La resolución del caso clínico! ¿Cuál es su diagnóstico? VI

La resolución del caso clínico! ¿Cuál es su diagnóstico? VI

Mujer de 73 años con síndrome coronario y bicitopenia. ¡Lo invitamos a opinar!

Motivo de consulta: Dolor torácico

Enfermedad actual:

Mujer de 76 años de edad, consulta por dolor retroesternal, de tipo opresivo, de 5 horas de evolución, de inicio súbito, intensidad 8/10, sin irradiación, que cede con nitritos, acompañado de disnea de reposo y episodio de pérdida deconocimiento sin relajación de esfínteres. Por este cuadro ingresa a Unidad Coronaria (UCO) donde se constata un síndrome coronario agudo (angina inestable).

Durante la internación en UCO se constata fiebre y tos con expectoración mucopurulenta, asociadas a bicitopenia (neutropenia y anemia) e insuficiencia renal. Por este cuadro inicia tratamiento con ampicilina sulbactam de forma empírica. Resuelto el síndrome coronario agudo, pasa a sala general a cargo del Servicio de Clínica Médica.

Antecedentes:

1 Hipertensión arterial, diagnosticada hace 36 años, en tratamiento desde hace 6 años con atenolol 50 mg/día,  losartan 50 mg/día, clortalidona 50 mg/día y furosemida 40 mg/día

2 Cardiopatía isquémica (IAM) hace 6 años, en tratamiento con mononitrato de isosorbide 20 mg/día, ácido acetil salicílico 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día

3 Dislipidemia, desde hace 3 años, en tratamiento con atorvastatina 10 mg/día

4 Histerectomía por  leiomioma uterino hace 30 años

5 Artralgias desde hace 20 años, a nivel de hombros, codos, muñecas, manos, rodillas y tobillos, asociadas a rigidez matinal, que cedían en forma parcial con la administración de AINES

Antecedentes familiares:

1 Padre fallecido de cáncer de pulmón.
2 Esposo fallecido de tuberculosis pulmonar hace 15 años.

Hábitos:

1 Alcohol: niega

2 Tabaco: refiere 40 a 50 cigarrillos por día durante 30 años, con abandono hace 13 años

3 Otra medicación: cilostazol 100 mg/día, ranitidina 150 mg/12 hs, carbonato de calcio y diclofenac 50 mg/8 horas

Examen físico:

1 Vigil y orientada globalmente

2 Signos vitales: PA 130/70 mmHg; FC 75 lpm; FR 12 rpm; Temperatura 36,5 º C

3 Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. No se palpan adenopatías ni tiroides.

4 Tórax: mamas sin tumoraciones ni lesiones evidentes.

5 Aparato respiratorio: expansión y excursión conservadas. Murmullo vesicular disminuido en forma generalizada con rales crepitantes en base izquierda.

6 Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico con irradiación al mesocardio y cuello. Pulsos periféricos conservados.

7 Abdomen: blando, depresible e indoloro. Hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal.

8 Miembros: desviación y deformidad a nivel de las falanges distales. Dolor a la movilización activa y pasiva de ambos hombros, codos, muñecas, dedos de las manos, rodillas y tobillos. No se palpan adenopatías ni edema.

9 Neurológico: funciones superiores conservadas, sin signos de foco motor o sensitivo.

Fotografía 1: Desviación y deformidad a nivel de las falanges distales 

Estudios complementarios:

Laboratorio general	1 mes previo	Ingreso	4to día	15to día
Hematocrito (%)	27	22	26	25
Hemoglobina (mg/dL)	8,7	6,9	8,2	8,1
Glóbulos blancos/mm3	1.600(47% Neutrófilos)	1.800	1.070	1.700
Plaquetas/mm3	463.000	.	.	295.000
Glicemia (mg/dL)	.	134	.	91
Urea (mg/dL)	70	89	94	44
Creatinina (mg/dL)	1,5	2,17	1,65	1,3
Natremia (mEq/L)	.	143	145	140
Potasemia (mEq/L)	.	3,9	4,7	3,9
Bilirrubina total (mg/dL)	.	.	.	.
ASAT (UI/L)	.	13	.	15
ALAT (UI/L)	.	15	.	9
FA (UI/L)	.	.	.	158
GGT (UI/L)	.	.	.	28
Colinesterasa (UI/L)	.	.	.	2.778
LDH (UI/L)	.	232	.	305
CPK (UI/L)	.	11	.	9
TP (segundos)	.	15.7	.	.
KPTT (segundos)	.	52	.	50
Albúmina (g/dl)	.	3	.	.
Proteínas (g/dL)	.	7,3	.	.
Uricemia (mg/dL)	.	10,9	.	.
Colesterol total (mg/dL)	117	75	.	.
Colesterol HDL (mg/dL)	28	.	.	.
Colesterol LDL (mg/dL)	64	.	.	.
Triglicéridos (mg/dL)	126	98	.	.
VES (mm/ 1ºhora)	84	.	.	.

Fotografía 1: Desviación y deformidad a nivel de las falanges distales.

1 Estado ácido base (12^vo día): FiO2 21%. pH 7,37, pCO2 31 mmHg, pO2 92 mmHg, EB -6 mmol/L, HCO3 18 mmol/L, saturación Hb 97%.

2 Orina completa (12^vo día, sin anticoagulación): hemoglobina ++++, campo cubierto de hematíes, leucocitos aislados.

3 Sedimento urinario (14to día): campo cubierto de hematíes eumórficos

1 Electrocardiograma (ingreso): Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 80 lpm, PR 0,12”, qRs 0,08”, QT 0,40”, aqRs +60º, infradesnivel del ST DI – DIII – V3 a V6 (necrosis inferior).

2 Radiografía de tórax (ingreso): relación cardio-torácica conservada, calcificación del anillo aórtico, fondos de saco pleurales libres, sin imágenes de condensación pulmonar

Radiografía de tórax de frente (ingreso): relación cardio-torácica conservada, calcificación del anillo aórtico, fondos de saco pleural libres, sin imágenes de condensación pulmonar .

Frotis de sangre periférica	2do día	5to día	6to día
Hematocrito (%)	27	26	27
Glóbulos blancos/mm3	800	1.600 (448 nt)	1.600 (900 nt)
Plaquetas/mm3	200.000	300.000	450.000

Microcitos, macrocitos, normocromia, macroplaquetas

3 Test de Coombs directo: positivo día 14, negativo día 15 (distintos operadores y reactivos)

4 Serologías

• VDRL, VIH y VHC: no reactivas

5 Ecocardiograma bidimensional (2do día): Ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia leve, sin alteración de la motilidad. Función sistólica del ventrículo izquierdo normal. Raíz aórtica de características normales. Dilataciónleve de aurícula izquierda. Ecograma valvular normal, con cavidades derechas y pericárdicas sin particularidades.

6 Ecografía abdominal (6to día): Esplenomegalia (diámetro longitudinal 135 mm) de parénquima homogéneo. Riñón izquierdo con disminución del espesor cortical (6 mm), sin diferenciación córtico medular.

7 TC tórax alta resolución (9no día): engrosamiento de septos en forma bilateral y engrosamiento peribronquial bilateral a predominio central.

TC de tórax alta resolución (9no día): engrosamiento de septos en forma bilateral y engrosamiento peribronquial bilateral a predominio central

8 Extendido de médula ósea: médula hipercelular con progenie mieloide y eritroide bien representadas, con discretos cambios megaloblásticos. En la serie mieloide impresiona bloqueo madurativo a nivel de metamielocitos y de neutrófilos en cayado.

9 Estudios microbiológicos

• Cultivo de esputo para gérmenes comunes (1er día): se observan colonias de Streptococcus viridans y de Pseudomona aeruginosa, siendo esta última sensible a amikacina, ceftazidima, cefepime, meropenem, ciprofloxacina, imipenem, piperacilina – tazobactam.
• Hemocultivos (2do día) negativos.
• Hemocultivos (14to día) negativos.
• Urocultivo (14to día) negativo.
• Esputo para bacilos ácido alcohol resistentes: 3 muestras negativas (1er, 2do y 3er días).
• Esputo para gérmenes comunes (9no día): se observan colonias de Klebsiella pneumoniae sensible a amikacina, gentamicina, imipenen, meropenem, cotrimoxazol, piperacilina – tazobactam y tigeciclina; resistente a ampicilina, cefalotina, ceftazidima y cefotaxime.

Evolución:

Al ingreso a sala general (4to día), por persistencia de fiebre y sospecha de neumonía se continúa con ampicilina y se amplía el espectro con ceftazidima – amikacina al interpretar a la paciente como neutropénica febril. Respecto a los estudios microbiológicos, no se encontraron hallazgos positivos.

Continúa la internación presentando 1 registro febril cada 24 – 48 hs. Al día 14to se constata una flebitis en el antebrazo izquierdo por lo que inicia tratamiento con vancomicina, previa toma de cultivos. Al día siguiente, por persistir febril se suspende ceftazidima – amikacina para reevaluación infectológica.

Respecto a los parámetros de laboratorio, se evidencia con el transcurso de la internación una mejoría en la función renal, con persistencia de la bicitopenia.

El 15to día presentó un segundo evento coronario agudo, con cambios en el ECG sin elevación de enzimas cardíacas, por lo que ingresa nuevamente a Unidad Coronaria. A las 48 horas vuelve a la sala general, luego de haber recibido tratamiento anticoagulante EV y con nitratos, con buen estado general.

Estudios recibidos durante la internación:

1 Ac anti leucocitarios: negativos.

2 Ac anti cardiolipinas: IgM negativa; IgG positiva a títulos altos

3 Orina de 24 hs:

• Proteínas 1,06 g/24h
• Clearence de creatinina 21 ml/min

4 Serología para Parvovirus B19: IgM negativa

5 Anatomía patológica de médula ósea: médula levemente hipercelular con buena representación de las 3 progenies

6 Citología de orina: negativa para células neoplásicas

Resultados de estudios pendientes:

Laboratório inmunológico:

o Factor reumatoideo (látex): reactivo 1/40

o Anti ADN: negativo

o FAN: positivo patrón moteado homogéneo anular 1/2560

o Proteinograma por electroforesis: leve aumento policlonal de inmunoglobulinas y discreta disminución de la albúmina

o Complemento: CH50: 17 UCH50 (25 a 48), C3: 89 mg/dL (102 a 145), C4: 19 mg/dL (20 a 50). Hipocomplementemia

o Ac anti Sm: negativo

Discusión del caso clínico

Dra. María Victoria Ferretti - Residente de 3er año de Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario – Rosario

Se va a discutir el caso de una paciente mujer, de 76 años, que como antecedente es hipertensa, cardiópata, dislipémica, ex tabaquista, y con historia de artralgias de 20 a 30 años de evolución para lo cual ingería diclofenac en forma reglada. Se interna en nuestro hospital por un síndrome coronario agudo, constatándose a su vez un síndrome febril y en el laboratorio valores de bicitopenia e insuficiencia renal, agregando hematuria y dentro del laboratorio inmunológico un FAN positivo a título alto.

Se tomará como dato guía para la discusión la bicitopenia. Sabemos que las causas son múltiples y no van a ser desarrolladas todas, debido a que muchas pueden ser descartadas. Por ejemplo, la paciente no refiere haber estado expuesta a tóxicos o a fármacos capaces de inducir bicitopenia (sulfas, quimioterápicos, etc). Considerando las causas infecciosas, a pesar de presentar un foco positivo para tuberculosis, presenta tres esputos para BAAR negativos; y los métodos por imágenes disponibles no evidencian afección de ningún órgano de la economía por una enfermedad granulomatosa, lo que alejaría también una histoplasmosis. Por lo tanto, considero que las causas más importantes a desarrollar en nuestra paciente son las inmunológicas y las neoplásicas hematológicas. No así las neoplasias sólidas, debido a que no tenemos evidencia al examen físico ni por los métodos por imágenes de tumores; y además, los síndromes paraneoplásicos que producen los tumores sólidos cursan en su mayoría con proliferación de las células hematológicas, y menos frecuentemente con disminución de las mismas.

De esta manera, para comenzar a desarrollar las ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS que podrían justificar las alteraciones de nuestra paciente, es importante remarcar que el FAN presenta alta sensibilidad (cerca del 100%) para enfermedades inmunológicas sistémicas pero baja especificidad debido a que son múltiples las patologías que pueden elevarlo, tanto sistémicas como órgano-específicas. Dentro de las enfermedades inmunológicas que cursan con FAN elevado, desarrollaré el lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoidea (AR) y la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).

El Lupus Eritematoso Sistémico, como sabemos, en una enfermedad sistémica mediada por autoanticuerpos e inmunocomplejos dirigidos contra las propias células del organismo. Para su diagnóstico deben presentarse 4 ó más criterios, de los 11 estipulados:

1 Eritema malar

2 Eritema discoide

3 Fotosensibilidad

4 Úlceras orales

5 Serositis (pleuritis o pericarditis)

6 Artritis (no erosiva, de 2 ó más articulaciones periféricas)

7 Trastornos neurológicos (convulsiones o psicosis)

8 Trastornos renales (proteinuria o cilindros celulares)

9 Trastornos hematológicos (anemia, leucopenia, trombocitopenia)

10 Trastornos inmunes (Anti ADN, Anti Sm, anticuerpos antifosfolípidos)

11 FAN positivo

He remarcado los que presentaría nuestra paciente. En cuanto a las artritis, en el LES son varias las formas de afección articular, siendo la más frecuente la presentación con artralgias y artritis en forma intermitente. Nuestra paciente refiere rigidez matinal, que podría ser explicada por tendinitis de la mano, que se manifestaría clínicamente como una pseudo – rigidez.

Como manifestación renal, tanto la proteinuria como la hematuria con eritrocitos dismórficos podrían ser explicadas por una nefropatía lúpica.

Tenemos los anticuerpos anticardiolipinas positivos a título alto, como así también el FAN.

Considerando la bicitopenia, en el LES la misma se explicaría por varios mecanismos, dependiendo de la serie celular afectada.

La anemia suele ser normocítica normocrómica y puede ser debida a la propia enfermedad crónica; a pérdidas digestivas, debido generalmente a los AINES o corticoides utilizados por estos pacientes; a insuficiencia renal; a hemólisis, que no parece ser el caso de nuestra paciente, debido a que los signos indirectos de hemólisis de laboratorio son negativos, como así también el Test de Coombs; puede ser secundaria a infecciones debido a inmunodepresión o secundaria a drogas; y con menos frecuencia puede deberse a hiperesplenismo, mielofibrosis, mielodisplasia o aplasia de la médula ósea.

La leucopenia (<4500/mm3), manifestada más frecuentemente en forma de linfopenia (<1500/mm3), suele deberse a mecanismos mediados por linfocitos T supresores o por anticuerpos anti linfocitos, que en nuestra paciente son negativos. La neutropenia suele mostrar valores menores a 1000/mm3 y es menos frecuente. Suele deberse a mecanismos inmunológicos o a drogas. En ocasiones, debido al uso crónico de corticoides, puede verse disminución de eosinófilos y de basófilos.

También dentro de las alteraciones hematológicas se describen las adenopatías, la esplenomegalia y la VES aumentada, siendo las dos últimas alteraciones reflejo de actividad de la enfermedad.

Es importante remarcar que está descripto un aumento de la incidencia deinfarto agudo de miocardio, isquemia cerebral o apoplejía en pacientes lúpicas, fundamentalmente en aquellas que presentan positivos los anticuerpos antifosfolipidos. Esta complicación se presentaría luego de 15 a 20 años de evolución de la enfermedad, y la cardiopatía isquémica en estos pacientes se explicaría por un mecanismo de aterosclerosis acelerada. De esta manera, se ha postulado que a los factores de riesgo clásicos de cardiopatía isquémica, como ser la hipertensión arterial, la dislipemia, la edad avanzada, la diabetes, se sumarían los factores de riesgo relacionados a la enfermedad lúpica, como ser la inflamación de la propia enfermedad, la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra el endotelio, HDL y antifosfolipidos, los inmunocomplejos circulantes y la presencia de nefritis e incluso dislipemia producida por la propia enfermedad; todos ellos en suma actuarían como factores aceleradores de aterosclerosis en estos pacientes.

Este fenómeno ha llevado a la formulación de múltiples y variados estudios, uno de ellos del año 2007, postula que tanto la edad avanzada al diagnóstico de la enfermedad, la larga evolución de la misma y los niveles altos de homocisteína actuarían como factores independientes relacionados con la progresión de la aterosclerosis, sugiriendo por lo tanto un control agresivo del LES en estos pacientes para retrasar el progreso de la aterosclerosis.

A su vez, recordemos que nuestra paciente tiene 76 años, y lo más frecuente es que el lupus se presente entre la segunda y tercera década de la vida. Sin embargo, se ha visto en la edad avanzada, y alcanza una incidencia del 12 – 18%. Se caracteriza por presentar un curso más benigno y debido a que suele presentarse con manifestaciones inespecíficas y en forma solapada, el diagnóstico se realiza en forma tardía.

En base a los estudios realizados en pacientes de edad avanzada, se ha visto que las manifestaciones clínicas no son iguales que en edades tempranas. Se ha descripto mayor incidencia de artromialgias, serositis, compromiso pulmonar, positividad para FR, Anti Ro, Anti La y FAN. Con menor frecuencia se han reportado manifestaciones cutáneas, artritis, nefritis, hipocomplementemia y Anti RNP.

En cuanto a la nefritis, manifestada como aumento de la creatininemia y sedimento patológico (proteinuria y hematuria con eritrocitos dismórficos), suele verse agravada o precipitada por enfermedades sistémicas comunes a esta edad, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Cabe remarcar que la progresión a la insuficiencia renal crónica se observa en un 8 – 18% y la mortalidad debida a nefropatía alcanza un 25%.

A favor de lupus eritematoso sistémico (LES) tenemos la bicitopenia, los eventos isquémicos, la VES acelerada, la esplenomegalia, la proteinuria, la hematuria, la hipocomplementemia, el FAN positivo y la positividad de los anticuerpos antifosfolipidos. En contra tenemos la edad pero, como mencionamos, puede verse en la edad avanzada, por lo tanto considero que el LES es un diagnóstico probable en nuestra paciente.

En cuanto a la artritis reumatoidea (AR) sabemos que es una enfermedad sistémica, de etiología desconocida y que afecta preferentemente a mujeres (3:1). Se requieren 4 de los 7 criterios diagnósticos para establecer el mismo. Nuestra paciente presentaría la artritis simétrica de las articulaciones de las manos, codos, muñecas, hombros, rodillas y tobillos, con rigidez matinal, y la positividad de factor reumatoideo. Pero recordemos que la artritis debe ser erosiva, y no se han encontrado erosiones en las radiografías de manos de nuestra paciente. A nivel hematológico, la AR suele cursar con anemia normocítica, normocrómica, y es rara la leucopenia pero puede observarse, y ser consecuencia del uso continuo de drogas como AINES o corticoides.

Una de las complicaciones de la AR que debo considerar es el Síndrome de Felty, que suele presentarse en pacientes con FR positivo  y que se caracteriza por la presencia de esplenomegalia y granulocitopenia. Esta granulocitopenia se debería a un disbalance entre la producción de los granulocitos en la médula ósea y su remoción a nivel de la circulación periférica, y que se vería aumentada debido fundamentalmente a mecanismos inmunológicos (inmunocomplejos o anticuerpos anti granulocitos) o a anormalidades de la médula ósea. Lo característico es encontrar en la histología una médula ósea hipercelular; puede observarse bloqueo madurativo, como presentaba nuestra paciente.

Y es preciso diferenciar bien a los síndromes indiferenciados del tejido conectivo, de los síndromes de superposición. De esta forma, los síndromes indiferenciados son aquellos en los cuales un paciente presenta síntomas, signos o datos de laboratorio sugestivos de una enfermedad del tejido conectivo, pero sin llegar a cumplir los criterios diagnósticos de la misma. En cambio, los síndromes de superposición son aquellos en los cuales el paciente presenta dos o más enfermedades del tejido conectivo definidas. Dentro de este último grupo, una de las más estudiadas ha sido la superposición entre LES y AR, también conocida como “Rhupus”, que fue descripta en 1971 debido a que era frecuente observar que mujeres con historia de 15 – 20 años de AR comenzaron a presentar características clínicas de LES. Así se observó también que las pacientes con AR pueden presentar en el 40% de los casos FAN positivo y, a la inversa, 40% de las pacientes con LES pueden cursar con FR positivo. Considero que nuestra paciente presenta muchas características clínicas de LES, y que para AR presentaría la rigidez matinal, la afectación de las manos, la artritis simétrica y la positividad del FR. La superposición de ambas enfermedades constituiría un diagnóstico tentador, pero alejado en nuestra paciente, debido a que todo podría explicarse por una sola enfermedad como que sería el LES.

En cuanto a la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), es un síndrome de superposición entre LES, AR, polimiositis y esclerodermia, que afecta a mujeres jóvenes dando artritis no erosiva de las manos, con deformidades, edema y Raynaud. Se caracteriza por la positividad del anticuerpo anti RNP U1. Las alteraciones hematológicas comprenden anemia, generalmente hemolítica, y es rara la leucopenia. El FR es positivo en el 50% de los casos y se observa también hipergammaglobulinemia. Considero que, debido a que la paciente no presenta características de polimiositis ni de esclerodermia, ni otras alteraciones características de esta entidad, la EMTC correspondería a un diagnóstico alejado.

A su vez no debemos olvidar que la paciente es hipertensa, y que la nefropatía hipertensiva, mediante nefroesclerosis, puede causar isquemia de túbulos y glomérulos, dando elevación de la creatininemia, hematuria microscópica y proteinuria leve.

También quiero considerar brevemente el consumo crónico de AINES. El diclofenac (aunque raramente), puede causar disminución de todas las series hematopoyéticas, considerando que la anemia suele ser hemolítica o aplásica. En la última actualización de la American Heart Association del año 2007 se ha descripto un aumento del riesgo cardiovascular, principalmente de infarto agudo de miocardio (IAM), en personas que consumen los mismos en forma diaria y crónica.

Recordemos también que los AINES pueden causar nefropatía, en forma de nefritis intersticial o de necrosis papilar, manifestándose clínicamente como insuficiencia renal y hematuria micro o macroscópica debido a la eliminación de las papilas necróticas. Esto se presentaría en pacientes que consumen 2 o más AINES en forma diaria y por más de 5 años. Recordemos que nuestra paciente consumía diclofenac y aspirina. Considero que tal vez la suma de la toxicidad producida por la aspirina y el diclofenac podría haber actuado como factor agravante de las alteraciones hematológicas, renales y cardiovasculares de nuestra paciente. Cabe aclarar que debido a que estos pacientes suelen presentar riesgo cardiovascular por otros factores, no estaría contraindicado el uso de aspirina a bajas dosis.

En cuanto a las NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS, tanto las leucemias, los síndromes linfoproliferativos y los mielodisplásicos podrían explicar la pérdida de peso referida por la paciente, como así también la bicitopenia. Pero la paciente presenta otras alteraciones, como ser las manifestaciones renales y articulares, que difícilmente podrían ser explicadas por estas entidades. A su vez, la paciente presenta claramente un contexto autoinmune. Y tenemos un extendido de médula ósea que no muestra células neoplásicas ni evidencia de mielodisplasia, con un informe verbal de anatomía patológica de la médula ósea que es negativa para células neoplásicas. Por lo tanto, estas entidades estarían prácticamente descartadas en nuestra paciente.

Como conclusión, considero que estamos ante la presencia de una enfermedad eminentemente inmunológica con compromiso hematológico, renal y articular; pudiendo corresponder preferentemente a un Lupus Eritematoso Sistémico. Dejaría en un segundo plano un síndrome de superposición, como el Rhupus. Y considero también, que la nefropatía podría haberse visto agravada por el consumo crónico de AINES y por la hipertensión arterial.

Sugeriría como conducta completar el laboratorio inmunológico, fundamentalmente los anticuerpos nucleares extraíbles (ENA). Considero importante la realización de una biopsia renal, con el fin de estadificar la nefropatía, si pensamos en un LES, y de esta forma considerar la implementación o no de terapia inmunosupresora. Por lo tanto, aguardaría el resultado de la biopsia para iniciar corticoides. Luego de la biopsia iniciaría anticoagulación por la posibilidad de un síndrome antifosfolípidos. A su vez, debido a la severidad de las artralgias, considero importante la implementación de una droga modificadora de la enfermedad, como ser la hidroxicloroquina. Suspendería el diclofenac y otros AINES, excepto la aspirina. Consideraría prudente la realización de un fondo de ojo, para evaluar daño de órgano blanco. Y planteo el interrogante en cuanto a la posibilidad de realización de una cinecoronariografía, como estudio de su cardiopatía isquémica, que constituiría el componente más severo actualmente en nuestra paciente.

Evolución del caso clínico

Dr. Eduardo Gonzalez – Residente de 2do año de Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario – Rosario

Al 17mo día de internación inicia tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos, con incremento del recuento de glóbulos blancos. Por otro lado, se evidencia nuevo deterioro de la función renal con cifras de creatinininemia cercanas a los 2,3 mg/dL, que mejora levemente con el aporte de cristaloides en el transcurso de los días.

Al 25to día de internación se encuentra neutropénica (glóbulos blancos 500/mm3), con insuficiencia renal (creatininemia 1,9 mg/dL), buen estado general, sin repetición de eventos coronarios.

Se realiza punción biopsia renal, procedimiento bien tolerado y sin complicaciones. Continúa con leucopenia, y debido a la aparición en pulpejos de dedos de ambas manos de lesiones compatibles con vasculitis,  se decide realizar pulso de corticoides (metilprednisolona 1000 mg día durante 3 días consecutivos). El mismo es bien tolerado, sin producirse durante su realización complicaciones de tipo cardiovascular ni del medio interno.

Posterior a este tratamiento se evidencia una mejoría significativa de las artralgias y del estado general, que se acompañan de aumento del recuento de los glóbulos blancos y de mejoría en los parámetros de laboratorio renal.

El resultado de la biopsia renal informa glomerulonefritis lúpica mesangial, dato que confirma el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.

Respecto a la función renal, se evidencia incremento en la falla que mejora con el aporte de líquidos sin llegar a valores normales. Se otorga el alta hospitalaria con indicaciones de continuar tratamiento con corticoides (prednisona 0,5 mg/kg/día) con control por consultorio externo de Clínica Médica, Reumatología y Nefrología.

Diagnóstico final: Lupus Eritematoso Sistémico

BIBLIOGRAFIA

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La resolución del caso!: ¿Cuál es su diagnóstico? VII

Varón de 38 años con dolor abdominal, ictericia y disnea. ¡Lo invitamos a opinar!

Presentación del caso clínico

Datos personales: varón de 38 años

Motivo de consulta: dolor abdominal, ictericia y disnea

Enfermedad actual:  Comienza 5 días previos a la consulta con coloración amarillenta de la piel, generalizada, dolor abdominal continuo de intensidad moderada, localizado predominantemente en hipocondrio derecho asociado a distensión abdominal.

Del mismo tiempo de evolución refiere debilidad generalizada, astenia, disfonía, odinofagia y tos seca persistente. 

El día previo agrega disnea ante moderados esfuerzos la cual progresa hasta hacerse de reposo.

Antecedentes Personales:

• Hace 2 años comienza estudio de forma ambulatoria por el servicio de Dermatología por dermatosis en ambos miembros inferiores de un año de evolución descriptas en la historia clínica como lesiones costrosas con gran eccema y algunas vesículas en la periferia que evoluciona con exacerbaciones y remisiones espontáneas.
  
• Se realiza una biopsia de piel de dichas lesiones que informa: Infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos y eosinófilos en menor proporción perivascular de vasos superficiales y profundos con compromiso de anexos cutáneos. El proceso se extiende en algunas áreas al intersticio donde además se hallan mastocitos. Las características morfológicas corresponden a un patrón de reacción tipo granuloma de Churg Strauss.
  
• Comienza tratamiento con Prednisona 40 mg/día con leve mejoría de las lesiones pero sin remisión completa.
  
• Herpes Zóster torácico hace 2 años para el cual realizó tratamiento con aciclovir.
  
• Alcohol:  40 g/día, durante 18 años
  
• Tabaco: 5 paquetes/año

Examen físico:

Vigil, globalmente orientado.

Signos vitales:

• Presión arterial: 120/70 mmHg
  
• Frecuencia cardíaca: 120 latidos/minuto
  
• Frecuencia respiratoria: 36 ciclos/minuto
  
• Temperatura: 37° C

Cabeza y cuello: conjuntivas congestivas, escleras ictéricas; piezas dentarias incompletas y otras en mal estado. Orofaringe  muy congestiva, con puntillado petequial en paladar. Se palpan adenopatías duro elásticas dolorosas móviles (1 x 1 cm) submaxilares, submandibulares y axilares bilaterales.

Tórax: lesiones maculares eritematosas de bordes netos en dorso de 6 x 5 cm.

Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal superficial. Matidez en base izquierda. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda, sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: Ruidos hiperfonéticos; sin R3 ni R4, ni soplo.

Abdomen: distendido, sin cicatrices ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos presentes. Tenso, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen derecho. Matidez desplazable. Hepatomegalia a 7 cm del reborde costal derecho, esplenomegalia leve. Ruidos hidroaéreos presentes.

Miembros: trofismo disminuido, temperatura aumentada. Lesiones maculares eritematosas con edema duro en ambos miembros inferiores. Ampollas en dorso de pie izquierdo. Se palpa adenopatía inguinal izquierda 2 x 3 cm y  derecha 1 x 2 cm

Exámenes complementarios:

Laboratorio general

.	Ingreso	Día 2º	Día 3º	Día 4º	Día 5º
Hematocrito (%)	40	33	36	32	22
Hemoglobina (g/dl)	13,5	11	12	11	7
Leucocitos/mm3	1.100	1.170	1.400	1.700	2.800
Plaquetas/mm3	21.000	7.000	18.000	14.000	97.000
Glicemia (mg/dl)	89	120	53	54	56
Tiempo de protrombina (segundos) Tasa de Protrombina (%)	28,3 25	.	34 20	23 34
KPPT (segundos)	59	.	54	43
Urea (mg/dl)	95	97	110	160	230
Creatininemia (mg/dl)	1,5	1,5	1,7	3,2	4,3
Proteínas totales (g/dl)	4,8	4,1
Albúmina (g/dl)	2,3	2,2
TGO (UI/l)	351	358	360	430	530
TGP (UI/l)	203	494	440	341	342
Fosfatasa alcalina (UI/l)	.	1615	1797	1410	1404
GGT (UI/l)	.	292	300	305
Colinesterasa sérica	3605	.	2783
Bilirrubina total (mg/dl)	19	20	22	20
Bilirrubina directa (mg/dl)	15	16	17	18
Bilirrubina indirecta (mg/dl)	4	4	5	2
Natremia (mEq/l)	129	125	126	128	125
Potasemia (mEq/l)	4,1	5,1	4,9	5,1	6
Láctico deshidrogenasa (UI/l)	.	3078	.
Velocidad de eritrosedimentación (mm/1º hora)	2	.	.
EAB (FIO2 %)	21	.	.	28	50
PH	7,35	.	.	7,27	6,8
PaO2 (mmHg)	24	.	.	27	24
PaCO2 (mmHg)	63	.	.	67	93
EB (mmol/L)	-10	.	.	-12	-29
Bicarbonato estándar (mmol/L)	16	.	.	14	5
Bicarbonato real (mmol/L)	13	.	.	12	4
% Saturación	89	.	.	89	86

Orina completa (Ingreso):

Aspecto: turbio, color: naranja, pH: 5, densidad: 1030, proteínas: 1,58 g/I, glucosa: no contiene, cuerpos cetónicos: no contiene, pigmentos biliares: +++, urobilinas: normal, hemoglobina: ++

Sedimento urinario:

- Hematíes: abundantes, eumórficos
- Leucocitos: escasos
- Células epiteliales: escasas
- Piocitos: no contiene
- Cilindros: 1/ 1-2  campos, hialinos

Radiografía tórax frente (Ingreso): derrame pleural izquierdo leve. Tenue infiltrado intersticial bilateral

Electrocardiograma: taquicardia sinusal; resto sin alteraciones

Análisis cito-físico-químico de líquido pleural (ingreso) Glucosa: 1,12g/I, proteínas: 20 g/I, albúmina: 7 g/I, colesterol total: 15 mg/dl, triglicéridos: 27 mg/dl, colinesterasa: 15 UI/I, amilasa: 34UI/I, LDH: 1354 UI/I, pH: 7,41, reacción de Rivalta: negativo, recuento de elementos: 800 /mm3,  predominio de PMN.

Análisis cito-físico-químico de líquido ascítico (ingreso) Glucosa: 0,93 g/I, proteínas: 19 g/I, albúmina: 0 g/I, colesterol total: 25 mg/dL, triglicéridos: 72 mg/dl, colinesterasa: 1115 UI/I, amilasa: 16 UI/I, LDH: 1151 UI/I, bilirrubina total: 6,68 mg/dl, bilirrubina directa: 5,56 mg/dl, bilirrubina indirecta: 1,06 mg/dl, reacción de Rivalta: ++++, recuento de elementos: 98 /mm3, gradiente seroascítico de albúmina (GASA): 2,2

Extendido de sangre periférica (Día 2)
-  Microhematocrito (%): 39
   Morfología de serie roja: normocromía, normocitosis
- Leucocitos/mm3: 1.200 (Neutrófilos en cayado 10%; Neutrófilos segmentados 44%; Linfocitos 22%;  Monocitos 24%)
- Plaquetas/mm3: 140.000 (macroplaquetas)

Punción Biopsia de Médula Ósea (Día 2)
Hiperplasia de la serie eritroide, con 11% de células atípicas (por medulograma)
Megacariocitos presentes formadores de plaquetas

Laboratorio inmunológico:- FAN negativo
- Fracciones del complemento: normal
- p-ANCA: negativo
- Factor reumatoideo: reactivo 1/40
- VDRL: no reactivo

Estudios serológicos: → Test  de mononucleosis infecciosa (Monotest): no reactivo
→ Ac totales anti  T. gondii: reactiva 1/8
→ VIH, HVC, HVB: negativo

Estudios microbiológicos:
→ Urocultivo: negativo
→ Hemocultivos (dos de dos): Pseudomona aeruginosa sensible a ceftazidima, ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina, amikacina, piperacilina, imipenem
→ Cultivo de líquido pleural y ascítico: negativo

Ecografía abdominal (Ingreso):

Hígado: aumentado de tamaño. Parénquima difusamente heterogéneo, desatacándose en segmento VI, imagen nodular hipoecogénica de 18 mm aproximadamente y en segmento III imagen de similares características de 14 mm.
Vesícula: colapsada.
Vía biliar y páncreas: sin particularidades.
Bazo: aumentado de tamaño.
Se observa líquido libre en cavidad peritoneal de moderada magnitud.

Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis sin contraste EV (Día 3):

1.       Infiltración parenquimatosa pulmonar bilateral a predominio central y lóbulos superiores, con áreas de opacificación en vidrio esmerilado y engrosamiento de los septos inter e intralobulillares a predominio central asociado a derrame pleural bilateral. Se evidencia alteración de la grasa mediastinal.


2.       Hepatoesplenomegalia.


3.       Líquido intraabdominal escaso.


4.       Impresiona adenomegalias intercavoaórticas (no se puede confirmar por falta de contraste EV).


5.       Aumento del tamaño de ambos riñones.

TC de tórax sin contraste EV: derrame pleural bilateral a predomino izquierdo y alteración de la grasa mediastinal

TC de abdomen sin contraste EV: hepatoesplenomegalia marcada. Líquido intraabdominal escaso

TC de abdomen sin contraste: líquido intraabdominal escaso. Aumento del tamaño de ambos riñones.

TC de abdomen sin contraste EV: adenomegalias intercavoaórticas, que no se pueden confirmar por la falta de contraste endovenoso. Escaso líquido intraabdominal.

Evolución:

Al ingreso se toman muestras de sangre, orina, líquido pleural y ascítico para cultivos microbiológicos e inicia tratamiento empírico con Piperacilina-Tazobactam y Vancomicina.

Durante la internación persiste con distensión y dolor abdominal en hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión con ruidos hidroaéreos presentes. Se realizan transfusiones de concentrados de plaquetas en días sucesivos.

El día 2º de internación presenta un episodio de enterorragia, gingivorragia y epistaxis por lo que se transfunde nuevamente plaquetas  y 6 unidades de plasma fresco.

El día 3º presenta oliguria, empeoramiento de los parámetros de función renal asociado a signos de insuficiencia respiratoria por lo que se decide su traslado a Unidad de Terapia Intensiva. Realiza tratamiento diurético sin respuesta.

Debido a la progresión de la insuficiencia respiratoria el 4º día  se realiza intubación orotraqueal y  conexión a asistencia mecánica respiratoria. Además inicia hemodiálisis de urgencia.

El día 5º presenta bradicardia extrema y paro cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras de reanimación avanzada.

Discusión del caso clínicoDra. María Lourdes Garibotti (Clínica Médica)

Se discute el caso de un paciente de sexo masculino de 38 años de edad con antecedentes de vasculitis en miembros inferiores  diagnosticada hace un año y en tratamiento con prednisona 35 mg/día que consultó por ictericia, dolor abdominal, y disnea progresiva. En el examen físico se constata poliadenopatías, hepatoesplenomegalia y lesiones eritematosas en piel a nivel la pared posterior del tórax. En el laboratorio presenta bicitopenia (leucopenia y plaquetopenia), prolongación del tiempo de protrombina, aumento de transaminasas y de bilirrubina, insuficiencia renal e hipoxemia.

Las preguntas que me planteo ante este caso son las siguientes:

1º)  ¿Cuál fue la enfermedad de base de nuestro paciente?

2º) ¿Fueron las lesiones de miembros inferiores  un epifenómeno de la enfermedad actual?

3º)  ¿Cuál fue la causa de muerte?

Si analizaron las posibles causas que podrían haber provocado la enfermedad de base del paciente, las mismas podrían ser infecciosas, neoplásicas, inmunológicas y otras.

Dentro de las primeras se destacan  aquellas producidas por bacterias, hongos y virus. Entre las causas bacterianas que pueden producir este cuadro encontramos al Micobacterium  tuberculosis, a las micobacterias atípicas y a la infección por Treponema pallidum. Con respecto a este último, se obtuvo una VDRL negativo por lo cual se descarta el diagnóstico.

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa producida por el Micobacterium tuberculosis, que presenta una alta incidencia en nuestro país. Se caracteriza por presentar clínicamente un compromiso pulmonar y extrapulmonar. Este  último se puede presentar como tuberculosis ganglionar, pleural, genitourinaria, gastrointestinal y miliar o diseminada. La forma clínica miliar afecta más frecuentemente pulmones, hígado y bazo. Puede afectar además médula ósea, riñón, sistema nervioso, glándulas adrenales y peritoneo.

Los datos a favor para pensar en este diagnóstico son el área endémica, que el paciente recibió durante un año tratamiento inmunosupresor y el cuadro clínico compatible.

En contra del mismo el paciente no presentaba un foco epidemiológico y en el medulograma se observaron células atípicas en un 10 %.

Entre las causas micóticas se destaca la histoplasmosis, coccidiomicosis y paracoccidiomicosis. La primera es una micosis producida por el Histoplasma capsulatum y el contagio es por vía inhalatoria. Puede presentarse de forma aguda constituyendo la forma primaria aguda con síntomas inespecíficos que va desde una enfermedad gripal leve hasta un cuadro compatible con una neumonía clásica o bien de forma progresiva, forma diseminada progresiva, que se caracteriza por presentar compromiso pulmonar, linfadenopatía con hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneo mucosas polimorfas, úlceras oro-faríngeas profundas e indoloras. Puede afectar la médula ósea y presentar pancitopenia. Con respecto a estas micosis destaco que los estados de inmunodepresión son un factor predisponente para el contagio de las mismas.

Las causas virales: (VIH, Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus) quedan descartadas debido a que las serologías fueron negativas.

Las neoplasias son otros de los diagnósticos que podrían producir  la enfermedad de base de este paciente. Las voy a dividir en hematológicas (linfomas, histiocitosis maligna, leucemias agudas) y tumores sólidos.

En cuanto a los linfomas, la enfermedad de Hodgkin es un trastorno linfoproliferativo que presenta un pico epidemiológico bimodal, a los 20 a 30 años y en la quinta década, predomina en varones y presenta cuatro variantes anatomopatológicas: predominio linfocitario, esclerosis nodular, celularidad mixta y  depleción linfocitaria. Clínicamente puede manifestarse por adenopatías superficiales o profundas. El bazo sería el lugar de inicio de la enfermedad abdominal y la afectación hepática, de médula ósea y hueso implican diseminación sanguínea. Las  infecciones virales, micóticas y oportunistas se asocian a esta patología debido a que hay una alteración de la inmunidad humoral.

El Linfoma no Hodgkin se origina en un 85 a 90% en células B y 10% en células T. Se manifiesta por grandes adenopatías generalizadas e indoloras.  Los síntomas B aparecen en el 40% de los casos; pueden diseminarse a otras cadenas ganglionares, bazo y médula ósea. Las formas extraganglionares son frecuentes (hepática de un 25 a 50%). Los podemos clasificar en indolentes y agresivos. Dentro de éstos últimos  vamos a referirnos  específicamente al Linfoma T periférico.

El linfoma T periférico afecta a adultos, aunque también a niños. Es una enfermedad diseminada, que ocasionalmente cursa con eosinofilia, prurito o síndrome hemofagocítico. Puede afectar ganglios linfáticos, piel, hígado, bazo y otras  vísceras. El curso es agresivo pero potencialmente curable. Esta podría ser una variante posible para el diagnóstico de nuestro paciente. En contra del mismo es que no presenta eosinofilia ni prurito.

La variante linfoma anaplásico de células grandes tipo T es un linfoma sistémico de células T que se caracteriza por afectar a  adultos jóvenes y niños (3% de linfomas no Hodgkin del adulto y 25-30% en niños) y habitualmente a varones. Clínicamente son muy agresivos, los síntomas B son frecuentes y tiene frecuente afectación extraganglionar, alrededor del 60 % (piel y médula ósea 5-30%). Las  características clínicas coinciden con las del paciente por lo cual considero a esta la variante más probable. El linfoma difuso de células grandes tipo B representa el 30 % de los LNH. Es más frecuente en varones y mayores de 60 años. Se presentan como una masa única de crecimiento rápido. La mitad tiene afectación extranodal siendo más frecuente el compromiso del SNC, hueso y aparato gastrointestinal. Es rara la afectación de médula ósea. En este caso el paciente era joven, presentaba poliadenopatías y no una masa única de crecimiento rápido; además el compromiso medular es claro por lo que este diagnóstico parece muy poco probable.

Las Mastocitosis engloban un conjunto de enfermedades caracterizadas por un acúmulo de mastocitos en la piel, con o sin afectación de otros órganos o sistemas. Las diferentes formas clínicas se clasifican como:

1. Cutánea:
-Urticaria pigmentosa

-Mastocitoma solitario

-Telangiectasia macularis eruptiva perstans

- Mastocitosis cutánea difusa

2. Mastocitosis sistémica

3. Maligna (leucemia mastocítica)

Las formas cutáneas son generalmente propias de la infancia y se pueden acompañar de manifestaciones clínicas generalizadas con o sin infiltración sistémica. Haré referencia especialmente a la mastocitosis sistémica la cual se caracteriza por presentar un incremento patológico de mastocitos pero en otros tejidos distintos al cutáneo. 

La mastocitosis sistémica es más frecuente en adolescentes y adultos. Los síntomas sistémicos pueden ser inespecíficos (astenia, anorexia, pérdida de peso) o específicos debidos a la liberación de los mediadores inflamatorios (crisis de flushing, cefalea, diarrea). La afectación más frecuente es la ósea (70%)  y la hepatoesplenomegalia (50 %) secundaria a infiltración mastocitaria. Se puede afectar el aparato gastrointestinal, con casos de úlcera péptica, malaabsorción por atrofia parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a diarrea, dolor abdominal y vómitos. Puede haber  infiltración de la médula ósea asociada a una eosinofília periférica, anemia y leucocitosis (en un 33% de los pacientes); como así también de los ganglios linfáticos, con adenopatías generalizadas.

La mastocitosis maligna es la transformación maligna de los mastocitos, denominada también leucemia mastocítica. Esta  parece ser un proceso raro, aunque no excepcional.  La sintomatología es muy similar a la mastocitosis sistémica pero con un curso más agresivo y fulminante.

Con respecto a nuestro paciente no presentaba compromiso óseo que es muy frecuente en esta enfermedad, no tenia eosinofilia periférica, afectación gastrointestinal ni los síntomas derivados de la liberación de los mediadores inflamatorios de los mastocitos.

La enfermedad maligna de los histiocitos son proliferaciones malignas de las células terminales de la diferenciación monocítica, es decir, histiocitos y células dendríticas. Son muy raros y se observan en adolescentes. La médula ósea es el órgano que se infiltra con más frecuencia; también el  bazo, el hígado y los ganglios linfáticos. Su curso es rápidamente progresivo, a veces fulminante. Clínicamente se puede manifestar con fiebre y mal estado general, pérdida de peso, debilidad y sudoración. Cursan con hepatoesplenomegalia, adenopatías y lesiones cutáneas. Es raro observar  infiltrados pulmonares, lesiones óseas y afección del SNC. En sangre periférica suele observarse pancitopenia secundaria a la infiltración histiocítica de la médula ósea, y se pueden detectar células histiocíticas atípicas circulantes. La evolución de la enfermedad es rápidamente progresiva y, sin tratamiento, el enfermo fallece en un plazo de 2-6 meses. Es importante realizar diagnóstico diferencial con las histiocitosis reactivas, sobre todo aquellas secundarias a virus y enfermedad de Hodgkin.

Las leucemias agudas son proliferaciones neoplásicas de progenitores inmaduros de la médula ósea.  Mencionaré especialmente la leucemia linfoblástica aguda la cual representa el 20 % de las neoplasias en los adultos. Puede manifestarse con leucopenia o leucocitosis pudiendo infiltrar hígado, bazo, testículos, pero principalmente el SNC y pueden detectarse adenopatías periféricas. No parece ser el caso de nuestro paciente debido a que el mismo no presenta compromiso ni del SNC ni infiltración testicular.

Concluyendo en relación a la enfermedad de base, considero que probablemente este paciente haya tenido una enfermedad linfoproliferativa, particularmente el linfoma T periférico variante anaplásico de células grandes ya que suele afectar a varones adultos jóvenes y tiene frecuente afectación extraganglionar, sobre todo medula ósea lo que explicaría la pancitopenia. La ausencia de síntomas B quizás este en relación a que estaba en tratamiento con corticoides por las lesiones cutáneas de las cuales voy a hablar a continuación.

¿Las lesiones en miembros inferiores que presentaba el paciente pudieron estar relacionadas con su enfermedad de base?

Existen varias dermatosis paraneoplásicas que son poco frecuentes y de difícil reconocimiento. Se presentan predominantemente en adultos jóvenes entre la tercera y cuarta décadas de la vida y están asociadas con mayor frecuencia a enfermedades linfoproliferativas. Pueden aparecer antes o simultáneamente con la neoplasia, siendo raro que aparezca posteriormente.

Se reconocen las siguientes entidades: acantosis nigricans, acroqueratosis paraneoplásica (síndrome de Bazex), dermatomiositis, síndrome de Sweet, eritema necrolítico migratorio, hipertricosis lanuginosa, pénfigo paraneoplásico, eritema gyratum repens, queratosis seborreica eruptiva (signo de Lesser – Trélat) y pioderma gangrenoso. Voy a comentar este último por frecuencia y debido a que las lesiones tenían estas características.

El pioderma gangrenoso se caracteriza clínicamente por la presencia de úlceras irregulares, de bordes socavados, base necrótica y purulenta, perforaciones que drenan pus y escara necrótica. Estas lesiones se localizan más frecuentemente en miembros inferiores y también pueden afectar glúteos, abdomen y cara. Se asocian a trastornos mielo y linfoproliferativos.

Por otra parte las vasculitis paraneoplásicas pueden encontrarse como manifestación de una enfermedad linfoproliferativa. Este término se refiere a la inflamación y necrosis de las paredes vasculares cuya expresión clínica es variable y que se caracteriza por la afectación frecuente de piel y tejido celular subcutáneo. Pueden ser marcadores de la presencia de un cáncer visceral y es importante su reconocimiento debido a que facilita el diagnóstico precoz de un cáncer oculto. En los pacientes con vasculitis la asociación con una neoplasia maligna tiene una prevalencia media del 5 %. La vasculitis leucocitoclástica es la forma más frecuente y en segundo lugar la panarteritis nodosa.

La aparición de la vasculitis puede ser previa, simultánea o posterior a la neoplasia. La incidencia es claramente mayor en relación con neoplasias hematológicas que con tumores sólidos. Se ha destacado la asociación con neoplasias linfoideas, en especial síndromes linfoproliferativos (como la tricoleucemia hasta un 20 %) y síndromes mielodisplásicos (3 a 5 %). Se debe sospechar la presencia de una vasculitis paraneoplásica en todos los casos en los que el paciente no presente condicionantes definidos para el desarrollo de vasculitis o la falta de respuesta al tratamiento.

El granuloma de Churg Strauss, hallazgo histológico de este paciente en la biopsia cutánea se caracteriza por presentar necrosis basofílica central en la dermis media y degeneración fibrilar del colágeno,  proliferación de histiocitos en empalizada rodeando el área necrótica; infiltrados de eosinófilos y neutrófilos (en 30 a 40% de los casos). Recibe varias denominaciones: dermatitis granulomatosa intersticial, granuloma necrosante extravascular cutáneo, pápulas reumatoides y dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada. El hallazgo del granuloma extravascular cutáneo necrosante debe ser considerado un indicador de la presencia de una enfermedad inmunorreactiva concomitante. Las manifestaciones cutáneas pueden ser maculopápulas eritematosas similares al eritema multiforme, lesiones hemorrágicas, nódulos cutáneos y en tejido celular subcutáneo, úlceras, livedo reticularis y edema facial. El granuloma de Churg Strauss y sus manifestaciones clínicas pueden comportarse como lesiones paraneoplásicas. 

Aparecen en asociación con linfomas en dos situaciones:

·         Con  compromiso de la piel por una variante granulomatosa de un linfoma de células T.

·         Puede detectarse en la piel de pacientes con linfomas sistémicos sin evidencia de afectación cutánea por el linfoma.

Si bien esta asociación es rara y hay pocos casos reportados, podría haber sido la de nuestro paciente.

¿Cuál fue la causa de muerte de este paciente?

Si asociamos la falla multiorgánica, la taquicardia, la taquipnea, la leucopenia y el hallazgo del desarrollo de Pseudomona aeruginosa en sangre podemos afirmar que este paciente presentó un cuadro de sepsis. Posteriormente estando en terapia intensiva agrega hipotensión y acidosis metabólica evolucionando a shock séptico, el cual creo que es el que produce la muerte. La presencia de una P. aeruginosa en sangre define la sepsis como causa de la falla multiorgánica.

Sabemos que se llama sepsis a la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre mayor de 38º C o hipotermia menor de 36º C, frecuencia cardiaca superior a 90 lpm, taquipnea con más de 20 cpm o paCO2 menor de 32 mmHg, alteración del recuento de leucocitos con más de 12.000 o menos de 4.000 leucocitos/mm3, o más del 10% de formas en cayado) secundario a infección documentada. Se denomina sepsis grave cuando se asocia a hipotensión y shock séptico hipotensión que persiste a pesar de la administración de fluidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica, hiperlactacidemia) o disfunción de órganos o necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial.

La Pseudomona Aeruginosa, es un gérmen que se encuentra ampliamente difundido en la naturaleza, constituyendo su hábitat el agua, las plantas, la tierra húmeda, las colecciones artificiales de agua, como piscinas, depósitos, incluso se la llega a aislar en líquidos "desinfectantes”. Los factores de riesgo para infección por P. Aeruginosa son enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias), terapéutica prolongada con corticosteroides (más de 10 mg diarios de prednisona), terapia con antibióticos de amplio espectro el mes anterior durante más de 7 días, desnutrición, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y neutropenia. Clínicamente puede provocar: bacteriemia, neumonía, endocarditis, osteomielitis y artritis, meningitis, infecciones urinarias, infección de partes blandas, infecciones oftálmicas y otorrinolaringológicas e infecciones del tubo digestivo. El compromiso pulmonar en las formas bacteriémicas suele aparecer en pacientes neutropénicos y tiene una extraordinaria gravedad. La anatomía patológica muestra necrosis de las paredes alveolares, hemorragia y formación de microabscesos. Representa un 10%-20% del total de sepsis por gérmenes Gram negativos y tiene una alta mortalidad (40%-70%). Las puertas de entrada son muy diversas: quemaduras (piel), tubo digestivo, pulmón, vías urinarias y catéteres intravenosos.

Los factores de mal pronóstico ante una bacteriemia por P. aeruginosa son: neutropenia persistente o inferior a 100 células/mm3, insuficiencia renal, focos metastásicos, shock séptico, presencia de enfermedad fatal, terapia antibiótica inadecuada  y origen pulmonar, cutáneo o desconocido.

Teniendo en cuenta todos estos datos es lógico pensar que este paciente con múltiples factores de riesgo para el desarrollo de una infección por P aeruginosa (probable neoplasia hematológica de base, tratamiento con corticoides previo, etc.) haya presentado una sepsis grave que produjo el deceso.

Conclusión:

·   Enfermedad de base: Linfoma de alto grado probablemente tipo T, variante anaplásica.

·   Lesiones dermatológicas con granuloma de Churg Strauss pueden  ser paraneoplásicas secundarias a un linfoma de afectación sistémica.

·   Causa de muerte: sepsis por P. aeruginosa.

Diagnóstico anatomopatológico:

Anatomía Patológica: Dr. Mario Gorosito (Cátedra Anatomía Patológica UNR)

Se presentó el caso de un paciente de sexo masculino de 38 años que presentaba un cuadro de un año de evolución caracterizado por placas eritematosas, edematosas, infiltradas, dolorosas sobre las que se agregan ampollas que desecan y forman costras necróticas, algunas de las cuales curan dejando cicatriz. Se realizó  una biopsia de piel de miembro inferior cuyas características morfológicas corresponderían a un patrón de reacción tipogranuloma de Churg Strauss.

En su momento se comentó la necesidad de correlacionar estos hallazgos con la clínica, la evolución y el laboratorio del paciente.

En 1983 se describe por primera vez esta entidad  con el término granuloma de Churg Strauss o granuloma cutáneo extravascular necrosante (Winkelmann granuloma). Otros autores describieron lesiones o patrones similares utilizando términos como: necrobiosis reumatoide superficial ulcerativa (pápulas reumatoideas); dermatitis granulomatosa intersticial con nódulos cutáneos y artritis; dermatitis intersticial granulomatosa con placas entre otros.

En realidad, se trata de un patrón histopatológico asociado a enfermedades sistémicas autoinmunes siendo su etiología desconocida, pero se sospecha sea de  índole inmunorreactiva, ya que se presenta en pacientes con diversos desórdenes inmunológicos, asociado a autoanticuerpos y formación de inmunocomplejos.
La manifestación cutánea puede preceder a la manifestación clínica sistémica de la enfermedad o desarrollarse durante ésta o incluso después.

Las patologías más frecuentemente asociadas a éste patrón histopatológicos son:

 Enfermedades linfoproliferativas, tiroiditis autoinmune, lupus eritematoso sistémico, vasculitis sistémicas, granulomatosis de Wegener, tiroiditis autoinmune, enfermedad inflamatoria intestinal y artritis reumatoidea. 
 

El diagnóstico de la punción biopsia de médula ósea fue infiltración medular por una proliferación celular de mediano y gran tamaño, sugestiva de corresponder a un proceso linfoproliferativo  (Linfoma No Hodgkin de alto grado). Se considera necesario realizar estudios inmunohistoquímicos.

Otras punciones biopsia postmortem:

Punción de Hígado:
· Pequeños fragmentos de tejido hepático, sin espacios portales.

· Hay colestasis intrahepática de grado leve y de distribución difusa.

· Se observa esteatosis leve no sistematizada.

· No se observa lesión neoplásica ni inflamatoria.

Punción de ganglio:

· Pequeños fragmentos de músculo estriado.

Estudio inmunohistoquímico de médula ósea

- Antígeno común leucocitario (ACL): positivo

-CD 20 (L26 ): negativo

-CD 3:positivo

-CD 30 (BER H2: positivo

-CD 15 (LEU M1): negativo

-ALK1: negativo 

Comentarios: el inmunofenotipo, en correlación con la morfología, corresponde al compromiso medular por un linfoma anaplásico T, CD 30 positivo (Informe Dra. Sandra Sarancone).

Como comentario final, el Linfoma T anaplásico de células grandes es una variante de linfoma No Hodgkin de alto grado muy agresivos, CD 30+ y CD20+ en el estudio inmunohistoquímico, que se presenta en niños y adultos jóvenes habitualmente en estadios avanzados. Comprometen sitios nodales (masas mediastinales) y extranodales como piel, hueso, partes blandas, pulmón, hígado y menos frecuente, el sistema nervioso central. La infiltración a médula ósea es excepcional.

Cuando se presenta en piel como forma autolimitada similar a la Papulosis Linfomatoide, son de buen pronóstico. Este paciente presentó una manifestación paraneoplásica en piel tipo granuloma de Churg-Strauss y posteriormente se presentó con compromiso de médula ósea. Debido a que no contamos con la necropsia, no podemos saber la extensión real del proceso ni la causa de muerte.

Referencias:
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