Atando hilos

 

Atando hilos...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Una mujer de 58 años se presentó al servicio de urgencias con disnea y disfagia que empeoraban progresivamente. Sus síntomas habían comenzado 22 meses antes, cuando había desarrollado disnea de esfuerzo. No había tenido antecedentes de una enfermedad ni un período prolongado de inmovilización. Después de que los síntomas habían estado presentes durante 6 meses, la paciente vio a un neumólogo. Las pruebas de función pulmonar mostraron una capacidad de difusión reducida para el monóxido de carbono (26% del valor previsto cuando se ajusta para la hemoglobina), así como una capacidad pulmonar total reducida, capacidad vital y volumen residual (63%, 57% y 74% de los valores previstos, respectivamente). La angiografía por tomografía computarizada (TC) del tórax mostró embolias agudas extensas en ambos pulmones con evidencia de dilatación del ventrículo derecho ( Figura 1 ). Fue ingresada en el hospital, donde un ecocardiograma transtorácico mostró disfunción ventricular derecha y una presión sistólica ventricular derecha estimada de 42 mmHg (normal, <36 mmHg). El nivel de propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP) N-terminal fue de 2522 pg por mililitro (rango de referencia, <300), y el nivel de troponina I fue normal. El cateterismo cardíaco derecho y las terapias avanzadas se pospusieron porque su condición permaneció hemodinámicamente estable, y fue dada de alta mientras recibía apixabán; su disnea disminuyó sustancialmente. La presencia de anticoagulante lúpico se confirmó en pruebas repetidas realizadas más de 12 semanas después (después de que no había tomado apixabán durante 1 semana). No se identificaron anticuerpos contra la β 2 -glicoproteína 1 y anticardiolipina y mutaciones del factor V Leiden y del gen de la protrombina. Los niveles de proteína C y proteína S y la actividad de la antitrombina III fueron normales. Recibió un diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Se le ofreció terapia con warfarina, pero se continuó con apixabán dada su condición clínicamente estable.

FIGURA 1. Angiografía por TC del tórax en la presentación inicial.

El panel A muestra el émbolo pulmonar más proximal en la arteria lobar inferior derecha (flecha). Otras imágenes (no se muestran aquí) mostraron émbolos pulmonares adicionales en ambos pulmones. No se observaron membranas arteriales pulmonares ni estenosis ni anomalías parenquimatosas pulmonares. La arteria pulmonar principal no estaba dilatada. El panel B muestra evidencia de tensión en el lado derecho del corazón, con una relación entre el diámetro del ventrículo derecho (VD) y el diámetro del ventrículo izquierdo (VI) de 1,2 (una relación >1,0 indica un hallazgo anormal).

 

Ponente

La disnea de la paciente puede atribuirse a sus extensas embolias pulmonares y al síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Se puede observar una capacidad de difusión reducida de monóxido de carbono y de volúmenes pulmonares en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica e infarto pulmonar, pero la magnitud de la reducción observada en esta paciente es inusual y puede sugerir un proceso restrictivo o neuromuscular superpuesto. El diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos requiere la presencia de trombosis junto con la presencia de anticoagulante lúpico, anticuerpos β 2 -glicoproteína 1 o anticuerpos anticardiolipina (o una combinación de estas tres variables), que deben confirmarse con pruebas repetidas después de al menos 12 semanas. Apixabán (y otras terapias anticoagulantes orales directas) pueden conducir a un resultado falso positivo en las pruebas de anticoagulante lúpico y, por lo tanto, se deben realizar pruebas repetidas cuando el paciente no esté tomando apixabán, como en este caso. Aunque la warfarina es el agente profiláctico tradicional para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, el apixabán es una alternativa razonable en ausencia de pruebas antifosfolípidos triple positivas.

 

Evolución

En el año posterior a la hospitalización, la disnea de la paciente disminuyó; sin embargo, desarrolló disfagia para líquidos, pero no para sólidos. También tenía fatiga con actividades como cepillarse los dientes y hacer la cama. Ambos síntomas empeoraron progresivamente a lo largo de varios meses. Se programó una evaluación ambulatoria; sin embargo, su disnea empeoró sustancialmente y acudió al departamento de emergencias aproximadamente 16 meses después de su hospitalización inicial.

 

Ponente

La disfagia causada por lesiones obstructivas suele provocar primero dificultad para ingerir sólidos, mientras que la disfagia causada por disfunción neuromuscular provoca primero dificultad para ingerir líquidos. Aunque hay excepciones, la primera preocupación sería un proceso neurológico primario, que también podría explicar la fatiga por el esfuerzo y las pruebas de función pulmonar anormales. La localización neurológica de la disfagia es un desafío porque puede abarcar todo el neuroeje, desde la corteza hasta los músculos faríngeos.

 

Evolución

Entre sus antecedentes médicos destacaba un trastorno esquizoafectivo. No tenía antecedentes de tromboembolia venosa ni abortos espontáneos recurrentes. Sus medicamentos incluían clozapina, 500 mg al día; fluvoxamina, 200 mg al día; clonazepam, 0,25 mg dos veces al día; apixabán, 5 mg dos veces al día; y aspirina, 81 mg al día. Las dosis de clozapina y fluvoxamina se habían mantenido estables durante muchos años. No tenía ninguna alergia. Tenía antecedentes de tabaquismo de 30 paquetes al año, pero había dejado de fumar cuando tenía 32 años. Informó que no bebía alcohol ni consumía drogas recreativas. Entre sus antecedentes familiares destacaba que su madre había tenido una trombosis venosa profunda mientras tomaba anticonceptivos orales. La paciente vivía con su marido en Massachusetts.

 

Ponente

Dado su síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, la embolia pulmonar recurrente ocupa un lugar destacado en el diagnóstico diferencial para explicar el empeoramiento de la disnea. En raras ocasiones se han notificado casos de anticoagulante lúpico y miocarditis en personas que toman clozapina. Sin embargo, la miocarditis asociada con la clozapina suele aparecer en las primeras 8 semanas tras el inicio del tratamiento con el fármaco, lo que no ocurrió en esta paciente.

 

Evolución

En el examen físico, la paciente estaba afebril; su frecuencia cardíaca era de 92 latidos por minuto, presión arterial de 125/84 mm Hg y saturación de oxígeno del 85% mientras respiraba aire ambiente. Tenía taquipnea y en la auscultación, roncus dispersos estaban presentes en ambos pulmones, sin sibilancias ni estertores. Un examen cardíaco mostró un ritmo regular sin soplos, roces o galopes. Había distensión venosa yugular. No había edema, erupción cutánea ni hinchazón ni dolor en las articulaciones. Su estado mental era normal. Tenía disartria leve sin afasia. Los movimientos de los músculos extraoculares eran completos. No había ptosis en reposo ni con una mirada sostenida hacia arriba, y no había otras anomalías de los nervios craneales. Un examen motor fue notable por debilidad en la flexión del cuello y en la abducción del hombro y la flexión de la cadera en ambos lados, sin fatigabilidad después de la abducción repetitiva del hombro. No había déficits sensoriales y la prueba cerebelosa con señalar con el dedo a la nariz fue normal. Los reflejos osteotendinosos eran normales.

 

Ponente

La paciente presenta insuficiencia respiratoria hipoxémica con signos de presión de llenado elevada en el lado derecho del corazón, pero sin evidencia de insuficiencia cardíaca en el lado izquierdo. El examen neurológico es anormal, con debilidad axial y simétrica de la extremidad proximal, un patrón clínicamente compatible con una miopatía o un trastorno de la unión neuromuscular. La ausencia de ptosis, oftalmoparesia y fatigabilidad por activación muscular sostenida hace que un trastorno de la unión neuromuscular (como miastenia grave o síndrome miasténico de Lambert-Eaton) sea menos probable, pero no descarta este diagnóstico. La recurrencia de embolias pulmonares sigue siendo una de las principales causas del diagnóstico diferencial para explicar su descompensación respiratoria, pero el examen neurológico anormal sugiere que su disnea puede verse exacerbada por la debilidad diafragmática neuromuscular.

 

Evolución

El perfil metabólico completo no mostró nada destacable. El recuento de glóbulos blancos fue de 13.800 por microlitro con un diferencial normal, el hematocrito fue del 45% y el recuento de plaquetas fue de 362.000 por microlitro. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa fueron negativas para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo y las influenza A y B. El paciente dio negativo en las pruebas de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y tipo 2. El nivel de NT-proBNP fue de 4366 pg por mililitro (normal, <125); los niveles seriados de troponina de alta sensibilidad fueron normales. El nivel de tirotropina, el nivel de hemoglobina glucosilada y el panel lipídico fueron normales. El nivel de creatina quinasa fue de 137 U por litro (rango normal, 35 a 145) y el nivel de aldolasa fue de 6,9 ​​U por litro (rango normal, 1,0 a 7,5). Los niveles de vitamina B 12 , cobre, zinc y hierro, así como la capacidad total de unión al hierro, fueron normales. No se detectaron anticuerpos que se unieran al receptor de acetilcolina, que los bloquearan ni que los modularan. La electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación mostró una gammapatía monoclonal IgM- λ .

 

Ponente

El diagnóstico diferencial de su debilidad sigue siendo amplio. Aunque la presencia de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina es muy específica de la miastenia grave, no es lo suficientemente sensible para descartar el diagnóstico. La ausencia de anomalías sensoriales y los reflejos osteotendinosos normales contradicen la idea de una neuropatía periférica o motora. Las miopatías pueden ser causadas por mecanismos tóxicos, monogénicos o inmunomediados. Las causas de las miopatías tóxicas incluyen estatinas, alcohol, glucocorticoides y otros medicamentos anfifílicos (p. ej., hidroxicloroquina y amiodarona), ninguno de los cuales estaba presente en este caso; además, no se esperaría insuficiencia respiratoria con miopatías tóxicas. Se podrían considerar las miopatías monogénicas, como las distrofias musculares, las miopatías congénitas y las miopatías metabólicas (p. ej., enfermedad de Pompe), aunque el inicio tardío y la rápida progresión de los síntomas hacen que estos diagnósticos sean poco probables. El nivel normal de creatina quinasa es incompatible con la miopatía autoinmune necrotizante, pero la miopatía inflamatoria (p. ej., dermatomiositis, síndrome antisintetasa y miopatía por cuerpos de inclusión) y la miopatía amiloide siguen siendo parte del diagnóstico diferencial. Sin embargo, la miopatía amiloide generalmente se asocia con gammapatía IgA o IgG en lugar de gammapatía IgM, que estaba presente en este caso, y un nivel bajo de creatina quinasa es altamente atípico en la miopatía por cuerpos de inclusión con compromiso diafragmático. La miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía, otra miopatía inflamatoria rara, también es posible y a menudo se asocia con un nivel de creatina quinasa normal o bajo; también se asocia frecuentemente con una gammapatía monoclonal (aunque se han notificado casos que han involucrado IgG). El examen físico no reveló hallazgos sugestivos de dermatomiositis (como una erupción en heliotropo alrededor de los ojos o una decoloración rojo-púrpura en la parte superior del pecho y la espalda, conocida como el signo del chal) o síndrome antisintetasa (como hallazgos radiográficos de enfermedad pulmonar intersticial o manos de mecánico), y el patrón de afectación neuromuscular es inconsistente con el que se observa típicamente en la miopatía por cuerpos de inclusión (p. ej., flexores profundos de los dedos más débiles que los flexores superficiales de los dedos y extensores de la rodilla más débiles que los flexores de la cadera, con debilidad que a menudo es asimétrica).

 

Evolución

La angiografía por TC de tórax mostró enfermedad del espacio aéreo periférico irregular en las bases de ambos pulmones, opacidades tenues en vidrio esmerilado en los vértices de ambos pulmones y sin embolias pulmonares ( Figura 2 ). Un ecocardiograma transtorácico mostró función ventricular izquierda normal, disfunción ventricular derecha grave y una presión sistólica ventricular derecha estimada de 78 mmHg (normal, <36). Se desarrolló hipotensión progresiva e insuficiencia respiratoria hipoxémica, y se inició ventilación mecánica. El cateterismo cardíaco derecho mostró una presión auricular derecha de 9 mmHg (normal, <5), una presión arterial pulmonar media de 51 mmHg (normal, ≤20), una presión capilar pulmonar enclavada de 11 mmHg (normal, ≤15), un índice cardíaco de 1,4 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal (normal, >2,5) y una resistencia vascular pulmonar de 16 unidades Wood (normal, <3). La broncoscopia mostró secreciones copiosas sin tapones mucosos ni otras anormalidades. La tinción de Gram y el cultivo del líquido de lavado broncoalveolar no revelaron nada. Los médicos tratantes consideraron realizar una gammagrafía de ventilación-perfusión para evaluar la presencia de émbolos periféricos, pero decidieron no realizarla debido al delicado estado clínico del paciente. El título de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos fue de 1:320 (rango de referencia, <1:20), y los anticuerpos mostraron un patrón de tinción perinuclear atípico. El nivel de anticuerpos antimieloperoxidasa fue de 21 U por mililitro (rango normal, 0 a 19) y el nivel de anticuerpos antiproteinasa 3 fue de 10 U (rango normal, 0 a 19). El nivel de anticuerpos de ADN bicatenario fue de 27 UI (nivel normal, <25). El factor reumatoide fue de 130 UI por mililitro (nivel normal, <15), pero no hubo anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico. No se detectaron anticuerpos centrómeros, SS-B (La), Jo-1 y Scl-70.

 

FIGURA 2. Angiografía por TC de tórax en la segunda presentación.

No se observaron evidencias de embolias agudas o crónicas en los pulmones. La arteria pulmonar principal estaba dilatada a 37 mm (flecha). La silueta cardíaca era normal en tamaño y posición. Se observaron hallazgos inespecíficos de enfermedad del espacio aéreo periférico irregular en las bases de ambos pulmones y opacidades tenues en vidrio esmerilado en los vértices de ambos pulmones.

 

 

Ponente

Estos hallazgos indican un shock cardiogénico debido a una hipertensión pulmonar grave. La presión capilar pulmonar de la paciente es normal, lo que descarta la hipertensión pulmonar del grupo II (hipertensión pulmonar debida a cardiopatía izquierda, incluida la amiloidosis cardíaca, que debe considerarse en el contexto de la gammapatía monoclonal). La angiografía por TC de tórax no revela anomalías graves del parénquima pulmonar, lo que hace improbable la hipertensión pulmonar del grupo III (hipertensión pulmonar debida a enfermedad pulmonar o hipoxia). Aunque los hallazgos serológicos plantean la posibilidad de vasculitis asociada a hipertensión arterial pulmonar (grupo I), la paciente tiene títulos bajos de anticuerpos y no presenta características en el examen físico (lesiones cutáneas o hinchazón de las articulaciones) que respalden este diagnóstico. A pesar de la ausencia de evidencia de embolia pulmonar aguda en la angiografía por TC, no se puede excluir la presencia de embolias periféricas; dada su historia, la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (grupo IV) sigue siendo una posibilidad.

 

Evolución

La paciente fue tratada con heparina intravenosa, furosemida y milrinona; epoprostenol inhalado; sildenafil; y ambrisentan. A pesar de una marcada mejoría en su oxigenación y hemodinámica, su fuerza se deterioró y su disnea persistió. No pudo realizar maniobras de presión inspiratoria y espiratoria máxima. Su examen neurológico mostró un empeoramiento de la debilidad: la fuerza en ambos lados, medida en una escala de 0 a 5 (en la que las puntuaciones más bajas indican mayor debilidad), fue de 2 en la flexión del cuello; 3 en la abducción del hombro, flexión del codo y extensión del codo; 4− en la extensión de la muñeca y los dedos; 3 en la abducción de los dedos; 2 en la flexión de la cadera; y 3 en la dorsiflexión del tobillo y la flexión plantar. Los reflejos osteotendinosos fueron normales. La medición repetida de la creatincinasa mostró un nivel de 19 U por litro.

 

Ponente

Aunque algunas miopatías inflamatorias pueden manifestarse con un nivel normal de creatina quinasa, un nivel bajo de creatina quinasa sería inusual, como se mencionó anteriormente, dada la gravedad de su debilidad y aumenta la sospecha de una miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía. Se debe considerar una miopatía por enfermedad crítica en un paciente con una enfermedad aguda, pero los síntomas de esta paciente eran anteriores a su enfermedad aguda. Los reflejos normales son incompatibles con una polineuropatía grave. Se deben realizar estudios electrodiagnósticos.

 

Evolución

Los estudios de conducción nerviosa de los potenciales de acción de los nervios sensoriales y los potenciales de acción muscular compuestos en los brazos y las piernas fueron normales, al igual que los estudios de estimulación nerviosa repetitiva de los nervios cubital y mediano derechos. La electromiografía mostró potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas con reclutamiento temprano de unidades motoras miopáticas en el vasto medial y tibial anterior derechos. La resonancia magnética (RM) de la parte proximal de la pierna izquierda mostró atrofia muscular global difusa con edema ( Figura 3 ).

 

FIGURA 3. Resonancia magnética (RM) de la parte proximal de la pierna izquierda.

Resonancia magnética coronal de recuperación de inversión de tau corta (STIR), muestra edema difuso en los cuádriceps y aductores del muslo, que se ve como una señal brillante en STIR (flechas).

 

Ponente

Los resultados de la electromiografía confirman una miopatía generalizada. Los estudios de conducción nerviosa normales descartan una polineuropatía o enfermedad de la neurona motora y hacen improbable una mioneuropatía grave. Los estudios normales de estimulación nerviosa repetitiva contradicen un trastorno de la unión neuromuscular. La resonancia magnética muestra evidencia tanto de un proceso crónico (atrofia) como agudo (edema). La combinación de los hallazgos electrodiagnósticos, la debilidad axial y faríngea progresiva con insuficiencia respiratoria y la creatincinasa sérica baja hacen que la miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía sea el diagnóstico más probable. Se debe realizar una biopsia muscular.

 

Evolucion

Una biopsia del músculo cuádriceps mostró inclusiones intracitoplasmáticas granulares y en forma de varilla en secciones congeladas más delgadas, con un 5 a 10% de fibras que se tiñeron de manera positiva para anticuerpos α-actinina-3 en inmunofluorescencia ( Figura 4A a 4E ). Una revisión por parte de un equipo multidisciplinario determinó que los hallazgos respaldaban un diagnóstico de miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía. La paciente fue tratada con inmunoglobulina intravenosa durante 5 días, pero no se observó una mejoría sustancial. Fue dada de alta a su domicilio después de una hospitalización de 4 meses con planes de que recibiera inmunoglobulina intravenosa mensualmente durante 3 meses. Desafortunadamente, la paciente murió de una lesión fatal no relacionada con la enfermedad 1 mes después de regresar a su domicilio.

 

FIGURA 4. Biopsia del músculo cuádriceps izquierdo.

En el Panel A, la tinción tricrómica de Gomori modificada de secciones congeladas de 7 μm muestra una variabilidad excesiva en el tamaño de las fibras con atrofia de las fibras musculares de tipo 1 y tipo 2. No se observó agrupación por tipo de fibra. En el Panel B, una mayor magnificación de la tinción tricrómica de Gomori modificada de secciones congeladas de 3 μm muestra algunas fibras con inclusiones intracitoplasmáticas granulares y en forma de varilla (flecha). No se observaron infiltrados inflamatorios. No se observaron acumulaciones anormales de glucógeno o lípidos, anomalías mitocondriales, fibras diana ni núcleos. En el Panel C, secciones semidelgadas teñidas con azul de toluidina e incrustadas en plástico muestran fibras con múltiples inclusiones granulares y en forma de varilla que son isodensas en relación con los discos Z (flecha). El Panel D muestra imágenes de microscopía electrónica en las que se observan depósitos intracitoplasmáticos densamente osmófilos (flechas). En el Panel E, la inmunofluorescencia muestra fibras con inclusiones intracitoplasmáticas o bastones (flechas) que se tiñeron de forma positiva para anticuerpos α-actinina-3 (verde), miotilina (rojo) y tinción nuclear 4',6-diamidino-2-fenilindol (azul); entre el 5 y el 10 % de las fibras musculares tenían muchas inclusiones intracitoplasmáticas y bastones que se tiñeron de forma positiva para anticuerpos α-actinina-3. No se observaron inclusiones anormales de TDP-43. En general, los hallazgos respaldaron un diagnóstico de miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía.

 

Comentario

Esta paciente presentó disnea progresiva, disfagia y debilidad musculoesquelética. Se encontró que tenía síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, hipertensión pulmonar grave y shock cardiogénico; a pesar de la mejora en la oxigenación y hemodinámica como resultado del tratamiento de su hipertensión pulmonar, su disnea persistió, con empeoramiento de la debilidad y la disfagia. Una evaluación neuromuscular adicional, incluida una biopsia muscular, condujo al diagnóstico de miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía.

La miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía es una enfermedad rara pero probablemente subdiagnosticada. 1,2 En una gran serie de casos, la edad media al inicio de los síntomas fue de 52 años, y el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 4 años. 1 La mayoría de los pacientes presentan debilidad en las extremidades proximales y los músculos axiales (es decir, debilidad de los flexores del cuello y los músculos paraespinales) junto con disnea y disfagia, y más de la mitad de los pacientes tienen una gammapatía monoclonal IgG. 1,3,4 La RMN típicamente muestra una mayor afectación de los grupos musculares posteriores (glúteo menor y medio, semimembranoso y sóleo) que de los grupos musculares anteriores. 5 También se ha informado de miocardiopatía dilatada asociada. 1,6 Hasta donde sabemos, ni el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ni la hipertensión pulmonar precapilar aislada se han descrito en asociación con la miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía; estos hallazgos en nuestro paciente pueden reflejar un proceso no relacionado.

El término “nemalina” se refiere a agregados intracelulares centrales o subsarcolémicos en forma de filamento (la palabra griega “nema” significa “hilo”) en las fibras musculares; inicialmente, estos agregados definían histológicamente la miopatía en bastones nemalínicos de inicio congénito, una enfermedad monogénica que a menudo es causada por variantes patológicas en NEB (recesiva) o ACTA1 (dominante). 2-4 Solo más tarde se utilizaron estos agregados para definir la miopatía nemalínica esporádica de inicio tardío, que se refiere a una miopatía no monogénica de progresión rápida. Las inclusiones en la miopatía nemalínica esporádica de inicio tardío suelen estar distribuidas de manera más difusa dentro de las fibras musculares que en la miopatía en bastones nemalínicos de inicio congénito y son más pequeñas (comúnmente requieren secciones congeladas que son más delgadas de lo normal para una identificación adecuada), y a menudo aparecen como gránulos en lugar de bastones. 5,7,8 En la microscopía electrónica, estas inclusiones tienen una densidad y una estructura reticular que se asemejan al disco Z sarcomérico, y su presencia puede confirmarse mediante análisis inmunohistoquímico. En una serie de casos reciente, se demostró que un patrón de inmunotinción anti-α-actinina granular (como el que se presentó en este paciente) era el marcador patológico más específico en la miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía y se encontró en los 17 pacientes evaluados. 5

La base patogénica de la miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía no está clara, pero la enfermedad puede ser inmunomediada. 9-14 En una serie de casos de 28 pacientes tratados con inmunoglobulina intravenosa, quimioterapia, trasplante autólogo de células madre o glucocorticoides (o una combinación de estos tratamientos), la supervivencia a los 5 años fue del 92% y la supervivencia a los 10 años del 68%. 3 Aunque algunos pacientes tuvieron una respuesta a un solo ciclo de inmunoglobulina intravenosa, otros necesitaron tratamiento durante hasta tres ciclos antes de observar una respuesta. 3 Otras series de casos han mostrado resultados después del tratamiento con inmunoglobulina intravenosa que fueron similares a los resultados observados después de la quimioterapia con o sin trasplante autólogo de células madre. 3,6,9,10

Aunque la debilidad es común en pacientes con enfermedades graves (la prevalencia estimada es de aproximadamente el 43%), 15 se encontró que este paciente tenía una causa inusual: miopatía nemalínica esporádica de aparición tardía. La combinación de antecedentes de disfagia y debilidad, insuficiencia respiratoria persistente a pesar de la estabilización hemodinámica, hallazgos neurológicos y niveles bajos de creatina quinasa ayudaron a los médicos que lo atendían a llegar al diagnóstico correcto.

 

 

Traducido de:

Aggregating the Loose Threads

Authors: Sonya Davey, M.D., Vijay S. Ganesh, M.D., Ph.D., Anthony A. Amato, M.D., Yee-Ping Sun, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations

Published July 3, 2024

N Engl J Med 2024;391:69-76

Mujer de 30 años con fiebre, dolor abdominal y úlceras cutáneas después del parto.

 

Mujer de 30 años con fiebre, dolor abdominal y úlceras cutáneas después del parto.

Una mujer de 30 años (embarazo 1, parto 1) fue ingresada en este hospital 6 días después del parto de su bebé debido a fiebre y dolor abdominal.

La paciente había recibido atención prenatal de rutina en otro hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio obtenidas 6 meses antes de este ingreso se muestran en la Tabla 1 .

 

TABLA 1. Datos de laboratorio.

 

Seis días antes de este ingreso, la paciente se puso de parto a las 35 semanas y 3 días de gestación y fue llevada al departamento de urgencias de este hospital. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El resultado de las pruebas de colonización por estreptococo del grupo B no estaba disponible; se administró tratamiento empírico con vancomicina. Se produjo una rotura espontánea de membranas, lo que dio lugar a un líquido transparente e inodoro. Ocho horas más tarde, la paciente dio a luz por vía vaginal a un bebé varón y una placenta intacta. Había perdido unos 300 ml de sangre y tenía una laceración perineal de segundo grado, que se reparó. El bebé era grande para la edad gestacional, pesando 3575 g. El segundo día posparto, la paciente fue dada de alta.

Durante los 4 días siguientes, la paciente se extrajo leche materna y visitó a su bebé en la sala de cuidados especiales de este hospital todos los días mientras recibía tratamiento por prematuridad y dificultades para alimentarse. Tenía calambres abdominales y pélvicos difusos leves y sangrado vaginal con coágulos ocasionales. El día de la admisión actual, desarrolló fiebre y escalofríos, y la paciente regresó al departamento de emergencias de este hospital. La revisión de sistemas fue notable por pequeños bultos dolorosos en el área inguinal en ambos lados que se habían desarrollado durante el embarazo y habían drenado sangre y pus de manera intermitente. También tenía hinchazón en las piernas que había disminuido desde el parto.

En el examen, la temperatura temporal era de 38,7 °C y la presión arterial de 125/80 mm Hg. Los pulmones estaban limpios en la auscultación, las mamas no dolorosas, el fondo uterino levemente doloroso y las piernas levemente hinchadas. Se observaron pústulas eritematosas dolorosas que drenaban un líquido purulento amarillento en el área inguinal del lado derecho; había cicatrices en el área inguinal del lado izquierdo. La laceración perineal reparada estaba sanando bien. El recuento de glóbulos blancos fue de 22.940 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11.000). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron hemocultivos y cultivos cervicales.

La paciente tenía rosácea, acné e hidradenitis supurativa. Había tenido episodios de diverticulitis 5 y 2 años antes de este ingreso, y había tenido un episodio de apendagitis epiploica 10 semanas antes de este ingreso. Estaba tomando vitaminas prenatales, ácido azelaico tópico y paracetamol e ibuprofeno según fuera necesario para el dolor abdominal. La amoxicilina y la cefalexina le habían provocado urticaria. Trabajaba como educadora y vivía con su marido y su perro en una zona suburbana de Nueva Inglaterra. No fumaba ni vapeaba, no bebía alcohol ni consumía drogas ilegales. Su padre y su abuelo paterno tenían artritis que se les había diagnosticado en la edad adulta temprana, su hermano tenía la enfermedad de Crohn y otro hermano tenía neurofibromatosis. Su madre estaba sana.

La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró un agrandamiento uterino posparto normal, con leve infiltración de grasa adyacente.

Se inició un tratamiento empírico con gentamicina y clindamicina. La paciente ingresó en el hospital con un diagnóstico presuntivo de endometritis. La fiebre, el dolor abdominal y la leucocitosis no remitieron, y se añadió vancomicina el tercer día de hospitalización. Se administró una dosis de prueba de cefepima el cuarto día de hospitalización. Cuando la paciente no tuvo una reacción alérgica a la dosis de prueba, se suspendió la gentamicina y la clindamicina, y se la trató con vancomicina, cefepima y metronidazol.

El sexto día de internación, se realizó una biopsia endometrial. El examen patológico de la muestra de biopsia reveló restos neutrofílicos que incluían fragmentos de estroma con un infiltrado neutrofílico denso.

La resonancia magnética (RM) y la angiografía por resonancia magnética de la pelvis, realizadas antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, mostraron ascitis leve ( Figura 1A ) y anasarca ( Figura 1B ). No se observó evidencia de retención de productos de la concepción, acumulaciones de líquido o trombosis venosas o arteriales. Cuatro días después, la angiografía por resonancia magnética de la pelvis reveló un aumento de la ascitis y la anasarca, así como dos nuevas acumulaciones de líquido: una acumulación parametrial izquierda con realce periférico que medía 6,3 cm en su dimensión más grande ( Figura 1C ) y una acumulación ubicada cerca de la unión uterocervical derecha que medía 3,2 cm en su dimensión más grande ( Figura 1D ).

 

FIGURA 1. Estudios de imágenes del abdomen y la pelvis.

Se realizó una resonancia magnética de la pelvis. Una imagen sagital ponderada en T2 (Panel A) muestra ascitis de pequeño volumen (flecha). Una imagen axial ponderada en T2 con saturación de grasa (Panel B) muestra edema de la pared corporal (flecha), así como ascitis. Una imagen sagital ponderada en T2 del lado izquierdo de la pelvis (Panel C) muestra una acumulación de líquido en capas en el parametrio izquierdo (flecha). Una imagen sagital ponderada en T2 del lado derecho de la pelvis (Panel D) muestra una acumulación de líquido en la unión uterocervical derecha (flecha). También se realizó una TC del abdomen y la pelvis. Una imagen axial contrastada (Panel E) muestra agrandamiento difuso del hígado con realce periférico heterogéneo (flechas). Se realizó una colangiopancreatografía por resonancia magnética. Una imagen axial ponderada en T2 con saturación de grasa (Panel F) muestra múltiples acumulaciones de líquido intrahepático hiperintensas (flechas).

 

Se suspendió el tratamiento con cefepima y metronidazol, se continuó con vancomicina y se inició meropenem debido a la fiebre persistente. Se insertó un catéter percutáneo en la acumulación de líquido parametrial izquierdo y se drenaron 20 ml de líquido purulento; los cultivos no mostraron crecimiento.

El día 11 de hospitalización, el dolor abdominal aumentó y se desarrolló dificultad para respirar. La saturación de oxígeno fue del 86% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Se administró oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto y la saturación de oxígeno aumentó al 91%. La temperatura temporal fue de 36,7 °C, la presión arterial de 109/58 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. La paciente parecía cansada y enferma. Había una marcada distensión venosa yugular. Los ruidos cardíacos eran taquicárdicos y regulares, y los pulmones estaban limpios en la auscultación. El abdomen estaba distendido y difusamente doloroso a la palpación, y el catéter percutáneo insertado a lo largo de la línea media de la pelvis tenía escaso drenaje purulento. Había anasarca difusa y edema simétrico del tobillo 1+. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La ecocardiografía transtorácica mostró una función biventricular normal; Sin embargo, la aurícula y el ventrículo derechos estaban dilatados y el tabique interventricular estaba aplanado durante la diástole. La arteria pulmonar principal y sus ramas también estaban dilatadas.

La angiografía pulmonar por TC mostró atelectasia subsegmentaria bibasilar y ausencia de embolia pulmonar. La TC de abdomen y pelvis reveló aumento de ascitis y anasarca, nueva esplenomegalia, nueva hepatomegalia con realce periférico heterogéneo ( Figura 1E ) y edema periportal leve. La acumulación de líquido parametrial izquierdo drenada percutáneamente se había resuelto; la acumulación de líquido en la unión uterocervical derecha permaneció sin cambios. Los resultados de las pruebas de función hepática fueron anormales y la colangiopancreatografía por resonancia magnética reveló múltiples nuevas acumulaciones de líquido intrahepático, que eran hiperintensas en las imágenes ponderadas en T2 ( Figura 1F ).

Al día siguiente, aparecieron nuevas placas edematosas, violáceas y friables en la parte superior del brazo izquierdo en el sitio donde se había insertado un catéter intravenoso periférico anterior. También apareció una nueva ampolla eritematosa a violácea en la pared abdominal izquierda. Las placas ubicadas en el brazo izquierdo se ulceraron posteriormente ( Figura 2A ), al igual que nuevas lesiones cutáneas ubicadas en el pliegue inguinal derecho y en el monte de Venus. Durante los siguientes 2 días, la ampolla ubicada en la pared abdominal izquierda también comenzó a ulcerarse y se formó otra lesión similar alrededor del sitio donde se había insertado el catéter de drenaje percutáneo. Las úlceras que afectaban la parte superior del brazo izquierdo, el pliegue inguinal derecho y el monte de Venus aumentaron en área y profundidad, y se formó una nueva úlcera en el pliegue inguinal izquierdo.

 

 

FIGURA 2. Fotografías clínicas de la lesión en el brazo superior izquierdo antes y después del tratamiento.

Antes del tratamiento (Panel A), la lesión en la parte superior del brazo izquierdo es una úlcera edematosa con un borde enrollado, violáceo y friable y eritema y edema circundantes. El segundo día del ciclo de glucocorticoides (Panel B), la lesión es una úlcera superficial, bien delimitada con un borde violáceo reducido y una inflamación circundante muy reducida. El tercer día del ciclo de glucocorticoides (Panel C), la lesión es una erosión bien delimitada, de base limpia, con ulceración central y reepitelización marginal temprana. El día 24 del ciclo de glucocorticoides (Panel D), la lesión tiene una reepitelización casi completa, con una pequeña área de hipergranulación central. Dos meses después de completar el ciclo de glucocorticoides (Panel E), la lesión es una mancha rosada con una placa lineal central; el aspecto es consistente con una cicatriz hipertrófica.

 

Se administró tratamiento con furosemida intravenosa. Se suspendió la vancomicina, se continuó con meropenem y se inició tratamiento con daptomicina y micafungina.

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 30 años, previamente sana, fue admitida en el hospital 6 días después del parto debido a fiebre y dolor abdominal, que eran síntomas tempranos de un proceso complejo y en evolución. Al elaborar un diagnóstico diferencial, consideraré las infecciones relacionadas con el embarazo y otras infecciones. Dado que la acumulación de líquido intraabdominal drenada era estéril y la respuesta a la terapia antimicrobiana de amplio espectro fue deficiente, también consideraré las causas no infecciosas de su síndrome. Sospecho que los antecedentes de la paciente de hidradenitis supurativa, apendagitis epiploica, leucocitosis periparto moderada y parto prematuro y sus antecedentes familiares de artritis temprana y enfermedad inflamatoria intestinal pueden ser pistas importantes en este caso. Por último, consideraré la enfermedad inflamatoria sistémica con manifestaciones cutáneas.

 

INFECCIONES POSPARTO MÁS COMUNES

En el período posparto temprano, es muy probable que la aparición de fiebre, leucocitosis y neutrofilia sea una respuesta a una infección. En esta paciente, el dolor abdominal y los antecedentes de diverticulitis podrían sugerir una infección intraabdominal. Los niveles elevados de fosfatasa alcalina y γ-glutamiltransferasa podrían sugerir una fuente hepatobiliar. La paciente también corre el riesgo de sufrir mastitis, infección de la herida, cistitis y pielonefritis. Sin embargo, su historia y los hallazgos en el examen físico, los análisis de laboratorio de sangre y orina y los estudios de diagnóstico por imágenes no son compatibles con ninguna de estas infecciones comunes.

La causa más probable de fiebre, leucocitosis y dolor abdominal en el período posparto temprano es una infección ginecológica como la endometritis. La piómetra es una causa poco frecuente de estas manifestaciones. Aunque la endometritis suele ser un diagnóstico clínico, la falta de respuesta a la terapia antimicrobiana hace que este diagnóstico sea poco probable. Sin embargo, una muestra de biopsia endometrial mostró restos predominantemente neutrofílicos con un infiltrado neutrofílico denso. Estos hallazgos histopatológicos no nos permiten descartar un diagnóstico de endometritis.

 

OTRAS CAUSAS DE LA FIEBRE POSPARTO

A pesar de la administración de terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro, se desarrollaron nuevas acumulaciones de líquido intraabdominal, taquicardia, taquipnea e hipoxemia. Los cultivos de sangre, piel genital, tejido endometrial y muestras de líquido intraabdominal fueron negativos. Sin embargo, se deben considerar infecciones atípicas y diseminadas, como infecciones fúngicas y micobacterianas. No se sabe si la paciente está inmunodeprimida y no tiene factores de riesgo aparentes para estas infecciones.

También se deben tener en cuenta las causas no infecciosas (como flebitis, tromboembolia venosa, fiebre medicamentosa, reacciones de hipersensibilidad y cáncer). Sin embargo, estos diagnósticos son poco probables en función de la historia clínica y los hallazgos del examen, y no están asociados con dolor abdominal. Es posible que se trate de una enfermedad inflamatoria o autoinmune; las analizaré más adelante.

La paciente presentó manifestaciones cutáneas tempranas, incluyendo pústulas eritematosas dolorosas en el área inguinal derecha y cicatrices en el área inguinal izquierda. Los síntomas de hidradenitis supurativa empeoran durante el período posparto en el 20 a 60% de los casos, 1 y las manifestaciones cutáneas observadas en esta paciente podrían ser consistentes con un brote o infección de lesiones asociadas con hidradenitis supurativa. El drenaje de líquido purulento amarillento en el contexto de fiebre aumenta la probabilidad de lesiones infectadas asociadas con hidradenitis supurativa, así como otras enfermedades cutáneas (p. ej., foliculitis y furunculosis), otras infecciones cutáneas típicas o atípicas e infecciones de transmisión sexual (p. ej., granuloma inguinal). Aunque estas enfermedades pueden causar fiebre, no están asociadas con dolor abdominal.

 

ENFERMEDADES SISTÉMICAS CON MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

A medida que avanzaba la evolución hospitalaria de este paciente, aparecieron signos de enfermedad sistémica: ascitis, anasarca, hepatoesplenomegalia, evidencia de laboratorio de coagulación intravascular diseminada temprana y posible insuficiencia cardíaca derecha con hipertensión pulmonar asociada. Estos hallazgos podrían ser signos clínicos de un proceso inflamatorio sistémico desregulado en evolución. Aunque la infección había sido una consideración inicial apropiada, los cultivos negativos y la progresión de la enfermedad a pesar de múltiples líneas de terapia antimicrobiana sugieren la posibilidad de procesos inflamatorios y autoinmunes.

 

PROCESOS INFLAMATORIOS Y AUTOINMUNES

Se pueden considerar los síndromes autoinflamatorios como el síndrome PAPA (artritis piógena, pioderma gangrenoso y acné) y el síndrome PASH (pioderma gangrenoso, acné e hidradenitis supurativa). El síndrome PAPA normalmente se desarrollaría antes que el proceso observado en este paciente, pero la afección tiene una penetración genética incompleta y se debe considerar la realización de pruebas para el gen que codifica la proteína 1 que interactúa con la prolina-serina-treonina fosfatasa ( PSTPIP1 ). La paciente tiene antecedentes familiares de artritis temprana, pero no presenta características de artritis inflamatoria, por lo que el diagnóstico de síndrome PAPA es poco probable. El síndrome PASH es posible, pero no hay pruebas genéticas disponibles para esta afección.

El diagnóstico diferencial asociado con las características morfológicas observadas en este caso (lesiones cutáneas ampollosas y necróticas y placas ulceradas violáceas con bordes festoneados y socavados) incluye causas inflamatorias (p. ej., dermatosis neutrofílicas), infecciones poco comunes (p. ej., ectima gangrenoso e infecciones fúngicas y micobacterianas profundas), vaculitis necrosantes y afecciones vasculopáticas. La presencia de hematuria microscópica, niveles marcadamente elevados de marcadores inflamatorios y un proceso pulmonar con hipoxemia hacen posible la vasculitis sistémica; sin embargo, las lesiones cutáneas no son compatibles con vasculitis y no se identificó evidencia de vasculitis en la biopsia endometrial.

 

PATERGIA

Cabe destacar que se presentaron lesiones cutáneas ampollosas, necróticas y ulceradas en sitios de traumatismos menores previos, incluidos sitios donde se había insertado un catéter intravenoso periférico y un catéter percutáneo. Este fenómeno se conoce como patergia. La presencia de úlceras relacionadas con la patergia limita el diagnóstico diferencial a las dermatosis neutrofílicas, que incluyen pioderma gangrenoso, enfermedad de Crohn cutánea, enfermedad de Behçet, variantes del síndrome de Sweet y otros síndromes autoinflamatorios neutrofílicos. Esta paciente tiene antecedentes familiares de enfermedad de Crohn. Además, el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal aumenta entre los pacientes con hidradenitis supurativa, 2 y la afectación de los pliegues inguinales recuerda a las úlceras "en forma de cuchillo" descritas en pacientes con enfermedad de Crohn cutánea. Sin embargo, no tiene diarrea sanguinolenta y los estudios de imagen no mostraron inflamación del tracto gastrointestinal. Por lo tanto, es poco probable un diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, aunque se debe considerar realizar pruebas diagnósticas futuras, incluida una colonoscopia.

Estoy a favor del diagnóstico de síndrome de Sweet sistémico con manifestaciones extracutáneas. Esta dermatosis neutrofílica febril aguda con patergia puede estar asociada con el embarazo. La fiebre, la leucocitosis, los niveles elevados de marcadores inflamatorios, la enfermedad asociada al embarazo y las posibles características pulmonares de esta paciente son consistentes con este diagnóstico. 3,4 Aunque el síndrome de Sweet tiene criterios diagnósticos, el diagnóstico depende en gran medida de descartar otras causas, lo que puede presentar desafíos tanto diagnósticos como terapéuticos. Recomendaría una biopsia de piel para establecer el diagnóstico de síndrome de Sweet. Además, una prueba con glucocorticoides es tanto diagnóstica como terapéutica en un paciente con síndrome de Sweet.

 

Diagnóstico Presuntivo

Síndrome de Sweet.

 

Discusión patológica

Se realizó una biopsia por punción de la piel del borde de una úlcera que no cicatrizaba en la parte superior del brazo izquierdo. El examen histopatológico reveló un infiltrado inflamatorio denso en toda la muestra de biopsia ( Figura 3A ) con ulceración y erosión epidérmica ( Figura 3B ). No se observó edema dérmico papilar ni vasculitis. El infiltrado inflamatorio dérmico estaba compuesto de neutrófilos; no se observaron otras células inflamatorias, como linfocitos, histiocitos y células plasmáticas ( Figura 3C ). Se consideró una causa infecciosa debido al denso infiltrado neutrofílico; sin embargo, la tinción especial para microorganismos (bacterias, hongos y bacilos acidorresistentes) fue negativa y los cultivos de tejido concurrentes no mostraron crecimiento. En conjunto, los hallazgos son consistentes con el síndrome de Sweet, el pioderma gangrenoso u otra dermatosis neutrofílica.

 

FIGURA 3. Muestra de biopsia de piel.

La tinción con hematoxilina y eosina de secciones de la muestra de biopsia de piel muestra un infiltrado inflamatorio denso que se extiende hacia el tejido subcutáneo (panel A, flecha). La superficie de la piel presenta ulceración y erosión (panel B, flecha). A gran aumento, se observa que el infiltrado inflamatorio está compuesto por neutrófilos (panel C, flecha), sin linfocitos, histiocitos ni células plasmáticas visibles.

 

El síndrome de Sweet, descrito inicialmente como dermatosis neutrofílica febril aguda, 5 puede estar asociado con varias afecciones, incluido el embarazo. 6-9 En el examen histopatológico, el síndrome de Sweet se caracteriza por un infiltrado neutrofílico dérmico denso y difuso que puede extenderse al tejido subcutáneo, imitando la apariencia de un absceso. 10 La vasculitis no se observa típicamente en pacientes con síndrome de Sweet 9,11 pero se ha informado. 12,13 Otras células inflamatorias, como linfocitos y eosinófilos, pueden estar presentes. 9,10 Otra consideración diagnóstica es el pioderma gangrenoso, que característicamente se manifiesta como una lesión ulcerosa socavada por un exudado purulento. 11 En pacientes con pioderma gangrenoso, se puede detectar una vasculitis linfocítica o leucocitoclástica prototípica pero no específica en el borde de la úlcera, una característica que no es característica del síndrome de Sweet. 9,10 El pioderma gangrenoso a menudo se asocia con un infiltrado inflamatorio mixto con células plasmáticas y eosinófilos. 10 Tanto el pioderma gangrenoso como el síndrome de Sweet pueden tener manifestaciones extracutáneas y mostrar una superposición histopatológica considerable. La muestra de biopsia de este paciente tenía características tanto del síndrome de Sweet como del pioderma gangrenoso, pero no tenía evidencia de vasculitis o células inflamatorias mixtas, lo que hace que el síndrome de Sweet sea el diagnóstico histopatológico más probable.

 

Diagnóstico patológico

Síndrome de Sweet.

 

Discusión sobre la gestión

Las dermatosis neutrofílicas son enfermedades caracterizadas por una infiltración cutánea de neutrófilos sin una causa infecciosa, con posible afectación de otros órganos. Muchas enfermedades cutáneas se incluyen en esta categoría, pero en la práctica, el término se utiliza en gran medida para referirse al síndrome de Sweet, el pioderma gangrenoso, la enfermedad de Behçet, el síndrome de dermatosis-artritis asociada al intestino y la dermatitis neutrofílica reumatoide. El síndrome de Sweet, que se considera una reacción de hipersensibilidad a un factor predisponente, puede presentarse en todos los grupos de edad, pero suele presentarse en pacientes de 30 a 60 años y tiene predilección por las mujeres. Hasta el 30% de los casos están asociados con cáncer (particularmente cánceres hematológicos, como leucemia mieloide aguda y mielodisplasia), el 25% de los casos con una infección desencadenante (principalmente en niños), el 10% de los casos con exposición a fármacos (particularmente exposición al factor estimulante de colonias de granulocitos, ácido retinoico all-trans o bortezomib) y casos raros con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades del tejido conectivo o embarazo. 14,15

Las lesiones cutáneas que se presentan en pacientes con síndrome de Sweet suelen ser pápulas y placas dolorosas, edematosas, eritematosas a violáceas que se agrandan y pueden adoptar un fenotipo pseudovesicular, pseudopustuloso, dianoide, celulítico, paniculítico o ulcerativo. Aunque las lesiones se localizan preferentemente en la cabeza y el cuello, pueden surgir en cualquier parte del cuerpo y se asocian con fiebre hasta en el 80% de los casos. 14 El diagnóstico del síndrome de Sweet se basa en la presencia de dos criterios mayores y dos menores ( Tabla 2 ). 16 Con frecuencia surgen características sistémicas, incluyendo artralgias, artritis, mialgias, afectación ocular, alveolitis, osteomielitis estéril multifocal o glomerulonefritis mesangial. En casos raros, se presenta miositis, meningitis aséptica, encefalitis, pérdida auditiva neurosensorial, hepatitis, pancreatitis, ileítis, colitis, infiltración miocárdica, aortitis u otra manifestación sistémica. 17,18 Los pacientes con síndrome de Sweet pueden tener síntomas de sepsis y no tener respuesta a la terapia antimicrobiana de amplio espectro, como en este caso. Se ha descrito una variante del síndrome de Sweet que implica dermatosis neutrofílica necrosante que imita la fascitis necrosante, y los pacientes con esta variante presentan infiltración de tejido profundo, inflamación y necrosis de progresión rápida . 8,19

 

TABLA 2. Criterios diagnósticos del síndrome de Sweet.

Otra característica exclusiva de las dermatosis neutrofílicas es el fenómeno de la patergia, que es una respuesta inflamatoria no específica al traumatismo intradérmico que se manifiesta como pápulas, placas, pústulas o ulceración. La patergia puede ocurrir con un traumatismo menor, como el causado por la inserción de un catéter intravenoso periférico o un catéter percutáneo. Es posible que no se desarrolle patergia en todos los casos de dermatosis neutrofílica, pero cuando está presente, es muy sugestiva de este diagnóstico. La inducción de patergia se utilizó alguna vez como prueba clínica para la enfermedad de Behçet; se insertaba una aguja de calibre 18 a través de la dermis en un ángulo y las lesiones se desarrollaban en 48 horas. El reconocimiento de la patergia es de importancia crítica, particularmente en casos de dermatosis neutrofílica necrosante, porque el desbridamiento puede resultar en un ciclo catastrófico de expansión y una intervención quirúrgica adicional. 8,19

El síndrome de Sweet suele resolverse espontáneamente en un período de semanas a meses, y se producen recurrencias en el 30 a 50% de los casos. Las recurrencias ocurren más comúnmente en el contexto de un cáncer hematológico subyacente. 14 Existen terapias efectivas para el tratamiento del síndrome de Sweet. Los glucocorticoides sistémicos son el tratamiento inicial más común. La respuesta espectacular de las lesiones y los síntomas dentro de las 48 horas posteriores al inicio del tratamiento con glucocorticoides se considera tanto diagnóstica como terapéutica. 16,20 Otras opciones de primera línea incluyen dapsona, yoduro de potasio y colchicina. Los informes han sugerido que la ciclosporina, la talidomida, la inmunoglobulina G intravenosa, el infliximab, el adalimumab, la anakinra, el tocilizumab, el baricitinib y otros agentes también pueden ser efectivos. 21-28

El síndrome de Sweet asociado al embarazo es poco frecuente, 8,29–31 representa el 2% de todos los casos de síndrome de Sweet 15 ; también es probable que no se reconozca lo suficiente porque la presentación inicial se superpone con la de las infecciones. Por ejemplo, en esta paciente, la leucocitosis moderada que se había producido durante el embarazo podría haber sido una manifestación temprana del síndrome de Sweet. En pacientes embarazadas, el tratamiento depende de la gravedad de la afección clínica y puede implicar una observación estrecha o una terapia con glucocorticoides en dosis altas, que es segura durante el embarazo cuando está indicada; las opciones de tratamiento alternativas que son seguras durante el embarazo incluyen inhibidores del factor de necrosis tumoral α, ciclosporina y otros agentes. 26,32

En total, se han notificado 31 casos de síndrome de Sweet asociado al embarazo. 15 De los 28 casos con resultados notificados para la paciente, 20 se resolvieron con terapia con glucocorticoides sistémicos, 7 con observación estrecha y 1 con terapia con dapsona. De los 26 casos con resultados notificados para el feto, 25 se asociaron con el parto de bebés sanos (incluidos tres que fueron prematuros) y 1 se asoció con pérdida fetal. En dos casos no se habló de los resultados fetales. Ocho pacientes tuvieron síndrome de Sweet durante más de un embarazo. 33

En una minoría de los casos, el síndrome de Sweet asociado al embarazo recurre con un embarazo posterior, pero el resultado perinatal general es favorable. 33 La identificación y el tratamiento oportunos del síndrome de Sweet pueden prevenir la progresión a la afectación extracutánea y la lesión de órganos. A esta paciente se le aconsejó que, si lo deseaba, podía intentar quedarse embarazada nuevamente con un control clínico estricto para detectar signos tempranos de síndrome de Sweet recurrente durante el embarazo y en el período posparto.

La paciente corre el riesgo de sufrir parto prematuro espontáneo recurrente en un futuro embarazo. Aunque no está claro el mecanismo subyacente de su parto prematuro espontáneo, las posibles teorías incluyen la sobredistensión uterina asociada con un feto que es grande para la edad gestacional, así como el entorno inflamatorio del síndrome de Sweet que impulsa el inicio del parto. Un intervalo entre embarazos de al menos 18 meses se asocia con un menor riesgo de prematuridad recurrente. También se recomendaría una estrecha vigilancia clínica para detectar síntomas de parto prematuro durante el embarazo.

 

Seguimiento

Se inició el tratamiento con metilprednisolona intravenosa y, en las 12 horas siguientes al inicio del tratamiento con glucocorticoides, el dolor abdominal, la disnea y la hipoxemia disminuyeron notablemente, al igual que la inflamación de las lesiones cutáneas ( Figura 2B ). También se inició el tratamiento con nifedipina oral para la hipertensión sistémica. Después de 3 días de terapia con glucocorticoides en dosis altas, se interrumpió la terapia antibiótica empírica y la úlcera más grande comenzó a reepitelizarse ( Figura 2C ). Después de 5 días de terapia con glucocorticoides, el recuento de glóbulos blancos, que había alcanzado un máximo de 49.990 por microlitro el día anterior al inicio del tratamiento con glucocorticoides, fue de 15.960 por microlitro y el paciente fue dado de alta.

En su domicilio, el paciente completó un ciclo de prednisona oral decreciente durante un período de 3 semanas y un ciclo de nifedipino decreciente durante un período de 2 semanas. Tres semanas después del alta, la úlcera más grande casi había cicatrizado ( Figura 2D ). Seis semanas después del alta, los resultados de la ecocardiografía transtorácica repetida fueron normales.

 

Perspectiva del paciente

La paciente: Volver a ser hospitalizada una semana después de tener a mi bebé no era como había imaginado que sería mi comienzo como madre. Afortunadamente, durante mi hospitalización estuve cerca de mi bebé, que todavía estaba en la unidad de cuidados especiales. Es difícil recordar los momentos que pasé con él los días en que empecé a enfermarme de verdad. A medida que pasaban casi dos semanas, yo estaba empeorando, en lugar de mejorar, sin un diagnóstico, lo cual era frustrante y aterrador. Mi familia nunca perdió la esperanza. Incluso en los días en los que no estaba segura de lo que iba a pasar a continuación, confiaban en que iba a estar bien gracias a la atención que estaba recibiendo. Tuve problemas físicos y mentales durante un tiempo, incluso después de que me dieran de alta del hospital, pero puedo decir que casi 10 meses después, he vuelto a ser la misma de siempre. El bebé y yo estamos sanos, y eso es realmente todo lo que podemos pedir.

 

Diagnostico final

Síndrome de Sweet.

 

 

Traducido de

“A 30-Year-Old Woman with Postpartum Fever, Abdominal Pain, and Skin Ulcers”

Authors: Joseph F. Merola, M.D., M.M.Sc., Rory L. Cochran, M.D., Ph.D., Daniela Kroshinsky, M.D., M.P.H., Malavika Prabhu, M.D., and Melanie C. Kwan, M.D.Author Info & Affiliations

N Engl J Med 2024;391:260-271