Ocho años de hospitalización en las Unidades de Medicina Interna (2007-2014). ¿Qué ha cambiado?

Rev Clin Esp 2017;217:446-53 - Vol. 217 Núm.8 DOI: 10.1016/j.rce.2017.07.008

ORIGINAL

RECALMIN II. 

RECALMIN II. Eight years of hospitalisation in Internal Medicine Units (2007-2014). What has changed?

A. Zapatero-Gaviriaa,, , R. Barba-Martínb, J. Canora Lebratoa, C. Fernández-Pérezc, R. Gómez-Huelgasd, J.L. Bernal-Sobrinoe, J. Díez-Manglanof, J. Marco-Martínezg, F.J. Elola-Somozah

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España

b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Rey Juan Carlos Móstoles, Madrid, España

c Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España

d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Regional de Málaga, Málaga, España

e Unidad de Control de Gestión, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

g Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España

h Fundación Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria, Madrid, España

Recibido 18 julio 2017, Aceptado 22 julio 2017

Relacionado:

RECALMIN II: información para la mejora de los Servicios de Medicina Interna del país

Rev Clin Esp 2017;217:462-3

Resumen

Objetivos

Analizar la evolución de la asistencia prestada en las Unidades de Medicina Interna (UMI) del Sistema Nacional de Salud en 2007 y 2014.

Material y métodos

Análisis de todas las altas dadas por las UMI del Sistema Nacional de Salud en los años 2007 y 2014, utilizando el Conjunto Básico Mínimo de Datos. Se contrastaron los factores de riesgo por episodio, mortalidad y reingresos entre ambos períodos. Se elaboraron ajustes específicos de riesgo para la mortalidad y reingresos en la insuficiencia cardiaca, neumonía y enfermedad pulmonar crónica obstructiva, así como el índice de Charlson para el conjunto de la actividad.

Resultados

Las altas dadas por las UMI entre ambos períodos aumentaron un 14%. La edad promedio creció en 2,8 años (71,2±17,1 vs. 74±16,2; p<0,001), con un notable incremento de la comorbilidad (índice de Charlson: 4±3,7 vs. 4,7±3,9; p<0,001; 24% más de factores de riesgo por episodio). Las tasas ajustadas de mortalidad se redujeron leve, pero significativamente, con un ligero aumento de los reingresos.

Conclusiones

Durante el período analizado ha aumentado en casi tres años la edad media de los pacientes atendidos en las UMI del Sistema Nacional de Salud, con un notable aumento de la comorbilidad, lo que debería conllevar una asignación más adecuada de las cargas de trabajo de enfermería, así como una mayor implantación de buenas prácticas de gestión clínica.

Brucelosis

Autor: Dres. Georgios Pappas, Nikolaos Akritidis, Mile Bosilkovski, Epameinondas Tsianos Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Brucellosis. N Engl J Med 2005;352:2325-36.

Desarrollo

La brucelosis, como la tuberculosis, es una infección granulomatosa crónica causada por una bacteria intracelular y requiere el tratamiento combinado de antibióticos de amplio espectro. La enfermedad causa gran morbilidad clínica como así la pérdida considerable de productividad en los trabajadores de países en desarrollan que manipulan animales. En esta era de gran desarrollo del turismo internacional, la brucelosis ha llegado a ser una enfermedad importada en el mundo desarrollado.
La brucelosis es una enfermedad milenaria a la cual siempre se ha tratado de erradicar. En ciertas áreas geográficas tiene una prevalencia elevada, aunque subestimada. La relación entre la enfermedad y el estado socioeconómico individual está bien establecida en Estados Unidos, donde se aplican programas de erradicación que han disminuido la incidencia anual de la enfermedad, sobre todo en California y Texas (donde se producen más de la mitad de los casos). En general, la enfermedad está presente en poblaciones hispanas y probablemente esté relacionada con la importación ilegal de lácteos no pasteurizados de la zona vecina de México, donde la enfermedad es endémica.
La bacteria
La  Brucella pertenece a la subdivisión 2 de las proteobacterias, junto con ocrobactrum, rizobium, rodobacter, agrobacterium, bartonella y rickettsia. La clasificación tradicional de la especie Brucella está basada en la preferencia del huésped. Existen 6 patógenos clásicos, de los cuales 4 intervienen en las zoonosis humanas. La presencia de lipopolisacáridos rugosos o lisos se correlaciona con la virulencia de la enfermedad en los seres humanos. Hace pocos años se han aislado dos especies nuevas de Brucella de huéspedes marinos, por ahora denominadas Brucella pinnipediae y B. Cetaceae.
La Brucella es un género monoespecífico que puede ser denominado B. melitensis y todas las otras especies son subtipos, con una homología interespecie que supera el 87%. La diferencia fenotípica y la preferencia del huésped pueden ser atribuidas a diversos proteomas, como lo demuestran los marcadores de proteínas de membrana exterior específicos. Todas las especies Brucella parecen haber surgido de un ancestro común con el B. suis biotipo 3, con el cual comparten una similitud particular. Aunque la certeza científica de esta clasificación es válida, su practicabilidad está en duda. En la actualidad, se conocen bastante las secuencias de cada especie.
Genoma de B. melitensis
En 2002 se ha llegado a conocer la secuencia completa de B. melitensis. También recientemente se han completado las secuencias de B. abortus y B. suis.
Características patogénicas
Las interacciones entre el huésped y el microbio que tienen lugar en los seres humanos difieren en muchos pasos importantes de los mecanismos patogénicos que primero fueron identificados en los modelos de experimentación animal. La brucela tiene diversas características particulares. Primero, la bacteria no tiene factores de virulencia clásicos, como exotoxinas o endotoxinas, y su patogenia lipopolisacárida es atípica. Segundo, muestra una tendencia a invadir al huésped humano y persistir en él mediante la inhibición de la muerte celular programada.
La brucela invade la mucosa para luego ser ingerida por los fagocitos. En los fagocitos denominados “no profesionales”, la internalización requiere el gasto de energía, mientras que los inhibidores del metabolismo energético y la endocitosis mediada por receptores pueden suprimir esta respuesta. Posee un sistema de dos componentes, denominado BvrS/BvrR, el cual codifica un sensor de histidinacinasa y controla la expresión de determinantes moleculares necesarios para la invasión celular. Luego de la ingestión, la mayoría de las brucelas son rápidamente eliminadas por fusión fagolisosómica. El 15 al 30% de esas bacterias sobrevive en compartimientos, en los cuales tiene lugar una acidificación rápida. Se desconoce el modo en que este ambiente particular se produce pero es responsable de la limitación de la acción de los antibióticos y explica la discrepancia entre los estudios de los cuadros in vitro e in vivo. La inducción del operon virB a través de un sistema de secreción tipo IV (un sistema por el cual se transfieren las macromoléculas) es de gran importancia durante el movimiento intracelular de las brucelas. La replicación de la bacteria ocurre en el retículo endoplásmico sin afectar la integridad de la célula huésped. Luego de la replicación, la brucela es liberada con la ayuda de las hemolisinas y la necrosis celular inducida.
Respuesta del huésped en la raza humana
La respuesta del huésped en la raza humana refleja las manifestaciones particulares de las brucelas. Los lipopolisacáridos lisos no activan la vía alternativa del complemento. La brucela es resistente al daño de las células polimorfonucleares debido a la supresión del sistema mieloperoxidasa-haluro de peróxido de hidrógeno y de la superóxido dismutasa cobre-zinc y, la producción de inhibidores de la adenilato monofosfato y guanil monofosfato. Se ha comprobado la alteración de la actividad de las células “killer” naturales y la generación de macrófagos liberadores de intermediarios de oxígeno reactivo y de los factores reguladores del interferón. Los linfocitos CD4 representan un papel muy limitado, actuando como facilitadores de la expansión clonal de otras células citolíticas, como los CD8, o funcionando como efectores citolíticos. Es característico de la brucelosis el aumento de los linfocitos CD4 g/d y CD8 como también son importantes los receptores de las células T Vg9Vd.
Los estudios en voluntarios vacunados con la vacuna Rev 1 contra B. melitensis han permitido conocer la evolución de los anticuerpos específicos contra las brucelas. Las inmunoglobulinas M contra los lipopolisacáridos aparecieron durante la primera semana de infección, seguidas de las IgG ya en la segunda semana. Ambas clases de inmunoglobulinas tuvieron un pico durante la cuarta semana, y el uso de antibióticos produjo una disminución de los títulos de IgM e IgG. Los títulos de IgM persistieron más elevados que los de la IgG durante más de 6 meses, y ambas clases permanecieron casi 1 año. La aparición de la IgA junto con la IgG durante más de 6 meses coincidió con la cronicidad de la enfermedad. La respuesta de los ac contra la brucelosis, aunque es de mucha utilidad diagnóstica, tiene un papel limitado en la respuesta general del huésped.
  
El interferón  representa un papel fundamental en la patogenia de la brucelosis pues activa los macrófagos y la producción de especies de oxígeno reactivas e intermediarios del nitrógeno; por inducción de la apoptosis, favoreciendo la diferenciación celular y la producción de citocinas; la conversión de las IgG a IgG2a y, aumentando la expresión del antígeno presentador de moléculas. La mencionada importancia del interferón  está revelada por el efecto de un polimorfismo genético en el interferón  (alelo +874A). Los pacientes que tienen el alelo +847 homocigota pueden ser relativamente más susceptibles a la brucelosis y también a la tuberculosis. En general, los niveles séricos de interferón  en pacientes con brucelosis están aumentados.
Por el contrario, en la brucelosis humana, el tema de debate es la importancia del factor de necrosis tumoral  (TNF-). Aunque la inducción del TNF- fue comprobada en los modelos murinos de brucelosis, la inhibición del TNF- en la enfermedad humana es una etapa temprana e importante de la infección. Esta inhibición puede también intervenir en la alteración de la activación y la función citotóxica de las células “killer “ naturales debido a un mecanismo bacteriano activo que involucra a la proteína 25 de la membrana externa, la cual ha sido identificada como un regulador hacia abajo del TNF-. En un estudio, los niveles séricos de TNF- fueron indetectables en pacientes con brucelosis activa pero otro informó que los niveles séricos habían aumentado en forma lineal con los niveles séricos de interferón  y otros marcadores inflamatorios. El papel de la interleucina-12, principalmente como regulador de la producción de interferón , ha sido muy estudiado en modelos animales y seres humanos.
La enfermedad en los seres humanos
La transmisión de la brucelosis a los seres humanos se produce a través del consumo de productos de leche animal infectados, no pasteurizados, por el contacto directo con partes de animales infectados (como la placenta por inoculación a través de las escoriaciones de la piel y las membranas mucosas) y por la inhalación de partículas aerosolizadas infectadas. La brucelosis es una enfermedad ocupacional en pastores, matarifes, veterinarios, profesionales de la industria láctea y personal de laboratorios microbiológicos. Un paso epidemiológico importante en la contaminación de la brucelosis en la comunidad es su detección en los convivientes de la persona infectada.
El consumo de productos lácteos no pasteurizados en especial leche de vaca, quesos blandos, manteca y cremas es la manera más común de transmisión. Los quesos duros, el yogurt y la leche agria son menos peligrosos, dado que en ellos se produce la fermentación propiónica y láctica. La carga bacteriana en el tejido muscular animal es baja, pero también está implicado el consumo de comidas tradicionales poco cocidas como el hígado y el bazo.
La transmisión aérea de la brucelosis ha sido estudiada en el contexto de su uso como arma de guerra, ya que B. suis fue el primer agente considerado por Estados Unidos como un arma de ese tipo y todavía sigue estando en esa categoría. Se calcula que la liberación de partículas aerosolizadas de brucelas en circunstancias óptimas para su dispersión podría causar 82.500 casos de brucelosis y 413 muertes. Los casos de brucelosis adquirida en un laboratorio son un ejemplo perfecto de la diseminación aérea de la enfermedad. Luego de entrar en el cuerpo humano y ser captada por los linfocitos de los tejidos locales, las brucelas son transportadas por los ganglios linfáticos regionales a la circulación, de manera que se diseminan por todo el organismo, con un tropismo especial por el sistema reticuloendotelial. El período de inoculación suele ser de 2 a 4 semanas.
La clasificación de la brucelosis en aguda, subaguda o crónica se subjetiva y de poco interés clínico. La enfermedad humana puede estar causada por cuatro especies: B. melitensis, B. abortus, B. suis, y B. canis. También recientemente se ha identificado una especie marina. La gran mayoría de los casos se atribuye a B. melitensis. Un estudio nuevo no halló diferencia clínicas entre la brucelosis causada por B. melitensis y B. abortus. No hay datos suficientes sobre la virulencia y la presentación clínica de los biotipos de B. melitensis, aunque los diferentes biotipos que predominan en varias regiones (tipo 2 en el noroeste de Grecia, tipo 3 en Turquía y tipo 1 en España) pueden ser responsables de las variantes clínicas.
La brucelosis humana se describe como una enfermedad de manifestaciones proteiformes. Sin embargo, la presencia de fiebre es constante, pudiendo ser en picos y acompañada de escalofríos (en caso de bacteriemia); o puede ser consuntiva o prolongada. La perspiración maloliente es casi patognomónica. Los síntomas constitucionales suelen estar presentes y el examen físico es inespecífico, aunque a menudo se hallan linfadenopatías, hepatomegalia o esplenomegalia.
La enfermedad osteoarticular es la complicación más común, existiendo tres formas diferentes: artritis periférica, sacroileítis y espondilitis. La artritis periférica es la más común y no es erosiva; suele afectar las rodillas, caderas, tobillos y muñecas.  En las artritis periférica también pueden estar afectadas las articulaciones protésicas. La brucelosis también ha sido propuesta como causa de artritis reactiva. Otra forma, caracterizada por sacroileítis, también se presenta en la etapa aguda. Por otra parte, la espondilitis sigue siendo muy difícil de tratar y se la suele considerar una daño residual. La más afectada es la columna vertebral. La espondilitis puede diagnosticarse con facilidad mediante una radiografía simple, siendo característico el signo de Pons (una erosión escalonada en el borde vertebral anterosuperior) o con un centellograma y resonancia nuclear magnética. Esta última es una técnica popular y brinda buenas imágenes pero es costosa y no siempre es está disponible. A veces, las complicaciones osteoarticulares están relacionadas con una predisposición genética, en asociación con HLA-B39.
El sistema reproductivo es el segundo sitio más común de la brucelosis local, la cual puede presentarse en el hombre como una epididimoorquitis, difícil de diferenciar e otras enfermedades locales. El efecto sobre la función testicular no ha sido estudiado en forma suficiente. En el embarazo agrega un riesgo importante de aborto espontáneo.
La hepatitis es común, manifestada por hipertransaminasemia leve. El absceso hepático y la ictericia son raros. Si la causa es B. melitensis y B. abortus, la biopsia puede mostrar granulomas. La ascitis es frecuente, debido a una exacerbación temporaria de una hepatopatía preexistente o por una peritonitis franca.
El sistema nervioso central está afectado en el 5 al 7% de los casos y este tipo de complicaciones suele tener un carácter ominoso. Se han descrito meningitis, encefalitis, meningoencefalitis, enfermedad meningovascular, abscesos cerebrales y síndromes desmielinizantes.
La endocarditis sigue siendo la causa principal de mortalidad. En general, la válvula aórtica es la más afectada,  y suele requerir el reemplazo quirúrgico inmediato de la válvula. En cuanto se hace el diagnóstico, se inicia el tratamiento antibiótico; la ausencia de signos de insuficiencia cardíaca permitirían hacer un tratamiento conservador.
Las complicaciones respiratorias de la brucelosis son raras. Una revisión multinacional reciente de casos con complicaciones respiratorias comprobó el compromiso pulmonar en el 16% de los casos, incluyendo la neumonía y el derrame pleural.
En resumen, la brucelosis puede afectar cualquier órgano o sistema, lo que refleja la importancia del diagnóstico diferencial en las áreas endémicas, aun si el cuadro clínico no es totalmente compatible.
Es característica la leucopenia y la linfocitosis relativa, junto con anemia leve y trombocitopenia. La pancitopenia es multifactorial y atribuida al hiperesplenismo y el compromiso de la médula ósea. En ciertos casos, existe pancitopenia marcada; el déficit aislado puede ser atribuido a la coagulación intravascular diseminada, la hemofagocitosis o la destrucción celular inmunológicamente mediada.
Situaciones especiales
Las recaídas aparecen en el 10% de los casos, comúnmente en el primer año después de la infección; son menos graves que el episodio inicial y pueden tratarse con cursos repetidos de los regímenes antibióticos habituales. La mayoría de los casos de recaída son causados por el tratamiento inadecuado o su asociación con otras características de la infección inicial como la duración menor de 10 días, el sexo masculino, la bacteriemia y la trombocitopenia. En los niños, la brucelosis suele tener una evolución más moderada, teniendo en cuenta el índice y la gravedad de las complicaciones y la respuesta al tratamiento.
Aunque la relación entre la brucelosis y la inmunidad mediada por células T ha sido bien descrita, la brucelosis no es una infección oportunista en pacientes infectados con el VIH o que padecen SIDA, aun en las áreas endémicas de la enfermedad. Al principio, la mayoría de los pacientes con brucelosis que cursan la primera etapa de la infección por VIH tienen una evolución clínica moderada, acorde con la cantidad de linfocitos T CD4+.
Diagnóstico
Todavía se espera el desarrollo de una prueba diagnóstica definitiva para la brucelosis. Desde que hace ya un siglo Bruce desarrolló la primera prueba serológica para la brucelosis, aún se está buscando una técnica para el diagnóstico definitivo, el cual requiere el aislamiento de la bacteria de la sangre o los tejidos.
La sensibilidad de los hemocultivos es variable, dependiendo de la sensibilidad de cada laboratorio y cómo se recogen y realizan los hemocultivos. El porcentaje de casos con cultivos positivos va del 15 al 70%, en medios bifásicos estándar (sólido o líquido) o con el frasco de Castaneda, el cual incorpora medios sólido y líquido en el mismo recipiente. Los sistemas automatizados también sirven para aislar la brucela. La sensibilidad de los hemocultivos puede mejorarse mediante la técnica de centrifugación lítica, pero aún así deben hacerse subcultivos durante 4 semanas. Las brucelas son cocobacilos pequeños, gram negativos y oxidasa y ureasa positivos que parecen granos de arena. Las pruebas de catalasa, las que pueden ser positivas para las brucelas, no sirven porque la técnica puede causar la nebulización de las partículas. La identificación de las especies se realiza por sus características particulares.

Especie	Biotipo	Huesped Animal	Virulencia Humana	Diferenciación de especies
B. Melitensis	1-3	Cabras, ovejas, camellos	++++	Fucsina y  tionina (+); inhibición de safranina y producción de H2S (-); ureasa, (+) en 24 horas; aumento de CO2 (-); fagolisis Tibilisi y Weybridge (-)
B. abortus	1-6,9	Vacas, camellos, búfalos, yaks	++a+++	Fucsina (excepto biotipo 2) (-); tionina (+) (biotipos 1,2 y 4); inhibición de safranina y producción de H2S (-); ureasa, (+) en 24 horas; inhibición de safranina (-) producción de H2S (+) (excepto biotipo 5); aumento CO2, (-) (biotipos 1– 4); fagolisis Tibilisi (-) y Weybridge (+).
B. Suis	1-5	Cerdos (biotipos 1-3); liebres salvajes (biotipo 2), caribú (biotipo 4), roedores salvajes (biotipo 5), renos (biotipo 4)	+	Fucsina (excepto bioptipo 3) (-); tionina, inhibición de safranina y producción de H2S (+) (biotipo 2); ureasa, (+) en 15 minutos; aumento CO2(-); fagolisis Tibilisi (-) y Weybridge (+).
B. canis	---	Perros	+	Fucsina (+) o (-) tionina,(+)  inhibición de safranina y producción de H2S (-): aumento de C O2, (-) fagolisis Tibilisi y Weybridge (-).
B. canis	--	Ovejas	--	Algunas cepas: fucsina(-) inhibición de safranina y producción de H2S (-); ureasa (-); aumento CO2 (+); fagolisis Tibilisi y Weybridge (-).
B. neotomae	--	Roedores	--	Fucsina (-); inhibición de safranina (-);producción de H2S (+); ureasa (+) en 15 min; aumento de C O2, (-);  fagolisis Tibilisi (+) o (-); fagolisis de Weybridge (+).
B. pinnipediae                yB. cetaceae	--	Ballenas Minke, delfines, marsopas, focas		Fucsina y tionina (+);  inhibición de safranina y producción de H2S (-) ureasa, (+); aumento CO2 (-) para primipedia y (-) para cetáceos; fagolisis Tibilisi (-) y Weybridge (+) para primipedia (-) para cetáceos.

Los cultivos de médula ósea son considerados el estándar de oro para el diagnóstico de brucelosis, dado que tienen una concentración relativamente elevada de brucelas en el sistema reticuloendotelial, lo que hace más fácil su detección. Por otra parte, la eliminación bacteriana de la médula ósea es equivalente a su erradicación. Sin embargo, la obtención de material de la médula ósea para el cultivo sigue siendo invasivo, doloroso y sus resultados no son siempre reproducibles.
Existes dos categorías importantes de métodos serológicos para el diagnóstico de brucelosis, basados en la presencia de anticuerpos contra los lipopolisacáridos y los antígenos bacterianos. La aglutinación sérica sigue siendo la herramienta diagnóstica más común. Los títulos mayores de 1:160 son considerados diagnósticos junto con un cuadro clínico compatible. Sin embargo, en las áreas endémicas, el uso de títulos de 1:320 brinda más especificidad diagnóstica. La seroconversión y la evolución de los títulos también puede usarse como diagnóstico. La falta de seroconversión puede ser atribuida a la precocidad con que se hacen los tests durante la evolución de la infección, la presencia de anticuerpos bloqueantes o el fenómeno denominado reacción de prozona (la inhibición de la aglutinación en bajas diluciones debido a un exceso de anticuerpos o a factores séricos inespecíficos). Algunos de estos inconvenientes pueden salvarse mediante modificaciones como el agregado de EDTA, 2-mercaptoetanol, o globulina antihumana. Otras variantes de las pruebas de aglutinación no son mejores. Sin embargo, existe un nuevo método mediante una tira reactiva que ofrece un diagnóstico confiable en la fase aguda de la brucelosis. La superioridad de gran parte de las otras pruebas de aglutinación sobre la prueba de aglutinación sérica no ha sido confirmada. Esta última tiene la desventaja que no es apropiada para el seguimiento del paciente, pues sus títulos pueden permanecer elevados durante un período prolongado.
El inmunoanálisis ligado a enzimas (ELISA) se utiliza para las proteínas citoplasmáticas como los antígenos. ELISA mide las inmunoglobulinas M, G y A, las cuales permiten interpretar mejor la clínica y dilucidar algunas dudas provenientes de la prueba de aglutinación sérica. En los pacientes con neurobrucelosis, ELISA ofrece ventajas diagnósticas sobre los métodos convencionales de aglutinación.
En resumen, los anticuerpos no tienen una correlación específica con la clínica, y los títulos suelen permanecer elevados durante un período prolongado. Los pacientes asintomáticos con títulos positivos aislados de IgG e IgA o solo de IgA no han sido adecuadamente estudiados. Existen variantes de ELISA, como ELISA competitivo o ËLISA “sándwich”, los cuales pueden ser útiles para el seguimiento. El desarrollo de la reacción en cadena de la polimerasa específica es nuevo (PCR) (1990). Es un estudio rápido, puede hacerse con cualquier tipo de tejido y dar resultados positivos ya a los 10 días de la inoculación. El conocimiento de las secuencias genéticas de las brucelas ha permitido mejorar la técnica. Así han aparecido variaciones de la PCR con mayor sensibilidad, incluso combinada con ELISA. Pero, aunque la PCR es una técnica promisoria, falta la estandarización de los métodos de extracción y sistematización y un mejor conocimiento del significado clínico de los resultados.
Tratamiento
El tratamiento de la brucelosis humana se basa en antibióticos que puedan penetrar en los macrófagos y actuar en el ambiente intracelular ácido. Existe una necesidad general de tratamiento combinado, dado que no se ha obtenido éxito con las monoterapias. Es necesario analizar estas cuestiones teniendo en cuenta además la duración óptima del tratamiento, la relación costo-eficacia y los regímenes más convenientes, la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos indicados y los factores de virulencia locales.
La discrepancia entre los hallazgos in vitro e in vivo dificultan el estudio de los perfiles de resistencia de la brucelosis o la evaluación in vitro de la eficacia de cada antibiótico. En 1986, la OMS elaboró guías para el tratamiento de la brucelosis humana, las cuales presentan dos opciones; ambas incluyen la doxiciclina durante 6 semanas, combinada con estreptomicina durante 2 a 3 semanas, o rifampicina durante 6 semanas. Ambas combinaciones son las más usadas. El régimen con estreptomicina es algo más eficaz para la prevención de las recaídas lo cual puede deberse a que la rifampicina regula hacia abajo los niveles séricos de doxiciclina. Sin embargo, la administración parenteral de estreptomicina requiere la internación o una red de atención domiciliaria adecuada, lo cual no es común en las áreas endémicas. Por otra parte, dicen los autores, el uso de rifampicina en áreas endémicas, donde la tuberculosis también es endémica, favorece el desarrollo de resistencia comunitaria a la rifampicina.
Se han utilizado combinaciones medicamentosas alternativas, incluyendo otros los aminoglucósidos (gentamicina y netilmicina). La combinación trimetoprima-sulfametoxazol es muy usada en muchas zonas, usualmente en regímenes triples. Las quinolonas son otra alternativa. Las combinaciones que incorporan  ciprofloxacina y ofloxacina mostraron una eficacia clínica similar a los regímenes clásicos. Con respecto a la moxifloxacina y la levofloxacina, solo existen observaciones in vitro. Aunque las quinolonas siguen vigentes, tienen la desventaja de su costo. La acción de los macrólidos es atenuada en el ambiente ácido fagolisosómico, y por lo tanto no son útiles en la brucelosis.
La mayoría de las complicaciones de la brucelosis puede ser tratada con los regímenes estándar. La administración prolongada de regímenes triples está indicada en la neurobrucelosis. En ésta, el beneficio obtenido con el agregado de esteroides no es constante. Un metaanálisis reciente de la eficacia de diversas combinaciones para el tratamiento de la espondilitis informó sobre la conveniencia de extender el tratamiento a 3 meses pero no se ha comprobado la superioridad de un régimen sobre otro.

Las quinolonas pueden tener una relación costo-eficacia conveniente en la espondilitis. La rifampicina es el tratamiento principal en los casos de brucelosis en embarazadas, en varias combinaciones. En los niños, se trata con combinaciones basadas en la rifampicina y trimetoprima-sulfametoxazol con aminoglucósidos.
Todavía no se ha desarrollado una vacuna para seres humanos. Aunque existen herramientas científicas y financieras adecuadas, el conocimiento que se tiene sobre la patogenia molecular de la enfermedad todavía no alcanza para desarrollar una vacuna. Hasta ahora, ninguna de las desarrolladas ha dado resultados satisfactorios.
Antibióticos utilizados para el tratamiento de la brucelosis en seres humanos

Antibiótico	Concentración Inhibitoria mínima (ug/ml)	Dosis	Combinaciones
Doxiciclina	0,06-1	100 mg,2 veces/día,6 semanas	Doxiciclina combinada con estreptomicina, rifampicina o, gentamicina, o con ciprofloxacina; doxiciclina y estreptomicina combinadascon rifampicina o trimetoprima-sulfametoxazol; doxiciclina combinada con rifampicina y trimetoprima-sulfametoxazol
Estreptomicina	0,25-16	15 ,mg/kg peso corporal, im. durante 2-3 semanas	Estreptomicina y doxiciclina; estreptomicina y doxiciclina combinada con rifampicina o trimetoprima-sulfametoxazol
Rifampicina	0,1-2	1200mg/dia, 6 semanas	Rifampicina y doxiciclina; rifampicina y doxiciclina combinada con estreptomicina o trimetoprima-sulfametoxazol; rifampicina y ofloxacina, rifampicina y ciprofloxacina
Gentamicina	0,25-2	5 mg/kg/día,3 dosis iv. divididas,5-7 días	Gentamicina y doxiciclina
Timetoprima-sulfametoxazol	0,38-8	960 mg,2 veces/día,6 semanas	Timetoprima-sulfametoxazol combinada con doxiciclina o rifampicina o, con estreptomicina; trimetoprima-sulfametoxazol y doxiciclina combinado con estreptomicina o con rifampicina
Ofloxacina	0,1-2	400mg. 2 veces por dia	Ofloxacina y rifampicina
Ciprofloxacina	0,25-1	500mg. 2 veces / dia 6 semanas	Ciprofloxacina con doxiciclina o rifampicina

La erradicación de la brucelosis depende mucho de la situación socioeconómica y política. La meta a alcanzar, a través de los avances en el conocimiento de la patogenia molecular, la ingeniería vaccinal y el enfoque posgenómico, sería las intervenciones preventivas modernas. Por otra parte, el descubrimiento de cualquier método que modifique el ambiente ácido intracelular en el cual viven los microbios podría ser usado junto con la farmacoterapia. La determinación de la carga microbiana podría modificar el plan terapéutico y el potencial de complicaciones. 

Cual es el diagnostico

Cual es el diagnóstico? Hemangioma cavernoso hepático gigante

Haga click en las imágenes para ampliarlas

La gran masa hepática vista en la TAC de abdomen es un hemangioma cavernoso gigante. Microscopicamente se observan grandes espacios tapizados por endotelio, y separados por finos septos, patrón típico del hemangioma cavernoso. Los pequeños hemangiomas hepáticos de hasta 2 cm o menos , son comunes, pero los mayores de 4 cm (hemangiomas gigantes) son raros. El promedio de tamaño en casos reportados de hemangiomas cavernosos gigantes es de 14 cm. 

Los mayores de 5 cm pueden ser sintomáticos y requieren resección como en este caso. Aunque este caso es de un adulto , lo común es que ocurran en la infancia o niñez, casos de coagulopatía asociada a hemangiomas gigantes. El secuestro de plaquetas, así como anemia hemolítica microangiopática ocurren en asociación a hemangiomas cavernosos gigantes (Síndrome de Kasabach Merrit)

Fuente:
The University of Utah Eccles Health Sciences Library

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Fibras nerviosas retinianas mielinizadas

Haga clik en la imagen para ampliarla

Un hombre de 42 años se presentó para un examen de rutina. El clínico llevo a cabo dentro de su examen un fondo de ojo y obtuvo el hallazgo que muestra la imagen. El paciente no tiene síntomas visuales, una vision 20/20 en ambos ojos. Cual es el diagnóstico mas probable?

La imagen muestra una nube amarilla rodeando ambos discos ópticos de este paciente de 42 años. Su agudeza visual y el examen del segmento anterior de ambos ojos son normales. El diagnóstico es fibras nerviosas retinianas mielinizadas, anomalía en que la mielina aparece mas allá de la lámina cribosa o la cabeza del nervio óptico, en las fibras ópticas del disco óptico y la retina. Las fibras mielinizadas parecen parches blancos estriados de bordes desflecados causados por la mielinización de los axones . Estas fibras mielinizadas se ven en el 1% de la población y mimetizan edema de papila; un elemento importante en la diferenciación es la ausencia de apariencia desflecada o desplumada en el edema de papila. La aparición es bilateral en el 17% al 20% de los casos. Es un hallazgo clínico curioso que no merece ningún tipo de seguimiento o control.

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Candidiasis hepatoesplénica

Haga click en las imágenes para ampliarlas

Esta mujer de 19 años fue sometida a cinco ciclos de quimioterapia por leucemia mielomonocítica que había sido diagnosticada 7 meses antes. Durante el último ciclo desarrolló neutropenia que duró 22 días, durante los cuales tuvo fiebre tratada con ATB empíricos. Al recuperar el nivel de neutrófilos la fiebre persistió. Su evaluación fue notable por picos de 39,5ºC de temperatura y FAL sérica de 335U/l. Una TAC de abdomen mostró múltiples lesiones hipodensas en hígado y bazo (hallazgo compatible con microabscesos hepatoesplénicos, (Figura A, flechas). La falta de diagnóstico definitivo por otros métodos y la persistencia de fiebre llevaron a practicar una laparoscopía diagnóstica para obtener muestras para anatomía patológica y cultivos de las lesiones (Figura B, flechas). Diagnóstico?

El agente causal fue identificado como Candida Albicans. Fue tratada con Fluconazol y después de 1,5 meses de terapia su temperatura corporal fue normal. Su FAL descendió a 185 U/l y en la TAC de abdomen se observó una disminución del tamaño de las lesiones del hígado y bazo. Dos meses mas tarde fue sometida a transplante de médula ósea. Quince meses después la leucemia recurrió y la paciente falleció por complicaciones de la enfermedad. El diagnóstico de candidiasis hepatoesplénica es a menudo dificultoso de realizar debido a la presentación inespecífica. Fiebre de origen inexplicable que no responde a los ATB, en pacientes con inmunocompromiso debe evocar la posibilidad de infección invasiva por hongos. Fuente:
Nermin Halkic, M.D. Riadh Ksontini, M.D. University of Lausanne Medical School CH-1101 Lausanne, Switzerland

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Vólvulo gástrico. Hernia hiatal

Haga click sobre la imagen para ampliarla

Esta mujer de 82 años se presentó con síntomas respiratorios por lo que se obtuvo esta Rx de torax. Seis años después presentó dolor epigástrico nauseas y vómitos. Cual es el diagnóstico?

Durante su primera visita se diagnosticó hernia hiatal con estómago intratorácico y vólvulo parcial gástrico asintomático. La paciente rehusó la intervención quirúrgica en ese momento. Ella estuvo asintomática hasta que se presentó con epigastralgia nauseas y vómitos. Se realizó una endoscopía digestiva alta que mostró un estómago serpenteante y plegado y el endoscopio no pudo progresar mas allá de 5 cm de la unión esofagogástrica. Un estudio contrastado con bario y unaTAC de abdomen mostraron un vólvulo órgano axial de un estómago intratorácico (Figura inferior). La paciente rechazó nuevamente la intervención quirúrgica y us síntomas se resolvieron sin tratamiento. Doce meses después permanece asintomática
Fuente:
Rangan Murali, M.D. Bashar M. Attar, M.D., Ph.D. Cook County–John H. Stroger Hospital Chicago, IL 60612

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Coartación de aorta

Haga click sobre la imagen para ampliarla
Esta mujer de 28 años se presentó con una historia de Hipertensión Arterial de 1 año de evolución que había sido diagnosticada durante su primer embarazo y tratada con Hidroclorotiazida y Amilorida. En el examen físico presentaba valores de 200/100 mmHg. Ella refirió no tener dolores torácicos, disnea o cefalea.
Se realizó esta Rx de torax.
Cual es el diagnóstico?
Además de la historia de HTA de 1 año de evolución de 200/100 en el brazo izquierdo el examen físico reveló un soplo mesosistólico grado 3/6 sobre la región anterior del torax y espalda. La Rx mostró los signos radiológicos típicos de la Coartación de aorta incluyendo las muescas costales (Figura 1A) debido a la erosión de los vasos colaterales dilatados y ectasia o dilatación de la aorta ascendente. La RMN mostró constricción de la luz aórtica hasta el origen de la arteria subclavia izquierda (Figura 1 Bflecha). Después de la reparación con stent (Figura 1 C flecha) la tensión arterial se normalizó. Después de 1 año de seguimiento ella continuó bien con TA 136/87 mmHg mientras tomaba 10 mg de Amlodipina.
Fuente:

Raul Quiros-Lopez, M.D. Javier Garcia-Alegria, M.D. Costa del Sol Hospital 29600 Marbella, Spain quiroslopez@hotmail.com

Hematoma traumatico del psoas

Ateneo Hospital Pintos 23/08/2008. Hematoma traumático del psoas

Paciente de sexo femenino, 35 años de edad, que consulta en la guardia de este hospital por presentar dolor en FII, de 24 horas de duración, que comenzó súbitamente y se incrementó durante las horas siguientes.El dolor, constante, se irradiaba a cara interna y anterior de miembro inferior izquierdose incrementaba con la deambulación y disminuía con el reposo.No estaba acompañado de otros síntomas.No refiere tenesmo vesical, disuria u otros síntomas genitourinarios.No refiere cambios en el hábito evacuatorio.
Antecedentes personales
Ocupación: empleada doméstica.
Gestas1 P1 Abortos 1 (parto en noviembre de 2005).
Métodos anticonceptivos: suspendidos 1 a 2 semanas antes.
No refiere otros antecedentes patológicos.
En el año 2004 realizó consulta con servicio de Ginecología por el hallazgo ecográfico de imágenes quisticas en fondo uterino, de 5.5 a 4.5 cm. de diámetro, que se interpretan como quiste de ovario probablemente izquierdo.
Conducta expectante.
Paciente afebril (sin temperatura axilar o diferencial).
Auscultación cardiaca y respiratoria sp. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en FII, sin reacción peritoneal. Puño percusión negativa bilateral.
No presenta dolor a la compresión profunda en región lumbosacra. Lasegue negativo.
En decúbito dorsal, ligera flexión de la rodilla que mitiga el dolor.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES?

Dolor en Cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Causas:Diverticulitis sigmoidea.
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
Hernia complicada.
Perforación colónica
Adenitis mesentérica.
Intoxicación alimentaria.
Ruptura de gestación ectópica.
Salpingitis.
Absceso tubo-ovárico
Folículo hemorrágico.
Sobreestimulación folicular.
Cálculo renal / ureteral.
Traumatismo.

Se reinterroga a la paciente que refiere que "jugando" en la cama con su hijo de 1 año recigió un golpe intenso con la rodilla de este en el abdomen unos días atrás.

Se indica analgesia y reposo y se cita al día siguiente para ser evaluada por servicio de Clínica Médica.
Durante el examen físico realizado en Consultorio de Clínica Médica no se obtienen datos positivos con respecto a los ya obtenidos.

Ecografia: muestra imagen compatible con hematoma de psoas
Diagnóstico presuntivo: 
Tumoración retroperitoneal.
Hematoma del Psoas.
Espontáneo.
Traumático.
Absceso del Psoas.
Primario.
Secundario.
Otra formación en psoas.Se indica tratamiento analgésico vía oral y reposo.

Se decide realizar interconsulta con servicio de Traumatología (formación secundaria a patología vertebral).
Se solicita
Laboratorio completo.
Radiografía de tórax.
Tomografía abdominopélvica.
Evaluación ginecológica.
Laboratorio.
G. blancos 11500 (N 61.6%, L 33.2%, M 5.2%).Plaquetas 260000/mm3 Hto 42% Hb 13.5 g/dl. Urea 36 mg% Creatinina 0.7 mg% GOT 21, GPT 21, FAL 166, Bt 0.73.Tiempo de Protrombina 13 segundos 100%.
Dap test negativo.
Orina completa sp. 
TAC abdominopélvica.
Se visualiza psoas izquierdo aumentado de tamaño, con imagen hipodensa en su interior, inespecífica por su aspecto, podría corresponder a colección. A correlacionar clínicamente.

Rx Tx : sp.
RNM ( un mes posterior al inicio del cuadro).
Cuerpos vertebrales alineados, sin evidencia de alteraciones en la señal medular. Pinzamiento intersomático en L5 – S1 con signos de deshidratación discal asociados; dicho disco está globalmente abombado. No se aprecian alteraciones morfológicas o de señal en ambos músculos psoas o ilíacos. Disminución progresiva de la sintomatología luego de realizar tratamiento médico. Debido a los nuevos hallazgos, se decide realizar nueva ecografía para correlacionar imágenes.
Ecografía
Hígado, bazo y páncreas sp. Vesícula biliar alitiásica, vía biliar de calibre normal.
Ambos riñones de forma, tamaño, relación seno parenquimatosa y corticomedular conservadas; el izquierdo con leve separación de los ecos caliciales en el momento del estudio.
No se observa la imagen prevista a nivel del psoas izquierdo.
Interpretación:

Hematoma del psoas izquierdo de probable origen traumático
Marco teóricoEl músculo psoas se extiende por delante de las apófisis transversas de las vértebras lumbares y del cuadrado de los lomos. Se extiende de la columna vertebral a la parte superior del muslo (trocánter menor).
En el borde externo de este tendón terminan las fibras del músculo ilíaco, que se inserta en la fosa iliaca externa.
Flexor del tronco y el muslo, y estabilizador de la cadera.
El nervio femoral nace del plexo lumbar, y luego de atravesar la masa muscular del psoas, desciende dentro de su fascia. Es el nervio motor del iliopsoas y del cuadricep crural (extensión de la rodilla) y sensitivo de la zona anteromedial del miembro inferior izquierdo.
El sangrado del músculo psoas ilíaco forma parte de la hemorragias retroperitoneales
La hemorragia despega la fascia del iliopsoas, provocando neuropatía o degeneración nerviosa por compresión o isquemia.
Por su origen, la hemorragia puede ser espontánea o traumática.
Espontánea: se ha observado en pacientes con trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos (hemofilia), pacientes anticoagulados (enoxaparina), pacientes con trombocitopatías (utilización de cloxacilina), pacientes que requieren diálisis, post operatorio de raquis o cirugías urológicas.
Traumáticas: la contracción excesiva del músculo para mantener o recuperar el equilibrio entre el tronco y el muslo, después de una posición de hiperextensión de la cadera, puede provocar rotura muscular o avulsión de sus inserciones y dar origen a un hematoma. Los traumatismos cerrados, con impacto sobre la región lumbar o el flanco, rara vez causan hemorragia debido a la posición anatómica profunda.


El cuadro clínico se puede instalar en horas, o presentarse de manera insidiosa durante varios días.
Los pacientes pueden presentarse con signos de hipovolemia o shock (ya que el músculo puede contener mucho volumen) o el cuadro puede iniciarse con dolor, que aparece inmediato al trauma y que se atenúa durante un tiempo variable de horas o días para luego hacerse progresivamente muy intenso.
El dolor predomina en la zona lumbar, abdomen y cadera si el hematoma es del psoas, y localizado de preferencia en la cadera, fosa ilíaca, ingle y muslo si el afectado es el ilíaco.
Rara vez se observan hematomas o equimosis en la pared abdominal.
Hay dificultad para la marcha y para mantener la posición de pie, debido al dolor y la debilidad de la extremidad afectada.
Los movimientos activos suelen quedar reducidos, y la extensión pasiva de la cadera afectada agrava el dolor.
La parálisis del cuadriceps impide la extensión activa de la rodilla, con reflejo patelar débil.
Puede haber parestesias o pérdida de la sensibilidad cutánea correspondientes al área de inervación del músculo femoral 
Pueden producirse vómitos ocasionales debido al íleo reflejo.
Puede hallarse una masa palpable en la ingle, con hiperestesia cutánea, dolor a la palpación y defensa.
El diagnóstico se sospecha por la anamnesis y el examen físico. Es esencial saber si el paciente padece un trastorno de la coagulación, si tuvo un traumatismo reciente, practica deportes o ha realizado un esfuerzo inusual.
Ecografía: es útil para detectar sangrado de parte blandas profundas, aunque puede ser dificultoso en casos de íleo local. El hematoma provoca aumento del tamaño del psoas y le da forma redondeada en el plano transversal.

En la figura de la izquierda se puede observar la maniobra del psoas, en la que se coloca al paciente en decúbito lateral y se extiende hacia atrás el muslo que no apoya en la camilla. De esta manera se tensa el músculo psoas despertando dolor cuando hay algún tipo de trastorno del mismo (absceso, hematoma etc) o por irritación de una apendicitis retrocecal.TAC: el músculo se encuentra aumentado de volumen y la masa puede tener densidad variable dependiendo del tiempo transcurrido desde el sangrado. Es útil para distinguir otras masas retroperitoneales. Un hallazgo distintivo sería la conservación de los planos fasciales.
Tratamiento: conservador si es posible. Puede requerirse cirugía de descompresión sobre los nervios afectados. La cirugía estaría indicada si hay progresión del sangrado, parálisis completa sin signos de recuperación inmediata o ambos. En caso de trastornos de la coagulación, tratar la causa base
COMPLICACIONES:
Déficit neurológico.
Formación del absceso del psoas
Formación del absceso del psoas.
La particular disposición del músculo y su rica vascularización son los factoresque explican la especial susceptibilidad a la colonización bacteriana.
Mayor incidencia en diabéticos e inmunodeprimidos.
Pueden ser primarios (resultan de la colonizan por vía hemática desde un foco lejano, no evidente clínicamente) o secundarios (por extensión directa desde un foco vecino).
El tratamiento requiere drenaje y terapia antimicrobiana específica.
Presentó:

Dra Analia Fortunato

Diagnostico y tratamiento de la angina de pecho

Recomendaciones para pacientes con síndrome de dolor de angina de pecho crónica estable sospechosa de ser causada por isquemia cardíaca.

El texto completo de estas recomendaciones se encuentra en el sitio internet del American College of Cardiology (www.acc.org) y de la American Heart Association:(www.americanheart.org). Estas recomendaciones están dirigidas a los pacientes con síndrome de dolor de angina de pecho crónica estable sospechosa de ser causada por isquemia cardíaca. También están incluidos en estas recomendaciones los equivalentes de isquemia miocárdica como disnea y dolor con el esfuerzo.

ESTUDIOS

A- Recomendaciones para estudios de laboratorio, electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax.

Clase I

1. Hemoglobina
2. Glucemia
3. Perfil lipídico
4. ECG de reposo
5. Radiografía de tórax en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad valvular, patología del pericardio y disección aórtica o aneurisma.

Clase IIa

Radiografía de tórax en pacientes con signos o síntomas de enfermedad pulmonar.

Clase IIb

1. Radiografía de tórax en ausencia de patología pulmonar o de ICC
2. Tomografía computada.

Historia clínica

Clase I

Historia detallada de la sintomatología y examen físico enfocado a la parte cardiológica para detectar factores de riesgo. Con toda la información resultante el médico debe estimar el grado de enfermedad coronaria (bajo, intermedio, alto).

La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestia o dolor precordial que también puede estar localizado en la mandíbula, el hombro y el brazo. Aumenta con el ejercicio y el estrés emocional y cede con la nitroglicerina.

Una alternativa para clasificar el complejo sintomático es a) angina típica, angina atípica y dolor de tórax inespecífico. La presencia de factores de riesgo (dislipidemia, diabetes, tabaquismo, hipertensión, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y antecedentes personales de enfermedad vascular periférica y cerebral), aproxima el diagnóstico de enfermedad coronaria.

El ECG en reposo debe hacerse con las 12 derivaciones, sin embargo puede ser normal en >50% de los pacientes y esto no descarta la existencia de enfermedad coronaria severa. De todas maneras un ECG normal indica una función ventricular en reposo conservada y un pronóstico favorable. Por otra parte, la presencia de onda Q antigua, de signos de hipertrofia ventricular, o de cambios del ST, favorecen el diagnóstico de angina de pecho y empeoran el pronóstico.

La radiografía de tórax en general es normal, su utilidad es para descartar cardiomegalia, aneurisma ventricular izquierdo y congestión venosa pulmonar, que agravan el pronóstico.

B- Recomendaciones para ecocardiografía o estudio con radioisótopos

Clase I

1. Ecocardiografía en pacientes con un soplo sistólico de posible estenosis aórtica, insuficiencia mitral o miocardiopatía hipertrófica
2. Ecocardiografía o centelleograma radioisotópico cardíaco para determinar la función ventricular en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (IM), ondas Q patológicas, síntomas o signos de ICC o arritmias ventriculares

Clase IIb

Ecocardiografía en pacientes con presencia de click o soplo compatible con prolapso mitral.

Clase III

Ecocardiografía o centelleograma radioisotópico cardíaco en pacientes con ECG normal, sin antecedentes de IM, ni signos de ICC, enfermedad valvular o miocardiopatía.
La determinación de la función global del ventrículo izquierdo es innecesaria en los pacientes con angina crónica.
Luego de realizar la ecocardiografía el médico debe resolver 2 interrogantes:

1. ¿Existe lesión valvular primaria? De confirmarse, el paciente debe ser tratado según las recomendaciones de la ACC/AHA para patologías valvulares.
2. ¿Existe alteración ventricular que hace posible el diagnóstico de enfermedad coronaria? Si es así, el tratamiento a seguir se basará de acuerdo a una nueva evaluación de pronóstico/riesgo.Prueba de esfuerzo y ECG de ejercicio

C- Prueba de esfuerzo
Recomendaciones para ECG de ejercicio sin modalidad de imagen

Clase I

1. Pacientes catalogados de riesgo intermedio o de alto riesgo, incluyendo aquellos con bloqueo de rama derecha o infradesnivel del ST <1 mm.

3. Para confirmar la estratificación de riesgo

Clase IIb

1. Pacientes de bajo riesgo

2. Pacientes medicados con digoxina y un ECG de base con infradesnivel del ST <1 mm
Pacientes con criterios del ECG compatibles con hipertrofia del ventrículo izquierdo e infradesnivel del ST <1 mm.

Clase III

Para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con las siguientes alteraciones:

a. Síndrome de preexitación (Wolff-Parkinson-White).
b. Ritmo ventricular por marcapaso
c. Infradesnivel del segmento ST >1 mm en reposo
d. Bloqueo completo de rama izquierda

La elección de la prueba de esfuerzo se basará en el ECG en reposo del paciente,
la capacidad física para efectuar el ejercicio, y el equipamiento y experiencia del observador.

En los pacientes con ECG normal que no están tomando digoxina, la prueba se iniciará con el ECG de ejercicio. En forma opuesta, la prueba de esfuerzo con imagen está indicada en pacientes con un infradesnivel del segmento ST >1 mm, bloqueo completo de rama izquierda, y marcapaso ventricular o preexitación. Los pacientes que no pueden efectuar prueba de esfuerzo físico, serán estudiados con prueba de esfuerzo farmacológica y registro por imágenes.

La interpretación de la prueba incluirá respuesta sintomática, capacidad de ejercicio, respuesta hemodinámica, y del ECG. Los hallazgos más importantes son: infradesnivel del ECG de 1 mm o más y supradesnivel de por lo menos 60 a 80 ms al término del complejo QRS. El dolor es otro marcador pronóstico y conviene usar el escore de Duke para isquemia inducida por el ejercicio.

D- Recomendaciones para ECG de ejercicio con modalidad de imagen

Clase I

1. Identificación de la extensión, severidad y localización de la isquemia en pacientes que no tienen bloqueo de rama izquierda o marcapaso ventricular o presentan un ECG de reposo o toman digoxina.
3. Imágenes de perfusión miocárdica con dipiridamol o adenosina en pacientes con bloqueo de rama izquierda o ritmo ventricular por marcapaso
4. Pacientes con síndrome de preexitación (Wolff-Parkinson-White) o más de 1 mm de infradesnivel del segmento ST en reposo
5. Pacientes que tuvieron procedimientos invasores previos

Clase IIb

1. Prueba con dobutamina o con ejercicio en pacientes con bloqueo de rama izquierda
3. Pacientes con ECG normal que no toman digoxina

Clase III

1. Pacientes con bloqueo de rama izquierda
2. Pacientes con patologías asociadas severas que limitan la expectativa de vida o contraindican procedimientos invasores.

Comentarios

La ecocardiografía y los estudios con radioisótopos son complementarios y por lo tanto agregan valor diagnóstico.

Siempre que sea posible, la prueba de ejercicio en cinta deslizante o con bicicleta se empleará como la forma más apropiada de prueba de esfuerzo. La incapacidad de efectuar este estudio constituye un factor pronóstico negativo importante en pacientes con enfermedad coronaria.

Para los pacientes que no pueden efectuar la prueba de ejercicio, se pueden emplear varios tipos de estrés farmacológicos que incluyen adenosina o dipiridamol para la perfusión miocárdica y dobutamina para la ecocardiografía. La selección del fármaco adecuado dependerá de factores específicos del paciente como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, ausencia de broncoespasmo, presencia de bloqueo de rama izquierda, marcapaso ventricular o la posibilidad de arritmias ventriculares.Estudio invasivo: angiografía coronaria

E- Estudio invasivo: angiografía coronaria

Clase I

1. Pacientes con angina crónica invalidante (Canadian Cardiovascular
Society [CCS] clases III y IV) a pesar del tratamiento médico
2. Pacientes estratificados como de alto riesgo de acuerdo al examen físico o los estudios no invasivos
3. Pacientes con angina que sobrevivieron a una muerte cardíaca súbita o a una arritmia ventricular severa
4. Pacientes con angina y síntomas y signos de ICC.

Clase IIa

1. Pacientes con diagnóstico indefinido luego de los estudios no invasores y en quienes el beneficio de la coronariografía supera los riesgos y costos del procedimiento
2. Pacientes que por diversas razones no pueden ser sometidos a estudios no invasivos
4. Pacientes que por razones laborales necesitan un diagnóstico definitivo.

Clase III

1. Pacientes con patologías asociadas severas en quienes el riesgo del procedimiento supera al beneficio
2. Pacientes con angina clase I o II que responden al tratamiento médico y no tienen evidencia de isquemia con las pruebas no invasoras
3. Pacientes que rechazan los procedimientos invasores.

Comentario

Las pruebas no invasoras, cuando son empleadas en forma adecuada, son más económicas que la coronariografía y poseen un valor predictivo aceptable respecto a la aparición de eventos desfavorables.

La coronariografía detecta lesiones pero no informa sobre el comportamiento funcional de una placa y en la detección de un trombo (un indicador de actividad de la enfermedad). Por otro lado, las placas que producen < 50% de obstrucción son consideradas no quirúrgicas, pero son estas placas las que en su mayoría producen los cuadros agudos de rotura y trombosis (accidente de placa).

De todas maneras, la extensión y severidad de la enfermedad coronaria, así como la disfunción ventricular identificadas por la angiografía, son hasta el presente los más poderosos predictores de evolución a largo plazo.Tratamiento

A- Recomendaciones para el tratamiento farmacológico

Clase I

1. Aspirina en ausencia de contraindicaciones.
2. Beta bloqueadores como tratamiento inicial en ausencia de contraindicaciones.
3. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) en todos los pacientes que también presentan diabetes o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
4. Antagonistas cálcicos y nitritos de larga duración para reducir los síntomas cuando están contraindicados los beta bloqueadores o cuando éstos no son efectivos o producen efectos colaterales
5. Nitroglicerina sublingual para calmar la angina en forma inmediata
6. Tratamiento con estatinas si la LDL es >130 mg/dl con el objeto de bajarla a <100 mg/dl, habiéndose confirmado la existencia de enfermedad coronaria.

Clase IIa

1. Clopidogrel cuando la aspirina está absolutamente contraindicada
2. Antagonistas cálcicos de larga duración del tipo de las no hidropiridinas en lugar de beta bloqueadores como tratamiento inicial
3. En pacientes con enfermedad coronaria documentada y LDL colesterol entre 100 y 129 mg por dl, se pueden aplicar varias opciones terapéuticas como
cambios en el estilo de vida, especialmente en pacientes con síndrome metabólico
4. Indicar otros agentes hipolipemiantes fuera de las estatinas
5. Inhibidores de la ECA

Clase IIb 
Anticoagulación con warfarina junto con la aspirina
Clase III

1. Dipiridamol.
2. Tratamiento quelante

Comentarios
El tratamiento de la angina estable tiene 2 objetivos: prevenir el IM y la muerte y reducir los síntomas de angina y de isquemia, mejorando la calidad de vida. En los últimos años, los estudios intervencionistas demostraron la eficacia de los inhibidores de la HMG-coenzima A reductasa para reducir la morbimortalidad cardiovascular. Este nuevo paradigma terapéutico debe ser muy tenido en cuenta y por eso estos fármacos se encuentran en primera línea cuando el paciente tiene hipercolesterolemia. La dieta y el ejercicio son menos efectivos. La aspirina es efectiva para prevenir los ataques cardíacos.

Comentarios

Todos los pacientes con angina deben recibir nitroglicerina sublingual e instrucciones para su empleo.
En pacientes con angina nocturna que sugiere vasoespasmo, conviene iniciar tratamiento con nitritos de larga duración y antagonistas cálcicos.

Un beta bloqueador es un tratamiento inicial de preferencia en ausencia de contraindicaciones. Todos ellos son igualmente efectivos.

Los nitritos no están indicados cuando existe estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica por la hipotensión que pueden producir.

B- Tratamiento de los factores de riesgo
Clase I

1. Tratamiento de la hipertensión de acuerdo a las recomendaciones de la NHLBI
Joint National Conference VI Report on Prevention,
Detection, and Treatment of High Blood Pressure.
2. Supresión del tabaquismo
3. Tratamiento de la diabetes
4. Programa amplio de rehabilitación física
5. Hipolipemiantes en pacientes con LDL colesterol >130 mg/d
6. Reducción de peso en la obesidad

Clase IIa 
1. Cambios de estilo de vida y reducción de peso en pacientes con LDL colesterol >130 mg/d

Clase IIb 
Tratamiento con folato en presencia de hiperhomocisteinemia

Clase III 
1. Terapia de reemplazo hormonal
2. Suplementación con Vitamina C y E
3. Terapia quelante
4. Acupunctura.Recomendaciones para procedimientos invasores

C- Recomendaciones para procedimientos invasores

Clase I 
1. Cirugía de derivación aortocoronaria (CDAC) en pacientes con lesión severa de tronco de coronaria izquierda
2. CDAC en pacientes con enfermedad de 3-vasos. La sobrevida es mejor si el paciente tiene una baja fracción de eyección
3. CDAC en pacientes con enfermedad de 2-vasos y lesión severa proximal de la arteria coronaria descendente anterior (ACDA) que además presentan mala función ventricular o isquemia demostrable por los estudios no invasores
4. Angioplastia intraluminal percutánea (AIP) en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos con lesión severa de la ACDA, que tienen función ventricular normal y no son diabéticos
5. CDAC o AIP en pacientes con lesión de 1 o dos vasos sin lesión severa de la ACDA pero que tienen una extensa zona de miocardio en riesgo determinada por los estudios no invasores
6. Pacientes con CDAC o AIP previas con estenosis recurrente y una extensa zona de miocardio sano pero isquémico o con riesgo elevado según el estudio no invasor
6. AIP o CDAC en pacientes que no responden a un tratamiento médico adecuado y tienen bajo riesgo quirúrgico.

Clase IIa

1. Nueva CDAC en pacientes con estenosis múltiples severas de las derivaciones aortocoronarias especialmente sobre la ACDA. En los pacientes de alto riesgo quirúrgico se indica la AIP
2. AIP o CDAC en pacientes con lesión severa de la ACDA aislada.

Clase IIb

AIP en pacientes con enfermedad de 3 vasos o lesión severa de la ACDA que son diabéticos o con tienen mala función del ventrículo izquierdo.

Clase III 
1. AIP o CDAC en los pacientes con 1 o 2 arterias enfermas sin lesión de la ACDA con: a) síntomas leves no característicos de isquemia miocárdica; b) tratamiento médico incompleto; sin área isquémica intensa.
2. AIP o CDAC en pacientes con lesiones anatómicas en el límite de lo normal y sin signos evidentes de isquemia
3. AIP en pacientes con lesión severa de tronco y que son candidatos para CDAC.

Estratificación de criterios

 Los criterios han sido obtenidos de las Practice Guidelines establecidos por: American College of Cardiology (ACC), American Heart Asociation (AHA), actualizados a 1999, y son:Clase I: condiciones por las cuales existe evidencia para un acuerdo general de que el procedimiento es útil y efectivo
Clase II: condiciones por las cuales existe evidencia conflictiva o divergencia de opinión respecto de la utilidad o eficacia de realizar el procedimiento. La Clase II necesariamente se divide en Clase Ila y Clase. llb  a saber:

Clase Ila: el peso de la evidencia se inclina a favor de la utilidad o eficacia del procedimiento
Clase llb: la utilidad o eficacia del procedimiento está poco establecida y es dudosa
Clase lll: condiciones por las cuales existe evidencia y acuerdo general de que el procedimiento no es efectivo o puede ser contraproducente 

Diagnostico y tratamiento del cancer de prostata

Autor: Litwin MS,Tan HJ JAMA. 2017;317(24):2532-2542.

Resumen
La biopsia es la norma para el diagnóstico. Sin embargo la identificación y caracterización de la enfermedad son cada vez más precisas a través de la mejor estratificación del riesgo y los adelantos en la resonancia magnética, así como el surgimiento de los biomarcadores.

La vigilancia activa (controles seriados de la progresión de la enfermedad) es el enfoque preferido para los pacientes con cáncer de próstata menos agresivo, en especial los que tienen valores del antígeno prostático específico (APE) < 10 ng/mL y tumores con puntaje de Gleason  3 + 3.

La cirugía y la radioterapia son tratamientos curativos para la enfermedad circunscrita, pero tienen efectos adversos.

Para la enfermedad metastásica, la quimioterapia como tratamiento inicial aumenta la supervivencia en relación con el tratamiento de supresión de andrógenos solo. La abiraterona, la enzalutamida y otros fármacos pueden mejorar los resultados en pacientes con cáncer metastásico resistente al tratamiento hormonal.

Introducción

El cáncer de próstata es el cáncer más frecuente en los hombres en los EEUU, donde cada año se diagnostican aproximadamente 160 000 casos nuevos. ^1,2 El curso lento de la enfermedad y la posibilidad de efectos adversos del tratamiento generaron discusiones acerca de la utilidad de la pesquisa y de la detección temprana.^3,4 No obstante, el cáncer de próstata sigue siendo la tercera causa de muerte por cáncer en hombres.² A partir de 2011, se efectuaron progresos significativos en la determinación del riesgo de padecer la enfermedad y en la identificación de las opciones terapéuticas.

---

► MÉTODOS

Se identificaron los artículos pertinentes mediante la aplicación de la Cochrane Highly Sensitive Search Strategy para estudios aleatorizados, a las bases de datos PubMed y Cochrane desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de marzo de 2017. Los autores seleccionaron los artículos que podían interesar a los médicos en general.

---

►  ADELANTOS EN EL DIAGNÓSTICO

♦ Estratificación del riesgo

El diagnóstico de cáncer de próstata se basa sobre la evaluación microscópica del tejido prostático obtenido a través de la biopsia por punción. La biopsia sistemática de próstata se efectúa con el empleo de ecografía transrrectal para obtener de 10 a 12 muestras de tejido en forma de cuadrícula. Cuando el patólogo examina estas muestras otorga un grado de Gleason principal para la característica histológica predominante y un grado secundario para la característica que le sigue en frecuencia, ambos en una escala de 1 a 5 basada sobre la arquitectura microscópica y el aspecto de las células.

Los médicos tradicionalmente estratificaron el diagnóstico como de riesgo bajo, intermedio y alto, según la suma de los patrones de Gleason, el valor del antígeno prostático específico (APE) y el estadio clínico. Debido a la heterogeneidad dentro de cada grupo de riesgo, se crearon y validaron otras herramientas que puedan diferenciar mejor ^7-14 Por ejemplo, la estatificación de riesgo actualizada del National Comprehensive Cancer Network emplea un sistema de 5 niveles que subdivide los grupos de bajo y de alto riesgo.⁷

En 2014, una conferencia de consenso repasó la clasificación anatomopatológica en 5 estratos.^13,14 y se incorporaron  2 cambios principales. Primero, recalibró la clasificación al designar el puntaje de Gleason 3 + 3 al cáncer grado 1. Segundo, emparejó con más precisión el comportamiento del tumor al diferenciar entre un puntaje de Gleason de 3 + 4 (grado 2) y un puntaje de Gleason de 4 + 3 (grado 3) y los puntajes de Gleason intermedios de 4 + 4,3 + 5, y de 5 + 3 (grado 4) y los puntajes de Gleason de 4 + 5, 5 + 4 y 5 + 5 (grado 5).

En un estudio de validación de más de 25 000 hombres, este sistema ofreció la mayor  discriminación pronóstica.¹⁴ Este nuevo sistema de clasificación fue incorporado a la clasificación de tumores de 2016 de la Organización Mundial de la Salud, que es el estándar internacional para los patólogos.¹³

♦ Exactitud diagnóstica de la biopsia de próstata

La estratificación del riesgo depende de la exactitud de la biopsia prostática. Aunque la biopsia prostática sistemática es la norma, este procedimiento pasa por alto el 21% - 28% de los tumores prostáticos y clasifica con un grado más bajo al 14% - 17%.¹⁵ Varios biomarcadores nuevos (4Kscore, Prostate Health Index, prueba del antígeno del cáncer de próstata 3, ConfirmMDx) que ayudan a identificar los posibles resultados falso-negativos.

Las pruebas para las variantes del APE estiman la probabilidad del cáncer de próstata en pacientes con una biopsia anterior negativa.^16,17 La prueba del antígeno del cáncer prostático 3 se efectúa con orina obtenida tras el masaje prostático. La biopsia prostática ulterior es negativa en el 88% de los pacientes en quienes esta prueba fue negativa. Un análisis epigenético aplicado al tejido de la biopsia prostática cuantifica la metilación del ADN y tiene un poder discriminatorio similar.¹⁹

Nuevas tecnologías de estudios por imágenes también aumentan la exactitud diagnóstica. La más notable es la resonancia magnética (RM) multiparamétrica.²⁰ Cuando se aplican los criterios estandarizados de puntaje y notificación (Prostate Imaging Reporting and Data System versión 2; colaboración del American College of Radiology, European Society of Uroradiology y AdMetech Foundation), la RM tiene sensibilidad del 89% y especificidad del 73% para identificar el cáncer de próstata.²¹

También se pueden obtener biopsias dirigidas de las lesiones sospechosas mediante 3 enfoques: (1) Fusión de imagen por RM con ecografía transrrectal con el empleo de programas computarizados (2) biopsia percutánea durante la RM y (3) revisión visual de la RM con biopsia prostática secuencial empleando ecografía transrrectal (biopsia cognitiva).

Un estudio prospectivo de 1003 hombres sometidos a biopsia de próstata por fusión de imágenes de RM-ecografía vs biopsia de próstata sistemática identificó un 30% más de casos de enfermedad con puntaje de ≥4 + 3 (173 vs 122, respectivamente; P < 0,001) y un 17% menos de casos de puntaje de Gleason 3 + 3 o enfermedad de bajo volumen con puntaje de Gleason 3 + 4 (213 vs 258; P < 0,001).

La biopsia prostática dirigida también superó a la asociación de biopsia dirigida y sistemática para detectar enfermedad de alto volumen con puntaje de Gleason 3 + 4 o mayor).²² En otro estudio prospectivo de 1042 hombres, el 16% de aquellos con RM negativa tuvieron enfermedad con puntaje de Gleason 3 + 4 o mayor en la biopsia sistemática, que se hubiera pasado por alto con la biopsia dirigida sola.²³

♦ Biomarcadores pronósticos moleculares y basados en estudios por imágenes

Actualmente se dispone de nuevos biomarcadores moleculares (Decipher, Prolaris, Oncotype DX) que clasifican la agresividad del tumor. Con el empleo de tejido de la biopsia, un puntaje de progresión del ciclo celular basado sobre 31 genes puede pronosticar la progresión clínica y la mortalidad debida al cáncer de próstata .²⁵ Un análisis de 17 genes aplicado al tejido de la biopsia puede pronosticar el riesgo de anatomía patológica adversa en la prostatectomía, recidiva bioquímica y metástasis.²⁶

Una prueba con un clasificador genómico con 22 marcadores creada para cuantificar el riesgo de metástasis basado sobre la pieza de la prostatectomía también proporciona información pronóstica.²⁷ Estos biomarcadores moleculares pueden ayudar a identificar el tumor de crecimiento lento clasificado como puntaje de Gleason 3 + 4 o los tumores agresivos diagnosticados en la biopsia como puntaje de Gleason 3 + 3.

También los resultados de la RM pueden tener valor pronóstico en ciertas situaciones. Más del 80% de las lesiones observadas en la RM con puntajes altos del Prostate Imaging Reporting and Data System contienen enfermedad clínicamente significativa.²¹ A la inversa, una RM negativa tuvo un valor pronóstico negativo del 84% en un gran estudio prospectivo.²³

Los resultados de la RM pueden ofrecer orientación para los pacientes sin tratamiento a quienes se les está controlando la progresión. En un estudio retrospectivo de 113 pacientes con cáncer de próstata de muy bajo riesgo, aquellos con RM negativa o con lesiones poco sospechosas tuvieron el 24% - 29% de cáncer de mayor riesgo en la nueva biopsia en relación con el 45% - 100% en pacientes con lesiones sospechosas en la RM.²⁸ El tema continúa en investigación.

♦ Actualización en la estadificación del cáncer de prostata

A pesar de sus limitaciones, la gammagrafía ósea con 99 tecnecio metilén difosfonato y los estudios por imágenes con tomografía computarizada (TC) o RM continúan recomendados para los pacientes con riesgo de metástasis (por ej, estadio clínico inicial T3-T4 en el que el tumor se extiende más allá de la cápsula, el APE es >20ng/ml, o hay >10% de riesgo de afectación ganglionar) y se pueden considerar para aquellos con evidencia de posible recaída (APE >0,2ng/ml tras la prostatectomía o aumento de 2 ng/ml por encima de su valor más bajo tras la radiación).^7,29

Hay creciente interés en los estudios por imágenes moleculares o funcionales con tomografía por emisión de positrones (PET por las siglas del inglés). Múltiples radiotrazadores demuestran actividad en el cáncer de próstata y tres están autorizados por la US Food and Drug Administration (FDA).^13,30

La PET-CT con C-colina tiene sensibilidad del 38%-98%) y especificidad del 50%-100% según el lugar de la enfermedad (local, ganglionar, distante) y el valor del APE. La PET-CT con 18F-fluciclovina proporciona el 89% - 100% de sensibilidad y el 67% de especificidad para el cáncer prostático recurrente o metastásico. La PET-CT con 18F-fluoruro de sodio tiene sensibilidad del 87% - 89% y especificidad del 80% - 91%, pero está limitada a las metástasis óseas. La PET-CT y la PET-MRI basadas en el antígeno prostático específico de membrana son útiles para pacientes con valores de APE bajos y para la detección de metástasis de los ganglios regionales.

---

► ADELANTOS TERAPÉUTICOS

♦ Riesgos concomitantes y toma de decisiones compartida

El tratamiento siempre se consideró según la esperanza de vida y el riesgo de muerte por otras causas. Según informan varios estudios aleatorizados, el riesgo de muerte por otras causas supera el riesgo de muerte por cáncer de próstata.^31,32 Según datos obtenidos del Prostate Cancer Outcomes Study ,³³ el riesgo de muerte a 10 años debida al cáncer de próstata fue del 3% - 18% según la categoría de riesgo, mientras que la mortalidad a 10 años por otras causas de los pacientes con una enfermedad concomitante fue del 33% o mayor.³³

Las preferencias y los valores de los pacientes tienen cada vez más importancia en la toma de decisiones médicas. ³⁴ La toma de decisiones compartida es un proceso en el que pacientes y médicos toman decisiones conjuntas. Aunque un metanálisis de 14 estudios aleatorizados que investigaron la toma de decisiones compartida revelaron solo una asociación insignificante con la evolución de la salud, ³⁵ estudios más recientes demostraron mejor toma de decisiones y elección terapéutica, lo que sugiere la importancia de este tema.

♦ Tratamiento para el cáncer de próstata circunscrito

La espera vigilante es tratar los síntomas con propósitos paliativos, mientras que la vigilancia activa incluye una serie de pruebas complementarias

Los pacientes con cáncer circunscrito (es decir sin ganglios regionales identificables o metástasis) tienen tres opciones terapéuticas: espera vigilante, cirugía y radioterapia. El tratamiento expectante (controlar la progresión del cáncer, pero sin efectuar tratamiento) consiste en espera vigilante y vigilancia activa.³⁶

La espera vigilante es tratar los síntomas con propósitos paliativos, mientras que la vigilancia activa incluye una serie de pruebas de APE, exámenes físicos, biopsias de próstata o la combinación de todos estos para controlar la progresión con el propósito de curar a aquellos que progresan a enfermedad significativa. Varios estudios de cohortes apoyan la utilidad de este enfoque.

Por ejemplo, el estudio de Tosoian et al ³⁹ de 1298 pacientes, la mayoría con enfermedad de muy bajo riesgo, controlados durante hasta 60 meses halló metástasis en 5 hombres (0,4%)  y muerte por cáncer  de próstata en 2 (0,15%).

El estudio Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) aleatorizó a 1643 pacientes con cáncer de próstata circunscrito a control activo (n = 545), cirugía (n = 553), o radioterapia (n = 545). A 120 meses se halló que 8 de 545 hombres (1,5%) en control activo habían muerto debido al cáncer de próstata, cifra que no fue significativamente diferente de las 5 muertes (0,9%) tras la cirugía o las 4 muertes (0,7%) tras la radioterapia.⁴¹ Estos datos apoyan la vigilancia activa como la mejor opción para los pacientes con enfermedad de bajo riesgo.^7,36,43

La cirugía y la radioterapia siguen siendo tratamientos eficaces para pacientes con cáncer más significativo, como aquellos con valores de APE >10 ng/ml y aquellos con ganglios palpables en el tacto rectal. El estudio Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) aleatorizó a 731 pacientes a prostatectomía radical o espera vigilante. En los pacientes con APE >10 ng/ml se halló menor mortalidad por todas las causas (48,4% vs 61,6%, respectivamente; P = 0,02) y menor mortalidad específica para el cáncer de próstata (5,6%vs 12,8%; P = 0,02) tras la cirugía.³¹

El estudio Scandinavian Prostate Cancer Group 4 aleatorizó a 695 pacientes a cirugía vs espera vigilante. Se halló que los beneficios de la cirugía se hacían más pronunciados con el tiempo. Entre 10 - 18 años después del tratamiento, el número a tratar para evitar una muerte con la prostatectomía radical descendió de 20 a 8.³² Durante este tiempo se observaron también disminuciones significativas en la enfermedad metastásica y menor necesidad de tratamiento de supresión de andrógenos.³² En el estudio ProtecT, la cirugía y la radioterapia, en relación con la espera vigilante, redujeron el riesgo de progresión y la enfermedad metastásica.

ProtecT también proporcionó la primera comparación aleatorizada entre cirugía y radioterapia, donde no se encontró diferencia en la mortalidad por cáncer de próstata, la mortalidad general o las metástasis, pero sí en los resultados funcionales. Por ejemplo, los pacientes tratados con radioterapia tuvieron mejor control urinario y función sexual, pero más nicturia y disfunción intestinal que los sometidos a cirugía.^41,42

Dos estudios prospectivos informaron sobre los efectos adversos del tratamiento.^45,46Hallaron disminución a corto plazo de la obstrucción y la irritación urinaria y la función intestinal y hormonal tras la radioterapia y disminuciones prolongadas de la función sexual y el control urinario tras la cirugía en relación con los pacientes con vigilancia activa. En cambio, algunos pacientes experimentaron mejoras en la obstrucción y la irritación urinaria tras la prostatectomía radical.^45,46 La información que proporcionan estos datos estimula la toma de decisiones compartida en el tratamiento del cáncer de próstata.

Una dificultad para interpretar los datos de los estudios aleatorizados es que la cirugía y la radioterapia evolucionaron al mismo tiempo. En cirugía, la prostatectomía radical a cielo abierto fue reemplazada en su mayor parte por la prostatectomía radical robótica.

Dos metánalisis de estudios de observación sugieren que la cirugía robótica se asocia con mejores resultados a un año en la función urinaria y sexual en relación con la cirugía a cielo abierto.^47,48 Sin embargo, en otro estudio, con 326 pacientes, la prostatectomía robótica logró menos hemorragia y menor tiempo de hospitalización que la prostatectomía a cielo abierto, pero sin diferencia significativa en los resultados funcionales a 3 meses.⁴⁹

También se produjeron adelantos tecnológicos en la radioterapia. La radioterapia de intensidad modulada ha reemplazado en su mayor parte a la radioterapia conformada en 3D. Ambas emplean programas computarizados y estudios por imágenes y TC para su planificación. La primera emite rayos no uniformes que se pueden adaptar a los órganos con forma irregular y reducir así la radiación a los tejidos vecinos y los efectos tóxicos urinarios e intestinales ulteriores.^50,51 De esta manera es posible administrar dosis más altas de radioterapia y producir así mejores resultados.^52-54

El hipofraccionamiento acorta la duración del tratamiento al administrar la radioterapia en dosis mayores, pero en menos sesiones. Aunque la eficacia de este método es similar a la de la radioterapia tradicional, ^55,56 algunos estudios informan leve aumento de los efectos tóxicos intestinales tempranos y urinarios tardíos.^57,58

La radioterapia estereotáctica es una forma extrema de hipofraccionamiento que administra radioterapia de haz externo en 5 – 7 sesiones con el empleo de planificación y monitoreo especializados, orientados por estudios por imágenes. Estudios de fase 2 indican control comparable del cáncer a corto plazo, pero posibilidad de mayores efectos tóxicos urinarios.⁵⁹ Algunos centros informan resultados favorables con braquiterapia de tasa de dosis alta.⁶⁰

A diferencia de la braquiterapia de tasa de dosis baja, (semillas radioactivas permanentes), este método administra dosis altas de radiación a través de sondas temporarias en varias sesiones. Un estudio aleatorizado que evaluó el agregado de braquiterapia de tasa de dosis alta a la radioterapia de haz externo en 218 pacientes demostró mayor mejoría local con dosis menores que las habituales.⁶¹

También se efectuó tratamiento focal de los tumores con crioterapia, ultrasonido focalizado de alta intensidad, extirpación con láser, braquiterapia u otras formas de energía. Estudios de cohortes tienden a incluir pacientes con tumores menos agresivos, pero las tasas de éxito son variables, con tumores residuales en el 5,1% - 45,9% de los casos.⁶²

Las normas recomiendan la administración conjunta de tratamiento de supresión de andrógenos (TSA) para los pacientes que reciben radioterapia, especialmente aquellos con enfermedad significativa.⁷ Estudios aleatorizados confirmaron la utilidad del tratamiento de 6 meses con TSA para la enfermedad de riesgo intermedio y ≥ 24 meses para la enfermedad de alto riesgo.^63,64

Para los pacientes tratados con cirugía los estudios clínicos avalan la utilidad de la radioterapia complementaria para el control local y la recidiva bioquímica en aquellos con anatomía patológica adversa (por ej, enfermedad T3, márgenes positivos).^65,66 Es necesario conversar sobre el tema con los pacientes, antes y después de la cirugía.

♦ Tratamiento para el cáncer de próstata metastásico

La supresión de andrógenos continúa siendo el tratamiento de primera línea para los pacientes con cáncer de próstata metastásico, si bien puede tener efectos tóxicos. Además de los efectos adversos comprobados (disminución de la densidad ósea, cambios metabólicos, disfunción sexual, sofocos), se informaron morbilidad cardíaca y disfunción cognitiva.^68,69  Se investigó también la administración intermitente de TSA. Un metanálisis comunicó la no inferioridad de este método en relación con el TSA continuo con respecto a la progresión de la enfermedad, la supervivencia específica para el cáncer y la supervivencia general.⁷²

Dos estudios clínicos aleatorizados señalaron la importancia emergente de docetaxel, que antes se reservaba para pacientes que no respondían al TSA. En uno de ellos (ChemoHormonal Therapy Versus Androgen Ablation Randomized Trial for Extensive Disease in Prostate Cancer, CHAARTED),⁷³ docetaxel aumentó de 44,0 a 57,6 meses la mediana de supervivencia en 790 pacientes con enfermedad metastásica y retrasó la progresión de 11,7 a 20,2 meses.

En el otro (Systemic Therapy in Advancing or Metastatic Prostate Cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE) ⁷⁴ en 2962 pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico, docetaxel aumentó el tiempo hasta la recidiva bioquímica, la progresión o la muerte debida al cáncer de próstata en 17 meses y la supervivencia general en 10 meses.⁷⁴ En ambos estudios, la tolerabilidad al docetaxel fue buena.^73,74

En muchos casos, el cáncer de próstata metastásico no responde al TSA. Para estos pacientes existen numerosos fármacos e innovaciones terapéuticas que mejoran la supervivencia y la calidad de vida en estudios aleatorizados.^75-82

Dos de estos fármacos actúan sobre el eje androgénico: el acetato de abiraterona inhibe la biosíntesis androgénica, mientras que la enzalutamida interfiere con las señales del receptor androgénico ^75,76,79,80

Sipuleucel-T, una inmunoterapia celular autóloga, es la primera vacuna contra el cáncer autorizada por la FDA en los EEUU, que, comparada con el placebo, aumentó la mediana de supervivencia en 4,1 meses. Este tratamiento es para pacientes asintomáticos o con síntomas mínimos y tiene mayor efecto cuando se lo administra a pacientes con valores de APE bajos. ^82,83 Cabazitaxel aumentó la mediana de supervivencia en 2,4 meses, pero tuvo muchos efectos tóxicos (neutropenia, diarrea).⁷⁷

La salud ósea es otro objetivo terapéutico en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico que no responde al TSA. Denosumab, un anticuerpo monoclonal humano, favorece la formación y propagación de osteoclastos. En relación con el ácido zoledrónico, que es el tratamiento preventivo habitual para pacientes con castración y cáncer de próstata recidivante y metástasis óseas, denosumab retrasó el primer episodio óseo en 3,6 meses con efectos tóxicos similares, pero mayor facilidad de administración.⁸⁰

El radio 223 emite partículas α que se unen selectivamente a las metástasis óseas y prolongó la mediana de supervivencia en 3,6 meses y el tiempo hasta el primer episodio relacionado con el esqueleto en 5,8 meses comparado con el placebo. Asimismo con el radio 223 la disminución de la calidad de vida fue más lenta en algunos pacientes.⁸¹

El tratamiento multimodal y la medicina de precisión quizás surjan como adelantos a futuro para el cáncer de próstata. Datos recientes sugieren que pacientes con afectación ganglionar se pueden beneficiar con la radioterapia además del TSA ^84,85

El tratamiento del cáncer de próstata metastásico se puede adaptar cada vez más a la biología molecular del tumor de cada paciente. Sobre la base de estudios recientes, la reparación de defectos del ADN en aberraciones genéticas (por ej, BRCA1, BRCA2) se puede emplear para elegir tratamientos más eficaces.^87,88

♦ Supervivencia del cáncer de próstata

El entrenamiento del piso pélvico puede contribuir a restablecer el control urinario en los pacientes con incontinencia tras la prostatectomía

La supervivencia a 5 años del cáncer de próstata se aproxima al 100% ^{2,31-33,41,89} y casi todos los pacientes deberán enfrentar las secuelas de su diagnóstico y tratamiento. La American Cancer Society creó recomendaciones para la supervivencia del cáncer de próstata (es decir la vida y la salud de los pacientes tras el tratamiento).⁸⁹ Las mismas comprenden la promoción de la salud, la vigilancia del cáncer y la pesquisa, así como la información sobre las cargas físicas y psicosociales, el apoyo social y la coordinación de la atención de la salud.

Se dispone de apoyos farmacológicos, psicológicos y conductuales para disminuir el sufrimiento o el malestar que se pueden manifestar durante la supervivencia. Para los pacientes afectados, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 pueden mejorar la función sexual y la pareja o la terapia de grupo pueden ayudar a mejorar la experiencia sexual.^90-93

El entrenamiento del piso pélvico puede contribuir a restablecer el control urinario en los pacientes con incontinencia tras la prostatectomía.^94,95 La alimentación y el ejercicio son beneficiosos para la calidad de vida, especialmente para los que reciben TSA por enfermedad metastática.^96,97 La terapia conductual también puede ser útil.^98,99

---

► CONCLUSIONES

Los adelantos en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata mejoraron la capacidad de estratificar a los pacientes según su riesgo y permitieron a los médicos recomendar el tratamiento según el pronóstico del cáncer y la preferencia del paciente. El tratamiento inicial con quimioterapia puede mejorar la supervivencia comparado con el tratamiento de privación de andrógenos. La abiraterona, la enzalutamida y otros fármacos pueden mejorar los resultados en pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente al tratamiento hormonal tradicional.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira