lunes, 7 de diciembre de 2020

 

PACIENTE MASCULINO DE 37 AÑOS CON ASIMETRÍA FACIAL DISARTRIA Y FALLO RENAL

Un hombre de 37 años fue ingresado en este hospital debido a una asimetría facial, disartria e insuficiencia renal.

El paciente había estado bien hasta una semana antes del ingreso, cuando apareció debilidad del brazo y la mano derechos, junto con dificultad para mantener el equilibrio al caminar.

Dos días antes del ingreso, los familiares le dijeron al paciente que su conversación sonaba confusa mientras hablaba por teléfono. En el día del ingreso, los familiares notaron que el paciente presentaba nueva asimetría facial que no había estado presente 2 meses antes; además, hacía una pausa prolongada antes de responder preguntas y hablaba con lentitud y dificultad. Los familiares llevaron al paciente al servicio de urgencias de este hospital para evaluación.

En la evaluación, el paciente refirió malestar y letargo. Vomitó una vez en el servicio de urgencias, pero dijo no tener náuseas ni dolor abdominal. No tenía fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, cambios en la visión, disuria, hematuria o frecuencia o urgencia urinarias. Había antecedentes de depresión, ansiedad y déficit de atención /desorden de hiperactividad.El paciente había consumido heroína por vía intravenosa desde los 16 años de edad y venas perdidas con frecuencia durante las inyecciones; su última inyección fue en la mañana de esta evaluación. En raras ocasiones, había consumido cocaína, 3,4-metilendioximetanfetamina, dietilamida del ácido lisérgico, anfetaminas, opiáceos recetados, benzodiazepinas y marihuana. Había fumado un paquete de cigarrillos diarios durante los últimos 20 años y rara vez bebía alcohol. El paciente  había sido homeless anteriormente, pero en el momento de esta evaluación, vivía solo en un departamento. Estaba desempleado pero había trabajado anteriormente en consultoría sin fines de lucro. Nunca había sido sexualmente activo. Su padre, hermano, hermana, y el primo paterno tenía trastornos por uso de sustancias; su madre estaba sana. No tomaba medicamentos y no tenía alergias a medicamentos conocidas.

La temperatura era de 36,8 ° C, la presión arterial 130/86 mm Hg, el pulso 92  por minuto, la frecuencia respiratoria 18 por minuto, y la saturación de oxígeno 99% respirando aire ambiente.

El índice de masa corporal  era 26,6. El paciente parecía crónicamente enfermo, con afectividad plana. Estaba alerta y orientado pero tenía  dificultad para indicar los días de la semana hacia atrás. Podía seguir órdenes simples después de un retraso. Su discurso era lento y disártrico. Había una caída facial del lado  derecho. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas. La fuerza era  4 + / 5 en el brazo derecho y 5− / 5 en la pierna derecha. El reflejo pronador estaba presente en el lado derecho. La fuerza era normal en el brazo y pierna izquierdos. La sensibilidad y reflejos tendinosos profundos eran normales. El  Babinski estaba presente en el pie derecho. La dorsiflexión de los tobillos fue seguido de siete latidos de clonus del pie derecho y tres en el pie izquierdo. Había temblor intermitente espontáneo de la pierna derecha en episodios de aproximadamente 10 segundos de duración. El examen de la piel reveló múltiples marcas en los brazos, con áreas dispersas de induración eritematosa sin fluctuación o dolor. El resto del examen era normal.

Los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales, así como resultados de un screening toxicológico de rutina en orina y sangre. El nivel sanguíneo de nitrógeno ureico fue de 124 mg/dl ( 8 a 25), creatininina 16,1 mg/dl ( 0.6 a 1,5), y dióxido de carbono 9 mmol por litro (23 a 32). Cuatro años antes de esta evaluación, el nivel de creatinina había sido normal.

Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en las tablas 1 y 2. El examen del sedimento urinario reveló cilindros granulares y glóbulos blancos dispersos, sin cilindros celulares. Pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-ADN bicatenario, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), y el factor reumatoide fueron negativos. Niveles de sangre de C3, C4, lactato deshidrogenasa y hemoglobina glucosilada eran normales. Muestras de sangre se obtuvieron para cultivo. Los anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia (VIH) tipo 1 y 2 y el antígeno p24 fueron negativos; no se detectó ARN del VIH tipo 1 en plasma. Pruebas para IgM anti-core del virus de la hepatitis B (VHB), anticuerpos del virus (VHC), anticuerpos contra Treponema pallidum, y anticuerpos contra Toxoplasma gondii fueron negativos. Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue negativa, y 1,3-β-dglucano no se detectó en un análisis de sangre.

 

 




TABLA 1

 

 


TABLA 2. Orina

 

Se obtuvieron estudios de imágenes.

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza (Fig. 1A), realizado sin contraste intravenoso, reveló áreas de hipoatenuación mal definida en la sustancia blanca frontal profunda y la región estriatal del lado izquierdo. Las imágenes de  resonancia magnética de la cabeza (Fig. 1B a 1F), realizada sin contraste intravenoso mostró una lesión expansiva en los núcleos grises profundos y sustancia blanca profunda en el lado izquierdo asociada con hiperintensidad de señal en T2 ponderado y FLAIR con aumento de la perfusión en las imágenes de espín arterial. Dentro de la anormalidad, había un foco de 4 mm de difusión restringida en el globo pálido izquierdo y la rama posterior de la cápsula interna izquierda. Había un efecto de masa asociado con borramiento parcial del ventrículo lateral izquierdo y un desplazamiento de la línea media hacia la derecha de 7 mm.

 

 


Figura 1. Estudios de neuroimagen.

Una imagen axial de una tomografía computarizada de la cabeza (panel A) muestra áreas de hipoatenuación mal definida (flecha) en la profundidad de la sustancia  gris y sustancia blanca frontal adyacente en el lado izquierdo. Este hallazgo corresponde a hallazgos de resonancia magnética que incluyen regiones de señal aumentada en una imagen axial ponderada en T2 (Panel B, flecha) y un FLAIR (Panel C, flecha) y perfusión levemente elevada en una imagen de espín arterial (Panel D, flecha). En una imagen ponderada en difusión (Panel E), se muestran focos de difusión restringida anormal (flechas) en el globo pálido izquierdo y cápsula interna posterior izquierda. En una secuencia de eco de gradiente (Panel F), no se muestra hemorragia intralesional.

 

Se comenzó con vancomicina, cefepima y metronidazol, y el paciente fue ingresado en el hospital. Siete horas después de iniciado el tratamiento antimicrobiano, se llevó a cabo  una punción lumbar. La presión de apertura fue de 23 cm de agua y el LCR era incoloro. La glucosa y los niveles de proteína total eran normales, el recuento de células nucleadas fue de 1 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), ​​y el recuento de glóbulos rojos fue 61 por microlitro (rango de referencia, 0 a 5). La tinción de Gram del LCR reveló una moderada cantidad de células mononucleares, raros polimorfonucleares, sin organismos.

Al día siguiente, ecografía renal (Fig.2) reveló riñones levemente agrandados (riñón derecho de 12,7 cm de longitud y riñón izquierdo 13,5 cm; rango de referencia, 10.1 a 12.8) 1 con ecotextura parenquimatosa normal. El riñón izquierdo tenía múltiples quistes y no había hidronefrosis. La TC de tórax, abdomen y pelvis, realizado sin contraste intravenoso, reveló esplenomegalia pero sin otra cosa  destacable.

 

 


Figura 2. Imágenes ecográficas renales.

En las imágenes ecográficas longitudinales de los riñones  derecho e izquierdo (paneles A y B, respectivamente), se conserva la ecotextura renal. Quistes renales (Panel B, flechas) están presentes en el riñón izquierdo.

 

En el tercer día de hospitalización,  una ecocardiografía transtorácica reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 66% sin anomalías valvulares; estos hallazgos fueron confirmado por ecocardiografía transesofágica.

Durante los próximos 3 días, los déficits  neurológicos del paciente no mejoraron. Líquidos conteniendo bicarbonato de sodio se administraron por vía intravenosa; el nivel de dióxido de carbono aumentó a 19 mmol por litro. El nivel de creatinina disminuyó a 10,5 mg/dl. No se detectaron proteínas de Bence Jones en orina. Los hemocultivos y el LCR no mostraron desarrollo a las 72 horas. En el cuarto día de hospitalización, el paciente refirió más fatiga; había más errores en su discurso, y estaba más lento para responder a las preguntas. Una tomografía de emisión de positrones desde la base del cráneo hasta la mitad de los muslos, realizado después de la administración intravenosa de 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG), reveló inespecífico focos de captación moderada inespecíficas de FDG en un multinodular bocio pero no mostró otra captación de FDG.

En el sexto día de hospitalización, se observó actividad similar a convulsiones por lo que se administró lorazepam y levetiracetam. En un análisis de sangre repetido, el nivel de 1,3-β-dglucano fue de 256 pg por mililitro (referencia menos de 60). Una biopsia estereotáctica de la lesión que involucra la cápsula interna izquierda se realizó con guía de TC y se aspiró material extremadamente purulento. El examen patológico revelódetritos con abundantes neutrófilos e hifas de hongos.

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 37 años con antecedentes del uso de drogas inyectables se presentó con una caída facial y debilidad leve en el lado derecho del cuerpo, disartria, que aparentemente había sido causado por un absceso cerebral por hongos e insuficiencia renal grave.

La primera pregunta para desarrollar un diagnóstico diferencial es si el paciente tiene un proceso que puede explicar todos los hallazgos o tiene dos enfermedades potencialmente mortales. Aunque varias de las características de presentación podrían conducir en última instancia al diagnóstico correcto, me enfocaré en las causas de la enfermedad renal con el fin de identificar un diagnóstico que explique el desarrollo de insuficiencia renal con proteinuria intensa y ofrezca una explicación plausible para el desarrollo de un absceso cerebral.

Dado que este paciente supuestamente había tenido función renal normal 4 años antes, hay varias preguntas a considerar: ¿La insuficiencia renal, es aguda o crónica? ¿Qué estructuras en el los riñones están afectados? Y, si son los glomérulos los principalmente involucrados, es el trastorno inflamatorio ("Nefrítico") o no inflamatorio ("nefrótico")?

 

INSUFICIENCIA RENAL

Características clínicas sugestivas de insuficiencia renal aguda incluyen la ausencia de reducción del tamaño de los riñones en los estudios de imágenes, oliguria y la reciente aparición de síntomas u otras manifestaciones de enfermedad sistémica. Los pacientes que tienen pocos síntomas urémicos a pesar de la presencia de azotemia severa  y  riñones pequeños tienen más probabilidades de tener enfermedad renal crónica que insuficiencia renal aguda.

El análisis de orina puede ser de gran ayuda; la presencia de glóbulos rojos dismórficos y cilindros de glóbulos rojos, por ejemplo, sugiere glomerulonefritis aguda.

Otras pruebas de laboratorio de rutina no discriminan tanto. Por ejemplo, puede ocurrir anemia severa tanto en  enfermedad renal crónica como  en la insuficiencia renal aguda. Este paciente tenía proteinuria en rango nefrótico con sedimento urinario relativamente "blando", hallazgos sugestivos de enfermedad glomerular no inflamatoria.

 

 

ENFERMEDAD RENAL ASOCIADA CON CONSUMO DE DROGAS INYECTABLES

Varias enfermedades renales están asociadas con el consumo de drogas inyectables. Las infecciones por VIH, VHC y VHB están asociadas con glomerulopatías específicas. Pacientes con nefropatía asociada al VIH puede presentarse con insuficiencia renal avanzada y proteinuria en rango nefrótico. A menudo tienen riñones de tamaño normal o riñones grandes en la ecografía, pero los riñones a menudo se describen como muy "ecodensos",2 que no fue el caso de este paciente.

El hallazgo típico en el análisis histológico de una muestra de biopsia renal es la glomeruloesclerosis segmentaria focal, comúnmente con túbulos dilatados y nefritis intersticial crónica extensa. También puede ocurrir glomerulonefritis aguda  mediada por complejos inmunes.

Enfermedades renales que pueden desarrollarse en pacientes con infección por VHC o VHB incluyen glomerulonefritis membranoproliferativas, nefropatía  membranosa y poliarteritis nudosa3,4. La nefropatía asociada a la heroína, que comparte algunos aspectos clínicos y características patológicas con la nefropatía asociada al  VIH, se ha vuelto poco común en los últimos años.5 Las infecciones bacterianas y, con mucha menos frecuencia, las infecciones por hongos relacionadas con la inyección de drogas puede conducir a la glomerulonefritis con formación de semilunas mediadas por complejos inmunes. Los hongos también pueden causar nefritis intersticial granulomatosa. Se ha asociado microangiopatía trombótica con el uso de cocaína y, en menor medida, con otras drogas. Vasculitis pauciinmune se ha asociado con la cocaína, así como con levamisol, un adulterante que se mezcla con cocaína.6,7

Dada la proteinuria en rango nefrótico de este paciente, centraré el diagnóstico diferencial en enfermedades glomerulares. El paciente tenía  clínica de un componente significativo de  proteinuria no albúmina. Este hallazgo a menudo se debe a la presencia de cadenas ligeras de inmunoglobulina en la orina, pero una prueba para estas fue negativa, lo que sugiere la posibilidad de un proceso de enfermedad tubulointersticial concomitante que condujo a la excreción urinaria de cantidades anormales de proteínas de bajo peso molecular, una característica conocida como proteinuria tubular. El aumento de los niveles sanguíneos de cadenas livianas  kappa y lambda, que se observaron en este paciente, se encuentran típicamente en pacientes con insuficiencia renal, con una mayor elevación de cadenas ligeras kappa que de las cadenas ligeras lambda y con un aumento en la relación kappa: lambda.8 Además, la presencia de glucosuria en ausencia de hiperglucemia sugieren la posibilidad de una enfermedad tubulointersticial que causa disfunción tubular proximal, dado que prácticamente toda la glucosa filtrada es normalmente reabsorbida en este segmento de la nefrona.

 

 

ENFERMEDAD GLOMERULAR PRIMARIA

En este caso, vale la pena considerar enfermedades glomerulares primarias que no estarían relacionadas con el proceso neurológico y la lesión cerebral por hongos, incluyendo nefropatía por IgA, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y la nefropatía membranosa.

Los pacientes con estas enfermedades pueden presentar insuficiencia renal grave y proteinuria de rango nefrótico. Suelen presentarse para recibir atención médica temprano en el proceso de la enfermedad debido al desarrollo de edema, hematuria (en el caso de IgA nefropatía), u otros síntomas, pero pueden ocurrir presentaciones tardías. Estas tres entidades juntas representar al menos el 50% de las presentaciones con enfermedades glomerulares primarias que ocurren en el grupo de edad de este paciente. Aunque no hay análisis de sangre de diagnóstico para nefropatía por IgA o glomeruloesclerosis focal y segmentaria, el análisis de sangre para anticuerpos de la fosfolipasa A2 de tipo M receptor (anticuerpos anti-PLA2R) es sensible y altamente específico para la nefropatía membranosa8,9. Se requeriría una biopsia renal para diagnosticar los otros trastornos. La nefropatía por IgA y, menos comúnmente, la nefropatía membranosa pueden manifestarse como una glomerulonefritis  proliferativo endocapilar rápidamente evolutiva con formación de semilunas.

 

GLOMERULONEFRITIS INMUNOMEDIADAS ASOCIADAS A INFECCIONES

En presencia del uso de drogas inyectables, una glomerulonefritis proliferativa mediada por complejos inmunes que a menudo se asocian con semilunas glomerulares y con una progresión rápida debe ser considerado.10 Esta manifestación puede estar relacionada con endocarditis infecciosa, infecciones agudas y crónicas de piel, otras infecciones bacterianas superficiales o profundas  aguda o, en casos raros, infecciones por hongos. La hipocomplementemia está a menudo presente. En los últimos años, ha habido reconocimiento de una glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos asociado con depósitos glomerulares que a menudo son IgA dominantes o codominantes con IgG o C3. Este tipo de glomerulonefritis están  relacionadas con la infección por Staphylococcus aureus meticilino resistente o, con menos frecuencia, S. aureus meticilino sensible u otros estafilococos. Algunos los pacientes afectados han tenido pruebas positivas de anticuerrpos contra el citoplasma de neutrófilos  ANCA C  (a proteinasa 3), ANCA perinuclear (a mieloperoxidasa), o ambos o para otros antígenos celulares.

 

 

AMILOIDOSIS AA

La proteína amiloide A sérica es un reactante de fase aguda que se produce principalmente en el hígado; sus niveles plasmáticos puede aumentar desde aproximadamente 0.03 mg por decilitro a 100 a 200 mg por decilitro en presencia de enfermedades inflamatorias.11

La amiloidosis AA sistémica es resultado de la deposición de fibrillas de proteína amiloide A sérica en los tejidos.

La amiloidosis AA ocurre principalmente en pacientes con trastornos inflamatorios crónicos (p. ej., artritis  reumatoide, artritis idiopática juvenil o enfermedad inflamatoria intestinal) o infecciones crónicas (por ejemplo, osteomielitis o tuberculosis); en algunos pacientes, la causa no está identificada. En años recientes, presumiblemente con tratamientos mejorados, algunos de estos trastornos ahora se asocian con menos frecuencia con amiloidosis AA.12 Sin embargo, parece haber habido un aumento con respecto a las pasadas una o dos décadas en la fracción de pacientes con  amiloidosis AA que tienen infecciones crónicas de piel  u otro tejido blando relacionadas con el uso de drogas inyectables, causado por lo que a menudo se conoce como “skin popping” o “muscling.”13- "estallido de la piel" o "musculación". 13-15

En pacientes con amiloidosis AA, la afectación renal es casi universal, por lo general resulta en una función renal reducida y proteinuria que puede estar en el rango nefrótico. La hematuria microscópic puede estar presente pero no es común.

Muchos pacientes presentan enfermedad renal crónica avanzad que puede progresar rápidamente, durante un período de meses, hasta la insuficiencia renal terminal.

Algunos pacientes tienen disfunción tubular proximal o diabetes insípida nefrogénica. Hay muy raros informes de glomerulonefritis pauciinmune en media luna, quizás relacionado con la ruptura de asas capilares glomerulares debido al depósito de amiloide.

En casos de amiloidosis AA asociada con uso de drogas inyectables, la heroína es la droga  más comúnmente implicada. Un tipo específico de heroína "alquitrán negro" (“black tar”),  es más probable que cause  amiloidosis AA que otros tipos.15 La mayoría de los pacientes que tienen amiloidosis AA asociada con el uso de heroína tienen evidencia de infección por VHC; las infecciones por VIH y por VHB son menos comunes.

Sobre la base de la historia de este paciente y la características de su presentación, la causa más probable de insuficiencia renal grave es la amiloidosis AA asociada al uso de heroína. Al establecer este diagnóstico, la aspiración de la almohadilla de grasa abdominal puede ser útil para la detección de amiloidosis sistémica. Sin embargo, en este paciente se justifica una biopsia renal.

Aunque existe cierta preocupación con respecto a riesgo elevado de sangrado asociado con biopsia renal en pacientes con amiloidosis, la la elevación del riesgo no es significativa16.

 

 

ABSCESO CEREBRAL POR HONGOS

En este caso, el único cabo suelto es el concurrente desarrollo de un absceso cerebral por hongos. La explicación más probable es que, lamentablemente, el paciente adquiriera dos enfermedades relacionadas con la inyección de drogas. Es probable que un hongo haya ganado la puerta de entrada a través del uso de drogas inyectables y por vía hematógena se diseminó al cerebro, causando un absceso. Este proceso probablemente se exacerbó en el contexto de acidosis profunda y fracaso renal grave.

 

IMPRESIÓN CLÍNICA

Desarrollamos un diagnóstico diferencial de la causa de la enfermedad renal en este paciente, que no tenía antecedentes de diabetes mellitus o hipertensión y tenía los riñones levemente agrandados y albuminuria de rango nefrótico. Este diagnóstico diferencial incluía nefropatía asociada al VIH, glomerulonefritis relacionada con  infección mediada por inmunocomplejos, y enfermedad renal de tipo infiltrativo, como linfoma, sarcoidosis o amiloidosis. Pensamos que la biopsia renal era el siguiente paso diagnóstico apropiado.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

AMILOIDOSIS AA Y ABSCESO CEREBRAL POR HONGOS RELACIONADA CON EL USO DE  DROGAS INYECTABLES.

 



DISCUSIÓN PATOLÓGICA

HALLAZGOS RENALES

La porción del tejido renal  que se envió para microscopía de luz constaba de dos núcleos de corteza renal con 44 glomérulos, 1 de los cuales estaba globalmente esclerosado ​​y 41 de los cuales mostraban  expansión mesangial global y segmentaria y engrosamiento de la pared capilar con material eosinofílico amorfo pálido (Fig. 3). Las arteriolas mostraron depósito de material similar. El material amorfo era también pálido en la tinción de ácido periódico-Schiff y fue muy positivo en la tinción con rojo Congo, con birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada, un hallazgo consistente con amiloide. La tinción con rojo Congo también reveló depósito de amiloide focal en el intersticio y, raramente, en las membranas basales tubulares. No se identificaron cicatrices segmentarias, semilunas, semilunas, necrosis o trombos.

Había fibrosis intersticial avanzada y atrofia tubular, así como inflamación intersticial moderada, que se componía principalmente de linfocitos con algunos eosinófilos y células plasmáticas y se localizaban principalmente en áreas de cicatrización. Los túbulos mostraron evidencia de lesión en  forma de dilatación luminal, pérdida del borde en cepillo, y aplanamiento de células epiteliales.

Estudios de inmunofluorescencia realizados en tejido congelado reveló una fuerte tinción de extracelular material mesangial para amiloide A y fue negativo para otros reactivos, incluida la IgG, inmunoglobulina IgA, IgM, C3, C1q y cadenas ligeras kappa y lambda. También hubo focalmente tinción positiva para amiloide A en vasos. La microscopía electrónica reveló una extensa deposición de fibrillas no ramificadas dispuestas al azar en el mesangio y a lo largo de la membrana basal  glomerular, con un diámetro medio (± DE) de fibrillas de 10,6 ± 1 nm, una característica consistente con amiloide. La deposición de amiloide se asoció con borramiento generalizado del pie del proceso podocitario. No se identificaron depósitos electrón densos.   También había depósito focal de amiloide en membranas basales tubulares.

 

 




Figura 3. Muestra de biopsia renal.

En un estudio microscópico de luz (Panel A), casi todos los glomérulos muestran afectación segmentaria o global por pálidos amorfos material eosinofílico. El material amorfo también es pálido en la tinción de ácido peryódico-Schiff (Panel B). Las  arteriolas muestran  afectación por material similar, que es fuertemente congofílico en la tinción con rojo Congo (Panel C, flechas) y muestra birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada (Panel D), hallazgos indicativos de amiloide. En estudios de inmunofluorescencia, el material es positivo para amiloide A (Panel E) y negativo para otros reactivos (no mostrado). El estudio de microscopíaelectrónica (Panel F) muestra una extensa deposición de fibrillas no ramificadas dispuestas al azar (recuadro; diámetro medio de las fibrillas, 10,6 nm), hallazgo compatible con amiloide.

 

Los hallazgos generales fueron consistentes con amiloidosis AA con afectación extensa de glomérulos, así como intervención vascular y tubulointersticial ocasional. Otras características histológicas incluyó lesión tubular aguda y cambios crónicos avanzados del parénquima. El intersticio mostró inflamación intersticial activa crónica, que no se asoció típicamente con amiloide pero se ha informado en amiloidosis AA  y evaluación justificada para otras causas potenciales.

 

HALLAZGOS MICROBIOLÓGICOS

El  examen histológico de la lesión que afectaba a la cápsula interna izquierda reveló un absceso cerebral con numerosas hifas fúngicas que se vieron fácilmente con tinción con hematoxilina eosina (Fig. 4). Las hifas eran anchas, medían de 5 a 15 μm de ancho, con ocasionales formas en forma de cinta, tabiques muy raros, y ramificación predominantemente de gran angular. La tinción de Gomori,  de metenamina de plata delineada débilmente las hifas. La apariencia histológica de un moho hialino pauciseptado fue más consistente con un organismo del orden mucorales, de qué especies de rhizopus son las más comunes.18

 

 


Figura 4. Muestra de absceso cerebral.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra un tejido cerebral necrótico con abundantes neutrófilos e hifas fúngicas. Las hifas son anchas con ramificaciones de gran ángulo y tabiques muy raros (puntas de flecha).

 

 

No se observó crecimiento en cultivo de hongos. Posteriormente, se envió tejido cerebral congelado a un laboratorio de referencia para polimerasa específica de mucorales prueba de reacción en cadena (PCR), que detectó ADN complejo de Rhizopus oryzae. Es de destacar que el organismo no se detectó en ninguno de los dos embebidos en parafina o tejido cerebral congelado cuando una amplia gama

Se realizó un ensayo de PCR fúngico, que destaca la mayor sensibilidad de patógenos específicos

métodos de PCR anidados.

R. oryzae es un patógeno ambiental ubicuo que se encuentra comúnmente en el suelo y en la fruta en descomposición. Crece rápidamente in vivo, lo que resulta en infecciones agresivas asociadas con una alta mortalidad.

La mayoría de los pacientes con mucormicosis tienen una condición predisponente subyacente, como diabetes mal controlada, cáncer, antecedentes de trasplante de órganos sólidos o drogas inyectables 19 Este paciente tenía un factor de riesgo adicional, acidosis metabólica, que promueve el crecimiento de R. oryzae aumentando la disponibilidad de hierro en el suero y alteración de la función de los fagocitos.20,21

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

MANEJO DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA.

Cuando el diagnóstico de mucormicosis fue considerado, recomendamos tratamiento con anfotericina B liposomal y control acelerado de la fuente quirúrgica. Mientras se esperaban datos microbiológicos adicionales, recomendamos continuación de la terapia antibacteriana empírica.

Las alternativas a la anfotericina B liposomal incluyen isavuconazol, que en un estudio abierto se asoció con resultados similares a los observados con anfotericina B.22 liposomal Sin embargo, el fracaso del tratamiento con isavuconazol se ha descrito recientemente23. El posaconazol es otra alternativa que se puede utilizar para terapia de salvataje salvamento, aunque normalmente la usamos para el mantenimiento de la terapia después del tratamiento con anfotericina B liposomal.

Después de que este paciente se sometió a un desbridamiento quirúrgico y se hizo un diagnóstico definitivo de infección por R. oryzae, fue tratado con anfotericina B  liposomal durante 6 semanas. Su régimen fue finalmente cambiado a posaconazol oral para terapia de mantenimiento prolongada; la duración de este tratamiento será determinado por su progresión clínica.

 

MANEJO RENAL

Los resultados de la biopsia renal confirmaron el diagnóstico de amiloidosis AA que era más probablemente  asociado con el uso de heroína. Sin embargo, los resultados no alteró el manejo renal, porque no hay ninguna terapia específica para esta condición que no sea el cese del uso de drogas inyectables. Para el manejo del absceso cerebral relacionado con la mucormicosis, una  infusión intravenosa de bicarbonato isotónico fue administrado agresivamente para mantener una sangre nivel de bicarbonato en el rango de 21 a 28 mmol por litro. Rhizopus prospera especialmente en un medio ambiente ácido, 24 y por lo tanto nuestro objetivo era eliminar este factor de riesgo.

La producción de orina del paciente se mantuvo excelente y en 2 semanas, su nivel de creatinina en sangre disminuyó gradualmente hasta un nadir de 6,5 mg por decilitro, sin necesidad de terapia de reemplazo renal.

La mejora en la función renal probablemente fue debido a la resolución de la lesión tubular aguda.

Sin embargo, durante las siguientes 4 semanas, tuvo un aumento gradual de su azotemia y creatinina y el  aclaramiento de  creatinina fue de  8 ml por minuto. Su la elección de la terapia de reemplazo renal fue la diálisis peritoneal; se colocó un catéter a los 2 meses y el tratamiento se inició a los 3 meses después la admisión actual. Durante este tiempo, el paciente fue visto por nuestro equipo de consulta de adicciones . Le ofrecieron metadona o suboxone, pero se negó. Ocho meses más tarde, informó que no había consumido más sustancias, los déficits neurológicos se habían resuelto por completo, y se sentía bien mientras recibía diálisis peritoneal continua ambulatoria en su casa.

DIAGNOSTICO FINAL

AMILOIDOSIS AA COMPLICADA POR MUCORMICOSIS CEREBRAL.

 

Traducción de:

Case 11-2020: A 37-Year-Old Man with Facial Droop, Dysarthria, and Kidney Failure

Jeffrey S. Berns, M.D., Otto Rapalino, M.D., Andrew Z. Fenves, M.D., Joseph B. El Khoury, M.D., Veronica E. Klepeis, M.D., Ph.D., and Melis N. Anahtar, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcpc1916252

 

VARÓN DE 41 AÑOS CON FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL Y TRASPLANTE DE STEM CELL...

PRESENTACION DE CASO

Un hombre de 41 años con leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células B se sometió a un trasplante alogénico de células madre de sangre periférica y, posteriormente, presentó fiebre y dolor abdominal.

El paciente había estado bien hasta aproximadamente 7 meses antes del ingreso, cuando se presentaron fiebres leves y fatiga; las fiebres se asociaron con una pérdida de peso no intencionada de aproximadamente 10 kg. Cinco meses antes de la admisión, apareció un dolor en el brazo y la pierna derechos. Las imágenes realizadas en otro hospital revelaron trombosis venosas profundas, y el análisis de un frotis de sangre periférica reveló un recuento de glóbulos blancos de 33.000 por milímetro cúbico, con 53% de blastos. Según los informes, el examen patológico de una muestra de biopsia de médula ósea reveló 74% de blastos linfoides. Se realizó un diagnóstico de LLA de células B y el análisis citogenético reveló la presencia del cromosoma Filadelfia (translocación BCR-ABL). Se administró quimioterapia de inducción con un régimen estándar de múltiples fármacos, que incluía ciclofosfamida, daunorrubicina, vincristina, prednisona, l-asparaginasa y dasatinib.

Seis semanas después de que se hizo el diagnóstico, el examen de seguimiento de otra muestra de biopsia de médula ósea reveló una remisión morfológicamente completa. Dos semanas después, el paciente fue atendido en el centro oncológico de este hospital para una consulta sobre trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas. Se sometió a quimioterapia de consolidación mientras se identificaba un donante no emparentado compatible con HLA a través del Programa Nacional de Donantes de Médula. Luego se hicieron planes para proceder con el trasplante de células madre de sangre periférica de un donante no emparentado compatible con HLA después del acondicionamiento mieloablativo. Cinco meses después del diagnóstico de LLA y 3 días antes de la admisión del paciente para el trasplante, el examen patológico de otra muestra de biopsia de médula ósea reveló una remisión completa continua. Un día antes del ingreso se colocó un catéter tunelizado de triple lumen. Al día siguiente fue ingresado en este hospital.

Las fiebres y la fatiga que habían ocurrido antes del diagnóstico de LLA se habían resuelto. El paciente tenía antecedentes de lumbalgia y uso de opiáceos por vía intravenosa. La quimioterapia de mantenimiento, que incluía 6-mercaptopurina y dasatinib, se interrumpió 2 semanas antes del ingreso; los medicamentos al ingreso incluyeron enoxaparina y oxicodona. Se administró palifermina 3 días antes del ingreso, para la prevención de la mucositis. El paciente no tenía alergias conocidas. Había fumado cigarrillos durante más de 25 años (y continuó haciéndolo), bebía alcohol en raras ocasiones y dejó de consumir opiáceos después de recibir el diagnóstico de cáncer. Vivía solo en Nueva Inglaterra, tenía un hijo y estaba discapacitado a causa de esta enfermedad. Era de ascendencia nativa americana. Su madre y su abuela materna habían fallecido; ambos habían tenido cáncer de pulmón. La tía materna del paciente tenía cáncer de mama y su padre tenía esclerosis múltiple.

Al examen, los signos vitales eran normales y el peso era de 98 kg. El puntaje de desempeño del Eastern Cooperative Oncology Group fue 1 (en una escala de 0 a 5, donde 0 indica que el paciente no tiene síntomas, 1 indica que el paciente es ambulatorio pero restringido en términos de actividad física extenuante y 5 indica muerte); la puntuación en la escala de desempeño de Karnofsky fue 90 (en una escala de 0 a 100, donde 100 indica que el paciente no tiene síntomas, 90 indica que el paciente es capaz de realizar actividades normales con signos o síntomas menores de enfermedad y 0 indica muerte). El abdomen estaba blando, sin dolor a la palpación, distensión ni organomegalia. La piel del brazo derecho presentaba numerosas cicatrices y trombosis superficiales crónicas, características que eran compatibles con el uso previo de drogas intravenosas. El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, calcio, fósforo, magnesio y bilirrubina total y directa; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla.

 


 

1 TABLA 1

Datos de laboratorio.

 

Se inició la administración de alopurinol, famciclovir, ursodiol y trimetoprim-sulfametoxazol y se continuó con analgésicos narcóticos. Durante la primera semana, el paciente fue sometido a irradiación corporal total y administración de ciclofosfamida intravenosa en dosis altas. También aceptó participar en un ensayo clínico de fase 3, aleatorizado y controlado con placebo de globulina antitimocitos (ATG), administrada 3 días antes del trasplante de células madre, para la prevención de la enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH) (ClinicalTrials. número de gobierno, NCT01295710). La administración de fluconazol y ciprofloxacino como profilaxis de enfermedades infecciosas se inició el día anterior al trasplante, al igual que tacrolimus para la prevención de EICH; Se interrumpió el uso de trimetoprim-sulfametoxazol.

El día 9 de hospitalización, se infundieron células madre de sangre periférica de donante no emparentado con HLA compatible. Como era de esperar, se produjo pancitopenia y persistió durante muchos días a partir de entonces; Los resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se desarrollaron mucositis y diarrea severas, y se inició nutrición parenteral total como apoyo nutricional. El día 13 en el hospital (día 4 después del trasplante) y posteriormente de forma intermitente según fuera necesario, se transfundieron concentrados de glóbulos rojos y plaquetas. El día 15 de hospitalización (día 6 después del trasplante), la temperatura se elevó a 38,4 ° C. Se continuó con fluconazol, ciprofloxacina y famciclovir, y se inició cefepima, vancomicina y aciclovir por vía intravenosa; la fiebre se resolvió en 32 horas. Se administró loperamida para la diarrea. Los episodios de epistaxis y melena ocurrieron el día 18 de hospitalización (día 9 después del trasplante) y de manera intermitente a partir de entonces; Se administró ácido aminocaproico para la prevención del sangrado por trombocitopenia refractaria, a pesar de múltiples transfusiones de plaquetas.

El día 21 de hospitalización (día 12 después del trasplante), la temperatura se elevó a 38,4 ° C, y las fiebres con episodios asociados de confusión y alucinaciones persistieron diariamente a partir de entonces. Se interrumpió el fluconazol y se inició la micafungina. El peso era de 106 kg, y había hinchazón de la cara, eritema y ulceración de garganta y boca, y edema de brazos y piernas. La radiografía de tórax mostró un leve edema pulmonar y pequeños derrames pleurales. Los resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Los hemocultivos fueron estériles. Se administró furosemida, sin mejoría. Cuatro días después, se produjo distensión abdominal y dolor que se localizó en el cuadrante inferior derecho y se asoció con defensa y rebote.

La tomografía computarizada (TC) del tórax reveló una opacidad en parches en vidrio deslustrado en la parte superior de los pulmones, opacidad en el lóbulo inferior derecho (sugestiva de atelectasia), aparente engrosamiento de la pared esofágica, edema pulmonar leve y escasos derrames pleurales bilaterales. La TC de abdomen, realizada tras la administración de contraste, reveló cambios compatibles con apendicitis retrocecal aguda e inflamación del ciego, así como hepatomegalia, esplenomegalia, edema periportal, líquido libre e innumerables ganglios retroperitoneales subcentimétricos (Figura 1).

 


Figura 1. Imagen del abdomen.

Una reconstrucción sagital de una tomografía computarizada del abdomen y pelvis, realizado después de la administración de  contraste oral e intravenoso el día 16 después de la administración de trasplante de células madre, muestra engrosamiento de la pared cecal, un engrosamiento de un  apéndice retrocecal y cambios  inflamatorios periapendiculares  (flecha). Hay una pequeña cantidad de líquido libre.

 

 

Los consultores quirúrgicos evaluaron al paciente y determinaron que tenía un riesgo operatorio muy alto, por lo que se recomendó una terapia conservadora. Se detuvo toda la ingesta oral. Se administró metronidazol; sin embargo, el dolor y los signos de peritonitis empeoraron y persistieron las fiebres. Los hemocultivos permanecieron estériles y la prueba de las heces para la toxina de Clostridium difficile fue negativa. Al día siguiente, el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos médicos (UCI).

En el examen en la UCI, la temperatura era de 38,8 ° C, la presión arterial de 126/70 mm Hg, el pulso de 109 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto, la saturación de oxígeno del 90% mientras el paciente respiraba aire ambiente, y el peso 108 kg. Parecía incómodo y desatento. La mucosa oral estaba eritematosa y había ulceraciones de labios, cavidad oral y garganta. La vena yugular estaba distendida por encima de la aurícula derecha y la presión venosa yugular era de 10 a 12 cm de agua. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos en la base del pulmón derecho. Los ruidos intestinales eran normales y el abdomen estaba distendido y ligeramente firme a la palpación, con sensibilidad a la percusión en todo momento, rebote y protección en el cuadrante inferior derecho y sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo. Había  edema 3+ con signo de la fóvea en el sacro. El resto del examen fue normal. La concentración plasmática de ácido láctico fue normal. La radiografía de tórax reveló edema pulmonar intersticial difuso. Se administraron oxígeno suplementario y furosemida adicional; se detuvo la infusión de nutrición parenteral total.

El día 27 en el hospital (día 18 después del trasplante), la temperatura se elevó a 40,6 ° C. La presión arterial era de 139/94 mm Hg, el pulso de 112 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 88% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Un examen de TC repetido del abdomen y la pelvis no reveló cambios sustanciales. Debido al empeoramiento del estado clínico del paciente, se realizó un procedimiento diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 41 años con LLA se sometió a un trasplante de células madre de sangre periférica de un donante no emparentado compatible con HLA, después del cual se desarrolló una mucositis grave y pancitopenia y se presentó fiebre (los días 6 y 12 después del trasplante) . Durante el segundo episodio febril, la temperatura se mantuvo elevada y se acompañó de melena intermitente, dolor abdominal en el lado derecho y distensión abdominal. Todos los hemocultivos fueron negativos. Los hallazgos en las imágenes abdominales fueron compatibles con apendicitis retrocecal aguda y enterocolitis neutropénica, y sospecho que el paciente tiene el síndrome de colitis del lado derecho asociada a quimioterapia.

CAUSAS DE LA COLITIS ASOCIADA A LA QUIMIOTERAPIA

Existe una breve lista de entidades que pueden causar colitis asociada a quimioterapia (Tabla 2 ).

 

 


TABLA 2

Diagnóstico diferencial de la colitis asociada a quimioterapia.

 

 Varias enfermedades de la lista, incluido el citomegalovirus (CMV), la EICH temprana, la obstrucción intestinal, la infiltración leucémica, el íleo y la hemorragia intramural, son causas poco frecuentes de enterocolitis del lado derecho, y es poco probable que sean la causa en este caso debido a una falta de evidencia clínica, de laboratorio y radiológica. La colitis pseudomembranosa por C. difficile merece cierta consideración porque causa signos y síntomas clínicos similares a los de la enterocolitis neutropénica1-3 y apendicitis asociada; sin embargo, la prueba de las heces para la toxina de C. difficile fue negativa y la afectación del ciego sería atípica.

Se ha informado que la enterocolitis neutropénica (a veces denominada “tiflitis”) se presenta en el 5,3% de los episodios neutropénicos, 4 aunque su frecuencia probablemente esté subestimada. No es infrecuente que se produzca enterocolitis neutropénica después de la administración de quimioterapia citotóxica en dosis altas, que altera la integridad de la mucosa gastrointestinal, lo que da lugar a inflamación gastrointestinal transmural o mucosa, necrosis hemorrágica y translocación bacteriana, con o sin septicemia1. , 2 La enterocolitis neutropénica afecta típicamente al ciego debido al suministro limitado de sangre y al aumento de la distensibilidad de esa parte del colon.1,2 Los agentes que promueven la estasis colónica, como los narcóticos o los medicamentos antidiarreicos que este paciente había recibido, podrían aumentar la tensión e isquemia transmural y, por tanto, agravan la enterocolitis neutropénica.

Hay varias manifestaciones clínicas de la enterocolitis neutropénica.1-3 En sus etapas iniciales, se observan fiebre, dolor abdominal y deterioro de la función intestinal (estreñimiento o diarrea), una serie de síntomas conocidos como síndrome intestinal asociado a quimioterapia. Se pueden producir casos más graves de enterocolitis neutropénica, fiebre, dolor en el cuadrante inferior derecho, náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea, hemorragia digestiva baja y septicemia (incluso sin síntomas abdominales) .2 En particular, la presencia de hemorragia digestiva baja después de la quimioterapia para la leucemia aguda apoya firmemente el diagnóstico de enterocolitis neutropénica.1 Debido a que la inflamación cecal puede estar enmascarada por la ausencia de neutrófilos, una masa en el cuadrante inferior derecho o plenitud y distensión abdominal podrían ser los signos clínicos en la presentación.1,2 Se han propuesto criterios mayores y criterios menores que incorporan los hallazgos de la TC abdominal, específicamente el grado de engrosamiento de la pared intestinal, 5 pero estos criterios no han sido validados prospectivamente.

Este paciente parece tener enterocolitis neutropénica  y evidencia de apendicitis. La diferenciación clínica entre enterocolitis neutropénica y apendicitis es difícil porque las dos entidades pueden ocurrir simultáneamente.6 De hecho, se ha observado engrosamiento apendicular en niños con enterocolitis neutropénica.6 La apendicitis aguda no es una complicación infrecuente de la neutropenia asociada a la quimioterapia en niños con leucemia aguda7. y se ha informado en el 27% de esa población de pacientes en la autopsia.2 La apendicitis es menos común en adultos con leucemia aguda.8

 

CAUSAS DE ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA Y APENDICITIS

Este paciente se encuentra en el período previo al injerto después del trasplante de células madre (preengraftment period). Durante este período, la neutropenia y la mucositis son los principales defectos inmunitarios que predisponen a los pacientes a infecciones, por lo general las que surgen de barreras anatómicas interrumpidas.9 Las infecciones bacterianas son muy comunes durante este período y pueden ocurrir en asociación con enterocolitis neutropénica; de hecho, las infecciones bacterianas del torrente sanguíneo, que generalmente son causadas por bacilos anaeróbicos gram negativos.

Un hongo filamentoso (moho) angioinvasivo podría ser la causa de enterocolitis neutropénica y apendicitis en este paciente. Había recibido un trasplante de células madre de un donante no emparentado compatible con HLA; los receptores de tales trasplantes tienen un alto riesgo de enfermedad fúngica invasiva (hasta el 7,7% de los receptores están infectados) .17 Una de las infecciones fúngicas invasivas más comunes es la aspergilosis. Los síntomas se desarrollaron en este paciente durante la segunda semana de neutropenia, tiempo durante el cual el riesgo de aspergilosis comienza a aumentar18. La administración de ATG, con el posterior agotamiento rápido de las células T10, también podría ser un factor de riesgo de aspergilosis; Aunque las infecciones fúngicas invasivas ocurren esporádicamente como una complicación de la terapia basada en ATG, se han reportado micosis fatales en hasta el 38% de los receptores de trasplantes de células madre que recibieron una infusión de ATG para la prevención de la EICH además de la profilaxis con fluconazol19 corre riesgo de padecer aspergilosis irruptiva porque estaba recibiendo fluconazol, un azol que no tiene actividad contra el aspergillus.20

El paciente tuvo dos ensayos positivos consecutivos de galactomanano de Aspergillus. El ensayo de galactomanano de aspergillus produce con frecuencia resultados falsos positivos21 en pacientes que tienen mucositis, han recibido antibióticos o hemoderivados o han consumido ciertos alimentos. Sin embargo, este paciente tenía varios factores de riesgo importantes para la aspergilosis, incluida la neutropenia profunda, la leucemia aguda y el uso de fluconazol para la profilaxis antifúngica, 22 y en presencia de estos factores de riesgo, la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo del galactomanano de aspergillus ensayo son los más altos. Es importante señalar que un ensayo positivo de galactomanano de aspergillus no es diagnóstico de aspergilosis invasiva, porque esta prueba reacciona de forma cruzada con otros hongos, como fusarium e histoplasma23.

Este paciente también tuvo un resultado indeterminado del ensayo de 1,3-β-d-glucano (resultado positivo, más de 80 pg por mililitro) .24 Similar al ensayo de galactomanano de aspergillus, es probable que el ensayo de 1,3-β-d-glucano arrojar resultados falsos positivos en pacientes que tienen infecciones bacterianas o mucositis, han consumido ciertos alimentos o han recibido antibióticos o hemoderivados filtrados o en pacientes en los que se han colocado catéteres de diálisis. Además, su desempeño aún no se ha validado en personas con citopenia y síndrome intestinal asociado a quimioterapia que han recibido un trasplante de células madre24.Sin embargo, la combinación de un ensayo de galactomanano de aspergillus positivo y un ensayo de 1,3-β-d positivo Se informa que el ensayo de glucano es 100% específico.25

Finalmente, este paciente podría tener una infección mixta con aspergillus y mucorales, un moho oportunista destructivo de tejidos particularmente agresivo. Se ha informado de enterocolitis neutropénica, con apendicitis asociada, infarto intestinal y abdomen agudo, como consecuencia de una infección invasiva de mucorales26. Sin embargo, una infección mixta por aspergillus y mucorales es extremadamente improbable.

En conclusión, creo que este paciente tenía apendicitis aguda y enterocolitis neutropénica concurrente con probable perforación cecal causada por una infección con un moho angioinvasivo, muy probablemente una especie de Aspergillus. Debido a que no tenía evidencia clínica de aspergilosis diseminada o sinopulmonar, sospecho que tenía una infección primaria por aspergillus en el ciego y el apéndice, y le administraría un agente que cubre ampliamente los mohos, como voriconazol intravenoso o anfotericina B liposomal. La enterocolitis ha empeorado y el paciente ya no está citopénico, procedería con una laparotomía abierta, que serviría tanto para fines diagnósticos como terapéuticos.

¿cuál fue la impresión de la sala cuando se evaluó inicialmente a este paciente?

Dada la ubicación del dolor a la palpación en el examen y el contexto clínico, pensamos que la presentación clínica era más consistente con enterocolitis neutropénica y apendicitis. Observamos los ensayos positivos de galactomanano de Aspergillus; sin embargo, los interpretamos como posibles resultados falsos positivos, porque faltaban otras pruebas que respaldaran una infección fúngica invasiva, el paciente había recibido varios días de tratamiento con micafungina y había mucositis e inflamación gastrointestinal mucosa en curso. Por tanto, nuestro diagnóstico clínico fue de enterocolitis neutropénica aguda con extensión a apendicitis aguda. No creíamos que la GVHD aguda temprana fuera una causa contribuyente en este caso. Pedimos a nuestros colegas cirujanos que nos ayudaran en la evaluación y ante la falta de mejoría, decidimos intervenir con cirugía y nuestro plan inicial era realizar una apendicectomía. Durante la cirugía, encontramos que el apéndice estaba muy indurado e inflamado. Estaba en posición retrocecal y de difícil acceso. En el proceso de movilizar y retraer el ciego, el apéndice se desprendió de su base porque estaba muy inflamado y necrótico. La base del ciego también estaba muy indurada e inflamada, por lo que era imposible un cierre satisfactorio del muñón, especialmente en un campo infectado en un paciente inmunodeprimido. Por lo tanto, se decidió realizar una resección ileocecal en lugar de una apendicectomía sola.

La siguiente decisión quirúrgica fue si realizar una anastomosis después de resecar el ileocecum. Pensamos  que sería más seguro realizar una ileostomía terminal y cerrar el colon ascendente. Afortunadamente, la cirugía se realizó sin mayores complicaciones.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El ileocecum resecado constaba de un segmento de íleon de 5 cm, un segmento de colon ascendente de 8 cm y el mesenterio adherido. Un exudado fibrinopurulento de color amarillo bronceado estaba presente en el ciego, en la supuesta base del apéndice y en la grasa mesentérica. En el examen microscópico, la pared intestinal estaba arquitectónicamente intacta, con edema submucoso. Había un infiltrado inflamatorio mixto en la lámina propia y los neutrófilos se infiltraban en el epitelio de la cripta, causando criptitis, lesión de la cripta y apoptosis dispersa. Estos hallazgos son inespecíficos y pueden ser causados ​​por medicamentos, infección por CMV o EICH aguda. En otras áreas, había evidencia de regeneración epitelial, con ramificaciones de criptas prominentes e hiperplasia de células de criptas. En resumen, el examen del ileocecum resecado reveló enterocolitis moderadamente activa, con lesión de las criptas y regeneración epitelial. No había evidencia suficiente de infección o enterocolitis neutropénica severa para explicar completamente el dolor abdominal severo.

El apéndice estaba muy agrandado (midiendo 7 cm de longitud, con un diámetro máximo de 1 cm). La superficie serosa era difusamente hiperémica, focalmente hemorrágica y cubierta con un exudado fibrinopurulento marrón bronceado. No se observó ninguna perforación. Un corte transversal del apéndice mostró una pared necrótica engrosada, con una mucosa en gran parte denudada y una luz llena de abundante material necrótico (Figura 2A). Había escasez de infiltrado inflamatorio, hallazgo indicativo de neutropenia profunda. El examen del contenido luminal reveló la presencia de formas hifas con ramificación de ángulo agudo (Figura 2B). La tinción de Grocott con metenamina-nitrato de plata resaltó las formas hifas septadas, que eran de un ancho uniforme y tenían una verdadera ramificación dicotómica con ángulos agudos regulares; estas características son consistentes con aspergillus (Figura 2C). Los organismos fúngicos habían invadido todo el espesor de la pared apendicular, incluida la superficie serosa. El examen de los vasos submucosos en la pared apendicular reveló angioinvasión fúngica, con vasos ocluidos por formas hifas (Figura 2D); la trombosis de estos vasos probablemente contribuyó al infarto generalizado del apéndice. Aunque hubo afectación transmural por el hongo, la mayoría de los organismos se encontraban en el lumen del apéndice, un hallazgo que sugiere que la infección surgió del tracto gastrointestinal en lugar de diseminarse desde otro sitio. Por tanto, nuestro diagnóstico fue de aspergilosis invasiva de apéndice. Es importante señalar que no hubo evidencia de infiltración leucémica o infección bacteriana.

 

 


FIGURA 2

Muestra de apendicectomía.

Una sección transversal del apéndice muestra una pared engrosada y necrótica con pérdida de la arquitectura normal. La tinción con hematoxilina y  eosina muestra que la mucosa (Panel A, flecha) está mayoritariamente denudada y hay abundante material necrótico en el lumen (asterisco). A un aumento mayor, el contenido luminal consiste en formas hifas fúngicas con ramificación de ángulo agudo mezclada con fibrina (Panel B, hematoxilina y eosina). Tinción de Grocott metenamina-nitrato de plata del contenido luminal destaca las formas hifas septadas, que son de un ancho uniforme y tienen una verdadera ramificación dicotómica con ángulos agudos regulares; estas características son consistentes con aspergillus (Panel C). Los vasos submucosos muestran evidencia de angioinvasión por formas fúngicas (Panel D, metenamina de Grocott-nitrato de plata)

 

SEGUIMIENTO

Se administró anfotericina B liposomal como terapia de inducción (además de micafungina), pero se suspendió al tercer día de terapia, cuando se desarrolló una lesión renal aguda; Se inició voriconazol. El paciente recibió voriconazol y micafungina durante el resto de su hospitalización.

Aproximadamente en el momento de la cirugía, se desarrolló una enfermedad venooclusiva hepática, lo que probablemente explica la hepatoesplenomegalia que era evidente en la imagen, así como la acumulación de ascitis. Afortunadamente, la enfermedad se resolvió espontáneamente con cuidados de apoyo. La evolución hospitalaria del paciente se complicó aún más por la reactivación del CMV (tanto el paciente como el donante eran seropositivos para CMV). Fue dado de alta a su domicilio el día 73 después del trasplante, con un estoma de ileostomía terminal que funcionaba bien y un plan para continuar el tratamiento con voriconazol durante 2 a 3 meses.

Aproximadamente 3 meses después del trasplante, el examen de una muestra de biopsia de médula ósea reveló remisión morfológica y molecular y quimerismo total del donante. A los 12 meses del trasplante, el paciente ahora vive en casa y se recupera de su complicado curso hospitalario. Permanece en completa remisión. No ha tenido EICH aguda, pero se ha desarrollado EICH crónica moderada de ojos, boca, esófago e hígado. Los síntomas han respondido a baja dosis  de glucocorticoides, y se está preparando someterse a reanastomosis operatoria de suintestino. No ha tenido más complicaciones de la infección por Aspergillus.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

ASPERGILOSIS INVASIVA DEL APÉNDICE.

 

Traducción de:

A 41-Year-Old Man with Fever and Abdominal Pain after Stem-Cell Transplantation

Dimitrios P. Kontoyiannis, M.D., Sc.D., Mahan Mathur, M.D., Yi-Bin Chen, M.D., Paul C. Shellito, M.D., and Julie Y. Tse, M.D.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcpc1305994

 

VARÓN DE 30 AÑOS CON ENFERMEDAD DE POTT. A PROPÓSITO DE UN CASO.

Paciente varón de 30 años procedente de la sierra liberteña de Perú  quien llega a consultorio por tumoración abdominal de 6 meses de evolución, levemente dolorosa localizada en Ccuadrante inferior derecho. Presenta los siguientes hallazgos en la TAC abdominal con contraste.




 





Se evidencia  mal de Pott a nivel de  L3-L4 llegando hasta D9. Siguiendo el trayecto del psoas se dirige a la zona inguinal derecha donde se aloja el absceso frío. El absceso frío se inicia en la zona prevertebral en la zona ya mencionada de espondilitis tuberculosa, desciende por el psoas ilíaco para ubicarse en la región inguinal derecha.

 


Gentileza

Dr.  Carlos Joel Caffo 

Mendoza de Trujillo Perú

 

 

Tuberculosis ósea.

Además de la osteomielitis vertebral tuberculosa (enfermedad de Pott), la osteomielitis tuberculosa puede ocurrir en prácticamente cualquier hueso, incluidas las costillas, el cráneo, los huesos tubulares de las manos y los pies (dactilitis), la muñeca, la falange, la pelvis y los huesos largos. El inicio suele ser insidioso pero, en casos raros, el inicio puede ser agudo o subagudo [44]. Por lo general, la osteomielitis ocurre en un solo sitio. Sin embargo, rara vez la afectación ósea puede ser multifocal. La ubicación y la presentación pueden ser variables, como se ilustra en los siguientes informes de casos:

La osteomielitis esternal debida a M. tuberculosis puede aparecer después de la cirugía de derivación coronaria como presentación de una tuberculosis mediastínica subyacente o como osteomielitis esternal primaria.

La tuberculosis de los huesos pequeños de la mano puede aparecer de forma espontánea en pacientes sin signos clínicos de tuberculosis pulmonar.

La mastoiditis tuberculosa puede extenderse al cráneo y producir parálisis del nervio facial.

Las lesiones tuberculosas óseas líticas en áreas tan inusuales como la sínfisis del pubis, la articulación sacroilíaca y el codo pueden diagnosticarse erróneamente como malignidad metastásica.

En algunos casos, la infección ósea puede extenderse a tejidos blandos contiguos o incluso a articulaciones adyacentes. En raras ocasiones, la afectación de múltiples huesos puede estar asociada con un diagnóstico erróneo de malignidad metastásica.

Un antecedente de trauma puede conducir a confusión diagnóstica; La tuberculosis puede desarrollarse en un hueso o una articulación lesionados por un traumatismo o una cirugía previos. La osteomielitis tuberculosa se presenta con frecuencia como un "absceso frío" con hinchazón, eritema o dolor moderados y poco o ningún calor local. Puede ocurrir drenaje espontáneo.

Otras manifestaciones clínicas: la tuberculosis musculoesquelética puede presentarse como un absceso en el espacio epidural (que crea presión sobre la médula espinal), como una masa de tejido blando extraespinal (costillas erosionadas y estructuras adyacentes) o como un absceso del psoas (que puede llegar hasta la ingle).

 

Radiografía: las imágenes radiográficas pueden ser útiles para identificar y establecer la anatomía de la tuberculosis musculoesquelética, aunque no hay hallazgos radiográficos patognomónicos.

 

En el contexto de la espondilitis tuberculosa (enfermedad de Pott), las anomalías radiográficas suelen observarse por primera vez en la cara anterior de un cuerpo vertebral, con desmineralización de la placa terminal y pérdida de la definición del margen óseo. Posteriormente, se afecta la vértebra opuesta y, en algunos casos, puede verse un absceso paravertebral. La afectación de vértebras contiguas es común, aunque es poco común ver TB espinal no contigua en múltiples niveles. A medida que avanza la infección, el espacio discal se borra con acuñamiento y angulación anteriores. Los cambios escleróticos reactivos permanecen localizados y el resto de las estructuras vertebrales a menudo se respetan.

En algunos pacientes, la TB espinal se presenta con lesiones osteolíticas en ausencia de afectación del espacio discal; estas lesiones pueden ocurrir en múltiples sitios. En un estudio de 103 pacientes franceses con TB espinal, no se observó afectación del disco en aproximadamente la mitad de los casos; las radiografías simples demostraron lesiones osteolíticas y múltiples sitios afectados.

En el contexto de la artritis tuberculosa, se observa hinchazón local de tejidos blandos, osteopenia y destrucción ósea (con relativa preservación del espacio cartilaginoso). Los hallazgos posteriores incluyen colapso estructural, cambios escleróticos y calcificación de tejidos blandos (imagen 3). En algunos casos, se puede observar la tríada de Phemister: osteopenia yuxtaarticular, erosiones óseas de localización periférica y estrechamiento gradual del espacio articular.

En el contexto de la osteomielitis tuberculosa en niños, se pueden observar cambios quísticos en las metáfisis de los huesos largos y en los huesos planos, como el cráneo. En la osteomielitis tuberculosa que afecta una mano o un pie, los huesos de la falange pueden tener un aspecto abultado.

La tomografía computarizada, la mielografía y la resonancia magnética (MRI) son herramientas útiles en el diagnóstico de la tuberculosis musculoesquelética. La RM es particularmente valiosa para demostrar la extensión de los tejidos blandos y la invasión de estructuras vitales cercanas, como la médula espinal.

 

La radiografía de tórax no es una prueba sensible para el diagnóstico de TB esquelética, ya que no hay evidencia de enfermedad torácica activa en la mayoría de los casos. Sin embargo, se debe obtener una radiografía de tórax, ya que puede informar las decisiones sobre el aislamiento. El diagnóstico de TB esquelética debe considerarse en pacientes con anomalías focales óseas o articulares y una radiografía de tórax compatible con TB antigua o activa.

 

FUENTE: UPTODATE 2020