauss, a propósito de un caso

Presentamos el caso clínico de una mujer de 48 años de edad con asma estable que es ingresada por fiebre, lesiones cutáneas y artralgias.

Tras realizar pruebas complementarias se llegó al diagnostico de  síndrome de Churg-Strauss, que  es una vasculitis que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre;  clínicamente  se caracteriza por  una afectación predominante del aparato respiratorio, con asma y eosinofilia periférica.

Caso clínico

Doctora  Ana Belén Cid Sánchez, Médico de familia; Especialista en Alergología e Inmunología Clínica; Centro de Salud Pinos Puente; Granada

PALABRAS CLAVE: asma, Churg-Strauss, vasculitis

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Mujer de 48 años ingresada por fiebre, lesiones cutáneas y artralgias.

Antecedentes Familiares: Padre asmático. Hijo con  Rinoconjuntivitis estacional. Otro hijo con asma extrínseca

Antecedentes Personales: Asma Intrínseca con sensibilización a pólenes que trata con β2 agonista de acción prolongada más corticoides inhalados con una evolución favorable, sin reagudizaciones ni ingresos. Rinitis y sinusitis. Poliposis nasal intervenida quirúrgicamente en dos ocasiones. Eccema de contacto con metales.

Enfermedad actual: nueve meses antes comienza con una erupción cutánea eritemato-papulosa puntiforme pruriginosa en tobillos y dorso de pies junto con inflamación, astenia, artromialgias sobre todo en miembros inferiores, febrícula durante el día, aumentando hasta llegar a temperatura de 38,5-39 ºC nocturna. Refiere además congestión nasal, secreción verdosa purulenta, obstrucción y  anosmia.

Seis meses antes  episodio de pericarditis diagnosticada por ecocardiografía debido a que comenzó con disnea de moderados-grandes esfuerzos.  Pérdida de peso de seis kilos en 2 meses.

Exploración física: Auscultación cardiopulmonar: normal. Piel: Máculas hipercrómicas descamativas en talón izquierdo y planta derecha

Pruebas complementarias:

• Hemograma: Eosinofilia 52,4% (4990 cels/mm³)
• Bioquímica: Normal
• Coagulación: Fibrinógeno 660
• VSG: 84
• Hormonas tiroideas: Normales
• Hemocultivos (x3): estéril
• Serología hepatitis B, C, VIH : Negativa
• Serología CMV, Toxoplasmosis, Borrelia, Rickettsia Conorii, Leishmania: negativos
• IgG, IgA, IgM, C3, C4: Normales
• Marcadores tumorales: CEA, CA125, CA19.9, CA15.3, Alfa feto proteína: normales
• ECG: Ritmo sinusal, no alteraciones agudas de la repolarización
• Radiografía de Tórax: sin alteraciones parenquimatosas
• Radiografía de manos, pies, columna lumbar: sin hallazgos
• Crioglobulinas: Negativo
• PCR: 108 mg/l (0,01-8)
• Factor reumatoide: 133 UI/ml (< 15)
• IgG e IgM antifosfolípido: Negativo
• ANA: Negativo
• Anti-músculo liso, anti-mitocondria, anticentrómero, anti-RO,anti SSB,anti-RNP,anti Sm, anti Jo 1: Negativos
• ANCA anti-proteinasa 3: Negativos
• IgE total (CAP KU/L): 175
• Espirometría: FVC 2760 cc (105%) FEV1 2150 (96%).  Test Broncodilatador: FEV1 2230 cc (3,7%)
• Ecografía abdominal: Dilatación de suprahepáticas como signo de congestión venosa. Derrame pericárdico (figura 1)
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• Electromiograma: Lesión neurógena aguda con afectación de forma asimétrica de distintos nervios de miembros superiores e inferiores: peroneales derecho e izquierdo, tibial y cubital izquierdo (hallazgos compatibles con mononeuritis múltiple). Miopatía difusa moderada musculatura proximal de extremidades
• ANCA anti-MPO: 32 U/ml
• Biopsia piel: Vasculitis leucocitoclástica de vaso mediano profundo
• Biopsia de piel-músculo-nervio: Arteritis necrotizante de arterias de mediano y pequeño calibre con infiltrado inflamatorio mixto hasta adventicia de una vena adyacente. Zonas de necrosis fibrinoide. Neuropatía axonal. Tinción no adecuada para eosinófilos. (Figura 2)

Presentamos el caso de una mujer de 48 años, con  historia de asma bronquial estable; poliposis y sinusitis; eosinofilia periférica (4990 cels/mm³); mononeuritis múltiple; afectación muscular, pericárdica, cutánea; ANCA-p (anti-MPO) positivos;  biopsia piel-músculo-nervio: vasculitis leucocitoclástica, arteritis necrotizante de vaso de pequeño y mediano calibre
Con los hallazgos clínicos y anatomopatológicos llegamos al diagnóstico de  Síndrome de Churg-Strauss.
Evolución posterior: tuvo que ser ingresada  por miopericarditis, con  derrame moderado pericárdico, como complicación vasculítica.  Se pautó metilprednisolona 80 mg/8 horas durante 4 días más 1 gramo vía intravenosa (iv)  de ciclofosfamida.
Tratamiento que ha continuado posteriormente: Prednisona oral  mas  ciclos de  ciclofosfamida intravenosa.
SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS
El síndrome de Churg-Strauss, también conocido como angeítis y granulomatosis alérgica se define como una vasculitis sistémica granulomatosa poco frecuente, que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre (incluidas venas, vénulas y capilares). Se asocia a pacientes con historia de
asma bronquial, rinitis alérgica e intensa eosinofilia periférica. Existen diferentes criterios diagnósticos, los más utilizados son los criterios del American College of Rheumatology ¹:
1. Historia de asma bronquial.
2. Eosinofilia mayor del 10% del recuento total de leucocitos.
3. Desarrollo de mononeuropatía, mononeuritis múltiple o polineuropatía, distribución en guante o calcetín atribuible a vasculitis sistémica.
4. Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios radiológicos (no incluye infiltrados fijos).
5. Historia de dolor agudo o crónico de senos paranasales/o mayor sensibilidad/u opacificación radiográfica de los senos paranasales.
6. Acumulación de eosinófilos extravasculares en biopsias arteriales, arteriolares o vénulas; demostrados mediante biopsia.
Se considera a un paciente como portador del síndrome de Churg-Strauss, si al menos 4 de los 6 criterios están presentes.
Ocurre entre los 14 -75 años, con una media de edad de 50 años, leve predominio del sexo masculino. Ha sido considerada una enfermedad rara, aunque ha habido un aumento de casos en relación con la utilización de antagonistas de los leucotrienos: zafirlukast, montelukast ²…Se piensa que al suspender la terapia con CORTICOIDES pueden desenmascarar un síndrome vasculítico subyacente.


Su etiología es desconocida. El encuentro de ANCA (anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo) en el 48-66% de los pacientes, generalmente p-ANCA (patrón perinuclear) subtipo anti-mieloperoxidasa, puede contribuir en la patogenia, implicándose así mecanismos autoinmunes.
Suele evolucionar en tres fases:
• Fase prodrómica: caracterizada por rinitis alérgica, sinusitis recurrente y poliposis nasal. En el 80% de los casos se observa una pansinusitis radiológica. Posteriormente aparece asma que puede preceder en varias décadas a las manifestaciones sistémicas.
• Fase eosinofílica: con eosinofilia periférica e infiltración eosinófila tisular.
• Fase vasculítica: con síntomas constitucionales (fiebre, mialgias, artritis, pérdida de peso…) y con infiltración granulomatosa de pequeños vasos.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas: 3,4
• Síntomas respiratorios: el asma es la manifestación más frecuente del Churg-Strauss. Los síntomas más comunes: tos, disnea, sinusitis y rinitis alérgica. La radiografía de tórax es anormal en el 38-70 %. Los infiltrados pulmonares son migratorios, uni o bilaterales, regresan espontáneamente o con corticoides. Están compuestos de eosinófilos pero raras veces pueden traducir una hemorragia alveolar.
• Afectación neurológica: es la segunda manifestación más común y ocurre en el 78 % de los pacientes en forma de mono o polineuropatía. La afectación del sistema nervioso central (infarto o hemorragia cerebral) es rara pero cuando ocurre es la segunda causa de muerte.
• Afectación cutánea: en el 40-70 % de los pacientes; exantema, púrpura palpable, nódulos cutáneos y subcutáneos con histopatología típica (granulomas extravasculares colagenolíticos con infiltración eosinofílica) 5.
• Manifestaciones cardiacas: es la causa más frecuente de muerte. Puede aparecer miocarditis, pericarditis, miocardiopatía restrictiva, arritmias, cardiopatía isquémica…
• Afectación gastrointestinal: gastroenteritis eosinofílica, colecistitis…
• Afectación renal: proteinuria, glomerulonefritis segmentaria y focal, nefritis intersticial y fallo renal. La hipertensión arterial sistémica también es común.
Cuando existe afectación vasculítica hay que realizar diagnóstico diferencial con otras vasculitis:
VASOS GRANDES (arteritis Takayasu, arteritis temporal, síndrome de Behçet…)
VASOS MEDIANOS: Poliarteritis nodosa,  Poliarteritis nodosa cutánea, Enfermedad de Buerger, Angeítis SNC, Kawasaki
-VASOS PEQUEÑO CALIBRE: Asociada a ANCA (Granulomatosis de Wegener, Poliangeitis microscópica, Síndrome Churg-Strauss, Vasculitis limitada al riñón).  Mediada por Inmunocomplejos: Goodpasture,  Schönlein Henoch, Crioglobulinemia esencial, Vasculitis urticarial hipocomplementémica, Angeítis cutánea leucocitoclástica
En el diagnóstico diferencial están procesos que también cursan con asma, eosinofilia periférica y/o pulmonar, e infiltrados pulmonares. Dentro de ellos se encuentra la aspergilosis broncopulmonar alérgica, la afectación por helmintos, fármacos, la neumonía eosinófila crónica y aguda, y el síndrome hipereosinofílico primario…
La clave del tratamiento son los corticoides, junto con ciclofosfamida en afectaciones graves o que no responden solo a corticoides.
El mayor conocimiento de esta patología por parte de los médicos  así como el cambio en la estrategia del tratamiento, junto con un diagnóstico precoz, son probablemente los responsables de que el pronóstico de estos pacientes haya cambiado. El pronóstico generalmente es bueno si no hay afectación gastrointestinal severa, renal o cardiaca.
De una supervivencia de un 50% a los 3 meses en pacientes sin tratamiento, se ha pasado a una de más del 70% a los 5 años (6)
Existen  unos factores de riesgo clínicos de Churg-Strauss como tener asma moderada o severa, sinusitis crónica y reciente reducción de corticoides sistémicos. Considerarlo en pacientes con asma con alguna de estas características:
• Mononeuritis múltiple
• Púrpura palpable
• Infiltrados pulmonares migratorios
• Aumento del tamaño cardiaco con o sin fallo
BIBLIOGRAFÍA:
1. Masi AT et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss Syndrome. Arthritis Rheum 1990;33:1094-100
2. Lilly et al. Asthma therapies and Churg-Strauss syndrome. J Allergy Clin Immunol, January 2002;s1-s19
3. Ramakrishna et al. Churg-Strauss syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol; Jun 2001; 86; 603-626
4. Abril et al. The Churg Strauss Syndrome: Review and update. Seminars in Arthritis and Rheumatism, Vol 33, nº2, 2003; 106-114
5. Noth et al. Churg Strauss syndrome. THE LANCET, Vol 361, 2003: 587-94
6. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore). 1999;78:26-37