Bajando hasta la cueva del conejo...
En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una niña de 8 años previamente sana fue trasladada de Nantucket (frente a la costa de Massachusetts) a un hospital de Boston en el verano con un historial de 12 días de fiebre y dolor de garganta. El primer día de la enfermedad, fue atendida en un departamento de urgencias de Nantucket por fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical. Se le realizó una prueba rápida de estreptococos que fue negativa, pero fue dada de alta con un tratamiento con amoxicilina por una presunta faringitis bacteriana. Continuó teniendo fiebre y desarrolló vómitos intermitentes. El cuarto día, se presentó en el departamento de urgencias, donde se observó que tenía linfadenopatía cervical persistente y faringitis. El cultivo del frotis de garganta obtenido durante la visita anterior al departamento de urgencias fue negativo, al igual que una prueba de monospot y una prueba de anticuerpos de Lyme. Su antibiótico se cambió a doxiciclina para el tratamiento empírico de las enfermedades transmitidas por garrapatas y fue dada de alta. El día 6, fue atendida nuevamente en el servicio de urgencias por síntomas similares y admitida con preocupación por un posible absceso periamigdalino, aunque la documentación indicó que su examen era más compatible con una faringitis viral. Recibió dexametasona y fue dada de alta el día 7. Permaneció afebril durante 4 días después del alta.
Ponente
El diagnóstico diferencial de la faringitis en niños es amplio e incluye causas infecciosas y no infecciosas. La fiebre es sugestiva de infección; los síntomas de conjuntivitis, rinitis, tos y laringitis pueden ser útiles para sugerir causas virales en lugar de bacterianas y evitar antibióticos innecesarios. Las pruebas rápidas para el antígeno estreptocócico tienen una alta especificidad, pero pueden ser falsamente negativas. En este caso, la falta de respuesta a la amoxicilina hace que la faringitis estreptocócica sea menos probable. Una prueba de monospot negativa no descarta la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB); su sensibilidad está en el rango del 70 al 90% entre los niños mayores de 4 años de edad, pero depende del momento después de la infección. Otras causas infecciosas de adenopatía cervical en un niño de 8 años incluyen citomegalovirus (CMV), linfadenitis bacteriana (p. ej., debido a Staphylococcus aureus ) o toxoplasma (aunque la fiebre suele estar ausente). La adenitis micobacteriana no tuberculosa es poco frecuente en niños mayores de 5 años, no suele asociarse a faringitis y es de naturaleza más bien subaguda. Las causas autoinmunes o autoinflamatorias de dolor de garganta (con o sin ulceración) en niños en edad escolar incluyen el lupus eritematoso sistémico y el síndrome PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical). Por último, no deben pasarse por alto las causas oncológicas de adenopatía cervical (p. ej., linfoma de Hodgkin).
Evolución
El día 11 de la enfermedad, la fiebre y los síntomas reaparecieron, incluyendo nuevos dolores de cabeza. La paciente regresó al mismo servicio de urgencias. En su examen se observó amigdalitis bilateral con exudados suprayacentes y ganglios linfáticos cervicales grandes y dolorosos. Su recuento de glóbulos blancos fue de 25.000 células por microlitro con predominio de neutrófilos. Se envió un hemocultivo. La tomografía computarizada (TC) del cuello mostró un edema periamigdalino extenso, edema de tejidos blandos bilateral con posibles abscesos y un ganglio linfático de 2,4 cm en el lado izquierdo. Cabe destacar que no estaba completamente vacunada. Había recibido una vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina acelular (Tdap), tres vacunas contra la poliomielitis, dos vacunas contra el sarampión, las paperas, la rubéola y la varicela (MMR-V), dos vacunas contra la hepatitis B y dos vacunas contra la enfermedad por coronavirus 2019, pero no una tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B, ninguna dosis adicional de la vacuna contra el tétanos, la difteria o la Tdap, ni ninguna dosis de la vacuna contra el rotavirus, Haemophilus influenzae tipo B, la vacuna conjugada neumocócica, la hepatitis A o la vacuna contra la gripe. Recibió una dosis de ampicilina-sulbactam en el servicio de urgencias, que se cambió a clindamicina al ingreso. Después de hablar con los especialistas locales en otorrinolaringología pediátrica, fue trasladada a nuestro hospital para considerar una intervención quirúrgica por un posible absceso periamigdalino.
Ponente
El estreptococo del grupo A es la causa bacteriana más frecuente de faringitis en niños y se diagnostica mediante una prueba rápida de antígenos o un cultivo. La presencia de una erupción asociada similar al papel de lija sugiere escarlatina. En este paciente, la persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento adecuado para la faringitis estreptocócica requiere considerar otras causas infecciosas. Las causas bacterianas menos frecuentes incluyen Yersinia pestis , Francisella tularensis , Arcanobacterium haemolyticum y Fusobacterium necrophorum . Aunque no es relevante para este paciente, también se debe considerar la faringitis gonocócica o sifilítica en adolescentes sexualmente activos. Los abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos son complicaciones importantes de la faringitis que no se deben pasar por alto. Para este paciente que no está completamente vacunado, la difteria también merece consideración. Los factores que pueden hacer sospechar la presencia de difteria incluyen viajes recientes a zonas donde la enfermedad es endémica (incluidos Haití, República Dominicana, Asia y el Pacífico Sur, Europa del Este y Oriente Medio); aparición insidiosa de la enfermedad con fiebre baja; una pseudomembrana faríngea firmemente adherida y de aspecto correoso; y apariencia tóxica con un “cuello de toro”. Esta paciente no tenía ninguna exposición identificada, y sus exudados amigdalinos y su apariencia general no eran característicos de la difteria.
Evolución
Al ingresar al hospital, la paciente refirió disminución de la ingesta oral, dolor de cuello, dolor de cabeza y dolor de garganta. Tenía fiebre de 41,0 °C y escalofríos. Su voz sonaba apagada. No había estridor ni babeo. Tenía hemorragias subconjuntivales bilaterales sin conjuntivitis, labios secos con eritema, eritema de la orofaringe posterior con exudado amigdalar y linfadenopatía cervical bilateral marcada sin eritema suprayacente ni dolor a la palpación. No había soplo cardíaco y el llenado capilar era normal. Las respiraciones eran tranquilas con ruidos respiratorios claros en ambos pulmones. Su abdomen estaba blando y no doloroso, sin hepatoesplenomegalia. No tenía edema en los brazos ni las piernas ni erupción cutánea.
Se inició tratamiento intravenoso con ampicilina-sulbactam y se obtuvo un nuevo hemocultivo. Se consultó al servicio de otorrinolaringología y se revisó la TC de cuello del hospital externo. El equipo del servicio consideró que no había una colección no drenable y que su enfermedad era más compatible con una faringitis bacteriana no complicada o una mononucleosis infecciosa.
El recuento de glóbulos blancos fue de 15.000 células por microlitro con 9.660 neutrófilos por microlitro y sin linfocitos atípicos, el nivel de hemoglobina de 10,5 g por decilitro con un volumen corpuscular medio de 77 fl y el recuento de plaquetas de 391.000 células por microlitro. Los resultados de las pruebas químicas de rutina estaban dentro de los límites normales. El nivel de proteína C reactiva (PCR) fue de 8,6 mg por decilitro (valor normal, ≤0,5) y el nivel de procalcitonina fue de 1,1 ng por mililitro (valor normal, ≤0,09). Un panel de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus respiratorios (incluido el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo) y pruebas serológicas de EBV y CMV fueron negativos. Se envió un frotis de parásitos en sangre, una prueba serológica repetida de EBV, un ensayo de PCR de adenovirus en sangre y un ensayo de PCR de Anaplasma phagocytophilum en sangre. Se consultó al servicio de enfermedades infecciosas.
Ponente
La leucocitosis leve, la anemia leve con bajo volumen corpuscular medio y los niveles elevados de marcadores inflamatorios sugieren un estado infeccioso o inflamatorio. Dada la fiebre prolongada sin una fuente clara, es razonable ampliar el estudio. El diagnóstico diferencial de la fiebre prolongada que no responde al tratamiento antibiótico inicial incluye no solo enfermedades infecciosas menos típicas, sino también enfermedades reumatológicas y cáncer. Una historia clínica y un examen físico minuciosos deben orientar las decisiones sobre las pruebas de laboratorio y las imágenes.
Evolución
El día 14 de la enfermedad, el paciente presentó una nueva sensibilidad en los senos maxilares. Una tomografía computarizada mostró agrandamiento e hiperrealce de las amígdalas con una enfermedad leve relacionada de los senos paranasales y ganglios linfáticos cervicales superiores agrandados y con realce heterogéneo con áreas de hipoatenuación. Se consideró la posibilidad de realizar una biopsia del ganglio linfático cervical, pero se pospuso mientras se realizaban otras investigaciones.
El día 15 de la enfermedad, el recuento de glóbulos blancos aumentó a 25.000 células por microlitro y el nivel de PCR a 15 mg por decilitro, a pesar de la ampicilina-sulbactam intravenosa. Debido a la preocupación por la posibilidad de una enfermedad de Kawasaki incompleta, se realizó un ecocardiograma que reveló una función normal y ninguna evidencia de dilatación de las arterias coronarias. Una ecografía abdominal que se realizó para evaluar la hidropesía de la vesícula biliar (que se puede ver en la enfermedad de Kawasaki) no mostró ese hallazgo, pero sí mostró esplenomegalia.
Ponente
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda autolimitada de causa desconocida que se presenta predominantemente en niños menores de 5 años. El diagnóstico es clínico y requiere al menos 5 días de fiebre asociada con al menos cuatro de estas características clínicas: inyección conjuntival bilateral que preserva el limbo, cambios en la mucosa, linfadenopatía cervical (nódulo único >1,5 cm), exantema polimorfo y eritema e induración de las manos y los pies seguidos de descamación. La enfermedad de Kawasaki incompleta se refiere a manifestaciones que no cumplen completamente estos criterios diagnósticos. Los pacientes con enfermedad de Kawasaki pueden tener una orofaringe difusamente eritematosa, pero no suelen observarse exudados amigdalinos. La leucocitosis y los niveles elevados de marcadores inflamatorios, que esta paciente tiene, son típicos. Debido a que los aneurismas de la arteria coronaria son una complicación de la enfermedad de Kawasaki, es importante diagnosticar y tratar la enfermedad de manera temprana para prevenir secuelas cardíacas. El ecocardiograma de este paciente fue normal.
Evolución
El servicio de consulta de enfermedades infecciosas obtuvo un historial detallado de exposición. La paciente había tenido múltiples contactos recientes que habían recibido un diagnóstico de mononucleosis infecciosa. En casa, tenía un lagarto y un perro como mascotas, pero no pájaros ni gatos. La paciente no había viajado fuera de Nueva Inglaterra en los últimos 6 meses.
Sus padres notaron que había varios conejos muertos cerca de su casa, que la paciente pasaba mucho tiempo al aire libre y que había tenido múltiples picaduras de garrapatas ese verano. Además, la familia informó que el agua que bebían provenía de un pozo y que a principios del verano habían viajado a una reserva natural en Nantucket donde la paciente bebió de manantiales naturales. Debido a estas exposiciones y a que seguía teniendo fiebre a pesar de varios días de tratamiento con ampicilina-sulbactam, se le administró gentamicina intravenosa en una dosis de 2,5 mg por kilogramo de peso corporal cada 12 horas para el tratamiento empírico de presunta tularemia mientras se realizaban las pruebas de confirmación.
Ponente
Un historial de picaduras de garrapatas podría sugerir anaplasma o fiebre manchada de las Montañas Rocosas, pero no se esperaría una faringitis prominente en esas infecciones. La paciente no tiene manifestaciones específicas de la enfermedad de Lyme (p. ej., eritema migratorio, parálisis de los nervios craneales o signos de meningitis). La babesia también se transmite por picadura de garrapata y podría causar fiebre y esplenomegalia, pero tuvo un frotis de parásitos en sangre negativo. Las pruebas para otras infecciones comunes en las que podría observarse esplenomegalia (p. ej., EBV y CMV) fueron negativas. La linfadenitis necrotizante puede ocurrir en la tuberculosis y la enfermedad por arañazo de gato, pero su historial de exposición no sugirió estas infecciones. El historial de picaduras de garrapatas, la proximidad a conejos y la ingestión de agua de pozo y de manantial son pistas importantes para un posible diagnóstico de tularemia.
Evolución
El día 16 de la enfermedad, un radiólogo revisó las imágenes transversales anteriores y observó que los ganglios cervicales mostraban características de linfadenitis necrotizante, posiblemente compatible con tularemia. Después de 48 horas de tratamiento con gentamicina, la paciente estaba afebril, tenía una mejor ingesta oral y había reducido la linfadenopatía en el examen físico. Las pruebas de laboratorio mostraron una disminución en su recuento de glóbulos blancos y los niveles de marcadores inflamatorios. Continuó recibiendo gentamicina para una presunta tularemia orofaríngea. El día 22 de la enfermedad (después de 8 días de gentamicina), perdió el acceso intravenoso. A través de la toma de decisiones compartida con la familia y los médicos tratantes, se le cambió a ciprofloxacino oral (250 mg dos veces al día) y se le dio el alta para que completara un ciclo total de tratamiento con antibióticos de 10 días.
Ponente
Tradicionalmente, se han utilizado aminoglucósidos y tetraciclinas para tratar la tularemia; los betalactámicos son ineficaces. La gentamicina es el fármaco preferido para el tratamiento de la tularemia grave. En los casos más leves, o una vez que un paciente con enfermedad grave ha tenido una buena respuesta clínica, se pueden administrar fluoroquinolonas o doxiciclina por vía oral para completar la terapia.
Evolución
Tres días después del alta, se informó que una prueba de anticuerpos contra F. tularensis dio positivo con un título de 1:1280 (rango de referencia, <1:20). Se notificó a la familia y se informó que la paciente había completado el tratamiento con antibióticos y se sentía bien, con una disminución de la hinchazón del cuello (se presume que se está resolviendo la linfadenopatía) y sin síntomas residuales.
Comentario
Esta paciente acudió a nuestro hospital con 11 días de enfermedad que incluía fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical. Inicialmente, se pensó que tenía una infección viral o bacteriana común, pero no respondió a la terapia antibiótica de rutina. Después de una historia clínica detallada que reveló exposición a conejos y garrapatas e ingestión de agua de pozo y de manantial, se presumió el diagnóstico correcto de tularemia orofaríngea, lo que llevó a una terapia dirigida que resultó en la resolución de los síntomas.
La tularemia, también conocida como fiebre del conejo, enfermedad del cazador y fiebre del ciervo, entre otras, es una infección zoonótica poco común que es endémica en varios continentes, incluidos América del Norte, Europa y Asia. 1 La tularemia es causada por varias subespecies de F. tularensis , un cocobacilo gramnegativo, intracelular facultativo y aeróbico; F. tularensis subespecie tularensis es la subespecie más virulenta. En los Estados Unidos, la tularemia es más frecuente en los estados del centro-sur y del oeste y es relativamente poco común en Massachusetts. Sin embargo, los casos notificados en Massachusetts suelen ocurrir en Cape Cod, Martha's Vineyard o Nantucket, generalmente durante el verano y principios del otoño. 2 A medida que el cambio climático afecta a los animales hospedadores y a los insectos vectores, se espera que aumenten la distribución geográfica y la incidencia de las enfermedades transmitidas por garrapatas (incluida la tularemia) y otras enfermedades zoonóticas. 3-5
La tularemia se manifiesta en seis síndromes clínicos: ulceroglandular, glandular, oculoglandular, orofaríngeo, neumónico y tifoideo. La enfermedad ulceroglandular es la más común, mientras que el síndrome tifoideo tiene la mortalidad más alta. 6 El síndrome en la presentación se corresponde con el modo de adquisición del organismo causal ( Figura 1 ). La tularemia orofaríngea es poco común en los Estados Unidos. Ocurre después de la transmisión del organismo por ingestión de alimentos contaminados (p. ej., carne de conejo poco cocida) o agua (p. ej., liberada en manantiales o agua de pozo de animales infectados). 7 Debido a que ninguno de los miembros de la familia del paciente era sintomático, parece más probable que la fuente de agua contaminada fuera el manantial natural del que bebía la paciente, en lugar del agua del pozo de la casa. Las medidas de prevención de salud pública en el contexto de los casos diagnosticados de tularemia orofaríngea pueden incluir pruebas y tratamiento de fuentes de agua municipales o privadas. La tularemia orofaríngea es difícil de diagnosticar porque tiene manifestaciones inespecíficas caracterizadas por dolor de garganta, linfadenopatía cervical y amigdalitis; en algunos casos, hay una membrana blanco grisácea que afecta la pared faríngea posterior y las estructuras circundantes, que puede imitar los hallazgos de otras enfermedades infecciosas (p. ej., faringitis por estreptococo del grupo A o A. haemolyticum ).
Figura 1. Tularemia: modos de adquisición y manifestaciones.
El síndrome de presentación se corresponde con el modo de adquisición del organismo. La tularemia ulceroglandular y glandular se produce principalmente a través de la picadura de artrópodos infectados (p. ej., garrapatas y tábanos) o el contacto con animales infectados (p. ej., conejos y roedores). Los pacientes con la forma ulceroglandular presentan una úlcera cutánea en el sitio de entrada, acompañada de agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales; la enfermedad glandular es similar pero sin úlcera. La tularemia orofaríngea se produce después de la transmisión del organismo por ingestión de alimentos o agua contaminados (p. ej., liberados en manantiales o agua de pozo de animales infectados). La tularemia neumónica se produce después de la inhalación de bacterias aerosolizadas y se manifiesta con fiebre, tos y dificultad respiratoria. La tularemia tifoidea se adquiere por las mismas vías que otras formas y se caracteriza por síntomas sistémicos sin ningún síntoma localizado de las otras manifestaciones.
El diagnóstico definitivo de la tularemia se basa en pruebas microbiológicas. Un caso confirmado requiere el aislamiento del organismo en una muestra clínica o un cambio en el título de anticuerpos séricos por un factor de cuatro o más entre las muestras de suero agudas y convalecientes. Un caso se considera probable cuando un paciente tiene una presentación clínicamente compatible y un único título elevado de anticuerpos de más de 1:160 o detección por inmunofluorescencia o ensayo de PCR a partir de una muestra clínica. En el caso de este paciente, el título muy alto y la respuesta rápida a los antibióticos apropiados respaldan aún más el diagnóstico. La seroconversión generalmente ocurre solo después de 2 a 3 semanas, por lo que es posible que no haya un título elevado de anticuerpos si un paciente se somete a la prueba al principio del curso de la infección. 2,8 Los títulos alcanzan su punto máximo de 4 a 6 semanas después del inicio de los síntomas y disminuyen lentamente con el tiempo, pero pueden permanecer detectables durante años. 9 Los hemocultivos rara vez son positivos en la tularemia 10 ; se obtuvieron en esta paciente al principio de su investigación clínica para descartar bacteriemia por patógenos más típicos. Sin embargo, en pacientes con sospecha de tularemia, se debe notificar al laboratorio sobre esta sospecha cuando se envíe cualquier cultivo; el organismo es altamente virulento y el personal de laboratorio que manipula muestras debe tomar precauciones especiales para evitar adquirir la infección.
La gentamicina es el tratamiento de elección para la tularemia grave tanto en adultos como en niños, y la experiencia clínica con este agente respalda que es muy eficaz. 11,12 En los casos más leves, se pueden administrar fluoroquinolonas o doxiciclina por vía oral para completar la terapia. Se ha demostrado que la ciprofloxacina es eficaz para el tratamiento de niños con tularemia. 13 Se recomienda una duración de diez días de la terapia con gentamicina o ciprofloxacina si un paciente tiene una respuesta clínica adecuada. Dados los estudios que muestran una mayor probabilidad de fracaso terapéutico con doxiciclina que con fluoroquinolonas, 14 los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan una duración de 14 a 21 días si se utiliza doxiciclina. 8 La probabilidad de fracaso clínico aumenta cuando el diagnóstico y el tratamiento se retrasan más de 16 días de enfermedad y, en tales casos, puede estar justificada una intervención quirúrgica (p. ej., desbridamiento o drenaje de un ganglio linfático necrótico o un absceso asociado).
Este caso resalta el valor de un historial de exposición detallado y la importancia de mantener un diagnóstico diferencial amplio en los casos en los que la terapia antibiótica inicial no produce la respuesta esperada.
Traducción de:
Going Down the Rabbit Hole
Authors: Kendall J. Burdick, M.D. https://orcid.org/0000-0002-0565-4308, William Ealick, M.D., M.P.H., Hector Vargas Acevedo, M.D., Theodore C. Sectish, M.D., and Thomas J. Sandora, M.D., M.P.H.Author Info & Affiliations
N Engl J Med 2024;391:454-459
