. Paciente varón de 53 años con dolores óseos generalizados, y calambres.

Ateneo Hospital Pintos 08/07/2009. Paciente varón de 53 años con dolores óseos generalizados, y calambres.

Paciente masculino 53 años. 
Motivo de consulta:Consulta en Enero de 2008 por presentar dolores generalizados y calambres nocturnos.

Enfermedad actual:
Comienza hace aproximadamente 4 años, con dolores generalizados inespecíficos que afectaban región dorsolumbar, cintura escapular y pelviana, junto a artralgias de muñecas, tobillos, codos y muñecas. Los dolores eran de mediana intensidad, y no le impedían realizar sus tareas habituales. No tenían predilección por ninguna hora del día, y no calmaban totalmente en reposo, momento en que presentaba calambres a predominio de miembros inferiores, de moderada intensidad que a veces lo obligaban a dejar la cama.
Presentó, asociado a esta sintomatología, pérdida de fuerzas en miembros inferiores y adelgazamiento de 5 kg en los últimos 3 años.
En los últimos 6 meses ha presentado una intensificación de la sintomatología, junto a una sensación de “agotamiento”, terminando su jornada laboral con gran dificultad. Su actividad sexual, que venía siendo dificultosa en el último año, se transformó en impotencia sexual total en lo últimos 6 meses, con franca disminución de la líbido.
En la consulta psiquiátrica se le diagnósticó depresión endógena y se lo medicó con sertralina 50 mg, y sales de magnesio.


Antecedentes personales:Psoriasis con compromiso limitado acodos y región periumbilical desde hace 10 años. Tabaquismo 10 cigarrillos diarios. Refiere la ingesta de 500 cm3 diarios de vino.
Trabaja en un taller mecánico donde suele tener contacto esporádico con pinturas y solventes.
Es casado y tiene 2 hijos sanos
Antecedentes familiares:Sin importancia
Examen físico:Paciente con compromiso leve de su estado general, impresiona sano. AfebriL, TA 130/80 mmHg, fcia cardíaca 85 x minuto.
Piel seca, hiperqueratosis folicular, temperatura normal.
Examen cardiovascular, respiratorio, y sistema nervioso central y periférico normal.
Ligera distensión abdominal generalizada. No se palpan organomegalias.

Laboratorio:Gr 4150000. Hb14,4. Hto 44%. VCM 105 u3. Gb 9000 con fórmula normal. Eritrosedimentación de 22 mm/hora. Urea 25 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl. Ácido úrico 4,9 mg/dl, glucosa 89 mg/dl. Colesterol 127 mg/dl, HDL colesterol 82 mg/dl, LDL 30 mg/dl, triglicéridos 73 mg/dl. TGO 55 (35) TGP 47 (35) FAL 498 mg/dl (250). Bilirrubina normal. GGT 35 (28) FAL ósea 80,5 (20,1). Calcemia 6,8 mg/dl, fósforo 4,2 mg/dl 
TSH 12,9. PSA 1,98.
Anticuerpos anti.peroxidasa y antitiroglobulina positivos en títulos altos
Serología para hepatitis B y C, CMV negativa. Ferritina plasmática 20 ng/ml (15 a 400)

Latex AR y FAN negativos.
En análisis solicitados en los últimos años se observan alteraciones de laboratorio similares a los actuales: FAL elevada, con leve aumento de transaminasas, hipocolesterolemia (hay un resultado de colesterol total de 93 mg/dl), macrocitosis
Se medica con T4, con mejoría parcial de los síntomas.
Se realizó colonoscopía con electrofulguración de pólipo adenomatoso en colon izquierdo, resto del colon sp.
En las Rx se apreciaba osteopenia a predominio de columna dorsal.
Centelleograma: informado como focos de hiperactividad patológica que involucran: esternón, arcos costales, ambas caderas, rodillas, algunas carillas articulares intervertebrales dorsolumbares, y ambas sacroilíacas. Las del esternón y un arco costal impresionan como MTTS, el resto pueden ser de carácter degenerativo.
PTH 242 pg/ml (10 a 55 pg/ml)

Cuál es el diagnóstico?

Se solicitó una prueba de Van de Kamer para absorción de grasas que mostró una eliminación de grasas de 7 grs en 24 hs (esteatorrea) con una prueba de Sudan positiva.
Se solicitaron IgA anti transglutaminasa y IgA antiendomisio, IgA e IgG anti gliadina que fueron francamente positivos.

El nivel de 25(OH)D sérica fue de 12 ng/ml (normal mayor de 32 ng/ml)
Se derivó al paciente para biopsia del intestino delgado.
FEDA: en la 2º porción del duodeno se observa signo del peinado positivo, de donde se toman múltiples biopsias que mostraron severa atrofia de las vellosidades compatibles con enfermedad celíaca. 
Se comenzó dieta sin gluten con lo que el paciente presentó una notable mejoría de todos sus síntomas en forma rápida.
Se lo medicó, además de la dieta sin gluten con calcitriol 0,5/12 hs y calcio base 3 grs /día
Al cabo de 4 meses de tratamiento, se observó un aumento ponderal de 5 kg, con desaparición de los dolores óseos, calambres y mejoría de su cuadro depresivo.

Diagnóstico:
Enfermedad celíaca. Osteomalacia, hiperparatiroidismo secundario.

La enfermedad celíaca (EC) tiene una prevalencia de 1/250 a 1/500 en la mayoría de los países, valor que se toma, no en base a sintomatología clínica sino a estudios multitudinarios con anticuerpos IgA antiendomisio, que tienen un valor predictivo positivo de 100%.
El background genético (HLA-DQ2 y/o DQ8) es la base para la comprensión patogénica de la enfermedad, como un fenómeno autoinmune, disparado por un agente ambiental (la gliadina, componente del gluten), aunque no es el único.
Aunque clásicamente la EC se presenta en infantes, puede hacerlo en cualquier edad de la vida.
Los pacientes pueden presentarse con los signos clásicos de malabsorción, esteatorrea flatulencia, y meteorismo (debido a digestión bacteriana colónica de nutrientes malbsorbidos), retardo del crecimiento, pérdida de peso, anemia severa, trastornos neurológicos por déficit de vitaminas del grupo B, y osteopenia por déficit de absorción de vitamina D.

Enfermedad subclínica:El diagnóstico serológico ha permitido la detección de formas oligosintomáticas de EC no detectadas durante años, con síntomas inespecíficos tales como fatiga, déficit de hierro, elevación de aminotransferasas sin ninguna explicación, o ningún síntoma en absoluto. Algunos pacientes se diagnostican en una endoscopía solicitada por otra razón. Así, la EC puede ser un continuum con grados variables de severidad.
Establecer el diagnóstico de EC subclínica es de potencial importancia por 4 razones:
1) El peligro de malignidad.
2) La presencia de deficiencias nutricionales no sospechadas.
3) La asociación con bajo nacimientos de niños de bajo peso.
4) La ocurrencia de otras enfermedades autoinmunes (DBT 1, enfermedades colágeno-vasculares, tiroiditis autoinmune).

Las manifestaciones no gastrointestinales de EC comprenden las manifestaciones neuropsiquiátricas (ataxia, depresión, ansiedad, epilepsia), reumatológicas (alta prevalencia de osteoartritis, osteopenia, osteoporosis, osteomalacia por déficit de vitamina D), deficiencia de hierro, hipoesplenismo (de mecanismo desconocido, pero que amerita realizar profilaxis con vacunación antineumocóccica), enfermedad renal (es común la nefropatía por IgA), y la coexistencia de EC con hemosiderosis pulmonar idiopática (síndrome de Lane-Hamilton), que remite con la dieta libre de gluten.
En cuanto a los riesgos de malignidad, se han descripto preferentemente neoplasias digestivas (linfomas no-Hodgkin y cánceres gastrointestinales), pero también hay un aumento del riesgo de cáncer de mama, esófago, orofaríngeo, pulmón, y hepatocelular.

Las condiciones asociadas a EC son: la dermatitis herpetiforme, el síndrome de Down, el déficit selectivo de IgA, y otras condiciones autoinmunes como DBT-1, enfermedad tiroidea ( el hipo es más frecuente que el hipertiroidismo) y enfermedad hepática (aumento de transaminasas, fibrosis hepátic, esteatosis hepática, y hepatitis de origen no claro, y se ha visto asociada a colangitis esclerosante y hepatitis autoinmune), la infertilidad femenina y masculina, miocarditis autoinmune, cardiomiopatía dilatada idiopática, glositis atrófica, lesiones orales dolorosas, pancreatitis aguda y crónica

A quien testear:
1) pacientes con síntomas gastrointestinales que incluyan: diarrea crónica, malabsorción, pérdida de peso, distensión abdominal.
2) Pacientes sin otra explicación para su aumento de transaminasas, corta estatura, retraso puberal, deficiencia de hierro, pérdida fetal recurrente, infertilidad.
3) Pacientes en alto riesgo de padecer enfermedad celíaca como diabéticos tipo 1, u otras endocrinopatías autoinmunes, o primer o segundo grado de parentesco de pacientes con enfermedad celíaca. , pacientes con síndrome de Down, Turner o Williams

Se empieza con una evaluación serológica. Los tests más sensibles y específicos son IgA anti transglutaminasa e IgA anti endomisio.
Los anticuerpos antigliadina ya no se usan rutinariamente debido a su baja sensibilidad y especificidad.
Cualquier test serológico debe realizarse con el paciente ingiriendo dieta CONTENIENDO gluten por lo menos 2 a 4 semanas antes.
Los pacientes que tienen IgA antiendomisio o transglutaminasa positivos deben someterse a biopsia de delgado, para lo cual deben tomarse múltiples muestras de 2º y 3º porción de duodeno para demostrar la atrofia vellositaria y la pérdiada de pliegues.

Cuando los hallazgos clínicos son sugestivos pero la serología es negativa sospechar 3 principales posibilidades:

1) El paciente es portador de deficiencia selectiva de IgA. En tales pacientes hay que realizar IgG antitransglutaminasa y antiendomisio.
2) Error de laboratorio, por lo que debe realizarse una biopsia de intestino aún con los tests negativos.
3) El paciente no tiene enfermedad celíaca, por lo tanto buscar otras casuas de los síntomas como: sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Crohn, gastroenteritis eosinofílica, giardiasis, linfoma, duodenitis péptica, post gastroenteritis, sprue tropical, síndrome de Zollinger-Ellison, inmunodeficiencia común variable, enteropatía autoinmune.

Si persisten las dudas y la sospecha es alta se puede someter al paciente a test de haplotipo HLA. Más de 99% de los pacientes con enfermedad celíaca tienen HLA DQ2 y/o DQ8 comparado con solo 40% de la población general.

En el caso de serología positiva y biopsia normal (pueden verse IgA anti transglutaminasa falso positivo a títulos bajos). En esos casos, que generalmente tienen títulos de menos del doble del límite superior normal, se puede repetir la prueba pero usando antígeno de transglutaminasa humana (los falsos positivos se asocian con antitransglutaminasa no humana).
Hay que hacer revisar la biopsia por un patólogo especializado, y si aún así hay controversia se debe someter al paciente a una dieta de alto contenido de gluten y después de algunas semanas someterlo a biopsias de múltiples sitios de duodeno medio y distal, ya que la enteropatía puede ser parcelar

Los anticuerpos que se piden cuando se sospecha EC son 4:
1) IgA anti endomisio.
2) IgA anti transglutaminasa.
3) IgA anti gliadina
4) IgG anti gliadina.

Conclusiones:

Este paciente de 53 años, se presentó a la consulta por manifestaciones principalmente reumatológicas de enfermedad celíaca consitentes en osteoporosis y fundamentalmente osteomalacia por déficit de absorción de vit D. El hiperparatiroidismo secundario a la malabsorción de calcio y fósforo está, como se dijo antes descripto en la osteomalacia. Los niveles de PTH descendieron francamente con la supresión del gluten.

En el laboratorio llamaba la atención la macrocitosis, y las alteraciones de las aminotransferasas y de la FAL. Las elevaciones de aminotransferasas están descriptas en EC como se dijo antes, y el marcado aumento de la FAL en relación a FAL ósea es un marcador de osteomalacia. Con la eliminación del gluten en la dieta el descenso de la FAL a valores normales se objetivó después de 6 meses.

El hipotiroidismo con gran componente autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) fue otra manifestación de autoinmunidad órgano-específica, que como se mencionó antes se ha visto asociada a EC.

Es interesante la ausencia de manifestaciones digestivas de malabsorción clásicas como diarrea y esteatorrea, aunque re-interrogado, el paciente admitió que cierto tipo de alimentos de contenido graso ocasionalmente le producían despeños diarreicos, por lo que decidió no volver a ingerirlos.

Fístula coronario-pulmonar

La fístula coronaria fue inicialmente descripta por Krause en 1865, pero fue Trevor quien, en 1912 publicó sobre el tema por primera vez, describiendo los hallazgos en una autopsia, donde la arteria coronaria derecha se comunicaba con el ventrículo derecho.Autores: Dr. Oswald Londono, MD, PhD; Hospital de Barcelona.

Palabras clave: síndrome coronario agudo; fístula coronaria.

Síndrome coronario agudo

El síndrome coronario agudo es la manifestación de la afectación de una o más de las arterias coronarias, las cuales presentan una obstrucción ya sea por placa aterosclerótica o por trombo. Se manifiesta con clínica de dolor característica del infarto de miocardio y elevación del ST segmento en el electrocardiograma.La fístula coronaria es una anomalía caracterizada por una comunicación anormal entre una arteria coronaria y una cámara cardiaca, arteria pulmonar, seno coronario o venas pulmonares. Pueden ser congénitas (la mayor parte de los casos hallados), o adquiridas como complicación de algún procedimiento invasivo.

Son malformaciones poco frecuentes, 4% de las cardiopatías congénitas, con una incidencia del 0,1 al 0,2% de la población adulta sometida a angiografía coronaria. Afecta a personas de 30 a 76 años de edad, con una relación hombre-mujer = 1.9:1. Entre el 5-30% de las fístulas coronarias se encuentran asociadas a otras anomalías congénitas.

Aproximadamente el 50% de las fístulas se originan de la arteria coronaria derecha, 45% de la arteria coronaria izquierda y menos del 5% de ambas. El 92% drenan al corazón derecho, y el 8% al corazón izquierdo ocasionando una sobrecarga de volumen.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 68 años de edad que acude a urgencias remitido por su neumólogo por episodio de dolor de espalda con irradiación a hombro izquierdo esta mañana. Hace unos días presentó episodio similar mientras caminaba. Visitada en urgencias hace dos meses por dolor torácico con ecocardiografía doppler y TAC normales. Estaba pendiente de cateterismo cardiaco.

Antecedentes patológicos:

2. Arritmias;
3. Ooforectomía izquierda + histerectomía hace 20 años por quiste.

Tratamiento actual: atenolol 50mg ½-0-0

Omeprazol 20mg 1-0-0

AAS 100mg 1-0-0Nitroderm 5mg parche 1/día

Exploración física:

Consciente y orientada, eupneica, afebril. Mucosas sin cianosis.

AC: tonos arrítmicos y sin soplos. No IJ.

AR: sin crepitantes ni sibilantes.

Abdomen blando, no voluminoso, sin dolor a la palpación. No se aprecian visceromegalias.

No edemas a las extremidades. Color y temperatura conservada. Pulsos periféricos conservados y simétricos.

Sistema nervioso central (SNC): sin focalidad neurológica, Glasgow 15.

Exploraciones complementarias:

ECG: ritmo sinusal. No signos de isquemia aguda.

Análisis clínicos: sin hallazgos patológicos. Troponinas negativas.

Radiografía de tórax: sin cardiomegalia ni condensaciones.Ecocardiografía doppler: sin alteraciones estructurales.

Coronariografía: sin lesiones coronarias. Fístula coronaria-pulmonar. Así lo podemos ver en las imágenes 1-3 en diferentes proyecciones.

Ecocardiografía de esfuerzo: sin criterios isquémicos.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Dolor torácico y disnea.
2. Fístula coronaria-pulmonar.

La evolución en la planta de cardiología fue correcta. Sin sintomatología de dolor torácico. Se considera muy dudosa la implicación de la fístula coronario-pulmonar en la clínica actual.

En situación de estabilidad clínica se da de alta para continuar con control por su cardiólogo habitual.

INTRODUCCIÓN

La fístula coronaria es una anormalidad de la circulación coronaria, en la cual una de las arterias puede comunicarse, a través de uno o más ramos, con el tronco de la arteria pulmonar, seno coronario, vena cava, venas pulmonares, o directamente a una cavidad cardíaca.

Es una entidad nosológica infrecuente, de causa congénita o adquirida. Debido a su baja incidencia, muchas veces son subdiagnosticadas, atribuyendo los síntomas a otras causas.

Fueron descriptas porprimera vez por Krause en 1865. El primer caso publicado en la literatura inglesa correspondió a Trevor en 1912, que describió los hallazgos de la autopsia de un caso de fístula de la arteria coronaria derecha que se abría en el ventrículo derecho.

La primera publicación que expuso la corrección quirúrgica de una fístula fue hecha en 1947, por Biork y Craford, que corrigieron una conexión fistulosa con la arteria pulmonar, en lo que se sospechaba ductus arterioso persistente. La misma se suturó sin dificultades. El primer diagnóstico de fístula realizado antes de la cirugía fue el de Fell y col. en 1958.

El uso de la cinecoronariografía como método de diagnóstico de esta entidad fue descripta primariamente por Currarino y col. en 1959.Han sido publicados más de 400 casos quirúrgicos, pero la real incidencia de esta patología se desconoce, y se supone que está subvalorada.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión actualizada sobre los distintos métodos diagnósticos y la conducta terapéutica.

DEFINICIÓN

La fístula coronaria es una anomalía congénita o adquirida, caracterizada por una comunicación anormal entre una arteria coronaria y una cámara cardíaca, arteria pulmonar, seno coronario o venas pulmonare

INCIDENCIA

Son malformaciones poco frecuentes, representando el 4% de las cardiopatías congénitas con una incidencia del 0,1 al 0,2% de la población adulta sometida a angiografía.

El rango de edad se encuentra entre los 30-76 años, con una media de 71± 14.

La relación hombre-mujer = 1,9:1. Las formas secundarias se presentan con menor frecuencia.

Entre el 5-30% de las fístulas coronarias se encuentran asociadas a otras anomalías congénitas El 3% de las fístulas congénitas están asociadas a la ausencia de la arteria coronaria contra lateral.

ETIOLOGÍA

Las fístulas coronarias pueden ser:

CONGÉNITAS: en la mayor parte de los casos hallados.

ADQUIRIDAS: producidas como complicación de algún procedimiento invasivo, como ser:

• Miomectomía septal, para tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía hipertrófica.
• Por traumatismo torácico, luego de biopsia miocárdica en pacientes trasplantados.
• Las provocadas por la guía del catéter durante una angioplastia.

ANATOMÍA

Aproximadamente el 55% de las fístulas se originan de la arteria coronaria derecha, 35% de la coronaria izquierda, y más raramente (menos del 5%) de ambas arterias coronarias.

El 92% drenan a al corazón derecho y el 8% al corazón izquierdo a través de un trayecto único o mediante un plexo de finos vasos que drenan en la cavidad a través de múltiples orificios.

La mayoría drena para el ventrículo derecho (40%), seguido de aurícula derecha (25%), tronco de arteria pulmonar (15%), seno coronario (7%), aurícula izquierda (5%) y ventrículo izquierdo (menos del 3%)

Las fístulas que drenan a cavidades izquierdas son arterio-arteriales o arterio-sistémicas. Las mismas producen una sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas.

El tracto fistuloso presenta con frecuencia una configuración aneurismática. Las paredes del tracto fistuloso contienen principalmente una capa endotelial rodeada de tejido fibroso con fibras elásticas fragmentadas y acúmulos lipídicos.

La arteria coronaria proximal a la fístula puede tener una configuración normal o ser aneurismática, elongada o tortuosa.

La fístula puede ser un vaso simple y único, o un plexo de pequeños vasos que forman múltiples sitios de entrada.

Las fístulas coronarias se dividen en 5 tipos, de acuerdo a la cámara o vaso al que drenan:

• Tipo I: Aurícula derecha
• Tipo II: Ventrículo derecho
• Tipo III: Arteria pulmonar
• Tipo IV: Aurícula izquierda
• Tipo V: Ventrículo izquierdo

CUADRO CLÍNICO

La sintomatología está directamente relacionada con la magnitud del shunt o con el tiempo de evolución de la malformación, como así también a la aparición de dilataciones aneurismáticas de las fístulas que determinan mayor calibre con el consiguiente aumento del volumen sanguíneo a través del mismo.

La mayoría de las fístulas so pequeñas y los pacientes pueden presentar únicamente un soplo en precordio. Brooks y col. consideran que, si el cortocircuito es importante, se pueden esperar signos de fallo cardíaco predominante, pero si el flujo es pequeño los signos de isquemia son los más prominentes.

La mayoría de los enfermos son asintomáticos hasta la 5ta o 6ta década de la vida, cuando se presentan síntomas o signos de insuficiencia ventricular izquierda, secundaria al cortocircuito de izquierda a derecha.

En 143 casos revisados por Wilde y col., 81 (57,4%) eran asintomáticos; 35 (24,2%) presentaban disnea, y 27 (18,4%) referían precordalgia.

Examen físico

En pacientes asintomáticos se puede descubrir en un examen de rutina la presencia de un soplo de carácter continuo, que resulta del gradiente de presión entre los sistemas arterial y venoso, con shunt persistente durante todo el ciclo cardíaco.

El soplo continuo de las fístulas coronarias se ausculta mejor en el 2do espacio intercostal derecho, en el área pulmonar, irradiado a la clavícula y transmitidos hacia la axila o región escapular derecha.

El soplo continuo característico de esta anomalía puede cambiar a un soplo sistólico en los adultos que presentan Insuficiencia Cardíaca Congestiva con presiones elevadas en el corazón derecho

En los pacientes que consultan por disnea, palpitaciones o angor, los hallazgos físicos son variables, y dependerán del cuadro clínico de presentación.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Radiografía de tórax:La radiografía de tórax puede ser de características normales o presentar alteraciones que dependen de la repercusión hemodinámica de la fístula.

Los hallazgos más comunes son: aumento del ventrículo izquierdo, dilatación de la arteria pulmonar y refuerzo de la vasculatura pulmonar.

ECG:

En el 50% de los casos es normal. En el restante 50%, las alteraciones electrocardiográficas dependen de la localización anatómica de la fístula y de la repercusión hemodinámica. Cuando el shunt es grande se observan signos de hipertrofia ventricular izquierda. Los casos de drenaje en la aurícula derecha presentan signos de hipertrofia de ambos ventrículos. Se pueden encontrar signos de isquemia miocárdica.

Ecocardiograma bidimensional y doppler color:Es un examen no invasivo de importancia para el diagnóstico de estas anormalidades, ya que consigue evidenciar adecuadamente el origen, la dilatación y el trayecto de la fístula a través del patrón de mosaico provocado por el flujo turbulento. Es importante además para detectar la presencia de anomalías asociadas además de proporcionar el diagnóstico diferencial con malformaciones que provoquen soplo continuo, como la persistencia del canal arterial, la comunicación interventricular con insuficiencia aórtica, entre otras.

El ecocardiograma bidimensional combinado con doppler color puede detectar anomalías coronaries. Con el abordaje transtorácico se puede observar cuando la fístula se origina a nivel de la arteria coronaria izquierda, pero depende de la ventana acústica, de la edad del paciente, y del tamaño de la fístula.Otros signos que pueden percibirse son: el aumento del calibre y del flujo en los vasos que forman la fístula. En los pacientes adultos las arterias involucradas presentan también aumentada su flexuosidad.

Ecocardiograma transesofágico:

Recientemente, algunos reportes han enfatizado el valor del ecocardiograma transesofágico en la evaluación de las fístulas coronarias. Su utilidad diagnóstica parecería ser igual o superior a otros métodos ya que define con mayor precisión las fístulas que otros métodos. Es útil para el diagnóstico y localización de fístulas congénitas y traumáticas.

Es comparable, y en algunos casos superior, a la angiografía coronaria y otros métodos invasivos, con 80% de sensibilidad en el monoplanar aumentando a 100% al multiplanar. Este último provee una vista panorámica de él o los vasos fistulosos, su origen, curso y sitio de drenaje, observándose un flujo continuo y turbulento a nivel de la cámara de salida.

En comparación a otros procedimientos, tiene muchas ventajas prácticas: es no invasivo, fácilmente accesible, y puede ser usado en el intraoperatorio para evaluar la reparación quirúrgica.

Resonancia nuclear magnética:

Es un método complementario utilizado por algunos autores que concluyen que la resonancia es útil no solamente para la detección de la fístula arteriovenosa coronaria, sino en la identificación de su origen y el sitio de drenaje.

ECO stress con Talio-Dipiridamol:

Es realizado con el objetivo de detectar isquemia miocárdica reversible. Se utiliza en ocasiones como paso previo al estudio hemodinámico (cinecoronariografía).

Cinecoronariografía:

Debe ser realizada para confirmar el diagnóstico cuando los estudios ecocardiográficos son dudosos, y en todos los pacientes adultos, pues hay datos que indican que el flujo turbulento provocado por la fístula puede provocar alteraciones endoteliales y aterosclerosis precoz.

La cinecoronariografía es de gran valor, no solamente como diagnóstico de la existencia de fístulas coronarias, sino también para su localización y definición de los detalles anatómicos de los vasos anormales.El estudio hemodinámico debe incluir la determinación de la presión de la arteria pulmonar y cuantificación del shunt. Ante la presencia de un shunt significativo sintomático, la decisión quirúrgica está justificada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe ser realizado con patologías que a la auscultación presenten un soplo continuo:

• Persistencia del canal arterial.
• Aneurisma del seno de Valsalva comunicándose con el ventrículo derecho o aurícula derecha.
• Defecto del septum aorto-pulmonar.
• Circulación entre arterias bronquiales y pulmonares.
• Drenaje venoso total dentro de la vena innominada izquierda.
• Fístulas arterio-venosas pulmonares.

La cinecoronariografía es fundamental para el diagnóstico diferencial.

COMPLICACIONES

Las más frecuentemente descriptas por la literatura son:

• Insuficiencia cardiaca congestiva (24.8%).
• Angina de pecho, por isquemia secundaria al síndrome de robo coronario (18.4%).
• Rotura de fístulas.
• Endocarditis infecciosa (3.5%).
• Infarto agudo de miocardio (3%).
• Fibrilación auricular.
• Hipertensión pulmonar.

HISTORIA NATURAL

La historia natural de las fístulas coronarias es variable. Muchos pacientes se encuentran asintomáticos durante toda su vida. Los síntomas se pueden desarrollar desde el nacimiento o manifestarse en la quinta o sexta década de la vida.

Hay cierre espontáneo en algunos casos pediátricos. No ocurre lo mismo en la población adulta.

TRATAMIENTO

Una vez realizado el diagnóstico, la decisión terapéutica se realizará en base a la severidad del proceso.

Si se trata de un hallazgo casual a través de un método complementario realizado por otra causa y el paciente se encuentra asintomático, deberá ser sometido a controles periódicos, sin necesidad de tratamiento específico.

En el paciente sintomático las opciones terapéuticas son varias, dependiendo de la repercusión hemodinámica. Algunos autores recomiendan el cierre de las fístulas a todos los pacientes, debido a que los síntomas se incrementan con la edad. Otros, en cambio, sugieren tratamiento médico y seguimiento de la evolución clínica.

En aquellos casos en que la fístula se comunica a través de un plexo vascular, no son susceptibles de corrección quirúrgica.

Tratamiento médico:

Se basa en el tratamiento del cuadro clínico que presente el paciente. Para el tratamiento del dolor precordial sugestivo de isquemia miocárdica se han utilizado preferentemente los bloqueadores beta-adrenérgicos. La dosis varía de 80 a 120 mg/día para el propanolol o equivalentes.

En presencia de insuficiencia cardiaca manifiesta o latente, los bloqueadores cálcicos parecen ser la mejor opción.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico se recomienda a los pacientes sintomáticos o que posean alteraciones graves asociadas.

No está bien establecida la necesidad de corrección quirúrgica de pequeñas fístulas descubiertas ocasionalmente en exámenes angiográficos. Esos casos parecen no requerir tratamiento quirúrgico inmediato, pero sí un seguimiento cuidadoso, ya que la existencia de fístulas puede contribuir a la arterioesclerosis coronarias. En general los resultados quirúrgicos son excelentes. La mortalidad varia en diversas publicaciones, entre el 0 y 1.7%.

El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de:

• Prevenir la aparición tardía de síntomas o complicaciones.
• Ausencia de mortalidad operatoria.
• Baja incidencia de morbilidad.
• Clara desaparición de los síntomas luego de la cirugía.

La técnica operatoria consta de la ligadura selectiva del tracto fistuloso sin comprometer la circulación coronaria normal.

Hay tendencia de algunos autores de indicar la intervención quirúrgica profiláctica en general antes de los 20 años de edad, para evitar el incremento del shunt y el desarrollo de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca.

Cierre transcatéter:

Si la fístula es única y extensa, que provoque un gran cortocircuito y es sintomática, se aconseja al tratamiento quirúrgico (ligadura de la fístula) o el método de embolización selectiva mediante balón inflable, o embolización mediante microespirales de platino.

Los dispositivos usados son: espiral (COIL), balón inflable, espuma polivinílica y dispositivo de doble paraguas.

Condiciones anatómicas que se requieren para el cierre transcatéter:

• Ausencia de vasos colaterales importantes que puedan ser embolizados accidentalmente.
• Presencia de fístula única y estrecha.

• Ausencia de fístulas múltiples.

Existen reportes de casos que han demostrado la posibilidad de cierre transcatéter en adultos y niños (Perry et al Jacc 1992-20:205-9):

• 9/12 pacientes: 6 COILS, 2 dispositivos con paraguas y un caso con ambos.
• 7/9 pacientes: se logro la oclusión completa de la fístula.
• 1/9 pacientes: permaneció con flujo residual trivial con cierre completo a las 24 hs.
• 1/9 pacientes con flujo residual trivial post colocación de paraguas.

Complicaciones:

• 2 COILS migraron hacia la arteria pulmonar recuperándose uno de ellos.
• Taquicardia funcional.
• Inversiones transitorias de la onda T asociadas con elevación de la CPK (pico 325).

DISCUSIÓN

Se trata de una anormalidad de la circulación coronaria en la cual, una de las arterias coronarias se comunica, a través de uno o más ramas, con el tronco de la arteria pulmonar, las venas pulmonares, la vena cava, el seno coronario o las cavidades cardíacas. Es una entidad infrecuente, con una incidencia del 0,1 al 0,2% de la población adulta sometida a cinecoronariografía. La relación hombre-mujer es 1,9:1. Del 5 al 30% de las fístulas coronarias se encuentran asociadas a una anomalía congénita.

Las fístulas pueden ser congénitas (la mayoría) o adquiridas (procedimiento invasivo, miomectomía septal, traumatismo torácico, por la guía del catéter durante una angioplastia).

Aproximadamente, el 50% de las fístulas se originan en la arteria coronaria derecha, 45% en la coronaria izquierda y menos del 5% en ambas. El 92% drena en el ventrículo derecho y el 8% en el ventrículo izquierdo. El 3% de las fístulas congénitas está asociado a la ausencia de la arteria coronaria contralateral. La mayoría drena al ventrículo derecho (40%), aurícula derecha (25%), tronco de arteria pulmonar (15%), seno coronario (7%), aurícula izquierda (5%) y ventrículo izquierdo (menos del 3%).

Las fístulas coronarias se dividen en cinco tipos, de acuerdo a la cámara o vaso que drenan:

I: aurícula derecha

II: ventrículo derecho

III: arteria pulmonar

IV: aurícula izquierda

V: ventrículo izquierdo

La sintomatología está relacionada directamente con la magnitud del shunt o con el tiempo de evolución de la malformación. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos o tienen manifestaciones clínicas, como precordalgia (7%), disnea (40%), infarto de miocardio (3%) o cirugía a través de ligadura selectiva del tracto fistuloso o cierre transcatéter mediante dispositivos como espiral (coil), balón inflable, espuma polivinílica y dispositivo de doble paraguas.

CONCLUSIONES

• Las fístulas coronarias son anormalidades poco frecuentes, con un amplio espectro de hallazgos que pueden afectar a grupos de cualquier edad.
• Pueden provocar una morbilidad significativa y el cierre es recomendado a pacientes sintomáticos.
• En comparación a otros procedimientos diagnósticos, el eco transesofágico es comparable, y en algunos casos superior a la angiografía coronaria y otros métodos no invasivos. Dada su utilidad diagnóstica y ventajas prácticas, el eco transesofágico puede ser el procedimiento diagnóstico de elección en pacientes con sospecha de fístulas coronarias.
• En los casos de fístula única, extensa y sintomática, se aconseja al tratamiento quirúrgico (ligadura de la fístula) o el método de embolización selectiva a través del cateterismo (mediante balón inflable o embolización mediante microespirales de platino).
• Aquellas fístulas arteriales coronarias cuya comunicación ocurre a través de un plexo vascular, no son susceptibles de tratamiento quirúrgico y varios autores han comunicado el satisfactorio control de la sintomatología conseguido con tratamiento antianginoso convencional cuando el flujo de la comunicación es pequeño.
• La historia natural de pequeñas fístulas, detectadas en forma ocasional a través de una angiografía realizada por otras causas, no está bien definida y deben ser seguidas muy de cerca.

Figura 1. Obsérvese cómo se llena la arteria pulmonar a través de la fístula coronario-pulmonar.

Figura 2. La flecha señala la forma como se llena la arteria pulmonar.

Figura 3. Vista CRAO 20, LAO 6

Bibliografía

1. Graham DA, Reyes P, Pires LA. Images in cardiology. Coronary artery fistula. Clin Cardiol 1998;21:597-8.

2. Cieslinski G, Rapprich B, Kober G. Coronary anomalies: incidence and importance. Clin Cardiol 1993;16:711-5.

3. Sunder KR, Balakrishnan KG, Tharakan JA, Titus T, Pillai VR, Francis B, et al. Coronary artery fistula in children and adults: a review of 25 cases with long-term observations. Int J Cardiol 1997; 58:47-53.

4. Schumacher G, Roithmaier A, Lorenz HP, Meisner H, Sauer U, Müller KD, et al. Congenital coronary artery fistula in infancy and childhood: diagnostic and therapeutic aspects. Thorac Cardiovasc Surg 1997;45:287-94.

5. Calder AL, Co EE, Sage MD. Coronary arterial abnormalities in pulmonary atresia with intact ventricular septum. Am J Cardiol1987;59:436-42.

6. Yoshigi M, Momma K, Imai Y. Coronary artery-pulmonary artery fistula in pulmonary atresia with ventricular septal defect. HeartVessels 1995;10:163-6.

7. Braunwald E. Tratado de Cardiología. Vol 2. 3ª Ed. México D.F.: Interamericana-McGraw-Hill; 1992.

8. Lemos PC, Dallan LA, Oliveira SA, Jatene AD. Coronary-cavitary fistula. Embryogenesis and report of a case surgically treated.Arq Bras Cardiol 1993;61:41-4.

9. Gómez Barrado JJ, Turégano Albarrán S, García Rubira JC, Calderón Leal JM, Naranjo Alvarez D, Marcos F, et al. Multiple coronary artery fistula to left ventricle as a cause of myocardial ischemia. Rev Esp Cardiol 1994;47:410-2

10. Soares JP, Santos Mde L, Benchimol CB, Lopes Neto JS, Lopes AS, Jasbik W, et al. Coronary fistula to the left atrium. Case report. Arq Bras Cardiol 1985;44:185-9.

11. Alami M, Ghannam R, Bennani R, Bensaoud O, el Haitem N, Sadeli M, Benjelloun H, Benomar M. Association of coronary-pulmonary fistula and intercoronary fistula. Apropos of a case. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1995;44:188-91.

12. Díaz de la Llera LS, Fournier Andray JA, Gómez Moreno S, Mayol Deya A, González García A, Pérez Fernández-Cortacero JA. Percutaneous occlusion with coils of coronary artery fistulas in adults. Rev Esp Cardiol 2005;58:93-6.

13. Prakash A, Reidy JS, Holt PM. Correction of myocardial ischaemia after transcatheter embolisation of a small left coronary artery venous fistula. Br Heart J 1993;69:270-1.