Recomendaciones para pacientes con síndrome de dolor de angina de pecho crónica estable sospechosa de ser causada por isquemia cardíaca.
El texto completo de estas recomendaciones se encuentra en el sitio internet del American College of Cardiology (
www.acc.org) y de la American Heart Association:(
www.americanheart.org). Estas recomendaciones están dirigidas a los pacientes con síndrome de dolor de angina de pecho crónica estable sospechosa de ser causada por isquemia cardíaca. También están incluidos en estas recomendaciones los equivalentes de isquemia miocárdica como disnea y dolor con el esfuerzo.
ESTUDIOS
A- Recomendaciones para estudios de laboratorio, electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax.
Clase I
1. Hemoglobina
2. Glucemia
3. Perfil lipídico
4. ECG de reposo
5. Radiografía de tórax en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad valvular, patología del pericardio y disección aórtica o aneurisma.
Clase IIa
Radiografía de tórax en pacientes con signos o síntomas de enfermedad pulmonar.
Clase IIb
1. Radiografía de tórax en ausencia de patología pulmonar o de ICC
2. Tomografía computada.
Historia clínica
Clase I
Historia detallada de la sintomatología y examen físico enfocado a la parte cardiológica para detectar factores de riesgo. Con toda la información resultante el médico debe estimar el grado de enfermedad coronaria (bajo, intermedio, alto).
La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestia o dolor precordial que también puede estar localizado en la mandíbula, el hombro y el brazo. Aumenta con el ejercicio y el estrés emocional y cede con la nitroglicerina.
Una alternativa para clasificar el complejo sintomático es a) angina típica, angina atípica y dolor de tórax inespecífico. La presencia de factores de riesgo (dislipidemia, diabetes, tabaquismo, hipertensión, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y antecedentes personales de enfermedad vascular periférica y cerebral), aproxima el diagnóstico de enfermedad coronaria.
El ECG en reposo debe hacerse con las 12 derivaciones, sin embargo puede ser normal en >50% de los pacientes y esto no descarta la existencia de enfermedad coronaria severa. De todas maneras un ECG normal indica una función ventricular en reposo conservada y un pronóstico favorable. Por otra parte, la presencia de onda Q antigua, de signos de hipertrofia ventricular, o de cambios del ST, favorecen el diagnóstico de angina de pecho y empeoran el pronóstico.
La radiografía de tórax en general es normal, su utilidad es para descartar cardiomegalia, aneurisma ventricular izquierdo y congestión venosa pulmonar, que agravan el pronóstico.
B- Recomendaciones para ecocardiografía o estudio con radioisótopos
Clase I
1. Ecocardiografía en pacientes con un soplo sistólico de posible estenosis aórtica, insuficiencia mitral o miocardiopatía hipertrófica
2. Ecocardiografía o centelleograma radioisotópico cardíaco para determinar la función ventricular en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (IM), ondas Q patológicas, síntomas o signos de ICC o arritmias ventriculares
Clase IIb
Ecocardiografía en pacientes con presencia de click o soplo compatible con prolapso mitral.
Clase III
Ecocardiografía o centelleograma radioisotópico cardíaco en pacientes con ECG normal, sin antecedentes de IM, ni signos de ICC, enfermedad valvular o miocardiopatía.
La determinación de la función global del ventrículo izquierdo es innecesaria en los pacientes con angina crónica.
Luego de realizar la ecocardiografía el médico debe resolver 2 interrogantes:
1. ¿Existe lesión valvular primaria? De confirmarse, el paciente debe ser tratado según las recomendaciones de la ACC/AHA para patologías valvulares.
2. ¿Existe alteración ventricular que hace posible el diagnóstico de enfermedad coronaria? Si es así, el tratamiento a seguir se basará de acuerdo a una nueva evaluación de pronóstico/riesgo.
Prueba de esfuerzo y ECG de ejercicio
C- Prueba de esfuerzo
Recomendaciones para ECG de ejercicio sin modalidad de imagen
Clase I
1. Pacientes catalogados de riesgo intermedio o de alto riesgo, incluyendo aquellos con bloqueo de rama derecha o infradesnivel del ST <1 mm.
3. Para confirmar la estratificación de riesgo
Clase IIb
1. Pacientes de bajo riesgo
2. Pacientes medicados con digoxina y un ECG de base con infradesnivel del ST <1 mm
Pacientes con criterios del ECG compatibles con hipertrofia del ventrículo izquierdo e infradesnivel del ST <1 mm.
Clase III
Para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con las siguientes alteraciones:
a. Síndrome de preexitación (Wolff-Parkinson-White).
b. Ritmo ventricular por marcapaso
c. Infradesnivel del segmento ST >1 mm en reposo
d. Bloqueo completo de rama izquierda
La elección de la prueba de esfuerzo se basará en el ECG en reposo del paciente,
la capacidad física para efectuar el ejercicio, y el equipamiento y experiencia del observador.
En los pacientes con ECG normal que no están tomando digoxina, la prueba se iniciará con el ECG de ejercicio. En forma opuesta, la prueba de esfuerzo con imagen está indicada en pacientes con un infradesnivel del segmento ST >1 mm, bloqueo completo de rama izquierda, y marcapaso ventricular o preexitación. Los pacientes que no pueden efectuar prueba de esfuerzo físico, serán estudiados con prueba de esfuerzo farmacológica y registro por imágenes.
La interpretación de la prueba incluirá respuesta sintomática, capacidad de ejercicio, respuesta hemodinámica, y del ECG. Los hallazgos más importantes son: infradesnivel del ECG de 1 mm o más y supradesnivel de por lo menos 60 a 80 ms al término del complejo QRS. El dolor es otro marcador pronóstico y conviene usar el escore de Duke para isquemia inducida por el ejercicio.
D- Recomendaciones para ECG de ejercicio con modalidad de imagen
Clase I
1. Identificación de la extensión, severidad y localización de la isquemia en pacientes que no tienen bloqueo de rama izquierda o marcapaso ventricular o presentan un ECG de reposo o toman digoxina.
3. Imágenes de perfusión miocárdica con dipiridamol o adenosina en pacientes con bloqueo de rama izquierda o ritmo ventricular por marcapaso
4. Pacientes con síndrome de preexitación (Wolff-Parkinson-White) o más de 1 mm de infradesnivel del segmento ST en reposo
5. Pacientes que tuvieron procedimientos invasores previos
Clase IIb
1. Prueba con dobutamina o con ejercicio en pacientes con bloqueo de rama izquierda
3. Pacientes con ECG normal que no toman digoxina
Clase III
1. Pacientes con bloqueo de rama izquierda
2. Pacientes con patologías asociadas severas que limitan la expectativa de vida o contraindican procedimientos invasores.
Comentarios
La ecocardiografía y los estudios con radioisótopos son complementarios y por lo tanto agregan valor diagnóstico.
Siempre que sea posible, la prueba de ejercicio en cinta deslizante o con bicicleta se empleará como la forma más apropiada de prueba de esfuerzo. La incapacidad de efectuar este estudio constituye un factor pronóstico negativo importante en pacientes con enfermedad coronaria.
Para los pacientes que no pueden efectuar la prueba de ejercicio, se pueden emplear varios tipos de estrés farmacológicos que incluyen adenosina o dipiridamol para la perfusión miocárdica y dobutamina para la ecocardiografía. La selección del fármaco adecuado dependerá de factores específicos del paciente como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, ausencia de broncoespasmo, presencia de bloqueo de rama izquierda, marcapaso ventricular o la posibilidad de arritmias ventriculares.Estudio invasivo: angiografía coronaria
E- Estudio invasivo: angiografía coronaria
Clase I
1. Pacientes con angina crónica invalidante (Canadian Cardiovascular
Society [CCS] clases III y IV) a pesar del tratamiento médico
2. Pacientes estratificados como de alto riesgo de acuerdo al examen físico o los estudios no invasivos
3. Pacientes con angina que sobrevivieron a una muerte cardíaca súbita o a una arritmia ventricular severa
4. Pacientes con angina y síntomas y signos de ICC.
Clase IIa
1. Pacientes con diagnóstico indefinido luego de los estudios no invasores y en quienes el beneficio de la coronariografía supera los riesgos y costos del procedimiento
2. Pacientes que por diversas razones no pueden ser sometidos a estudios no invasivos
4. Pacientes que por razones laborales necesitan un diagnóstico definitivo.
Clase III
1. Pacientes con patologías asociadas severas en quienes el riesgo del procedimiento supera al beneficio
2. Pacientes con angina clase I o II que responden al tratamiento médico y no tienen evidencia de isquemia con las pruebas no invasoras
3. Pacientes que rechazan los procedimientos invasores.
Comentario
Las pruebas no invasoras, cuando son empleadas en forma adecuada, son más económicas que la coronariografía y poseen un valor predictivo aceptable respecto a la aparición de eventos desfavorables.
La coronariografía detecta lesiones pero no informa sobre el comportamiento funcional de una placa y en la detección de un trombo (un indicador de actividad de la enfermedad). Por otro lado, las placas que producen < 50% de obstrucción son consideradas no quirúrgicas, pero son estas placas las que en su mayoría producen los cuadros agudos de rotura y trombosis (accidente de placa).
De todas maneras, la extensión y severidad de la enfermedad coronaria, así como la disfunción ventricular identificadas por la angiografía, son hasta el presente los más poderosos predictores de evolución a largo plazo.Tratamiento
A- Recomendaciones para el tratamiento farmacológico
Clase I
1. Aspirina en ausencia de contraindicaciones.
2. Beta bloqueadores como tratamiento inicial en ausencia de contraindicaciones.
3. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) en todos los pacientes que también presentan diabetes o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
4. Antagonistas cálcicos y nitritos de larga duración para reducir los síntomas cuando están contraindicados los beta bloqueadores o cuando éstos no son efectivos o producen efectos colaterales
5. Nitroglicerina sublingual para calmar la angina en forma inmediata
6. Tratamiento con estatinas si la LDL es >130 mg/dl con el objeto de bajarla a <100 mg/dl, habiéndose confirmado la existencia de enfermedad coronaria.
Clase IIa
1. Clopidogrel cuando la aspirina está absolutamente contraindicada
2. Antagonistas cálcicos de larga duración del tipo de las no hidropiridinas en lugar de beta bloqueadores como tratamiento inicial
3. En pacientes con enfermedad coronaria documentada y LDL colesterol entre 100 y 129 mg por dl, se pueden aplicar varias opciones terapéuticas como
cambios en el estilo de vida, especialmente en pacientes con síndrome metabólico
4. Indicar otros agentes hipolipemiantes fuera de las estatinas
5. Inhibidores de la ECA
Clase IIb
Anticoagulación con warfarina junto con la aspirina
Clase III
1. Dipiridamol.
2. Tratamiento quelante
Comentarios
El tratamiento de la angina estable tiene 2 objetivos: prevenir el IM y la muerte y reducir los síntomas de angina y de isquemia, mejorando la calidad de vida. En los últimos años, los estudios intervencionistas demostraron la eficacia de los inhibidores de la HMG-coenzima A reductasa para reducir la morbimortalidad cardiovascular. Este nuevo paradigma terapéutico debe ser muy tenido en cuenta y por eso estos fármacos se encuentran en primera línea cuando el paciente tiene hipercolesterolemia. La dieta y el ejercicio son menos efectivos. La aspirina es efectiva para prevenir los ataques cardíacos.
Comentarios
Todos los pacientes con angina deben recibir nitroglicerina sublingual e instrucciones para su empleo.
En pacientes con angina nocturna que sugiere vasoespasmo, conviene iniciar tratamiento con nitritos de larga duración y antagonistas cálcicos.
Un beta bloqueador es un tratamiento inicial de preferencia en ausencia de contraindicaciones. Todos ellos son igualmente efectivos.
Los nitritos no están indicados cuando existe estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica por la hipotensión que pueden producir.
B- Tratamiento de los factores de riesgo
Clase I
1. Tratamiento de la hipertensión de acuerdo a las recomendaciones de la NHLBI
Joint National Conference VI Report on Prevention,
Detection, and Treatment of High Blood Pressure.
2. Supresión del tabaquismo
3. Tratamiento de la diabetes
4. Programa amplio de rehabilitación física
5. Hipolipemiantes en pacientes con LDL colesterol >130 mg/d
6. Reducción de peso en la obesidad
C
lase IIa
1. Cambios de estilo de vida y reducción de peso en pacientes con LDL colesterol >130 mg/d
Clase IIb
Tratamiento con folato en presencia de hiperhomocisteinemia
Clase III
1. Terapia de reemplazo hormonal
2. Suplementación con Vitamina C y E
3. Terapia quelante
4. Acupunctura.
Recomendaciones para procedimientos invasores
C- Recomendaciones para procedimientos invasores
Clase I
1. Cirugía de derivación aortocoronaria (CDAC) en pacientes con lesión severa de tronco de coronaria izquierda
2. CDAC en pacientes con enfermedad de 3-vasos. La sobrevida es mejor si el paciente tiene una baja fracción de eyección
3. CDAC en pacientes con enfermedad de 2-vasos y lesión severa proximal de la arteria coronaria descendente anterior (ACDA) que además presentan mala función ventricular o isquemia demostrable por los estudios no invasores
4. Angioplastia intraluminal percutánea (AIP) en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos con lesión severa de la ACDA, que tienen función ventricular normal y no son diabéticos
5. CDAC o AIP en pacientes con lesión de 1 o dos vasos sin lesión severa de la ACDA pero que tienen una extensa zona de miocardio en riesgo determinada por los estudios no invasores
6. Pacientes con CDAC o AIP previas con estenosis recurrente y una extensa zona de miocardio sano pero isquémico o con riesgo elevado según el estudio no invasor
6. AIP o CDAC en pacientes que no responden a un tratamiento médico adecuado y tienen bajo riesgo quirúrgico.
Clase IIa
1. Nueva CDAC en pacientes con estenosis múltiples severas de las derivaciones aortocoronarias especialmente sobre la ACDA. En los pacientes de alto riesgo quirúrgico se indica la AIP
2. AIP o CDAC en pacientes con lesión severa de la ACDA aislada.
Clase IIb
AIP en pacientes con enfermedad de 3 vasos o lesión severa de la ACDA que son diabéticos o con tienen mala función del ventrículo izquierdo.
Clase III
1. AIP o CDAC en los pacientes con 1 o 2 arterias enfermas sin lesión de la ACDA con: a) síntomas leves no característicos de isquemia miocárdica; b) tratamiento médico incompleto; sin área isquémica intensa.
2. AIP o CDAC en pacientes con lesiones anatómicas en el límite de lo normal y sin signos evidentes de isquemia
3. AIP en pacientes con lesión severa de tronco y que son candidatos para CDAC.
Estratificación de criterios
Los criterios han sido obtenidos de las Practice Guidelines establecidos por: American College of Cardiology (ACC), American Heart Asociation (AHA), actualizados a 1999, y son:Clase I: condiciones por las cuales existe evidencia para un acuerdo general de que el procedimiento es útil y efectivo
Clase II: condiciones por las cuales existe evidencia conflictiva o divergencia de opinión respecto de la utilidad o eficacia de realizar el procedimiento. La Clase II necesariamente se divide en Clase Ila y Clase. llb a saber:
Clase Ila: el peso de la evidencia se inclina a favor de la utilidad o eficacia del procedimiento
Clase llb: la utilidad o eficacia del procedimiento está poco establecida y es dudosa
Clase lll: condiciones por las cuales existe evidencia y acuerdo general de que el procedimiento no es efectivo o puede ser contraproducente
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