jueves, 27 de octubre de 2016
martes, 11 de octubre de 2016
LA PRACTICA DE LA MEDICINA-LA MEDICINA INTERNA Y LA BIOETICA
La clínica moderna surge en los albores del siglo XVIII
y se desarrolla de manera progresiva e impetuosa
durante su transcurso, así como en los siglos XIX y XX.
En esa época surge una hornada de médicos que
al observar infinidad de enfermos, identifican innumerables
síntomas y signos, describen los caracteres
de éstos, crean maniobras exploratorias que se
convierten en clásicas, precisan enfermedades, ordenan
cuadros clínicos, clasifican sus hallazgos y
todo eso tan sólo a través de la utilización de sus
órganos sensoriales y su intelecto, lo que sentó con
firmeza los cimientos de la medicina clínica.
En 1865, el fisiólogo francés Claude Bernard en
su monumental obra Introducción a la Medicina
Experimental, en la cual explica los pasos que deben
seguirse en toda investigación, crea el método
científico. De los principios de este método en su
misma rigurosidad, pero aplicado a la atención individual
del enfermo, surge el método clínico.
Como vemos, todo el avance de la medicina clínica
durante decenas de años se basa casi únicamente
en el lenguaje, los órganos de los sentidos y una utilización
rigurosa y precisa del intelecto. No es hasta
los años treinta del siglo XX que el laboratorio empieza
a ocupar un modesto lugar en el método clínico.
Y a partir de su segunda mitad, el progreso
científico-técnico se hace vertiginoso y el médico
comienza a disponer de una técnica cada vez más
compleja, precisa y eficiente, la cual prolonga notablemente
la sensibilidad de sus órganos sensoriales
y le permite visualizar allí donde no veían sus ojos y
apreciar lo que no podían sus manos.
Dicha experiencia creó la ilusión de que el diagnóstico
sería dado por la técnica. Se cuestionaba,
por tanto, la necesidad o eficacia de una anamnesis
acuciosa y de la aplicación de las técnicas de exploración
física. Si esto fuera cierto, junto con el desarrollo
tan variado y preciso de la técnica, la eficacia en
el diagnóstico de las enfermedades habría sido almenos proporcional y los errores diagnósticos habrían
ido disminuyendo paulatinamente. Sin embargo,
la realidad ha sido otra: En varias investigaciones
realizadas por distintos estudios se llega a la conclusión
de que el error diagnóstico no ha tenido cambios
significativos con el empleo de la tecnología
más moderna, no obstante su amplia utilización.
A pesar de la evidencia, cada vez resulta mayor
el abuso de la aplicación de técnicas diagnósticas en
pacientes que realmente no las necesitan; y lo que
es peor, se ha producido un alejamiento de proporciones
insospechadas entre el médico y el paciente,
que ha dado lugar a una deshumanización de la atención
médica, pues en vez de establecerse una relación
médico-paciente (como protagonistas fundamentales
unidos por el nexo casual de un problema de salud
por dilucidar), se ha creado una relación médicoaparato,
en la cual el enfermo ha sido relegado a ser
un objeto ponderable, etiquetable, medible.
Los que no confían en sus órganos sensoriales para
la exploración clínica, olvidan además, que detrás
del aparato más moderno están siempre presentes
los órganos sensibles del hombre, con los mismos
defectos perceptivos y de interpretación que tiene el
sensorio o el intelecto del clínico bien entrenado.
Estar en contra del desarrollo y utilización de la
técnica y de los avances que de ella se derivan, sería
una posición ideológicamente reaccionaria. Pero por
distintas razones (psicológicas, económicas, fisiológicas
y muchas otras) se han ido atrofiando las
herramientas básicas de esta profesión: los órganos
de los sentidos, lo cual siembra la desconfianza en
cuanto a la capacidad de nuestras percepciones y por
ende, nos aleja cada vez más del cultivo de éstas. La
atención médica es algo más, mucho más que informar
el diagnóstico a un paciente con una afección
maligna o con el corazón muy enfermo; hay que tener
en cuenta los sentimientos e intereses del paciente
y que la aplicación inconsecuente de la tecnologíaprofundiza la deshumanización de la medicina. Es
necesario rescatar las habilidades perceptivas del médico,
cuyo único medio para poder desarrollarlas es
en una relación médico-paciente estrecha, que logre
la comunicación profesional y efectiva; sería éste el
pivote imprescindible en la planificación juiciosa y
consecuente de cualquier técnica diagnóstica, cuando
su aplicación sea verdaderamente útil y necesaria,
aunque fuera con riesgo y muy costosa.
Lo biológico y lo social
Existen dos tipos de enfoques, dos puntos de vista,
dos formas de análisis de la medicina: el biológico y
el social.
El hombre no sólo es un sujeto biológico sino también
un sujeto social. El organismo es una categoría
biológica. La personalidad es una categoría social.
Es justo reconocer que la corriente biologista ha
tenido y tiene mucha fuerza en nuestra profesión y
ha obtenido y obtiene grandes avances, en particular,
en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
El desarrollo tecnológico ha influido considerablemente
en estos logros, pero esta corriente tiene
una notable connotación ideológica y ya que no tiene
en cuenta factores sociales no entra en contradicción
con el régimen político. Lo más grave es que
muchos médicos piensan que en la medicina lo científico
es lo biológico y no lo social. Para ellos lo
social en medicina es especulativo, abstracto, declamatorio,
político, pero no científico. Aquí vemos dos
formas de ejercer la medicina: la social y la individual.
En la medicina individual tiene su aplicación el
método clínico. En las últimas décadas la medicina
social ha obtenido un avance también importante en
los países capitalistas, en lo cual han influido factores
que escapan del objetivo de estas líneas. Sin
embargo, en la aplicación de la Medicina Primaria,
Familiar o Comunitaria se han seguido modelos autoritarios
de los servicios de salud, en los cuales el
paciente tiene que aceptar, sin otra posibilidad, iniciativas
y decisiones inspiradas en la autoridad indiscutible
de quienes “saben” lo que les conviene o
no y para quienes la palabra persona no tiene significado
alguno, es sólo una cosa a la cual manipulan.
La asistencia es una dádiva recibida de manera sumisa
e incondicional por las masas y ésta se puede
disminuir o suprimir según el momento económico
o político vigente.La epidemiología, de requerimiento básico para
el estudio de la medicina, también en los últimos
años ha tenido notables aciertos con sus técnicas
avanzadas y de ellos son ejemplo evidente las enfermedades
vasculares y malignas. Recientemente,
ha pasado a ser aceptada como herramienta esencial
en la práctica médica y algunos la consideran “ciencia
del arte de la medicina” al comprobar que principios
epidemiológicos pueden arrojar luz, tanto
sobre las enfermedades de los pacientes individuales,
como sobre el diagnóstico y tratamiento de éstos
por los clínicos.
En nuestro país, a partir del triunfo de la Revolución,
el panorama de la salud adquirió características
muy distintas a las que tenía. De un ejercicio
liberal de la profesión, donde los servicios del médico
se realizaban en el mercado como una mercancía
más, donde el enfermo devenía en cliente con
toda una carga de mercantilismo, yatrogenia y
despersonalización de la atención médica, la salud
dejó de ser un negocio. Se eliminó el comercio con
la enfermedad, la salud alcanzó estatura política y
se convirtió en cuestión de Estado.
Durante cuarenta años la medicina en Cuba ha
obtenido logros trascendentes y aunque los médicos
hemos sido ejecutores de una política, sin la existencia
de la Revolución hubiera sido imposible semejante
cambio.
Desde hace muchos años se ha ido introduciendo
la medicina familiar, no sin lucha y opositores pero,
en la actualidad, el proyecto social de la salud, concebido
y apoyado de manera priorizada por el Estado,
tiene a los médicos como protagonistas y a la
vez como testigos de sus resultados, los que sin dudas
han sido innegables y positivos, aunque con sus
lógicos errores, absolutamente perfectibles.
La formación del médico
El médico es un complejo y multifacético profesional
que tiene, aparte de muchos más, tres componentes
básicos, esenciales: conocimientos, habilidades y humanismo;
y debe tener como objetivo fundamental
en su formación un gran compromiso social.
De la combinación proporcional de estos tres componentes,
así será el resultado de su quehacer diario.
Si alguno de ellos estuviera ausente, estaríamosLos conocimientos
En relación con los conocimientos, los avances ininterrumpidos
de las ciencias han convertido a la medicina
en una disciplina muy compleja y a la
formación del médico en una empresa muy difícil.
Por ejemplo, un oftalmólogo para estar bien informado
necesita leer mil páginas diarias de las doscientas
sesenta revistas que aparecen cada mes sobre
su especialidad.
Tal es la velocidad del recambio de conocimientos
que el Dr. Burwell (citado por Ilizástegui), decano
de la facultad de Harvard, señala: “mis estudiantes
se consternan cuando les digo: la mitad de lo que se
les enseña durante su época de estudiantes de medicina,
se habrá comprobado al cabo de los diez años
que era equivocado, y lo más malo es, que ninguno
de nosotros que somos vuestros profesores sabemos
cual mitad será esa”. Por ello es necesario que en la
formación del médico, más que enseñarle a demostrar
su actualización con la esotérica cita bibliográfica
más reciente, sea capaz de aprender a desarrollar
nuevos conocimientos, aprender a pensar y a que en
ese pensamiento vaya implícita una actitud crítica y
que más que copiar modelos cree uno superior por
sí mismo.
Sólo con el logro del aprendizaje se puede evaluar
el acto educativo. Y es que en el binomio docente-
discente, éste último tiene que involucrarse
activamente en el acto de aprehensión de los conocimientos.
Si el docente no logra un movimiento ascendente
en la personalidad del educando en cada
actividad, no se habrá producido un hecho pedagógico,
pero si el educando no dispone de motivación
y voluntad para un esfuerzo constante, no valdrá ningún
programa ni afán didáctico para que se produzca
aprendizaje. El docente estimulará el esfuerzo, lo
canalizará positivamente, sembrará inquietudes, evaluará,
controlará, se retroinformará sobre un sujeto
vivo y activo, para que éste, más que aprender determinados
conocimientos, sea capaz de aprender el
método para adquirirlos y crearlos.
Habilidades
El término habilidades, por lo general, se utiliza
como sinónimo de saber hacer. Por eso se afirma
que las habilidades representan el dominio de acciones
psíquicas y prácticas que permiten una regulación
racional de la actividad con ayuda de los
conocimientos y hábitos que el sujeto posee.
Para que se produzca un verdadero proceso de
formación de habilidades debe haber una sistematización
que incluya no sólo la repetición de las
acciones y su reforzamiento, sino también el perfeccionamiento
de éstas.
En la estructura de las habilidades son imprescindibles
determinados conocimientos específicos y
generales que permitan una regulación consciente
del sujeto para elegir y llevarlos a la práctica, y métodos
acordes con determinado objetivo teniendo en
cuenta condiciones y características de la tarea específica.
Por lo tanto, es importante tener en cuenta
que el dominio de una habilidad implica la utilización
de conocimientos, y que ese conocimiento es
susceptible de ser modificado al ser aplicado en la
solución de determinada tarea.
Por otra parte, la verdadera formación de conocimientos
lleva implícita la formación de habilidades.
Si no somos capaces de operar con un conocimiento,
éste no existe como tal. La habilidad es la
forma de llevar a la práctica el conocimiento. El
conocimiento se concreta y se hace útil en la habilidad.
Cuando una persona se siente enferma y acude al
médico, éste deberá abordar el problema de salud
planteado por el paciente a través de la entrevista
médica. Ésta consta de dos partes: un intercambio
verbal entre el médico y el paciente (la conversación),
y el examen físico.
Toda la información que se obtenga verbalmente
y los datos detectados a través del examen físico, se
registrarán en un documento llamado Historia Clínica,
que adquiere un valor asistencial, docente,
investigativo, administrativo, legal y de control de
la calidad de la asistencia, trascendental.
Es por ello que el médico deberá captar la realidad
con la mayor fidelidad posible y esa realidad es
la enfermedad de la cual se trata de conformar un
verdadero retrato hablado, para lo cual hay que poner
en práctica una serie de habilidades, en particular
la observación, la identificación, la descripción,
la comparación, la clasificación y la comunicación.
Independientemente de que existan muchas más,
si no se dominan las antes señaladas, la tarea del
médico será baldía y es que a estas habilidades les
conferimos un carácter básico, primario, ya que desempeñan
un papel fundamental, imprescindible, excluyente
en la aplicación del método clínico. Sin ella,
este método no puede existir y si los datos que expone
el paciente verbalmente son mal identificados,si en la exploración física no se observan todos los
mensajes semiológicos que nos brinda el paciente
con las manifestaciones objetivas de la enfermedad,
si todo este conjunto no resulta atrapado mediante
el lenguaje en la descripción, entonces la realidad
que constituye la enfermedad a través del enfermo
resulta deformada.
Si al plantear la hipótesis diagnóstica no reflejamos
exactamente esa realidad, todo razonamiento o
juicio clínico estará castrado desde sus inicios y todo
el arsenal tecnológico, aun el más moderno y sensible,
se convertirá en pura utilería sin valor.
La forma de relacionarnos con el paciente durante
la conversación es fundamentalmente el lenguaje
hablado. Aquí el paciente tiene la oportunidad de
expresar las sensaciones que experimenta (síntomas).
Estas sensaciones deberán ser debidamente identificadas.
De cada una de ellas hay que precisar una
serie de características (semiografía) para que puedan
poseer un determinado valor. Habrá que tener
en cuenta la secuencia de aparición de estos síntomas
y de determinadas situaciones (cronopatograma).
Con todos estos elementos, el médico realizará
un relato fidedigno, preciso y detallado, con un lenguaje
estrictamente científico y sin variar la secuencia
brindada por el paciente cuidando siempre de no
formular interpretaciones o inferencias en relación
con lo descrito. Como vemos, será necesario disponer
de una correcta habilidad descriptivo-narrativa.
Por otra parte, en el examen físico se utilizarán
como técnicas la inspección, la palpación, la percusión
y la auscultación. En la inspección se utilizará
la observación visual; en la palpación, la táctil; en la
percusión, la táctil y la auditiva, y en la auscultación,
la auditiva.
Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga de
estas habilidades dependerá el que sepamos percibir
toda la riqueza de las tonalidades de una pintura
o las características distintivas a la palpación de distintas
superficies, por sólo mencionar dos ejemplos.
Cuando no estamos entrenados en la observación,
todo el cúmulo de información se nos convierte en
un mundo confuso, caótico, totalmente desorganizado,
en el cual existe una gran cantidad de características
y aspectos que no somos capaces de apreciar
o dejamos escapar detalles fundamentales. Es como
si escucháramos hablar en un idioma desconocido y
sólo oyéramos un torrente de sonidos inconexos o
no identificables, ya que no precisamos sílabas o
palabras. Al médico que no desarrolla sus habilidades
perceptivas le ocurre ante el enfermo como al
hombre pobre, que rodeado de fulgentes piedras preciosas
se mantiene menesteroso pues no sabe identificarlas
y las considera puro abalorio.
Pero ¿cómo se desarrolla este complejo mecanismo
en el cual el hombre recibe un estímulo a través
de sus sensaciones y es capaz de describirlas por
medio del lenguaje?
Se pone de manifiesto que para poder nominar
algo a través del lenguaje es necesario tener un concepto
claro de ese algo, tal como ocurre cuando tenemos
que nominar síntomas y signos que llegan a
nuestro cerebro, ya sea a través de la palabra o por
medio de los sentidos.
La cognición empieza con la contemplación viva,
sensorial, de la realidad. Este pensamiento concreto
y sensible se transforma en una forma superior del
conocimiento por medio de la abstracción, donde el
objeto es analizado en el pensamiento y descompuesto
en definiciones abstractas. La formación de estas
definiciones es el modo de lograr un nuevo conocimiento
concreto.
Este momento del pensamiento se conoce como
elevación de lo abstracto a lo concreto. En el proceso
de esta elevación el pensamiento reproduce el
objeto en su integridad.
La habilidad que tengamos para transcribir los
caracteres del objeto en el pensamiento, de la manera
más fiel por medio del lenguaje, la definiremos
como habilidad de descripción, que será más precisa,
objetiva y fidedigna, según nuestra capacidad para
hacer una percepción correcta.
El dominio de estas habilidades no es exclusivo
del médico; es evidente que son habilidades generales
de carácter intelectual y deben ser incorporadas desde
la niñez. Sin embargo, en la Medicina tienen un
carácter trascendental y sin ellas no se podrá realizar
una historia clínica precisa, objetiva y sólida.
Un médico podrá tener desarrolladas en distintos
grados estas habilidades; quien las tenga más desarrolladas
será capaz de brindar datos más fidedignos
y acordes con la realidad. Dichas condiciones
pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepción
es un sistema de actividades y operaciones que se
pueden dominar a través del aprendizaje y unas prácticas
especiales. No podemos reproducir lo que no
hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseñanza
práctica de la clínica el enfrentamiento a distintossíntomas y signos es imprescindible, ya que la percepción
depende mucho de la experiencia del sujeto.
El estudiante puede lograr el dominio de estas
habilidades a través de un proceso activo y controlable
de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo
el tiempo necesario para su incorporación de manera
sólida en la formación del médico.
Uno de los aspectos más convincentes que han
influido en la valoración por los médicos del lenguaje
tecnológico, es que esta información nos llega
en términos “duros”, o sea, en dimensiones
cuantitativas, mientras que la descripción, herramienta
fundamental de la clínica, es una categoría verbal
considerada como “blanda”: Sin embargo, los grandes
logros de la biología se han basado en descripciones
precisas y reproducibles, pero no cuantitativas.
Estamos de acuerdo con Feinstein cuando dijo
“para que el arte y la ciencia avancen en el examen
clínico, el equipo que más necesita perfeccionar un
clínico es a sí mismo”.
Pensamos que la única posibilidad de hacer realidad
esta brillante conclusión de que el médico logre
transformar sus categorías verbales de lenguaje
“blando” en una información “dura”, que sus descripciones
sean precisas y reproducibles, es con un
desarrollo sistemático y creciente de sus habilidades.
La habilidad de la comunicación
y la relación médico-paciente
Merece un lugar aparte el análisis de la habilidad de
comunicación por el papel trascendente que desempeña
en la relación médico-paciente, y por tanto, en
la atención médica. Se trata de una forma particular
de relación interpersonal en la cual el paciente solicita
atención por una razón dada y el médico brinda
su formación profesional; tiene carácter históricosocial,
determinado por el régimen económico que
impera en un momento dado.
La relación médico-paciente se materializa en la
entrevista médica y en ella participan tres elementos
fundamentales: el médico, el paciente y la enfermedad,
es decir, hay dos elementos personales que
se relacionan por un tercero que es de lo que se habla,
o sea, de la enfermedad. Dos de ellos están presentes,
el otro, la enfermedad, está por definir.
De la calidad de la relación establecida entre médico
y paciente se obtiene una definición del problema
que se trata.
La entrevista como actividad estará influenciada
en su desarrollo y resultados, de modo sutil o trascendental,
por una serie de factores como: el lugar
donde se efectúa (consultorio, sala de hospitalización,
domicilio, cuerpo de guardia), la personalidad
y el estado anímico de ambos protagonistas, las condiciones
ambientales y muchos más. Como vemos,
todos y cada uno de estos factores, con una multiplicidad
de particularidades, pueden dar la impresión
de que la entrevista médica es incognoscible.
Pero no es así, y existen aspectos y regularidades
que permiten lograr un resultado satisfactorio, aunque
podemos aseverar que teniendo en cuenta todo
lo anterior, cada entrevista inicial a un paciente dado
es una nueva experiencia, un reto irrepetible.
Los que más se han dedicado a estas cuestiones,
que por cierto, no han sido clínicos, la definen como
sigue: la entrevista es una conversación y la palabra
su sustento. Esto no es absolutamente cierto en la
medicina, ya que dejaríamos fuera el examen físico
e incluso el lenguaje extraverbal, los cuales son factores
fundamentales que influyen de manera considerable
en esta relación. No es que queramos disminuir
o negar el papel de la palabra. El lenguaje es la envoltura
del pensamiento, la herramienta de éste, pero
la entrevista médica es la palabra y mucho más.
Al intercambio verbal entre el médico y el paciente
se le denomina interrogatorio y si nos atenemos
a lo que ocurre en la práctica, este término define
perfectamente esta actividad, ya que durante ella se
pone de manifiesto el carácter unidireccional y autoritario
que tiene esta palabra. Interrogatorio, como
término gramatical, da la imagen de que la participación
del paciente en la entrevista es pasiva, mínima,
que excluye aspectos afectivos o psicológicos;
alguien pregunta y otro responde y de hecho, se convierte
esta actividad en algo despersonalizado.
Los resultados de estos interrogatorios con el
protagonismo absoluto e incuestionable del médico,
no pueden lograr un buen resultado. Si hay alguien
poco hábil en el dúo, nunca será el médico. Si
falta algún síntoma o la descripción fue imprecisa,
siempre será el paciente el incapaz de expresarse.
Nunca pensamos si fuimos lo suficientemente hábiles
para obtener ese dato.
¿Logramos una comunicación efectiva de esa
manera?
Hablo de la comunicación no como un proceso
planificado y dirigido, encaminado a que se adoptennuevas actitudes y comportamientos. Esta comunicación
de gran valor, tendrá su momento y sus objetivos.
Me refiero a la comunicación como diálogo,
intercambio dinámico, donde hay participación de
ambos protagonistas, que rompe el ambiente frío y
almidonado y lo torna cálido y sensible en el marco
de un mutuo respeto, que logra que el paciente se
sienta comprendido, que hay entendimiento y voluntad
de ayuda por parte del médico. Es cuando el
médico se erige como amigo, confidente, educador,
guía. En la comunicación de la que hablo hay profesionalidad,
se ponen de manifiesto cómo se utiliza a
plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello
en un ambiente de profundo humanismo.
Humanismo
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis
dura y larga de aprender, en ella el médico con datos
imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan
de gran precisión siempre, y para la obtención
de un resultado verdaderamente loable y digno, el
médico tiene que ser profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo
en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos
del hombre, el valor de su personalidad y la
preocupación por el bien de los demás, es una condición
imprescindible en la formación del médico.
La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio,
la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos
y recónditos lugares del mundo, son los escenarios
donde el médico tiene que poner en función del hombre
todo el arsenal de sus capacidades.
A pesar de que es generalizado el concepto de
que la deshumanización de la medicina tiene como
causa fundamental el avance tecnológico, creemos
que éste es el factor más moderno de esta ciencia.
La deshumanización en la asistencia médica se
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante
la entrevista, cuando se trata de determinar la
enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se
escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado
y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus
primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas
no se le informan o se utiliza un lenguaje
técnico, frío y despersonalizado, o se dice “toda la
verdad”, eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico
y tantas maneras más de maltratar al ser humano
que es el paciente, no tienen nada que ver con la
tecnología. Lo que sucede es que el avance de la
ciencia y la técnica ha brindado un “fundamento teórico”
a quienes ven en la máquina la forma más fácil
de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización
está en la brutal comercialización de la
medicina, profesión que no es apropiada para obtener
éxitos económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de
varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
necesidad de la multidisciplinariedad, también han
dado lugar a otra forma de deshumanización y es la
ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita
el rostro de alguien tangible y cercano que tenga
toda la personalidad para darle las explicaciones
y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un
criterio propio aunque enriquecido por el análisis y
decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su
primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura
humanística que podrá desarrollarse en el transcurso
de la carrera a través del proceso docente-educativo,
pero desde el punto de vista personal, debe
empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso
de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de
ellas en las familias para poder comprender el alcance
de su misión.
Durante el proceso docente-educativo la organización
de la enseñanza permitirá formar adecuadamente
la personalidad de nuestros estudiantes con
la aplicación de diferentes métodos, como la educación
en el trabajo, como el entrenamiento en el pase
de visita, la discusión diagnóstica, la guardia médica,
entre otras, con toda su riqueza y complejidades,
que permiten abordar la realidad de un problema de
salud por parte del docente y del equipo básico de
trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando
se llevan a cabo con la calidad requerida.
Retos y futuro
Todos los rasgos y cualidades señalados que debe
tener un médico en general, es necesario perfeccionarlos
en el caso de la Medicina Interna, especialidad
que existe desde hace más de un siglo y que ha
sufrido múltiples embates, principalmente en Norteamérica,
por el avance tecnológico como causa más
visible, y su consecuencia, la aparición denuevas actitudes y comportamientos. Esta comunicación
de gran valor, tendrá su momento y sus objetivos.
Me refiero a la comunicación como diálogo,
intercambio dinámico, donde hay participación de
ambos protagonistas, que rompe el ambiente frío y
almidonado y lo torna cálido y sensible en el marco
de un mutuo respeto, que logra que el paciente se
sienta comprendido, que hay entendimiento y voluntad
de ayuda por parte del médico. Es cuando el
médico se erige como amigo, confidente, educador,
guía. En la comunicación de la que hablo hay profesionalidad,
se ponen de manifiesto cómo se utiliza a
plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello
en un ambiente de profundo humanismo.
Humanismo
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis
dura y larga de aprender, en ella el médico con datos
imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan
de gran precisión siempre, y para la obtención
de un resultado verdaderamente loable y digno, el
médico tiene que ser profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo
en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos
del hombre, el valor de su personalidad y la
preocupación por el bien de los demás, es una condición
imprescindible en la formación del médico.
La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio,
la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos
y recónditos lugares del mundo, son los escenarios
donde el médico tiene que poner en función del hombre
todo el arsenal de sus capacidades.
A pesar de que es generalizado el concepto de
que la deshumanización de la medicina tiene como
causa fundamental el avance tecnológico, creemos
que éste es el factor más moderno de esta ciencia.
La deshumanización en la asistencia médica se
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante
la entrevista, cuando se trata de determinar la
enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se
escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado
y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus
primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas
no se le informan o se utiliza un lenguaje
técnico, frío y despersonalizado, o se dice “toda la
verdad”, eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico
y tantas maneras más de maltratar al ser humano
que es el paciente, no tienen nada que ver con la
tecnología. Lo que sucede es que el avance de la
ciencia y la técnica ha brindado un “fundamento teórico”
a quienes ven en la máquina la forma más fácil
de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización
está en la brutal comercialización de la
medicina, profesión que no es apropiada para obtener
éxitos económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de
varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
necesidad de la multidisciplinariedad, también han
dado lugar a otra forma de deshumanización y es la
ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita
el rostro de alguien tangible y cercano que tenga
toda la personalidad para darle las explicaciones
y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un
criterio propio aunque enriquecido por el análisis y
decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su
primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura
humanística que podrá desarrollarse en el transcurso
de la carrera a través del proceso docente-educativo,
pero desde el punto de vista personal, debe
empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso
de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de
ellas en las familias para poder comprender el alcance
de su misión.
Durante el proceso docente-educativo la organización
de la enseñanza permitirá formar adecuadamente
la personalidad de nuestros estudiantes con
la aplicación de diferentes métodos, como la educación
en el trabajo, como el entrenamiento en el pase
de visita, la discusión diagnóstica, la guardia médica,
entre otras, con toda su riqueza y complejidades,
que permiten abordar la realidad de un problema de
salud por parte del docente y del equipo básico de
trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando
se llevan a cabo con la calidad requerida.
Retos y futuro
Todos los rasgos y cualidades señalados que debe
tener un médico en general, es necesario perfeccionarlos
en el caso de la Medicina Interna, especialidad
que existe desde hace más de un siglo y que ha
sufrido múltiples embates, principalmente en Norteamérica,
por el avance tecnológico como causa más
visible, y su consecuencia, la aparición deotras especialidadesAllí, el origen de la crisis de la Medicina Interna,
más que deberse a la desvalorización de la especialidad
en sí misma, a la pérdida de su vigencia o al
desarrollo científico-técnico, se debe a las manifestaciones
de pragmatismo surgidas en el ejercicio de
esta profesión.
Esa filosofía se aviene muy bien a intereses mercantilistas
y a los de generaciones más jóvenes con
preferencia por especialidades que tienen que escuchar
menos al paciente y disfrutan a veces de un
mayor reconocimiento social.
No se puede negar la importancia y los positivos
logros alcanzados por las especialidades, pero la Medicina
Interna es la única especialidad que brinda la
integralidad en el enfoque de los problemas de salud
del hombre.
En Cuba la Medicina Interna se ha convertido en
una especialidad muy controvertida y hay muchos
factores que han influido en que ésta se encuentre
en un plano valorativo inferior al que debería tener,
pero si no existiera como especialidad, habría que
crearla. No se concibe el análisis del ser humano a
través de órganos aislados, inconexos, porque precisamente
la más notable realización de la naturaleza
es la conexión de todas esas partes para brindar
la síntesis incomparable que es el ser humano.
Hay que rescatar las habilidades del clínico y
modernizar sus armas, revalorar los signos tradicionales
aprovechando el avance tecnológico y retroinformar
el proceso propedéutico, aprender de la
teoría de decisiones, tanto en lo diagnóstico como
en lo terapéutico, o sea, incrementar la aplicación
de preceptos científicos en la actividad clínica. En
resumen, en el ejercicio de la Medicina el médico
debe desarrollar al máximo sus habilidades y creer
en sí mismo.
y se desarrolla de manera progresiva e impetuosa
durante su transcurso, así como en los siglos XIX y XX.
En esa época surge una hornada de médicos que
al observar infinidad de enfermos, identifican innumerables
síntomas y signos, describen los caracteres
de éstos, crean maniobras exploratorias que se
convierten en clásicas, precisan enfermedades, ordenan
cuadros clínicos, clasifican sus hallazgos y
todo eso tan sólo a través de la utilización de sus
órganos sensoriales y su intelecto, lo que sentó con
firmeza los cimientos de la medicina clínica.
En 1865, el fisiólogo francés Claude Bernard en
su monumental obra Introducción a la Medicina
Experimental, en la cual explica los pasos que deben
seguirse en toda investigación, crea el método
científico. De los principios de este método en su
misma rigurosidad, pero aplicado a la atención individual
del enfermo, surge el método clínico.
Como vemos, todo el avance de la medicina clínica
durante decenas de años se basa casi únicamente
en el lenguaje, los órganos de los sentidos y una utilización
rigurosa y precisa del intelecto. No es hasta
los años treinta del siglo XX que el laboratorio empieza
a ocupar un modesto lugar en el método clínico.
Y a partir de su segunda mitad, el progreso
científico-técnico se hace vertiginoso y el médico
comienza a disponer de una técnica cada vez más
compleja, precisa y eficiente, la cual prolonga notablemente
la sensibilidad de sus órganos sensoriales
y le permite visualizar allí donde no veían sus ojos y
apreciar lo que no podían sus manos.
Dicha experiencia creó la ilusión de que el diagnóstico
sería dado por la técnica. Se cuestionaba,
por tanto, la necesidad o eficacia de una anamnesis
acuciosa y de la aplicación de las técnicas de exploración
física. Si esto fuera cierto, junto con el desarrollo
tan variado y preciso de la técnica, la eficacia en
el diagnóstico de las enfermedades habría sido almenos proporcional y los errores diagnósticos habrían
ido disminuyendo paulatinamente. Sin embargo,
la realidad ha sido otra: En varias investigaciones
realizadas por distintos estudios se llega a la conclusión
de que el error diagnóstico no ha tenido cambios
significativos con el empleo de la tecnología
más moderna, no obstante su amplia utilización.
A pesar de la evidencia, cada vez resulta mayor
el abuso de la aplicación de técnicas diagnósticas en
pacientes que realmente no las necesitan; y lo que
es peor, se ha producido un alejamiento de proporciones
insospechadas entre el médico y el paciente,
que ha dado lugar a una deshumanización de la atención
médica, pues en vez de establecerse una relación
médico-paciente (como protagonistas fundamentales
unidos por el nexo casual de un problema de salud
por dilucidar), se ha creado una relación médicoaparato,
en la cual el enfermo ha sido relegado a ser
un objeto ponderable, etiquetable, medible.
Los que no confían en sus órganos sensoriales para
la exploración clínica, olvidan además, que detrás
del aparato más moderno están siempre presentes
los órganos sensibles del hombre, con los mismos
defectos perceptivos y de interpretación que tiene el
sensorio o el intelecto del clínico bien entrenado.
Estar en contra del desarrollo y utilización de la
técnica y de los avances que de ella se derivan, sería
una posición ideológicamente reaccionaria. Pero por
distintas razones (psicológicas, económicas, fisiológicas
y muchas otras) se han ido atrofiando las
herramientas básicas de esta profesión: los órganos
de los sentidos, lo cual siembra la desconfianza en
cuanto a la capacidad de nuestras percepciones y por
ende, nos aleja cada vez más del cultivo de éstas. La
atención médica es algo más, mucho más que informar
el diagnóstico a un paciente con una afección
maligna o con el corazón muy enfermo; hay que tener
en cuenta los sentimientos e intereses del paciente
y que la aplicación inconsecuente de la tecnologíaprofundiza la deshumanización de la medicina. Es
necesario rescatar las habilidades perceptivas del médico,
cuyo único medio para poder desarrollarlas es
en una relación médico-paciente estrecha, que logre
la comunicación profesional y efectiva; sería éste el
pivote imprescindible en la planificación juiciosa y
consecuente de cualquier técnica diagnóstica, cuando
su aplicación sea verdaderamente útil y necesaria,
aunque fuera con riesgo y muy costosa.
Lo biológico y lo social
Existen dos tipos de enfoques, dos puntos de vista,
dos formas de análisis de la medicina: el biológico y
el social.
El hombre no sólo es un sujeto biológico sino también
un sujeto social. El organismo es una categoría
biológica. La personalidad es una categoría social.
Es justo reconocer que la corriente biologista ha
tenido y tiene mucha fuerza en nuestra profesión y
ha obtenido y obtiene grandes avances, en particular,
en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
El desarrollo tecnológico ha influido considerablemente
en estos logros, pero esta corriente tiene
una notable connotación ideológica y ya que no tiene
en cuenta factores sociales no entra en contradicción
con el régimen político. Lo más grave es que
muchos médicos piensan que en la medicina lo científico
es lo biológico y no lo social. Para ellos lo
social en medicina es especulativo, abstracto, declamatorio,
político, pero no científico. Aquí vemos dos
formas de ejercer la medicina: la social y la individual.
En la medicina individual tiene su aplicación el
método clínico. En las últimas décadas la medicina
social ha obtenido un avance también importante en
los países capitalistas, en lo cual han influido factores
que escapan del objetivo de estas líneas. Sin
embargo, en la aplicación de la Medicina Primaria,
Familiar o Comunitaria se han seguido modelos autoritarios
de los servicios de salud, en los cuales el
paciente tiene que aceptar, sin otra posibilidad, iniciativas
y decisiones inspiradas en la autoridad indiscutible
de quienes “saben” lo que les conviene o
no y para quienes la palabra persona no tiene significado
alguno, es sólo una cosa a la cual manipulan.
La asistencia es una dádiva recibida de manera sumisa
e incondicional por las masas y ésta se puede
disminuir o suprimir según el momento económico
o político vigente.La epidemiología, de requerimiento básico para
el estudio de la medicina, también en los últimos
años ha tenido notables aciertos con sus técnicas
avanzadas y de ellos son ejemplo evidente las enfermedades
vasculares y malignas. Recientemente,
ha pasado a ser aceptada como herramienta esencial
en la práctica médica y algunos la consideran “ciencia
del arte de la medicina” al comprobar que principios
epidemiológicos pueden arrojar luz, tanto
sobre las enfermedades de los pacientes individuales,
como sobre el diagnóstico y tratamiento de éstos
por los clínicos.
En nuestro país, a partir del triunfo de la Revolución,
el panorama de la salud adquirió características
muy distintas a las que tenía. De un ejercicio
liberal de la profesión, donde los servicios del médico
se realizaban en el mercado como una mercancía
más, donde el enfermo devenía en cliente con
toda una carga de mercantilismo, yatrogenia y
despersonalización de la atención médica, la salud
dejó de ser un negocio. Se eliminó el comercio con
la enfermedad, la salud alcanzó estatura política y
se convirtió en cuestión de Estado.
Durante cuarenta años la medicina en Cuba ha
obtenido logros trascendentes y aunque los médicos
hemos sido ejecutores de una política, sin la existencia
de la Revolución hubiera sido imposible semejante
cambio.
Desde hace muchos años se ha ido introduciendo
la medicina familiar, no sin lucha y opositores pero,
en la actualidad, el proyecto social de la salud, concebido
y apoyado de manera priorizada por el Estado,
tiene a los médicos como protagonistas y a la
vez como testigos de sus resultados, los que sin dudas
han sido innegables y positivos, aunque con sus
lógicos errores, absolutamente perfectibles.
La formación del médico
El médico es un complejo y multifacético profesional
que tiene, aparte de muchos más, tres componentes
básicos, esenciales: conocimientos, habilidades y humanismo;
y debe tener como objetivo fundamental
en su formación un gran compromiso social.
De la combinación proporcional de estos tres componentes,
así será el resultado de su quehacer diario.
Si alguno de ellos estuviera ausente, estaríamosLos conocimientos
En relación con los conocimientos, los avances ininterrumpidos
de las ciencias han convertido a la medicina
en una disciplina muy compleja y a la
formación del médico en una empresa muy difícil.
Por ejemplo, un oftalmólogo para estar bien informado
necesita leer mil páginas diarias de las doscientas
sesenta revistas que aparecen cada mes sobre
su especialidad.
Tal es la velocidad del recambio de conocimientos
que el Dr. Burwell (citado por Ilizástegui), decano
de la facultad de Harvard, señala: “mis estudiantes
se consternan cuando les digo: la mitad de lo que se
les enseña durante su época de estudiantes de medicina,
se habrá comprobado al cabo de los diez años
que era equivocado, y lo más malo es, que ninguno
de nosotros que somos vuestros profesores sabemos
cual mitad será esa”. Por ello es necesario que en la
formación del médico, más que enseñarle a demostrar
su actualización con la esotérica cita bibliográfica
más reciente, sea capaz de aprender a desarrollar
nuevos conocimientos, aprender a pensar y a que en
ese pensamiento vaya implícita una actitud crítica y
que más que copiar modelos cree uno superior por
sí mismo.
Sólo con el logro del aprendizaje se puede evaluar
el acto educativo. Y es que en el binomio docente-
discente, éste último tiene que involucrarse
activamente en el acto de aprehensión de los conocimientos.
Si el docente no logra un movimiento ascendente
en la personalidad del educando en cada
actividad, no se habrá producido un hecho pedagógico,
pero si el educando no dispone de motivación
y voluntad para un esfuerzo constante, no valdrá ningún
programa ni afán didáctico para que se produzca
aprendizaje. El docente estimulará el esfuerzo, lo
canalizará positivamente, sembrará inquietudes, evaluará,
controlará, se retroinformará sobre un sujeto
vivo y activo, para que éste, más que aprender determinados
conocimientos, sea capaz de aprender el
método para adquirirlos y crearlos.
Habilidades
El término habilidades, por lo general, se utiliza
como sinónimo de saber hacer. Por eso se afirma
que las habilidades representan el dominio de acciones
psíquicas y prácticas que permiten una regulación
racional de la actividad con ayuda de los
conocimientos y hábitos que el sujeto posee.
Para que se produzca un verdadero proceso de
formación de habilidades debe haber una sistematización
que incluya no sólo la repetición de las
acciones y su reforzamiento, sino también el perfeccionamiento
de éstas.
En la estructura de las habilidades son imprescindibles
determinados conocimientos específicos y
generales que permitan una regulación consciente
del sujeto para elegir y llevarlos a la práctica, y métodos
acordes con determinado objetivo teniendo en
cuenta condiciones y características de la tarea específica.
Por lo tanto, es importante tener en cuenta
que el dominio de una habilidad implica la utilización
de conocimientos, y que ese conocimiento es
susceptible de ser modificado al ser aplicado en la
solución de determinada tarea.
Por otra parte, la verdadera formación de conocimientos
lleva implícita la formación de habilidades.
Si no somos capaces de operar con un conocimiento,
éste no existe como tal. La habilidad es la
forma de llevar a la práctica el conocimiento. El
conocimiento se concreta y se hace útil en la habilidad.
Cuando una persona se siente enferma y acude al
médico, éste deberá abordar el problema de salud
planteado por el paciente a través de la entrevista
médica. Ésta consta de dos partes: un intercambio
verbal entre el médico y el paciente (la conversación),
y el examen físico.
Toda la información que se obtenga verbalmente
y los datos detectados a través del examen físico, se
registrarán en un documento llamado Historia Clínica,
que adquiere un valor asistencial, docente,
investigativo, administrativo, legal y de control de
la calidad de la asistencia, trascendental.
Es por ello que el médico deberá captar la realidad
con la mayor fidelidad posible y esa realidad es
la enfermedad de la cual se trata de conformar un
verdadero retrato hablado, para lo cual hay que poner
en práctica una serie de habilidades, en particular
la observación, la identificación, la descripción,
la comparación, la clasificación y la comunicación.
Independientemente de que existan muchas más,
si no se dominan las antes señaladas, la tarea del
médico será baldía y es que a estas habilidades les
conferimos un carácter básico, primario, ya que desempeñan
un papel fundamental, imprescindible, excluyente
en la aplicación del método clínico. Sin ella,
este método no puede existir y si los datos que expone
el paciente verbalmente son mal identificados,si en la exploración física no se observan todos los
mensajes semiológicos que nos brinda el paciente
con las manifestaciones objetivas de la enfermedad,
si todo este conjunto no resulta atrapado mediante
el lenguaje en la descripción, entonces la realidad
que constituye la enfermedad a través del enfermo
resulta deformada.
Si al plantear la hipótesis diagnóstica no reflejamos
exactamente esa realidad, todo razonamiento o
juicio clínico estará castrado desde sus inicios y todo
el arsenal tecnológico, aun el más moderno y sensible,
se convertirá en pura utilería sin valor.
La forma de relacionarnos con el paciente durante
la conversación es fundamentalmente el lenguaje
hablado. Aquí el paciente tiene la oportunidad de
expresar las sensaciones que experimenta (síntomas).
Estas sensaciones deberán ser debidamente identificadas.
De cada una de ellas hay que precisar una
serie de características (semiografía) para que puedan
poseer un determinado valor. Habrá que tener
en cuenta la secuencia de aparición de estos síntomas
y de determinadas situaciones (cronopatograma).
Con todos estos elementos, el médico realizará
un relato fidedigno, preciso y detallado, con un lenguaje
estrictamente científico y sin variar la secuencia
brindada por el paciente cuidando siempre de no
formular interpretaciones o inferencias en relación
con lo descrito. Como vemos, será necesario disponer
de una correcta habilidad descriptivo-narrativa.
Por otra parte, en el examen físico se utilizarán
como técnicas la inspección, la palpación, la percusión
y la auscultación. En la inspección se utilizará
la observación visual; en la palpación, la táctil; en la
percusión, la táctil y la auditiva, y en la auscultación,
la auditiva.
Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga de
estas habilidades dependerá el que sepamos percibir
toda la riqueza de las tonalidades de una pintura
o las características distintivas a la palpación de distintas
superficies, por sólo mencionar dos ejemplos.
Cuando no estamos entrenados en la observación,
todo el cúmulo de información se nos convierte en
un mundo confuso, caótico, totalmente desorganizado,
en el cual existe una gran cantidad de características
y aspectos que no somos capaces de apreciar
o dejamos escapar detalles fundamentales. Es como
si escucháramos hablar en un idioma desconocido y
sólo oyéramos un torrente de sonidos inconexos o
no identificables, ya que no precisamos sílabas o
palabras. Al médico que no desarrolla sus habilidades
perceptivas le ocurre ante el enfermo como al
hombre pobre, que rodeado de fulgentes piedras preciosas
se mantiene menesteroso pues no sabe identificarlas
y las considera puro abalorio.
Pero ¿cómo se desarrolla este complejo mecanismo
en el cual el hombre recibe un estímulo a través
de sus sensaciones y es capaz de describirlas por
medio del lenguaje?
Se pone de manifiesto que para poder nominar
algo a través del lenguaje es necesario tener un concepto
claro de ese algo, tal como ocurre cuando tenemos
que nominar síntomas y signos que llegan a
nuestro cerebro, ya sea a través de la palabra o por
medio de los sentidos.
La cognición empieza con la contemplación viva,
sensorial, de la realidad. Este pensamiento concreto
y sensible se transforma en una forma superior del
conocimiento por medio de la abstracción, donde el
objeto es analizado en el pensamiento y descompuesto
en definiciones abstractas. La formación de estas
definiciones es el modo de lograr un nuevo conocimiento
concreto.
Este momento del pensamiento se conoce como
elevación de lo abstracto a lo concreto. En el proceso
de esta elevación el pensamiento reproduce el
objeto en su integridad.
La habilidad que tengamos para transcribir los
caracteres del objeto en el pensamiento, de la manera
más fiel por medio del lenguaje, la definiremos
como habilidad de descripción, que será más precisa,
objetiva y fidedigna, según nuestra capacidad para
hacer una percepción correcta.
El dominio de estas habilidades no es exclusivo
del médico; es evidente que son habilidades generales
de carácter intelectual y deben ser incorporadas desde
la niñez. Sin embargo, en la Medicina tienen un
carácter trascendental y sin ellas no se podrá realizar
una historia clínica precisa, objetiva y sólida.
Un médico podrá tener desarrolladas en distintos
grados estas habilidades; quien las tenga más desarrolladas
será capaz de brindar datos más fidedignos
y acordes con la realidad. Dichas condiciones
pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepción
es un sistema de actividades y operaciones que se
pueden dominar a través del aprendizaje y unas prácticas
especiales. No podemos reproducir lo que no
hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseñanza
práctica de la clínica el enfrentamiento a distintossíntomas y signos es imprescindible, ya que la percepción
depende mucho de la experiencia del sujeto.
El estudiante puede lograr el dominio de estas
habilidades a través de un proceso activo y controlable
de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo
el tiempo necesario para su incorporación de manera
sólida en la formación del médico.
Uno de los aspectos más convincentes que han
influido en la valoración por los médicos del lenguaje
tecnológico, es que esta información nos llega
en términos “duros”, o sea, en dimensiones
cuantitativas, mientras que la descripción, herramienta
fundamental de la clínica, es una categoría verbal
considerada como “blanda”: Sin embargo, los grandes
logros de la biología se han basado en descripciones
precisas y reproducibles, pero no cuantitativas.
Estamos de acuerdo con Feinstein cuando dijo
“para que el arte y la ciencia avancen en el examen
clínico, el equipo que más necesita perfeccionar un
clínico es a sí mismo”.
Pensamos que la única posibilidad de hacer realidad
esta brillante conclusión de que el médico logre
transformar sus categorías verbales de lenguaje
“blando” en una información “dura”, que sus descripciones
sean precisas y reproducibles, es con un
desarrollo sistemático y creciente de sus habilidades.
La habilidad de la comunicación
y la relación médico-paciente
Merece un lugar aparte el análisis de la habilidad de
comunicación por el papel trascendente que desempeña
en la relación médico-paciente, y por tanto, en
la atención médica. Se trata de una forma particular
de relación interpersonal en la cual el paciente solicita
atención por una razón dada y el médico brinda
su formación profesional; tiene carácter históricosocial,
determinado por el régimen económico que
impera en un momento dado.
La relación médico-paciente se materializa en la
entrevista médica y en ella participan tres elementos
fundamentales: el médico, el paciente y la enfermedad,
es decir, hay dos elementos personales que
se relacionan por un tercero que es de lo que se habla,
o sea, de la enfermedad. Dos de ellos están presentes,
el otro, la enfermedad, está por definir.
De la calidad de la relación establecida entre médico
y paciente se obtiene una definición del problema
que se trata.
La entrevista como actividad estará influenciada
en su desarrollo y resultados, de modo sutil o trascendental,
por una serie de factores como: el lugar
donde se efectúa (consultorio, sala de hospitalización,
domicilio, cuerpo de guardia), la personalidad
y el estado anímico de ambos protagonistas, las condiciones
ambientales y muchos más. Como vemos,
todos y cada uno de estos factores, con una multiplicidad
de particularidades, pueden dar la impresión
de que la entrevista médica es incognoscible.
Pero no es así, y existen aspectos y regularidades
que permiten lograr un resultado satisfactorio, aunque
podemos aseverar que teniendo en cuenta todo
lo anterior, cada entrevista inicial a un paciente dado
es una nueva experiencia, un reto irrepetible.
Los que más se han dedicado a estas cuestiones,
que por cierto, no han sido clínicos, la definen como
sigue: la entrevista es una conversación y la palabra
su sustento. Esto no es absolutamente cierto en la
medicina, ya que dejaríamos fuera el examen físico
e incluso el lenguaje extraverbal, los cuales son factores
fundamentales que influyen de manera considerable
en esta relación. No es que queramos disminuir
o negar el papel de la palabra. El lenguaje es la envoltura
del pensamiento, la herramienta de éste, pero
la entrevista médica es la palabra y mucho más.
Al intercambio verbal entre el médico y el paciente
se le denomina interrogatorio y si nos atenemos
a lo que ocurre en la práctica, este término define
perfectamente esta actividad, ya que durante ella se
pone de manifiesto el carácter unidireccional y autoritario
que tiene esta palabra. Interrogatorio, como
término gramatical, da la imagen de que la participación
del paciente en la entrevista es pasiva, mínima,
que excluye aspectos afectivos o psicológicos;
alguien pregunta y otro responde y de hecho, se convierte
esta actividad en algo despersonalizado.
Los resultados de estos interrogatorios con el
protagonismo absoluto e incuestionable del médico,
no pueden lograr un buen resultado. Si hay alguien
poco hábil en el dúo, nunca será el médico. Si
falta algún síntoma o la descripción fue imprecisa,
siempre será el paciente el incapaz de expresarse.
Nunca pensamos si fuimos lo suficientemente hábiles
para obtener ese dato.
¿Logramos una comunicación efectiva de esa
manera?
Hablo de la comunicación no como un proceso
planificado y dirigido, encaminado a que se adoptennuevas actitudes y comportamientos. Esta comunicación
de gran valor, tendrá su momento y sus objetivos.
Me refiero a la comunicación como diálogo,
intercambio dinámico, donde hay participación de
ambos protagonistas, que rompe el ambiente frío y
almidonado y lo torna cálido y sensible en el marco
de un mutuo respeto, que logra que el paciente se
sienta comprendido, que hay entendimiento y voluntad
de ayuda por parte del médico. Es cuando el
médico se erige como amigo, confidente, educador,
guía. En la comunicación de la que hablo hay profesionalidad,
se ponen de manifiesto cómo se utiliza a
plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello
en un ambiente de profundo humanismo.
Humanismo
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis
dura y larga de aprender, en ella el médico con datos
imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan
de gran precisión siempre, y para la obtención
de un resultado verdaderamente loable y digno, el
médico tiene que ser profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo
en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos
del hombre, el valor de su personalidad y la
preocupación por el bien de los demás, es una condición
imprescindible en la formación del médico.
La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio,
la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos
y recónditos lugares del mundo, son los escenarios
donde el médico tiene que poner en función del hombre
todo el arsenal de sus capacidades.
A pesar de que es generalizado el concepto de
que la deshumanización de la medicina tiene como
causa fundamental el avance tecnológico, creemos
que éste es el factor más moderno de esta ciencia.
La deshumanización en la asistencia médica se
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante
la entrevista, cuando se trata de determinar la
enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se
escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado
y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus
primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas
no se le informan o se utiliza un lenguaje
técnico, frío y despersonalizado, o se dice “toda la
verdad”, eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico
y tantas maneras más de maltratar al ser humano
que es el paciente, no tienen nada que ver con la
tecnología. Lo que sucede es que el avance de la
ciencia y la técnica ha brindado un “fundamento teórico”
a quienes ven en la máquina la forma más fácil
de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización
está en la brutal comercialización de la
medicina, profesión que no es apropiada para obtener
éxitos económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de
varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
necesidad de la multidisciplinariedad, también han
dado lugar a otra forma de deshumanización y es la
ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita
el rostro de alguien tangible y cercano que tenga
toda la personalidad para darle las explicaciones
y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un
criterio propio aunque enriquecido por el análisis y
decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su
primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura
humanística que podrá desarrollarse en el transcurso
de la carrera a través del proceso docente-educativo,
pero desde el punto de vista personal, debe
empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso
de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de
ellas en las familias para poder comprender el alcance
de su misión.
Durante el proceso docente-educativo la organización
de la enseñanza permitirá formar adecuadamente
la personalidad de nuestros estudiantes con
la aplicación de diferentes métodos, como la educación
en el trabajo, como el entrenamiento en el pase
de visita, la discusión diagnóstica, la guardia médica,
entre otras, con toda su riqueza y complejidades,
que permiten abordar la realidad de un problema de
salud por parte del docente y del equipo básico de
trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando
se llevan a cabo con la calidad requerida.
Retos y futuro
Todos los rasgos y cualidades señalados que debe
tener un médico en general, es necesario perfeccionarlos
en el caso de la Medicina Interna, especialidad
que existe desde hace más de un siglo y que ha
sufrido múltiples embates, principalmente en Norteamérica,
por el avance tecnológico como causa más
visible, y su consecuencia, la aparición denuevas actitudes y comportamientos. Esta comunicación
de gran valor, tendrá su momento y sus objetivos.
Me refiero a la comunicación como diálogo,
intercambio dinámico, donde hay participación de
ambos protagonistas, que rompe el ambiente frío y
almidonado y lo torna cálido y sensible en el marco
de un mutuo respeto, que logra que el paciente se
sienta comprendido, que hay entendimiento y voluntad
de ayuda por parte del médico. Es cuando el
médico se erige como amigo, confidente, educador,
guía. En la comunicación de la que hablo hay profesionalidad,
se ponen de manifiesto cómo se utiliza a
plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello
en un ambiente de profundo humanismo.
Humanismo
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis
dura y larga de aprender, en ella el médico con datos
imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan
de gran precisión siempre, y para la obtención
de un resultado verdaderamente loable y digno, el
médico tiene que ser profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo
en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos
del hombre, el valor de su personalidad y la
preocupación por el bien de los demás, es una condición
imprescindible en la formación del médico.
La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio,
la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos
y recónditos lugares del mundo, son los escenarios
donde el médico tiene que poner en función del hombre
todo el arsenal de sus capacidades.
A pesar de que es generalizado el concepto de
que la deshumanización de la medicina tiene como
causa fundamental el avance tecnológico, creemos
que éste es el factor más moderno de esta ciencia.
La deshumanización en la asistencia médica se
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante
la entrevista, cuando se trata de determinar la
enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se
escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado
y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus
primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas
no se le informan o se utiliza un lenguaje
técnico, frío y despersonalizado, o se dice “toda la
verdad”, eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico
y tantas maneras más de maltratar al ser humano
que es el paciente, no tienen nada que ver con la
tecnología. Lo que sucede es que el avance de la
ciencia y la técnica ha brindado un “fundamento teórico”
a quienes ven en la máquina la forma más fácil
de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización
está en la brutal comercialización de la
medicina, profesión que no es apropiada para obtener
éxitos económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de
varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
necesidad de la multidisciplinariedad, también han
dado lugar a otra forma de deshumanización y es la
ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita
el rostro de alguien tangible y cercano que tenga
toda la personalidad para darle las explicaciones
y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un
criterio propio aunque enriquecido por el análisis y
decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su
primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura
humanística que podrá desarrollarse en el transcurso
de la carrera a través del proceso docente-educativo,
pero desde el punto de vista personal, debe
empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso
de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de
ellas en las familias para poder comprender el alcance
de su misión.
Durante el proceso docente-educativo la organización
de la enseñanza permitirá formar adecuadamente
la personalidad de nuestros estudiantes con
la aplicación de diferentes métodos, como la educación
en el trabajo, como el entrenamiento en el pase
de visita, la discusión diagnóstica, la guardia médica,
entre otras, con toda su riqueza y complejidades,
que permiten abordar la realidad de un problema de
salud por parte del docente y del equipo básico de
trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando
se llevan a cabo con la calidad requerida.
Retos y futuro
Todos los rasgos y cualidades señalados que debe
tener un médico en general, es necesario perfeccionarlos
en el caso de la Medicina Interna, especialidad
que existe desde hace más de un siglo y que ha
sufrido múltiples embates, principalmente en Norteamérica,
por el avance tecnológico como causa más
visible, y su consecuencia, la aparición deotras especialidadesAllí, el origen de la crisis de la Medicina Interna,
más que deberse a la desvalorización de la especialidad
en sí misma, a la pérdida de su vigencia o al
desarrollo científico-técnico, se debe a las manifestaciones
de pragmatismo surgidas en el ejercicio de
esta profesión.
Esa filosofía se aviene muy bien a intereses mercantilistas
y a los de generaciones más jóvenes con
preferencia por especialidades que tienen que escuchar
menos al paciente y disfrutan a veces de un
mayor reconocimiento social.
No se puede negar la importancia y los positivos
logros alcanzados por las especialidades, pero la Medicina
Interna es la única especialidad que brinda la
integralidad en el enfoque de los problemas de salud
del hombre.
En Cuba la Medicina Interna se ha convertido en
una especialidad muy controvertida y hay muchos
factores que han influido en que ésta se encuentre
en un plano valorativo inferior al que debería tener,
pero si no existiera como especialidad, habría que
crearla. No se concibe el análisis del ser humano a
través de órganos aislados, inconexos, porque precisamente
la más notable realización de la naturaleza
es la conexión de todas esas partes para brindar
la síntesis incomparable que es el ser humano.
Hay que rescatar las habilidades del clínico y
modernizar sus armas, revalorar los signos tradicionales
aprovechando el avance tecnológico y retroinformar
el proceso propedéutico, aprender de la
teoría de decisiones, tanto en lo diagnóstico como
en lo terapéutico, o sea, incrementar la aplicación
de preceptos científicos en la actividad clínica. En
resumen, en el ejercicio de la Medicina el médico
debe desarrollar al máximo sus habilidades y creer
en sí mismo.
sábado, 13 de agosto de 2016
Cual es el diagnóstico
viernes, 19 de septiembre de 2008
Cual es el diagnóstico? Síndrome de Ogilvie (seudo obstrucción colónica)asociado a enfermedad de Parkinson
Un hombre de 70 años se presentó con una historia de distensión y dolor abdominal. En el examen físico, el paciente estaba afebril y su abdomen estaba blando depresible e indoloro. Una Rx simple de abdomen despertó temor sobre un posible vólvulo de sigmoides. Así, una TAC de abdomen fue obtenida
Con la TAC se hizo diagnóstico de seudo obstrucción colónica o Síndrome de Ogilvie, y un seguimiento con una radiografía de colon por enema mostró asas dilatadas de colon que se extendían a recto, sin evidencia de obstrucción ni perforación. Una infección parasitaria (enfermedad de Chagas) fue descartada con serología.
La imagen de la figura 1 provee pistas de la enfermedad del paciente. La TAC( obtenida con un 64-detector–row CT scanner) mostró un movimiento inusual del antebrazo derecho (Figura 1A). El electrocardiograma (Figura 1 B) mostró un artefacto
análogo, mimetizando un bloqueo auriculoventricular. El ritmo es, de hecho un ritmo sinusal normal con ondas sobreimpuestas de seudoflutter (Figura 1B) que no estan asociadas a complejos QRS.
Este caso muestra varios elementos del temblor Parkinsoniano, y además muestra la asociación entre enfermedad de Parkinson y seudo obstrucción colónica o síndrome de Ogilvie. Además de el clásico movimiento de “contar dinero” el movimiento de prono supinación de la mano y el antebrazo como se ve en este paciente , es una presentación común. La frecuencia del temblor es típicamente entre 3 y 5 ciclos por segundo. En este caso en base a la TAC que tiene una velocidad de 79 mm por segundo y el barrido electrocardiográfico que tiene una velocidad de 25 mm por segundo, la frecuencia del temblor, fue estimado en 3 y 4 Hz por segundo, confirmado por la observación visual directa.
Fuente:
"The New England Journal of Medicine"
Cual es el diagnóstico del paciente en base a la TAC (Figura A) y el electrocardiograma? (FiguraB)
La imagen de la figura 1 provee pistas de la enfermedad del paciente. La TAC( obtenida con un 64-detector–row CT scanner) mostró un movimiento inusual del antebrazo derecho (Figura 1A). El electrocardiograma (Figura 1 B) mostró un artefacto
análogo, mimetizando un bloqueo auriculoventricular. El ritmo es, de hecho un ritmo sinusal normal con ondas sobreimpuestas de seudoflutter (Figura 1B) que no estan asociadas a complejos QRS.Este caso muestra varios elementos del temblor Parkinsoniano, y además muestra la asociación entre enfermedad de Parkinson y seudo obstrucción colónica o síndrome de Ogilvie. Además de el clásico movimiento de “contar dinero” el movimiento de prono supinación de la mano y el antebrazo como se ve en este paciente , es una presentación común. La frecuencia del temblor es típicamente entre 3 y 5 ciclos por segundo. En este caso en base a la TAC que tiene una velocidad de 79 mm por segundo y el barrido electrocardiográfico que tiene una velocidad de 25 mm por segundo, la frecuencia del temblor, fue estimado en 3 y 4 Hz por segundo, confirmado por la observación visual directa.
Endocarditis infecciosa por Arcanobacterium haemolyticum
Endocarditis infecciosa por Arcanobacterium haemolyticum
Maraschio, M; Tillet, M.B; Alvarez Prat, R; Dours, J. J; Macaluso, J.P; Schiaffino, M.A; Abonjo, A.L; Agüero, L
PRESENTACIÓN: Se presenta a la consulta una mujer de 87 años de edad con antecedentes de hipercolesterolemia, HTA, estenosis aórtica severa y estenosis moderada de ambas arterias carótidas. Reside en la zona urbana de la ciudad de Azul y no refiere tabaquismo ni ingesta etílica.
Consulta por 2 registros febriles de 38º C y púrpura palpable en ambos mie
mbro inferiores con escasas petequias en el hemiabdómen inferior. Examen físico: ambos ruidos cardíacos presentes en los cuatro focos con soplo sistólico 4/6, que no había cambiado de intensidad en el último tiempo. Presentaba edema bimaleolar con signo de Godet +++/+++++ e ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular.
LABORATORIO: 13000 glóbulos blancos x mm³ (con formula conservada), 3020000 glóbulos rojos x mm³, hemoglobina de 7,7 g/dl, hematocrito del 24,3%, creatinina de 1,28 mg%, velocidad de eritrosedimentación de 120 mm en la primera hora, uremia, ionograma, y coagulograma dentro de parámetros normales.
SEDIMENTO URINARIO: hemoglobina, escasos hematíes, escasos leucocitos y regular cantidad de células por campo.
ECG: signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo con agrandamiento de la aurícula izquierda.
FONDO DE OJO: esclerosis vascular leve sin signos de foco.
ECOCARDIOGRAMA: 1) masa compatible con vegetación aórtica; 2) Estenosis valvular aórtica severa (gradiente transvalvular de 80 mm Hg); 3) Insuficiencia valvular aórtica.
Se solicitaron además cuatro hemocultivos.
INFORME BACTERIOLÓGICO: dos pares de hemocultivos positivos
para bacilo gram positivo, irregular, β hemólisis en agar sangre, crecimiento lento, catalasa (-), movilidad (-), ureasa(-), hidrólisis de esculina(-), matabolismo fermentativo y prueba de Camp reversa (específica para A. haemolyticum) (+).
CONDUCTA: El cuadro clínico se interpretó como endocarditis infecciosa por lo que se inicia tratamiento para la misma con 2 gr. de ampicilina cada 4 horas (12 gr./día) y 80 mg. de gentamicina/día (debido al deterioro de la función renal).
EVOLUCIÓN: a las 48 horas de tratamiento la paciente se tornó afebril y en 72 horas la púrpura desapareció por completo. Los glóbulos blancos descendieron permaneciendo dentro de parámetros normales (6000 - 10000/mm³) durante toda la internación. El seguimiento se realizó con los valores de velocidad de eritrose- dimentación que permanecieron elevados (120 mm al ingreso y 70 mm al egreso) aun al alta. En los sucesivos días el soplo sistólico cobró mayor intensidad solapando al segundo ruido en el foco aórtico, no así en el resto de los focos de auscultación, agregándose además un soplo de insuficiencia aórtica de intensidad 1/6 que luego revirtió. A los catorce días de tratamiento se retira la gentamicina y continúa con 12 gr./dia de ampicilina. A los treinta y cuatro días se rota el esquema a claritromicina 1 gr./día manteniéndose durante quince días más.
COMENTARIO: Arcanobacterium haemolyticum es un bacilo grampositivo, comensal humano en faringe y piel, implicado fundamentalmente en faringitis no estreptocócica, e infecciones de heridas. Excepcionalmente es causante de endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonía.
Desde el año 1982, se ha separado en el nuevo género Arcanobacterium, con una única especie, relacionado con Actinomyces y Corynebacterium.
Es sensible a penicilina, aunque pueden existir cepas que presentan tolerancia in vitro a este. También es sensible in vitro a cefalosporinas, vancomicina, aminoglucósidos, clindamicina, ciprofloxacina y macrólidos (eritromicina y azitromicina) y constantemente resistente a trimetropim- sulfametoxazol. Los macrólidos son capaces de erradicar a este microorganismo de la faringe de pacientes afectados, cosa que no consiguen totalmente los betalactámicos.
En aquellas situaciones donde los betalactámicos no penetren adecuadamente en los tejidos, como en la endocarditis y osteomielitis, es recomendable el empleo de macrólidos o clindamicina junto a rifampicina.
CONCLUSIÓN: Se presenta el siguiente caso debido a los aspectos particulares del germen y a lo inusual de su presentación en cuadros clínicos como el antes descripto.
PRESENTACIÓN: Se presenta a la consulta una mujer de 87 años de edad con antecedentes de hipercolesterolemia, HTA, estenosis aórtica severa y estenosis moderada de ambas arterias carótidas. Reside en la zona urbana de la ciudad de Azul y no refiere tabaquismo ni ingesta etílica.
Consulta por 2 registros febriles de 38º C y púrpura palpable en ambos mie
mbro inferiores con escasas petequias en el hemiabdómen inferior. Examen físico: ambos ruidos cardíacos presentes en los cuatro focos con soplo sistólico 4/6, que no había cambiado de intensidad en el último tiempo. Presentaba edema bimaleolar con signo de Godet +++/+++++ e ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular.LABORATORIO: 13000 glóbulos blancos x mm³ (con formula conservada), 3020000 glóbulos rojos x mm³, hemoglobina de 7,7 g/dl, hematocrito del 24,3%, creatinina de 1,28 mg%, velocidad de eritrosedimentación de 120 mm en la primera hora, uremia, ionograma, y coagulograma dentro de parámetros normales.
SEDIMENTO URINARIO: hemoglobina, escasos hematíes, escasos leucocitos y regular cantidad de células por campo.
ECG: signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo con agrandamiento de la aurícula izquierda.
FONDO DE OJO: esclerosis vascular leve sin signos de foco.
ECOCARDIOGRAMA: 1) masa compatible con vegetación aórtica; 2) Estenosis valvular aórtica severa (gradiente transvalvular de 80 mm Hg); 3) Insuficiencia valvular aórtica.
Se solicitaron además cuatro hemocultivos.
INFORME BACTERIOLÓGICO: dos pares de hemocultivos positivos
para bacilo gram positivo, irregular, β hemólisis en agar sangre, crecimiento lento, catalasa (-), movilidad (-), ureasa(-), hidrólisis de esculina(-), matabolismo fermentativo y prueba de Camp reversa (específica para A. haemolyticum) (+).CONDUCTA: El cuadro clínico se interpretó como endocarditis infecciosa por lo que se inicia tratamiento para la misma con 2 gr. de ampicilina cada 4 horas (12 gr./día) y 80 mg. de gentamicina/día (debido al deterioro de la función renal).
EVOLUCIÓN: a las 48 horas de tratamiento la paciente se tornó afebril y en 72 horas la púrpura desapareció por completo. Los glóbulos blancos descendieron permaneciendo dentro de parámetros normales (6000 - 10000/mm³) durante toda la internación. El seguimiento se realizó con los valores de velocidad de eritrose- dimentación que permanecieron elevados (120 mm al ingreso y 70 mm al egreso) aun al alta. En los sucesivos días el soplo sistólico cobró mayor intensidad solapando al segundo ruido en el foco aórtico, no así en el resto de los focos de auscultación, agregándose además un soplo de insuficiencia aórtica de intensidad 1/6 que luego revirtió. A los catorce días de tratamiento se retira la gentamicina y continúa con 12 gr./dia de ampicilina. A los treinta y cuatro días se rota el esquema a claritromicina 1 gr./día manteniéndose durante quince días más.
COMENTARIO: Arcanobacterium haemolyticum es un bacilo grampositivo, comensal humano en faringe y piel, implicado fundamentalmente en faringitis no estreptocócica, e infecciones de heridas. Excepcionalmente es causante de endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonía.
Desde el año 1982, se ha separado en el nuevo género Arcanobacterium, con una única especie, relacionado con Actinomyces y Corynebacterium.
Es sensible a penicilina, aunque pueden existir cepas que presentan tolerancia in vitro a este. También es sensible in vitro a cefalosporinas, vancomicina, aminoglucósidos, clindamicina, ciprofloxacina y macrólidos (eritromicina y azitromicina) y constantemente resistente a trimetropim- sulfametoxazol. Los macrólidos son capaces de erradicar a este microorganismo de la faringe de pacientes afectados, cosa que no consiguen totalmente los betalactámicos.
En aquellas situaciones donde los betalactámicos no penetren adecuadamente en los tejidos, como en la endocarditis y osteomielitis, es recomendable el empleo de macrólidos o clindamicina junto a rifampicina.
CONCLUSIÓN: Se presenta el siguiente caso debido a los aspectos particulares del germen y a lo inusual de su presentación en cuadros clínicos como el antes descripto.
Sindrome de Tako-tsubo
viernes, 31 de octubre de 2008
Ateneo Hospital Pintos 29/10/2008. Síndrome de Tako-tsubo
PACIENTE SEXO: Femenino EDAD: 68 años 
FECHA DE INTERNACION: 01.07.08
FECHA DE INTERNACION: 01.07.08
ENFERMEDAD ACTUAL: Episodio de Fibrilación auricular aguda asociado a dolor precordial retrosternal de más de 30 minutos de duración, acaecido en el contexto de una fractura de muñeca derecha, intervenida quirúrgicamente e inmovilizada cinco días antes del evento cardiovascular. El cuadro clínico se acompañaba de un estado de extrema angustia y ansiedad desde que sufrió la lesión traumatológica. Fue internada de urgencia para su tratamiento.
ANTECEDENTES:1: HTA de quince años de evolución en tratamiento con Enalapril 20 mg día + HCT 25 mg día.
2: Los exámenes cardiológicos previos presentaban:
ECG: imagen de Bloqueo incompleto de la rama derecha del
Haz de His; bradicardia sinusal 50 a 55´ irregular por extrasístoles auriculares frecuentes aisladas que generan leve aberrancia del complejo QRS. PR 140 mseg, RR sinusal 1120 mseg.
Ecocardiograma: Leve remodelado de tipo concéntrico del VI con un área de acinesia inferobasal; Función sistólica en parámetros normales. Examen Doppler: patrón de llenado ventricular izquierdo compatible con deterioro de la relajación ventricular.
3: Episodios de anafilaxia grave por la utilización de diversos fármacos: Penicilina, Eritromicina, AAS, Dipirona y Paracetamol.
EXAMEN FISICOAl momento de la internación la paciente se mostraba ansiosa y angustiada, con palpitaciones y dolor precordial retrosternal.
Pulsos periféricos presentes irregulares de intensidad variable a alta frecuencia. Auscultación cardiaca: ritmo cardiaco irregularmente irregular por fibrilación auricular de alto pasaje ventricular, con una frecuencia de 120´aproximadamente. No se detectaron soplos ni signos de galope por 3º ruido.
Auscultación de campos pulmonares: entrada de aire conservada en ambos campos pulmonares con rales finos aislados en las bases.
TA 110/60 mmhg
Piel: tibia y húmeda, estado de hidratación conservado.
ESTUDIOS REALIZADOS
ECG de ingreso: Trazado ECG con ritmo irregular por Fibrilarión auricular, ondas f a frecuencia de 600´. Pasaje ventricular de aproximadamente 120 es
tímulos por minuto. Ondas T negativas profundas ligeramente ligeramente asimétricas asociadas a infradesnivel del segmento ST de V3 a V5. Negativización de las ondas T en las derivaciones bipolares de los miembros DI, DII y aVL.
Ecocardiograma de ingreso: ventrículo izquierdo con un área de acinesia inferobasal e hipocinesia en el territorio septoapical. Deterioro leve a moderado de la función sistólica, fracción de eyección calculada 48%. No se registraron otras alteraciones estructurales.
Patrón de llenado ventricular izquierdo compatible con deterioro de la relajación ventricular.
Enzimas cardíacas: CPK y LDH en valores normales
Troponina T: Negativa (realizada al 3º día de internación)
TRATAMIENTO REALIZADO
Considerando los graves antecedentes de anafilaxia se medicó inicialmente sólo con Atenolol 10 mg día, AAS 100 mg día y anticoagulación con Heparina
La paciente continuó fibrilada con frecuencia ventricular 110/120´ hemodinámicamente estable
TOMA DE DECISIONES1º Cinecoronariografía para diagnóstico de obstrucciones coronarias severas
2º Tratamiento mediante
A) * Anticoagulación15 a 20 días
* Eco Transesofágico para descartar trombos en la aurícula izquierda
* Cardioversión eléctrica de la arritmia
B )* Testificación de alergia a la Amiodarona
* Tratamiento con Amiodarona EV para revertir la arritmia y continuar la droga por
vía oral para prevenir la recurrencia
SE DERIVO AL SANATORIO “ITOIZ”
EVOLUCION EN CENTRO DE DERIVACION
ESTUDIOS REALIZADOS:
Cinecoronariografía: Conclusión, arterias coronarias angiográficamente normales
Centellograma pulmonar ventilación perfusión (V/Q):
Se observa distribución uniforme sin defectos segmentarios de la perfusión en ambos pulmones. Se descarta TEP por su antecedente quirúrgico
DIAGNOSTICO: Miocardiopatía de etiología no determinada vs Síndrome de Takotsubo en fase tardíaTRATAMIENTO: Enalapril, Atenolol, Acenocumarol.
ANTECEDENTES:1: HTA de quince años de evolución en tratamiento con Enalapril 20 mg día + HCT 25 mg día.
2: Los exámenes cardiológicos previos presentaban:
ECG: imagen de Bloqueo incompleto de la rama derecha del
Haz de His; bradicardia sinusal 50 a 55´ irregular por extrasístoles auriculares frecuentes aisladas que generan leve aberrancia del complejo QRS. PR 140 mseg, RR sinusal 1120 mseg.Ecocardiograma: Leve remodelado de tipo concéntrico del VI con un área de acinesia inferobasal; Función sistólica en parámetros normales. Examen Doppler: patrón de llenado ventricular izquierdo compatible con deterioro de la relajación ventricular.
3: Episodios de anafilaxia grave por la utilización de diversos fármacos: Penicilina, Eritromicina, AAS, Dipirona y Paracetamol.
EXAMEN FISICOAl momento de la internación la paciente se mostraba ansiosa y angustiada, con palpitaciones y dolor precordial retrosternal.
Pulsos periféricos presentes irregulares de intensidad variable a alta frecuencia. Auscultación cardiaca: ritmo cardiaco irregularmente irregular por fibrilación auricular de alto pasaje ventricular, con una frecuencia de 120´aproximadamente. No se detectaron soplos ni signos de galope por 3º ruido.
Auscultación de campos pulmonares: entrada de aire conservada en ambos campos pulmonares con rales finos aislados en las bases.
TA 110/60 mmhg
Piel: tibia y húmeda, estado de hidratación conservado.
ESTUDIOS REALIZADOS
ECG de ingreso: Trazado ECG con ritmo irregular por Fibrilarión auricular, ondas f a frecuencia de 600´. Pasaje ventricular de aproximadamente 120 es
tímulos por minuto. Ondas T negativas profundas ligeramente ligeramente asimétricas asociadas a infradesnivel del segmento ST de V3 a V5. Negativización de las ondas T en las derivaciones bipolares de los miembros DI, DII y aVL.Ecocardiograma de ingreso: ventrículo izquierdo con un área de acinesia inferobasal e hipocinesia en el territorio septoapical. Deterioro leve a moderado de la función sistólica, fracción de eyección calculada 48%. No se registraron otras alteraciones estructurales.
Patrón de llenado ventricular izquierdo compatible con deterioro de la relajación ventricular.
Enzimas cardíacas: CPK y LDH en valores normales
Troponina T: Negativa (realizada al 3º día de internación)
TRATAMIENTO REALIZADO
Considerando los graves antecedentes de anafilaxia se medicó inicialmente sólo con Atenolol 10 mg día, AAS 100 mg día y anticoagulación con Heparina
La paciente continuó fibrilada con frecuencia ventricular 110/120´ hemodinámicamente estable
TOMA DE DECISIONES1º Cinecoronariografía para diagnóstico de obstrucciones coronarias severas
2º Tratamiento mediante
A) * Anticoagulación15 a 20 días
* Eco Transesofágico para descartar trombos en la aurícula izquierda
* Cardioversión eléctrica de la arritmia
B )* Testificación de alergia a la Amiodarona
* Tratamiento con Amiodarona EV para revertir la arritmia y continuar la droga por
vía oral para prevenir la recurrencia
SE DERIVO AL SANATORIO “ITOIZ”
EVOLUCION EN CENTRO DE DERIVACION
ESTUDIOS REALIZADOS:
Cinecoronariografía: Conclusión, arterias coronarias angiográficamente normales
Centellograma pulmonar ventilación perfusión (V/Q):
Se observa distribución uniforme sin defectos segmentarios de la perfusión en ambos pulmones. Se descarta TEP por su antecedente quirúrgico
DIAGNOSTICO: Miocardiopatía de etiología no determinada vs Síndrome de Takotsubo en fase tardíaTRATAMIENTO: Enalapril, Atenolol, Acenocumarol.
En un ecocardiograma de control 3 meses después la paciente habìa mejorado su zona de acinesia en territorio septoapical con lo cual se arribó al diagnóstico de Síndrome de Takotsubo
SINDROME DE TAKO-TSUBO
El síndrome takotsubo (TT) acontece predominantemente en mujeres mayores de 60 años y con antecedente de estrés. La presentación es similar a la de un síndrome coronario agudo, con cambios electrocardiográficos que
se normalizan en 97-191 días(1).
El ecocardiograma muestra disminución de contractilidad apical con hipercinesia basal y, ocasionalmente, gradientes intraventriculares(2), y las alteraciones regresan en 1-3 semanas.
La elevación enzimática es mínima para las alteraciones descritas(3). El cateterismo precoz muestra coronarias normales o lesiones no significativas(4,5). Ya en 1990 se describen los primeros casos, pero es en
2001, en Japón, cuando se publica una primera serie de casos de síndrome de takotsubo(6). Posteriormente aparecen otras series de distinto
s países, incluido el nuestro, que indican el carácter global del síndrome.
Actualmente no está aclarada su etiopatogenia. Los mecanismos
más frecuentemente invocados son:
1) Daño miocárdico directo por catecolaminas(1).
2) Obstrucción dinámica, aguda, severa y transitoria del tracto
de salida en pacientes predispuestos (septo sigmoide y tracto
estrecho), que produciría aumento de la presión telediastólica(
6)
3) Espasmo coronario localizado o multivaso.
4) Alteraciones de la microcirculación.
5) Miocarditis.
6) Síndrome coronario agudo de resolución espontánea y precoz en pacientes con DA recurrente que irriga una porción extensa apical-diafragmática, y con lesión en la porción media no visible angiográficamente pero constatada en la
ecografía intracoronaria como placa excéntrica complicada(7)
BIBLIOGRAFÍA1. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, Araki M, Dohyama K, Tanio H.
Assessment of clinical features in transient left ventricular apical
ballooning. J Am Coll Cardiol. 2003;41:737-42.
2. Barriales R, Bilbao R, Iglesias E, Bayón N, Mantilla R, Penas M.
Síndrome de discinesia apical transitoria sin lesiones coronarias:
importancia del gradiente intraventricular. Rev Esp Cardiol. 2004;
57:85-8.
3. Ibáñez B, Navarro F, Farré J, Marcos-Alberca P, Orejas M, Rábago
R, et al. Asociación del síndrome takotsubo con la arteria coronaria
descendente anterior con extensa distribución por el segmento
diafragmático. Rev Esp Cardiol. 2004;57: 209-16.
4. Segovia J, Peraira R. Disfunción apical transitoria: un síndrome en
transición hacia la edad adulta. Rev Esp Cardiol. 2004;57:194-7.
5. Abe Y, Kondo M. Apical ballooning of the left ventricle: a distinct
entity? Heart. 2003;89:974-6.
6. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-Mura N, Kimura K,
Owa M, et al. Transient left ventricular apical ballooning without
coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute
myocardial infarction. Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations
in Japan. J Am Coll Cardiol. 2001;38:11-8
7. Ibáñez B, Navarro F, Córdoba M, M-Alberca P, Farré J. Tako-tsubo
transient left ventricular apical ballooning: is intravascular ultrasound
the key to resolve the enigma? Heart. 2005
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Asociación del síndrome tako-tsubo con la arteria coronaria descendente anterior con extensa distribución por el segmento diafragmático
Borja Ibáñez, Felipe Navarro, Jerónimo Farré, Pedro Marcos-Alberca, Miguel Orejas, Rosa Rábago,
Manuel Rey, José Romero, Andrés Iñiguez y Manuel Córdoba
Servicio de Cardiología. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
DISCUSIÓNPresentamos una de las primeras series de disfunción ventricular tipo tako-tsubo descrita en pacientes caucásicos. En este estudio describimos, por primera vez, la
anatomía coronaria epicárdica en este tipo de pacientes y la comparamos con la de pacientes con coronarias normales y pacientes con IAM y oclusión en la ADA
como única lesión coronaria. En todos nuestros pacientes tipo tako-tsubo hemos encontrado una larga ADA que se extendía más allá del ápex por el segmento diafragmático del ventrículo izquierdo (segmento recurrente). Este segmento recurrente era más largo en los pacientes con síndrome tako-tsubo que en los 2 grupos control. Además, el abombamiento apical, presente en todos los pacientes tipo tako-tsubo, fue documentado en los controles con IAM y lesión en la ADA únicamente cuando el índice de recurrencia de la ADA fue alto (en esta serie, ≥16%).
Desde que Sato et al describieron el síndrome de tako-tsubo en 1991, se han publicado múltiples estudios retrospectivos realizados en Japón2-6. Este síndrome está muy bien documentado desde el punto de vista clínico,
bioquímico, electrocardiográfico y ventriculográfico. En nuestro estudio sobre pacientes caucásicos con sospecha de SCA, disfunción ventricular transitoria con abombamiento sistólico apical y sin lesiones coronarias significativas,
las características clínicas, electrocardiográficas y ventriculográficas son superponibles a las comunicadas en pacientes japoneses. Nuestra serie demuestra que este síndrome no es exclusivo de sujetos japoneses, lo que confirma los resultados del estudio recientemente publicado por Desmet et al(10) en Bélgica en pacientes con síndrome tako-tsubo. Existe acuerdo general en considerar el síndrome tako-tsubo como una forma de aturdimiento miocárdico,
pero su etiología aún es desconocida. Una de las hipótesis sobre la etiopatogenia de este síndrome sugiere que se trata de una miocarditis aguda; sin embargo, en el estudio de Kurisu et al3, tanto las biopsias endomiocárdicas (realizadas en 3 pacientes) como la titulación de anticuerpos frente a virus (realizada en 7 pacientes) fueron negativas, postulando que lo más probable es que esta
entidad no fuese una forma de miocarditis. Abe et al6 no encontraron una elevación de anticuerpos frente a virus en 6 pacientes con síndrome tako-tsubo; las biopsias en- domiocárdicas realizadas por este grupo mostraron fibrosis
intersticial en los 6 pacientes en los que se obtuvieron muestras, con pequeños infiltrados de células inflamatorias en 3 casos. Estas alteraciones no fueron
consideradas compatibles con el diagnóstico de miocarditis. Nosotros no hemos encontrado elevación en los títulos de anticuerpos frente a virus en ninguno de los 3 pacientes en los que fueron determinados. En estudios previos se ha sugerido la posibilidad del efecto tóxico directo de las catecolaminas como causa
de este cuadro clínico. El hecho de que este síndrome con frecuencia se encuentre precedido por estrés (en nuestra serie, el 55% de los pacientes presentaba estrés
físico o psíquico) puede indicar una implicación del sistema adrenérgico en determinados casos en la fisiopatología de esta entidad. Sin embargo, en la única serie en la que se han medido los valores plasmáticos de noradrenalina, realizada por Kurisu et al3, la titulación resultó normal o ligeramente elevada en los 6 pacientes en los que se determinó. En estudios futuros se deberá aclarar
este punto.
Otra hipótesis propuesta en la de un espasmo coronario. Sin embargo, en estudios en los que se realizaron pruebas de provocación con acetilcolina, los resultados
fueron positivos sólo en el 21% de los pacientes4. La obstrucción dinámica transitoria del tracto de salida del VI ha sido propuesta como causa de este síndrome. Sin embargo, en la serie de Abe et al6 ningún paciente presentó
un gradiente intraventricular significativo (> 30 mmHg) y en la serie de Tsuchihashi et al4 únicamente el 18% de los pacientes presentó gradiente
El síndrome takotsubo (TT) acontece predominantemente en mujeres mayores de 60 años y con antecedente de estrés. La presentación es similar a la de un síndrome coronario agudo, con cambios electrocardiográficos que
se normalizan en 97-191 días(1).El ecocardiograma muestra disminución de contractilidad apical con hipercinesia basal y, ocasionalmente, gradientes intraventriculares(2), y las alteraciones regresan en 1-3 semanas.
La elevación enzimática es mínima para las alteraciones descritas(3). El cateterismo precoz muestra coronarias normales o lesiones no significativas(4,5). Ya en 1990 se describen los primeros casos, pero es en
2001, en Japón, cuando se publica una primera serie de casos de síndrome de takotsubo(6). Posteriormente aparecen otras series de distinto
s países, incluido el nuestro, que indican el carácter global del síndrome.Actualmente no está aclarada su etiopatogenia. Los mecanismos
más frecuentemente invocados son:
1) Daño miocárdico directo por catecolaminas(1).
2) Obstrucción dinámica, aguda, severa y transitoria del tracto
de salida en pacientes predispuestos (septo sigmoide y tracto
estrecho), que produciría aumento de la presión telediastólica(
6)3) Espasmo coronario localizado o multivaso.
4) Alteraciones de la microcirculación.
5) Miocarditis.
6) Síndrome coronario agudo de resolución espontánea y precoz en pacientes con DA recurrente que irriga una porción extensa apical-diafragmática, y con lesión en la porción media no visible angiográficamente pero constatada en la
ecografía intracoronaria como placa excéntrica complicada(7)
BIBLIOGRAFÍA1. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, Araki M, Dohyama K, Tanio H.
Assessment of clinical features in transient left ventricular apical
ballooning. J Am Coll Cardiol. 2003;41:737-42.
2. Barriales R, Bilbao R, Iglesias E, Bayón N, Mantilla R, Penas M.
Síndrome de discinesia apical transitoria sin lesiones coronarias:
importancia del gradiente intraventricular. Rev Esp Cardiol. 2004;
57:85-8.
3. Ibáñez B, Navarro F, Farré J, Marcos-Alberca P, Orejas M, Rábago
R, et al. Asociación del síndrome takotsubo con la arteria coronaria
descendente anterior con extensa distribución por el segmento
diafragmático. Rev Esp Cardiol. 2004;57: 209-16.
4. Segovia J, Peraira R. Disfunción apical transitoria: un síndrome en
transición hacia la edad adulta. Rev Esp Cardiol. 2004;57:194-7.
5. Abe Y, Kondo M. Apical ballooning of the left ventricle: a distinct
entity? Heart. 2003;89:974-6.
6. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-Mura N, Kimura K,
Owa M, et al. Transient left ventricular apical ballooning without
coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute
myocardial infarction. Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations
in Japan. J Am Coll Cardiol. 2001;38:11-8
7. Ibáñez B, Navarro F, Córdoba M, M-Alberca P, Farré J. Tako-tsubo
transient left ventricular apical ballooning: is intravascular ultrasound
the key to resolve the enigma? Heart. 2005
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Asociación del síndrome tako-tsubo con la arteria coronaria descendente anterior con extensa distribución por el segmento diafragmático
Borja Ibáñez, Felipe Navarro, Jerónimo Farré, Pedro Marcos-Alberca, Miguel Orejas, Rosa Rábago,
Manuel Rey, José Romero, Andrés Iñiguez y Manuel Córdoba
Servicio de Cardiología. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
DISCUSIÓNPresentamos una de las primeras series de disfunción ventricular tipo tako-tsubo descrita en pacientes caucásicos. En este estudio describimos, por primera vez, la
anatomía coronaria epicárdica en este tipo de pacientes y la comparamos con la de pacientes con coronarias normales y pacientes con IAM y oclusión en la ADA
como única lesión coronaria. En todos nuestros pacientes tipo tako-tsubo hemos encontrado una larga ADA que se extendía más allá del ápex por el segmento diafragmático del ventrículo izquierdo (segmento recurrente). Este segmento recurrente era más largo en los pacientes con síndrome tako-tsubo que en los 2 grupos control. Además, el abombamiento apical, presente en todos los pacientes tipo tako-tsubo, fue documentado en los controles con IAM y lesión en la ADA únicamente cuando el índice de recurrencia de la ADA fue alto (en esta serie, ≥16%).
Desde que Sato et al describieron el síndrome de tako-tsubo en 1991, se han publicado múltiples estudios retrospectivos realizados en Japón2-6. Este síndrome está muy bien documentado desde el punto de vista clínico,
bioquímico, electrocardiográfico y ventriculográfico. En nuestro estudio sobre pacientes caucásicos con sospecha de SCA, disfunción ventricular transitoria con abombamiento sistólico apical y sin lesiones coronarias significativas,
las características clínicas, electrocardiográficas y ventriculográficas son superponibles a las comunicadas en pacientes japoneses. Nuestra serie demuestra que este síndrome no es exclusivo de sujetos japoneses, lo que confirma los resultados del estudio recientemente publicado por Desmet et al(10) en Bélgica en pacientes con síndrome tako-tsubo. Existe acuerdo general en considerar el síndrome tako-tsubo como una forma de aturdimiento miocárdico,
pero su etiología aún es desconocida. Una de las hipótesis sobre la etiopatogenia de este síndrome sugiere que se trata de una miocarditis aguda; sin embargo, en el estudio de Kurisu et al3, tanto las biopsias endomiocárdicas (realizadas en 3 pacientes) como la titulación de anticuerpos frente a virus (realizada en 7 pacientes) fueron negativas, postulando que lo más probable es que esta
entidad no fuese una forma de miocarditis. Abe et al6 no encontraron una elevación de anticuerpos frente a virus en 6 pacientes con síndrome tako-tsubo; las biopsias en- domiocárdicas realizadas por este grupo mostraron fibrosis
intersticial en los 6 pacientes en los que se obtuvieron muestras, con pequeños infiltrados de células inflamatorias en 3 casos. Estas alteraciones no fueron
consideradas compatibles con el diagnóstico de miocarditis. Nosotros no hemos encontrado elevación en los títulos de anticuerpos frente a virus en ninguno de los 3 pacientes en los que fueron determinados. En estudios previos se ha sugerido la posibilidad del efecto tóxico directo de las catecolaminas como causa
de este cuadro clínico. El hecho de que este síndrome con frecuencia se encuentre precedido por estrés (en nuestra serie, el 55% de los pacientes presentaba estrés
físico o psíquico) puede indicar una implicación del sistema adrenérgico en determinados casos en la fisiopatología de esta entidad. Sin embargo, en la única serie en la que se han medido los valores plasmáticos de noradrenalina, realizada por Kurisu et al3, la titulación resultó normal o ligeramente elevada en los 6 pacientes en los que se determinó. En estudios futuros se deberá aclarar
este punto.
Otra hipótesis propuesta en la de un espasmo coronario. Sin embargo, en estudios en los que se realizaron pruebas de provocación con acetilcolina, los resultados
fueron positivos sólo en el 21% de los pacientes4. La obstrucción dinámica transitoria del tracto de salida del VI ha sido propuesta como causa de este síndrome. Sin embargo, en la serie de Abe et al6 ningún paciente presentó
un gradiente intraventricular significativo (> 30 mmHg) y en la serie de Tsuchihashi et al4 únicamente el 18% de los pacientes presentó gradiente
intraventricular transitorio. Existe acuerdo entre los distintos autores que han comunicado series sobre esta entidad en que el comportamiento de la disfunción ventricular y su rápida recuperación es igual a la que se observa en pacientes con
aturdimiento miocárdico. La causa más frecuente de aturdimiento miocárdico es la enfermedad coronaria aterosclerótica(11). La ausencia de estenosis coronarias significativas en los pacientes tipo tako-tsubo no excluye que una obstrucción coronaria transitoria pueda ser la causa de esta entidad. En nuestra opinión, el hallazgo de que todos los pacientes de nuestra serie presentaran una ADA muy recurrente, con amplia extensión en la cara diafragmática de VI, nos hace pensar que un evento coronario en ADA pueda generar una acinesia apical extensa
en la que estaría implicado el aspecto diafragmático de VI. Esto es observado en los pacientes con IAM y lesión significativa en una ADA con gran desarrollo diafragmático, como hemos observado en nuestros controles con índice de recurrencia ≥ 16%. La existencia de IAM con coronarias normales es bien conocida12,13. Pese a que el mecanismo patogénico del IAM con coronarias
normales es aún desconocido, se ha sugerido como posible causa una trombosis coronaria transitoria (eventualmente asociada a espasmo)14. La proporción de pacientes con IAM y coronarias normales oscila en torno a un 6%15. De igual modo que los pacientes tipo tako-tsubo, los sujetos con IAM y coronarias normales con frecuencia presentan escasos factores de riesgo cardiovascular;
sin embargo, suelen ser jóvenes.
Anatomía de la arteria coronaria descendente anterior en pacientes tipo tako-tsubo comparada con la de los controles En todos nuestros pacientes tipo tako-tsubo, la ADA tenía un largo trayecto tras rodear el ápex del VI, por lo que irrigaba una amplia extensión de la cara diafragmática del VI. En las series previamente publicadas sobre corazones normales, la ADA tiene un segmento recurrente en el 72 o el 90% de los casos16,17. En nuestro estudio, en el 82% de los controles con coronarias normales y en el 82% de los controles con IAM existía una ADA con segmento recurrente. La ADA de nuestros pacientes tipo tako-tsubo era más larga y con un segmento recurrente más desarrollado que la de ambos grupos control.
Implicaciones patogénicas
Nuestro hallazgo relativo a la presencia de una ADA con gran segmento recurrente no significa que esta variación anatómica predisponga a padecer este síndrome. De hecho, cuando una oclusión trombótica sucede en una ADA cuyo segmento recurrente es largo (en nuestra serie, ≥ 16%), la ventriculografía izquierda también muestra un tipo de acinesia que es idéntico al de los pacientes
tipo tako-tsubo (fig. 6). En estos últimos, la acinesia apical es permanente, mientras que en el síndrome tako-tsubo es transitoria. Si una obstrucción en la ADA se resolviese a las pocas horas del inicio de los síntomas (debido a espasmo o a trombólisis espontánea) y antes de que la angiografía se hubiese llevado a cabo, el paciente podría presentar un síndrome tako-tsubo. En este sentido, el síndrome de disfunción ventricular transitoria tipo tako-tsubo podría deberse a una obstrucción prolongada, con resolución espontánea del trombo en pacientes
con una ADA que tiene un largo trayecto y amplia extensión en la cara diafragmática de VI.
Limitaciones del estudio
Éste es un estudio con relativamente pocos pacientes y nuestros hallazgos concernientes a la longitud del segmento recurrente de la ADA deben ser confirmados en series más amplias de pacientes tipo tako-tsubo. Para fijar
un punto de corte en el índice de recurrencia de la ADA a partir del cual una oclusión de ésta pueda dar como resultado una ventriculografía con morfología tipo tako-tsubo, es preciso analizar series de pacientes más
amplias.
CONCLUSIONESEsta serie de síndrome tako-tsubo o disfunción ventricular transitoria con abombamiento apical descrita en nuestro país confirma que esta entidad no es exclusiva de pacientes japoneses. La ADA en todos nuestros pacientes irriga una gran parte del territorio diafragmático del VI. En nuestra serie, cuando los pacientes con IAM y oclusión única de la ADA tienen un índice de recurrencia
de la ADA ≥ 16%, la ventriculografía izquierda muestra una morfología indistinguible de la del síndrome tako-tsubo. El índice de recurrencia de la ADA de nuestros 11 pacientes tipo tako-tsubo fue ≥ 16% en todos los casos. Pese a que la etiopatogenia de la disfunción ventricular tipo tako-tsubo aún es incierta, nuestros hallazgos son compatibles con una etiopatogenia común entre síndrome tako-tsubo e infarto agudo de miocardio.
BIBLIOGRAFÍA1. Sato H, Tateishi H, Uchida T, Dote K, Ishihara M, Sasaki K. Takotsubo-
like left ventricular dysfunction due to multivessel coronary
spasm. En: Kodama K, Haze K, Hori M, editors. Clinical aspect of
myocardial injury: from ischemia to heart failure (in japanese).
Tokyo: Kagakuhyoronsha Publishing Co., 1990; p. 56-64.
2. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial
stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review
of 5 cases. J Cardiol 1991;21:203-14.
3. Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka
K, et al. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment
elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial
infarction. Am Heart J 2002;143:448-55.
4. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa
M, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary
artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial
infarction. Angina Pectoris-Myocardial Infarction
Investigations in Japan. J Am Coll Cardiol 2001;38:11-8.
5. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka
K, et al. Myocardial perfusion and fatty acid metabolism in patients
with tako-tsubo-like left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol
2003;41:743-8.
6. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, Araki M, Dohyama K, Tanio H.
Assessment of clinical features in transient left ventricular apical
ballooning. J Am Coll Cardiol 2003;41:737-42.
7. Peraira Moral JR, Segovia Cubero J, Oteo Domínguez JF, Ortiz
Oficialdegui P, Fuentes Manso R, Martín Júdez V. Síndrome de
discinesia apical transitoria con una complicación inhabitual. Rev
Esp Cardiol 2002;55:1328-32.
8. Pavin D, Le Breton H, Daubert C. Human stress cardiomyopathy
mimicking acute myocardial syndrome. Heart 1997;78:509-11.
9. Villareal RP, Achari A, Wilansky S, Wilson JM. Anteroapical stunning
and left ventricular outflow tract obstruction. Mayo Clin Proc
2001;76:79-83.
10. Desmet WJ, Adriaenssens BF, Dens JA. Apical ballooning of the
left ventricle: first series of white patients. Heart 2003;89:1027-31.
11. Kloner RA, Bolli R, Marban E, Reinlib L, Braunwald E. Medical
and cellular implications of stunning, hibernation, and preconditioning:
an NHLBI workshop. Circulation 1998;97:1848-67.
12. Da Costa A, Isaaz K, Faure E, Mourot S, Cerisier A, Lamaud M.
Clinical characteristics, aetiological factors and long-term prognosis
of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram:
a 3-year follow-up study of 91 patients. Eur Heart J
2001;22:1459-65.
13. Ammann P, Marschall S, Kraus M, Schmid L, Angehrn W, Krapf
R, et al. Characteristics and prognosis of myocardial infarction in
patients with normal coronary arteries. Chest 2000;117:333-8.
14. Raymond R, Lynch J, Underwood D, Leatherman J, Razavi M.
Myocardial infarction and normal coronary arteriography: a 10 year
clinical and risk analysis of 74 patients. J Am Coll Cardiol
1988;11:471-7.
15. DeWood MA, Spores J, Notske R, Mouser LT, Burroughs R,
Golden MS, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the
early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med
1980;303:897-902.
16. Perlmutt LM, Jay ME, Levin DC. Variations in the blood supply of
the left ventricular apex. Invest Radiol 1983;18:138-40.
17. Reig J, Jornet A, Petit M. Patterns of the coronary artery irrigation
in the left ventricle. Surg Radiol Anat 1993;15:309-14.
aturdimiento miocárdico. La causa más frecuente de aturdimiento miocárdico es la enfermedad coronaria aterosclerótica(11). La ausencia de estenosis coronarias significativas en los pacientes tipo tako-tsubo no excluye que una obstrucción coronaria transitoria pueda ser la causa de esta entidad. En nuestra opinión, el hallazgo de que todos los pacientes de nuestra serie presentaran una ADA muy recurrente, con amplia extensión en la cara diafragmática de VI, nos hace pensar que un evento coronario en ADA pueda generar una acinesia apical extensa
en la que estaría implicado el aspecto diafragmático de VI. Esto es observado en los pacientes con IAM y lesión significativa en una ADA con gran desarrollo diafragmático, como hemos observado en nuestros controles con índice de recurrencia ≥ 16%. La existencia de IAM con coronarias normales es bien conocida12,13. Pese a que el mecanismo patogénico del IAM con coronarias
normales es aún desconocido, se ha sugerido como posible causa una trombosis coronaria transitoria (eventualmente asociada a espasmo)14. La proporción de pacientes con IAM y coronarias normales oscila en torno a un 6%15. De igual modo que los pacientes tipo tako-tsubo, los sujetos con IAM y coronarias normales con frecuencia presentan escasos factores de riesgo cardiovascular;
sin embargo, suelen ser jóvenes.
Anatomía de la arteria coronaria descendente anterior en pacientes tipo tako-tsubo comparada con la de los controles En todos nuestros pacientes tipo tako-tsubo, la ADA tenía un largo trayecto tras rodear el ápex del VI, por lo que irrigaba una amplia extensión de la cara diafragmática del VI. En las series previamente publicadas sobre corazones normales, la ADA tiene un segmento recurrente en el 72 o el 90% de los casos16,17. En nuestro estudio, en el 82% de los controles con coronarias normales y en el 82% de los controles con IAM existía una ADA con segmento recurrente. La ADA de nuestros pacientes tipo tako-tsubo era más larga y con un segmento recurrente más desarrollado que la de ambos grupos control.
Implicaciones patogénicas
Nuestro hallazgo relativo a la presencia de una ADA con gran segmento recurrente no significa que esta variación anatómica predisponga a padecer este síndrome. De hecho, cuando una oclusión trombótica sucede en una ADA cuyo segmento recurrente es largo (en nuestra serie, ≥ 16%), la ventriculografía izquierda también muestra un tipo de acinesia que es idéntico al de los pacientes
tipo tako-tsubo (fig. 6). En estos últimos, la acinesia apical es permanente, mientras que en el síndrome tako-tsubo es transitoria. Si una obstrucción en la ADA se resolviese a las pocas horas del inicio de los síntomas (debido a espasmo o a trombólisis espontánea) y antes de que la angiografía se hubiese llevado a cabo, el paciente podría presentar un síndrome tako-tsubo. En este sentido, el síndrome de disfunción ventricular transitoria tipo tako-tsubo podría deberse a una obstrucción prolongada, con resolución espontánea del trombo en pacientes
con una ADA que tiene un largo trayecto y amplia extensión en la cara diafragmática de VI.
Limitaciones del estudio
Éste es un estudio con relativamente pocos pacientes y nuestros hallazgos concernientes a la longitud del segmento recurrente de la ADA deben ser confirmados en series más amplias de pacientes tipo tako-tsubo. Para fijar
un punto de corte en el índice de recurrencia de la ADA a partir del cual una oclusión de ésta pueda dar como resultado una ventriculografía con morfología tipo tako-tsubo, es preciso analizar series de pacientes más
amplias.
CONCLUSIONESEsta serie de síndrome tako-tsubo o disfunción ventricular transitoria con abombamiento apical descrita en nuestro país confirma que esta entidad no es exclusiva de pacientes japoneses. La ADA en todos nuestros pacientes irriga una gran parte del territorio diafragmático del VI. En nuestra serie, cuando los pacientes con IAM y oclusión única de la ADA tienen un índice de recurrencia
de la ADA ≥ 16%, la ventriculografía izquierda muestra una morfología indistinguible de la del síndrome tako-tsubo. El índice de recurrencia de la ADA de nuestros 11 pacientes tipo tako-tsubo fue ≥ 16% en todos los casos. Pese a que la etiopatogenia de la disfunción ventricular tipo tako-tsubo aún es incierta, nuestros hallazgos son compatibles con una etiopatogenia común entre síndrome tako-tsubo e infarto agudo de miocardio.
BIBLIOGRAFÍA1. Sato H, Tateishi H, Uchida T, Dote K, Ishihara M, Sasaki K. Takotsubo-
like left ventricular dysfunction due to multivessel coronary
spasm. En: Kodama K, Haze K, Hori M, editors. Clinical aspect of
myocardial injury: from ischemia to heart failure (in japanese).
Tokyo: Kagakuhyoronsha Publishing Co., 1990; p. 56-64.
2. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial
stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review
of 5 cases. J Cardiol 1991;21:203-14.
3. Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka
K, et al. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment
elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial
infarction. Am Heart J 2002;143:448-55.
4. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa
M, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary
artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial
infarction. Angina Pectoris-Myocardial Infarction
Investigations in Japan. J Am Coll Cardiol 2001;38:11-8.
5. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka
K, et al. Myocardial perfusion and fatty acid metabolism in patients
with tako-tsubo-like left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol
2003;41:743-8.
6. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, Araki M, Dohyama K, Tanio H.
Assessment of clinical features in transient left ventricular apical
ballooning. J Am Coll Cardiol 2003;41:737-42.
7. Peraira Moral JR, Segovia Cubero J, Oteo Domínguez JF, Ortiz
Oficialdegui P, Fuentes Manso R, Martín Júdez V. Síndrome de
discinesia apical transitoria con una complicación inhabitual. Rev
Esp Cardiol 2002;55:1328-32.
8. Pavin D, Le Breton H, Daubert C. Human stress cardiomyopathy
mimicking acute myocardial syndrome. Heart 1997;78:509-11.
9. Villareal RP, Achari A, Wilansky S, Wilson JM. Anteroapical stunning
and left ventricular outflow tract obstruction. Mayo Clin Proc
2001;76:79-83.
10. Desmet WJ, Adriaenssens BF, Dens JA. Apical ballooning of the
left ventricle: first series of white patients. Heart 2003;89:1027-31.
11. Kloner RA, Bolli R, Marban E, Reinlib L, Braunwald E. Medical
and cellular implications of stunning, hibernation, and preconditioning:
an NHLBI workshop. Circulation 1998;97:1848-67.
12. Da Costa A, Isaaz K, Faure E, Mourot S, Cerisier A, Lamaud M.
Clinical characteristics, aetiological factors and long-term prognosis
of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram:
a 3-year follow-up study of 91 patients. Eur Heart J
2001;22:1459-65.
13. Ammann P, Marschall S, Kraus M, Schmid L, Angehrn W, Krapf
R, et al. Characteristics and prognosis of myocardial infarction in
patients with normal coronary arteries. Chest 2000;117:333-8.
14. Raymond R, Lynch J, Underwood D, Leatherman J, Razavi M.
Myocardial infarction and normal coronary arteriography: a 10 year
clinical and risk analysis of 74 patients. J Am Coll Cardiol
1988;11:471-7.
15. DeWood MA, Spores J, Notske R, Mouser LT, Burroughs R,
Golden MS, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the
early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med
1980;303:897-902.
16. Perlmutt LM, Jay ME, Levin DC. Variations in the blood supply of
the left ventricular apex. Invest Radiol 1983;18:138-40.
17. Reig J, Jornet A, Petit M. Patterns of the coronary artery irrigation
in the left ventricle. Surg Radiol Anat 1993;15:309-14.
viernes, 12 de agosto de 2016
Un alto indice de sospecha
unes, 3 de noviembre de 2008
Un alto índice de sospecha
En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van dando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos datos que se le van proporcionando, de una manera homóloga al proceso diagnóstico de la práctica real de la medicina.
Una mujer de 26 años con enfermedad renal terminal por glomerulonefritis membranoproliferativa se presentó a la consulta con una historia de fiebre intermitente de 2 semanas de duración, con temperaturas de hasta 39 °C. Ella había recibido su segundo transplante renal cadavérico 11 meses antes.
Las consideraciones diagnósticas en un paciente febril quien ha recibido un transplante de órgano, incluyen: infección, rechazo, trastorno proliferativo post transplante, y la reaparición de la enfermedad inflamatoria que resultó en fallo renal y posterior transplante. En esta paciente, tanto las infecciones adquiridas en la comunidad, como las infecciones oportunistas asociadas con inmunosupresión merecen consideración; el diagnóstico diferencial de estos últimos procesos debería tener en cuenta las características epidemiológicas del paciente (por ej historia de viajes)y datos clínicos y de laboratorio adicionales. La fiebre causada por rechazo celular del transplante es a menudo acompañada por disfunción del órgano, tanto que un aumento de la creatinina junto a fiebre debería hacernos sospechar esta posibilidad. Los trastornos linfoproliferativos post transplante, que pueden ocurrir 6 semanas o más después del transplante, es también otra posibilidad. Si esta paciente hubiera recibido tratamiento para episodios previos de rechazo, esto la expondría a una probabilidad mayor a sufrir este tipo de procesos.
La paciente había recibido su primer transplante 10 años antes de la presentación actual; ella había recibido el segundo transplante como resultado de un fallo en el injerto debido a un rechazo crónico. Dos semanas antes de la presentación actual, ella había tenido fiebre casi diariamente; la fiebre estaba asociada a mialgias difusas, sudoración profusa y escalofrios. Fue evaluada por su clínico local, quien no pudo demostrar una causa infecciosa obvia; no se le prescribió ningún tratamiento. La paciente reportó malestar generalizado y pérdida de 1,4 kg de peso desde el inicio de la fiebre. Además, notó leve inflamacióny eritema no doloroso en su dedo índice izquierdo, que había comenzado 1 semana antes de la consulta actual. Reportó asimismo no haber estado en contacto con personas enfermas ni haber realizado viajes recientemente.
Mientras las mialgias no son específicas, si lo es la inflamación reciente de un dedo inflamadoy eritema en el marco del diagnóstico diferencial. Si las anormalidades parecen estar confinadas a la piel, el aspecto morfológico y semiológico se vuelve importante; un eritema bien demarcado implica celulitis, mientras que una lesión que no desaparece a la vitropresión aumenta la probabilidad de una lesión embólica (por ej endocarditis o enfermedad fúngica), o vasculitis. El tiempo de esta presentación, y la aparición de eritema una semana después de la fiebre argumenta fuertemente contra una de las causas usuales de celulitis por gram positivos. Ciertas infecciones oportunistas, tales como infección por nocardias o mycobacterium, pueden causar una infección indolente de partes blandas que mimetiza celulitis.
La medicación que ella tomaba era ciclosporina, micofenolato mofetil, prednisone (10 mg por día), propanolol, amlodipina y valaciclovir (prescripto en una sala de emergencias por probable vesícula herpética sin test confirmatorio). Aproximadamente seis semanas antesde la presentación, la paciente recibió un bolo de corticosteroides (250 mg de metilprednisona intravenosa por 3 días) como tratamiento de un rechazo celular agudo moderado. Ella estaba casada y no tenía hijos ni animales domésticos. Trabajaba como ayudante de veterinaria y había estado en contacto con varios animales domésticos, principalmente perros y gatos recientemente.
A pesar de la baja dosis de corticoides, la paciente debe ser considerada inmunodeprimida a la luz del tratamiento con otros dos agentes que inhiben la función de las células T y de la reciente dosis en bolo de metilprednisona para el rechazo. Los pacientes que reciben transplante de órganos sólidos están en riesgo aumentado de infección por herpes virus; un diagnóstico de vesícula herpética es posible, aunque el dedo no es un sitio común de reactivación herpética.
La historia ocupacional de la paciente es intrigante. Varias infecciones zoonóticas que pueden ser preocupantes en inmunodeprimidos son transmitidos por gatos. La toxoplasmosis es mas a menudo adquirida a través de la ingesta inadvertida de heces felinas y puede manifestarse con síntomas atípicos en pacientes transplantados. Los patógenos entéricos incluyen especies de salmonella y campylobacter; el últimodebe ser considerado especialmente, ya que una infección con cualquier variedad de campylobacter puede manifestarse como bacteriemia y celulitis migratoria, mas que como enteritis en pacientes inmunocomprometidos. Otra entidad transmitida por gatos, que es precedida por fiebre y afectación cutanea, es la infección con Bartonella henselae. Lo que produce es la angiomatosis bacilar, lesiones que típicamente no desaparecen con la vitropresión y tienen aspecto vascular, y que puede confundir con el sarcoma de Kaposi, otra complicación oportunista en pacientes transplantados en personas previamente expuestos a herpes virus humano tipo 8. El examen físico podría ayudar a distinguir entre estas posibilidades.
La temperatura de la paciente era de 37,2°C, su frecuencia cardiaca de 74 por minuto, la frecuencia respiratoria de 14 por minuto, y su tensión arterial de 96/50 mm Hg. Era una paciente delgada, pálida pero sin distress ni mal estado general. La orofaringe no mostraba exudados, y no había rigidez de nuca. El tórax era normal a la auscultación; los ruidos cardiacos eran regulares, y un soplo sistólico eyectivo grado 3/6 se auscultaba en el precordio.
El examen del abdomen no mostró anormalidades; en la del injerto renal, no se auscultaban soplos ni se palpaban frémitos, y tampoco la palpaci
ón del injerto despertaba dolor. Había múltiples ganglios linfáticosagrandados móviles, de consistencia duro elásticos en la axila izquierda, el mas grande de los cuales medía 2 cm de diámetro. No había ganglios epitrocleares ni claviculares. La piel era normal excepto por una pequeña lesión nodular, blanda, eritematosa de 8 mm de diámetro en la región media de la falange distal del dedo índice izquierdo (Figura 1).
El paciente tenía un recuento de blancos de 4000/mm3, con un conteo diferencial de 81% de neutrófilos, 12% de linfocitos, 3% de linfocitos, 3% de monocitosy 4% de eosinófilos. El hematocrito era de 22%, y las plaquetas de 125000/mm3. Los resultados de los tests de función hepática eran normales, y la LDH era de 156 U por litro. El nivel de creatinina fue de 2 mg/dl, similar a los niveles previamente observados, y los resultados de los análisis de orina fueron normales.
La tensión arterial baja aumenta las posibilidades de síndrome de sepsis debido a una infección oculta. El soplo cardiaco probablemente represente un soplo de hiperflujo debido a su anemia, pero, con una lesión inflamatoria digital distal, se debe considerar también la endocarditis. El aspecto anatómico y la localización de la lesión digital casi descartan la probabilidad de panadizo herpético. La diseminación hematógena bacteriana, fúngica o micobacteriana puede tener esa apariencia. El “tempo” de instalación del cuadro sugiere la presencia de de un organismo de crecimiento lento tal como bartonella y nocardia. Si la lesión fuese causada por inoculación directa, habría que pensar en ciertas mycobacterias (e.g., Mycobacterium marinum) y hongos ambientales tales como aspergillus o cryptococcus. Varios de estos organismos son relevantes en nuestra paciente dado su ocupación, asumiendo que tiene contacto con animales tales como peces, pájaros, gatos o perros.
Dado las anormalidades hematológicas, habría que considerar compromiso de la médula ósea con una infección diseminada. Las infecciones granulomatosas tales como enfermedades fúngicas (especialmente histoplasmosis y criptococosis) y enfermedades micobacterianas son las que con mas frecuencia afectan la médula ósea. La presencia de adenopatías puede tambien indicar infección diseminada o cáncer (e.g., linfoma).
Los cultivos de sangre y orina obtenidos en el ingreso, no mostraron desarrollo. Los resultados de tests sexológicos para virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), parvovirus B19, y bartonella fueron todos negativos para infección aguda; la PCR para EBV y CMV fueron también negativas. Un ecocardiograma transtorácico reveló una aorta bicúspide pero sin evidencias de endocarditis. La TAC de tórax, abdomen y pelvis reveló adenopatías axilares izquierdas sin otros hallazgos de importancias. Se interpretó que el cuadro de la paciente era un cuadro viral inespecífico. Se discontinuó el micofenolato mofetil y se le dio el alta coninstrucciones para un seguimiento cercano.
Lo clínicos deben ser cautelosos en la interpretaciónde los resultados de tests serológicos negativos en pacientes inmunodeprimidos. Estos pacientes pueden tener un componente de inmunodepresión humoral que deteriora la capacidad de desarrollar una respuesta de anticuerpos a una infección aguda o a una reactivación de una enfermedad previa. Así, la ausencia de anticuerpos IgM anti EBV oCMV, por ejemplo, podría tener un valor predictivo negativo limitado. Los estudios genómicos, o aquellos basados en antígenos son mas confiables en este contexto. La infección por Parvovirus B19, merece consideración debido a las citopenias hematológicas que presenta la paciente, aunque no explicarían los hallazgos de piel. La ausencia de parvovirus B 19 detectable en un estudio de PCR en sangre provee fuerte evidencia en contra de esta infección.
En este punto, no parece razonable atribuir la fiebre a una enfermedad viral mal definida. El contexto clínico, la duración de la enfermedad, y los hallazgos del examen físico, requieren evaluación adicional en busca de causas específicas y tratables. Dado que los tests no invasivos no han aportado evidencias en materia de diagnóstico, la evaluación histológica de la piel, de los ganglios o de la médula ósea, deben ser considerados.
Dos dias después del alta hospitalaria, la paciente fue reinternada, debido a fiebre pesistente, malestar general y anorexia. La pequeña lesión eritematosa del dedo índice izquierdo persistía sin cambios. Mientras duró su internación, la paciente siguió teniendo fiebre con picos de hasta 40,5°C. Los cultivos recogidos en su internación anterior permanecían estériles después de una semana de incubación. Los resultados de las siguientes investigaciones fueron todos negativos: hemocultivos, urocultivo,; PCR para herpesvirus humano tipo 6, CMV, EBV, hpatitisC, ehrlichia y babesia; tests serológicos para virus de la inmunodeficiencia humana, virs B, y toxoplasma; test urinario para histoplasma; y test para factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares. La eritrosedimentación y el nivel de proteina C reactiva cuantitativa fueron normales, y los resultados de un examen sérico por PCR para poliomavirus tipo BK (virus BK) fue positivo en un nivel de 5200 copias por ml
La reactivación del virus BK ocurre comúnmente en receptores de transplantes que están infectados con este agente; el síndrome clínico mas comúnmente asociado es la cistitis intersticial hemorrágica. Sería poco probable que la infección por virus BK explique todo el cuadro de la paciente. Un principio general en la evaluación de un paciente con fiebre de origen desconocido es enfocar y perseguir cualquier anormalidad focal. La biopsia de tejidos afectados podría ser un approach mas eficiente en este caso.
A esta altura del cuadro clínico habría que considerar un cuadro de infección diseminada con compromiso linfático y de médula ósea; la infección por bartonella es una posibilidad debido a la ocupación de la paciente y a la lesión de piel. Micobacterias y hongos no han sido aún descartadas como causas posibles; trastorno linfoproliferativo post transplante sería menos probable aunque posible.
El recuento de blancos de la paciente disminuyó a 900/mm3, con un conteo absoluto de neutrófilos de 200/mm3, el hematocrito disminuyó a 20% y el conteo de plaquetas a 75000/mm3. Una biopsia de médula ósea reveló una médula normocelular, sin elementos que hicieran pensar en infiltración neoplásica, infección por bacilos ácido alcohol resistentes, hongos u otras infecciones atípicas.
El examen de médula ósea tiene gran valor cuando se trata de diagnosticar infecciones granulomatosas tales como histoplasmosis o tuberculosis, cuando hay alteraciones en los conteos de sangre periférica. El resultado debe interpretarse con cautela en este caso en particular, debido a que la terapia inmunosupresora puede enmascarar pistas histológicas importantes, particularmente granulomas e infiltrados linfocitarios sugestivos de enfermedad linfoproliferativa.
El examen de una muestra de ganglio axilar obtenida por punción reveló proliferación vascular que impresionaba morfológicamente benigna. Sin embargo, la posibilidad de cancer no pudo ser definitivamente descartada debido a que la muestra fue insuficiente para ello.
La proliferación vascular vista en el aspirado de ganglio debe ser investigada mas en profundidad con una biopsia escisional. Los diagnósticos sugeridos por la proliferación vascular son: sarcoma de Kaposi, linfadenopatía angioinmunoblástica y bartonelosis. Una muestra de mayor tamaño sería necesaria para demostrar los hallazgos típicos en el sarcoma de Kaposi como la proliferación vascular don extravasación de eritrocitos. Cuando el sarcoma de Kaposi afecta los ganglios u otras vísceras, la fiebre puede ser un signo prominente. En la linfadenopatía angioinmunoblástica, uno de los trastornos linfoproliferativosatípicos que a menudo se asocian a oncogénesis viral, los síntomas sistémicos son comunes. Finalmente, el compromiso linfático por bartonela debe ser fácilmente demostrable en el examen de un ganglio linfático si la tinción es apropiada para el organismo causal. La bartonelosis y el sarcoma de Kaposi diseminado pueden ser muy difíciles de distinguir entre si sin una biopsia, aunque parecería que la probabilidad de padecer el primer trastorno (bartonelosis) es mayor, dada la ocupación de la paciente y la relativamente baja probabilidad de infección previa por herpes virus humano tipo 8Cual es el diagnóstico?
Una mujer de 26 años con enfermedad renal terminal por glomerulonefritis membranoproliferativa se presentó a la consulta con una historia de fiebre intermitente de 2 semanas de duración, con temperaturas de hasta 39 °C. Ella había recibido su segundo transplante renal cadavérico 11 meses antes.
Las consideraciones diagnósticas en un paciente febril quien ha recibido un transplante de órgano, incluyen: infección, rechazo, trastorno proliferativo post transplante, y la reaparición de la enfermedad inflamatoria que resultó en fallo renal y posterior transplante. En esta paciente, tanto las infecciones adquiridas en la comunidad, como las infecciones oportunistas asociadas con inmunosupresión merecen consideración; el diagnóstico diferencial de estos últimos procesos debería tener en cuenta las características epidemiológicas del paciente (por ej historia de viajes)y datos clínicos y de laboratorio adicionales. La fiebre causada por rechazo celular del transplante es a menudo acompañada por disfunción del órgano, tanto que un aumento de la creatinina junto a fiebre debería hacernos sospechar esta posibilidad. Los trastornos linfoproliferativos post transplante, que pueden ocurrir 6 semanas o más después del transplante, es también otra posibilidad. Si esta paciente hubiera recibido tratamiento para episodios previos de rechazo, esto la expondría a una probabilidad mayor a sufrir este tipo de procesos.
La paciente había recibido su primer transplante 10 años antes de la presentación actual; ella había recibido el segundo transplante como resultado de un fallo en el injerto debido a un rechazo crónico. Dos semanas antes de la presentación actual, ella había tenido fiebre casi diariamente; la fiebre estaba asociada a mialgias difusas, sudoración profusa y escalofrios. Fue evaluada por su clínico local, quien no pudo demostrar una causa infecciosa obvia; no se le prescribió ningún tratamiento. La paciente reportó malestar generalizado y pérdida de 1,4 kg de peso desde el inicio de la fiebre. Además, notó leve inflamacióny eritema no doloroso en su dedo índice izquierdo, que había comenzado 1 semana antes de la consulta actual. Reportó asimismo no haber estado en contacto con personas enfermas ni haber realizado viajes recientemente.
Mientras las mialgias no son específicas, si lo es la inflamación reciente de un dedo inflamadoy eritema en el marco del diagnóstico diferencial. Si las anormalidades parecen estar confinadas a la piel, el aspecto morfológico y semiológico se vuelve importante; un eritema bien demarcado implica celulitis, mientras que una lesión que no desaparece a la vitropresión aumenta la probabilidad de una lesión embólica (por ej endocarditis o enfermedad fúngica), o vasculitis. El tiempo de esta presentación, y la aparición de eritema una semana después de la fiebre argumenta fuertemente contra una de las causas usuales de celulitis por gram positivos. Ciertas infecciones oportunistas, tales como infección por nocardias o mycobacterium, pueden causar una infección indolente de partes blandas que mimetiza celulitis.
La medicación que ella tomaba era ciclosporina, micofenolato mofetil, prednisone (10 mg por día), propanolol, amlodipina y valaciclovir (prescripto en una sala de emergencias por probable vesícula herpética sin test confirmatorio). Aproximadamente seis semanas antesde la presentación, la paciente recibió un bolo de corticosteroides (250 mg de metilprednisona intravenosa por 3 días) como tratamiento de un rechazo celular agudo moderado. Ella estaba casada y no tenía hijos ni animales domésticos. Trabajaba como ayudante de veterinaria y había estado en contacto con varios animales domésticos, principalmente perros y gatos recientemente.
A pesar de la baja dosis de corticoides, la paciente debe ser considerada inmunodeprimida a la luz del tratamiento con otros dos agentes que inhiben la función de las células T y de la reciente dosis en bolo de metilprednisona para el rechazo. Los pacientes que reciben transplante de órganos sólidos están en riesgo aumentado de infección por herpes virus; un diagnóstico de vesícula herpética es posible, aunque el dedo no es un sitio común de reactivación herpética.
La historia ocupacional de la paciente es intrigante. Varias infecciones zoonóticas que pueden ser preocupantes en inmunodeprimidos son transmitidos por gatos. La toxoplasmosis es mas a menudo adquirida a través de la ingesta inadvertida de heces felinas y puede manifestarse con síntomas atípicos en pacientes transplantados. Los patógenos entéricos incluyen especies de salmonella y campylobacter; el últimodebe ser considerado especialmente, ya que una infección con cualquier variedad de campylobacter puede manifestarse como bacteriemia y celulitis migratoria, mas que como enteritis en pacientes inmunocomprometidos. Otra entidad transmitida por gatos, que es precedida por fiebre y afectación cutanea, es la infección con Bartonella henselae. Lo que produce es la angiomatosis bacilar, lesiones que típicamente no desaparecen con la vitropresión y tienen aspecto vascular, y que puede confundir con el sarcoma de Kaposi, otra complicación oportunista en pacientes transplantados en personas previamente expuestos a herpes virus humano tipo 8. El examen físico podría ayudar a distinguir entre estas posibilidades.
La temperatura de la paciente era de 37,2°C, su frecuencia cardiaca de 74 por minuto, la frecuencia respiratoria de 14 por minuto, y su tensión arterial de 96/50 mm Hg. Era una paciente delgada, pálida pero sin distress ni mal estado general. La orofaringe no mostraba exudados, y no había rigidez de nuca. El tórax era normal a la auscultación; los ruidos cardiacos eran regulares, y un soplo sistólico eyectivo grado 3/6 se auscultaba en el precordio.
El examen del abdomen no mostró anormalidades; en la del injerto renal, no se auscultaban soplos ni se palpaban frémitos, y tampoco la palpaci
ón del injerto despertaba dolor. Había múltiples ganglios linfáticosagrandados móviles, de consistencia duro elásticos en la axila izquierda, el mas grande de los cuales medía 2 cm de diámetro. No había ganglios epitrocleares ni claviculares. La piel era normal excepto por una pequeña lesión nodular, blanda, eritematosa de 8 mm de diámetro en la región media de la falange distal del dedo índice izquierdo (Figura 1).El paciente tenía un recuento de blancos de 4000/mm3, con un conteo diferencial de 81% de neutrófilos, 12% de linfocitos, 3% de linfocitos, 3% de monocitosy 4% de eosinófilos. El hematocrito era de 22%, y las plaquetas de 125000/mm3. Los resultados de los tests de función hepática eran normales, y la LDH era de 156 U por litro. El nivel de creatinina fue de 2 mg/dl, similar a los niveles previamente observados, y los resultados de los análisis de orina fueron normales.
La tensión arterial baja aumenta las posibilidades de síndrome de sepsis debido a una infección oculta. El soplo cardiaco probablemente represente un soplo de hiperflujo debido a su anemia, pero, con una lesión inflamatoria digital distal, se debe considerar también la endocarditis. El aspecto anatómico y la localización de la lesión digital casi descartan la probabilidad de panadizo herpético. La diseminación hematógena bacteriana, fúngica o micobacteriana puede tener esa apariencia. El “tempo” de instalación del cuadro sugiere la presencia de de un organismo de crecimiento lento tal como bartonella y nocardia. Si la lesión fuese causada por inoculación directa, habría que pensar en ciertas mycobacterias (e.g., Mycobacterium marinum) y hongos ambientales tales como aspergillus o cryptococcus. Varios de estos organismos son relevantes en nuestra paciente dado su ocupación, asumiendo que tiene contacto con animales tales como peces, pájaros, gatos o perros.
Dado las anormalidades hematológicas, habría que considerar compromiso de la médula ósea con una infección diseminada. Las infecciones granulomatosas tales como enfermedades fúngicas (especialmente histoplasmosis y criptococosis) y enfermedades micobacterianas son las que con mas frecuencia afectan la médula ósea. La presencia de adenopatías puede tambien indicar infección diseminada o cáncer (e.g., linfoma).
Los cultivos de sangre y orina obtenidos en el ingreso, no mostraron desarrollo. Los resultados de tests sexológicos para virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), parvovirus B19, y bartonella fueron todos negativos para infección aguda; la PCR para EBV y CMV fueron también negativas. Un ecocardiograma transtorácico reveló una aorta bicúspide pero sin evidencias de endocarditis. La TAC de tórax, abdomen y pelvis reveló adenopatías axilares izquierdas sin otros hallazgos de importancias. Se interpretó que el cuadro de la paciente era un cuadro viral inespecífico. Se discontinuó el micofenolato mofetil y se le dio el alta coninstrucciones para un seguimiento cercano.
Lo clínicos deben ser cautelosos en la interpretaciónde los resultados de tests serológicos negativos en pacientes inmunodeprimidos. Estos pacientes pueden tener un componente de inmunodepresión humoral que deteriora la capacidad de desarrollar una respuesta de anticuerpos a una infección aguda o a una reactivación de una enfermedad previa. Así, la ausencia de anticuerpos IgM anti EBV oCMV, por ejemplo, podría tener un valor predictivo negativo limitado. Los estudios genómicos, o aquellos basados en antígenos son mas confiables en este contexto. La infección por Parvovirus B19, merece consideración debido a las citopenias hematológicas que presenta la paciente, aunque no explicarían los hallazgos de piel. La ausencia de parvovirus B 19 detectable en un estudio de PCR en sangre provee fuerte evidencia en contra de esta infección.
En este punto, no parece razonable atribuir la fiebre a una enfermedad viral mal definida. El contexto clínico, la duración de la enfermedad, y los hallazgos del examen físico, requieren evaluación adicional en busca de causas específicas y tratables. Dado que los tests no invasivos no han aportado evidencias en materia de diagnóstico, la evaluación histológica de la piel, de los ganglios o de la médula ósea, deben ser considerados.
Dos dias después del alta hospitalaria, la paciente fue reinternada, debido a fiebre pesistente, malestar general y anorexia. La pequeña lesión eritematosa del dedo índice izquierdo persistía sin cambios. Mientras duró su internación, la paciente siguió teniendo fiebre con picos de hasta 40,5°C. Los cultivos recogidos en su internación anterior permanecían estériles después de una semana de incubación. Los resultados de las siguientes investigaciones fueron todos negativos: hemocultivos, urocultivo,; PCR para herpesvirus humano tipo 6, CMV, EBV, hpatitisC, ehrlichia y babesia; tests serológicos para virus de la inmunodeficiencia humana, virs B, y toxoplasma; test urinario para histoplasma; y test para factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares. La eritrosedimentación y el nivel de proteina C reactiva cuantitativa fueron normales, y los resultados de un examen sérico por PCR para poliomavirus tipo BK (virus BK) fue positivo en un nivel de 5200 copias por ml
La reactivación del virus BK ocurre comúnmente en receptores de transplantes que están infectados con este agente; el síndrome clínico mas comúnmente asociado es la cistitis intersticial hemorrágica. Sería poco probable que la infección por virus BK explique todo el cuadro de la paciente. Un principio general en la evaluación de un paciente con fiebre de origen desconocido es enfocar y perseguir cualquier anormalidad focal. La biopsia de tejidos afectados podría ser un approach mas eficiente en este caso.
A esta altura del cuadro clínico habría que considerar un cuadro de infección diseminada con compromiso linfático y de médula ósea; la infección por bartonella es una posibilidad debido a la ocupación de la paciente y a la lesión de piel. Micobacterias y hongos no han sido aún descartadas como causas posibles; trastorno linfoproliferativo post transplante sería menos probable aunque posible.
El recuento de blancos de la paciente disminuyó a 900/mm3, con un conteo absoluto de neutrófilos de 200/mm3, el hematocrito disminuyó a 20% y el conteo de plaquetas a 75000/mm3. Una biopsia de médula ósea reveló una médula normocelular, sin elementos que hicieran pensar en infiltración neoplásica, infección por bacilos ácido alcohol resistentes, hongos u otras infecciones atípicas.
El examen de médula ósea tiene gran valor cuando se trata de diagnosticar infecciones granulomatosas tales como histoplasmosis o tuberculosis, cuando hay alteraciones en los conteos de sangre periférica. El resultado debe interpretarse con cautela en este caso en particular, debido a que la terapia inmunosupresora puede enmascarar pistas histológicas importantes, particularmente granulomas e infiltrados linfocitarios sugestivos de enfermedad linfoproliferativa.
El examen de una muestra de ganglio axilar obtenida por punción reveló proliferación vascular que impresionaba morfológicamente benigna. Sin embargo, la posibilidad de cancer no pudo ser definitivamente descartada debido a que la muestra fue insuficiente para ello.
La proliferación vascular vista en el aspirado de ganglio debe ser investigada mas en profundidad con una biopsia escisional. Los diagnósticos sugeridos por la proliferación vascular son: sarcoma de Kaposi, linfadenopatía angioinmunoblástica y bartonelosis. Una muestra de mayor tamaño sería necesaria para demostrar los hallazgos típicos en el sarcoma de Kaposi como la proliferación vascular don extravasación de eritrocitos. Cuando el sarcoma de Kaposi afecta los ganglios u otras vísceras, la fiebre puede ser un signo prominente. En la linfadenopatía angioinmunoblástica, uno de los trastornos linfoproliferativosatípicos que a menudo se asocian a oncogénesis viral, los síntomas sistémicos son comunes. Finalmente, el compromiso linfático por bartonela debe ser fácilmente demostrable en el examen de un ganglio linfático si la tinción es apropiada para el organismo causal. La bartonelosis y el sarcoma de Kaposi diseminado pueden ser muy difíciles de distinguir entre si sin una biopsia, aunque parecería que la probabilidad de padecer el primer trastorno (bartonelosis) es mayor, dada la ocupación de la paciente y la relativamente baja probabilidad de infección previa por herpes virus humano tipo 8Cual es el diagnóstico?
Una biopsia escisional de un ganglio axilar fue llevada a cabo. El examen anatomopatológico mostró múltiples nódulos coalescentes de vasos sanguineos en proliferación rodeados por depósitos de material amorfo, gran
ular y eosinofílico (figura 2). Una coloración de Warthin-Starry reveló que los depósitos amorfos eran agregados de pequeñas bacterias con forma bacilar (figura 3); los resultados de estudios ulteriores con tinciones especiales para bacilos ácido alcohol resistentes y hongos fueron negativos. Esos hallazgos fueron diagnósticos de angiomatosis bacilar.La paciente permaneció febril persistentemente hasta que se comenzó tratamiento con levofloxacina oral. Los tests serológicos repetidos para bartonela, que habían sido negativos al principio de la enfermedad actual fueron obtenidos 3 semanas después. Mientras los títulos de IgM tanto para
Bartonela henselae como para Bartonela quintana permanecieron normales (rango normal <1/20),>1/1024. Dos semanas después de comenzada la terapia antibiótica, la paciente reportó que sus síntomas habían mejorado, y la lesión del dedo y las adenopatías habían desaparecido.
Este caso destaca las potenciales limitacionesde algunos tests diagnósticos para infecciones oportunistas, especialmente en pacientes inmunosuprimidos. No solo las evaluaciones genómicas y séricas son extremadamente caras; la PCR arrojó un resultado positivo para poliomavirus no relacionada con el diagnóstico, y el test serológico inicial arrojó un resultado falso negativo para bartonela. Los exámenes histológicos y microbiológicos de los tejidos clínicamente afectados fueron requeridos aun cuando los resultados de los tests serológicos eran negativos.
Comentario:Fiebre de origen desconocido es definida como temperature de 38,3 ºC o mas, en varias ocasiones en un período de mas de tres semanas, acompañado de ausencia de diagnóstico después de tres dias de investigación en paciente internado o ambulatorio. La mayoría de los casos son causados por infecciones, tumores y varias enfermedades inflamatorias no infecciosas. Sin embargo, el espectro de enfermedades en inmunodeprimidos que se presentan con fiebre de origen desconocido incluye infecciones más a menudo que otras enfermedades. El riesgo aumentado de detrioro rápido de deterioro clínico en pacientes inmunocomprometidos que se presentan con fiebre hace que debamos ser rápidos en descubrir el diagnóstico. Errores en el procesamiento de la información disponible durante la evaluación diagnóstica puede resultar en demoras en el diagnóstico o errores de los mismos como ocurrió en el caso bajo discusión.
El impedimento en arribar a un diagnóstico más oportuno en este caso fue la excesiva expectativa diagnóstica en tests no invasivos en vez de realizar directamente una biopsia tisular de entrada. Como destacó el médico que discutió el caso, el hallazgo de una lesión eritematosa en el dedo índice de la mano izquierda o de una adenopatía en la axila ipsilateral hubieran requerido evaluación directa. Los resultados negativos de los tests serológicos redujeron marcadamente la sospecha de bartonelosis en los médicos tratantes y esto hizo que se difiriera la biopsia y la terapia adecuada.
Varios aspectos en el desafio diagnóstico merecen consideración. Los tests serológicos e inmunológicos tienen un valor predictivo bajo para la evaluación de fiebre de origen desconocido, debido a la baja prevalencia de los trastornos que se buscan. Aun con tests de alta especificidad, la tasa de resultados falsos positivos permanece inaceptablemente alta. La positividad de la PCR para virus BK provee un ejemplo de este principio general. Inversamente, un ejemplo de fenómeno opuesto ocurrió en la búsqueda de infección por bartonela (debido a que existía una alta probabilidad de pretest en esta infeccióny un resultado falso negativo).
Aunque ellos son usados comúnmente para la investigación de la posibilidad de infección por bartonela, los tests serológicos tienen variables sensibilidades y especificidades. Esas discrepancias estan probablemente relacionadas a diferencias en la disponibilidad de tests y al sesgo de espectro, que puede ocurrir cuando un test diagnóstico es usado en pacientes de diferentes características de aquellos de la población de referencia en que las características del test fueron definidas. El médico que discutió el caso, enfatizó correctamente el bajo valor predictivo de los tests serológicos, dado que la respuesta de anticuerpos del paciente está probablemente bloqueada debido al deterioro de la funciónde las células T. Aunque los resultados de los hemocultivos fueron también negativos, el rédito de este procedimiento es generalmente bajo.
Un test de PCR está disponible para bartonela, pero requiere muestra de tejidos. En este caso, el examen de PCR de la biopsia podría haber realizado el diagnóstico más tempranamente. El diagnóstico de angiomatosis bacilar a menudo requiere biopsia de lesiones tisulares y subsecuentes detección de las características histopatológicas típicas o la identificación del bacilo por la tinción de Warthin-Starry o microscopía electrónica.
Tanto B. henselae como B. quintana se han asociado a la enfermedad por arañazo de gato, angiomatosis bacilar, peliosis bacilar, esplenitis, osteomielitis, bacteriemia y endocarditis.
Mientras la enfermedad por arañazo de gato afecta mas a menudo gente joven y sana, la angiomatosis bacilar ocurre predominantemente en pacientes con SIDA. Se han descripto casos también en receptores de transplantes de órganos asi como en inmunocompetentes. La exposición ocurre usualmente a través de arañazo o mordedura de gato. Esta paciente estuvo probablemente expuesta a estos episodios por su trabajo como asistente de veterinaria.
Los pacientes con angiomatosis bacilar a menudo se presenta con lesiones proliferativas vasculares cutaneas o subcutaneas como la paciente discutida en este artículo. Estas lesiones son dificultosas de distinguir del sarcoma de Kaposi. Las lesiones extracutaneas pueden afectar hueso, superficies mucosas, sistema nervioso central, y aun la médula ósea, proveyendo una potencial explicación a la pancitopenia de esta paciente.
Aunque los hemocultivos estaban estériles, un síndrome bacteriémico probablemente explique la presentación del cuadro en este caso de forma insidiosa y con una prolongada constelación de síntomas. En general, el tratamiento precoz de la angiomatosis bacilar puede prevenir la enfermedad y la muerte asociada a la enfermedad progresiva.
A pesar del reconocimiento temprano de la infección por bartonela como causa potencial de fiebre de origen desconocido, los médicos tratantes en este caso optaron por investigaciones no invasivas de la infección. La apropiada interpretación de los tests serológicos negativos en una paciente inmunosuprimida requiere que un alto índice de sospecha sea mantenido para insistir y profundizar en los procedimientos diagnósticos
Fuente
Department Pediatrics, University of Michigan Medical School, Ann Arbor; the Department of Medicine, University of California, School of Medicine; and the Department of Veterans Health Services Research and Development Center, Department of Internal Medicine, University of Michigan — both in Ann Arbor. ----------------------------------------------------------------------------------
El impedimento en arribar a un diagnóstico más oportuno en este caso fue la excesiva expectativa diagnóstica en tests no invasivos en vez de realizar directamente una biopsia tisular de entrada. Como destacó el médico que discutió el caso, el hallazgo de una lesión eritematosa en el dedo índice de la mano izquierda o de una adenopatía en la axila ipsilateral hubieran requerido evaluación directa. Los resultados negativos de los tests serológicos redujeron marcadamente la sospecha de bartonelosis en los médicos tratantes y esto hizo que se difiriera la biopsia y la terapia adecuada.
Varios aspectos en el desafio diagnóstico merecen consideración. Los tests serológicos e inmunológicos tienen un valor predictivo bajo para la evaluación de fiebre de origen desconocido, debido a la baja prevalencia de los trastornos que se buscan. Aun con tests de alta especificidad, la tasa de resultados falsos positivos permanece inaceptablemente alta. La positividad de la PCR para virus BK provee un ejemplo de este principio general. Inversamente, un ejemplo de fenómeno opuesto ocurrió en la búsqueda de infección por bartonela (debido a que existía una alta probabilidad de pretest en esta infeccióny un resultado falso negativo).
Aunque ellos son usados comúnmente para la investigación de la posibilidad de infección por bartonela, los tests serológicos tienen variables sensibilidades y especificidades. Esas discrepancias estan probablemente relacionadas a diferencias en la disponibilidad de tests y al sesgo de espectro, que puede ocurrir cuando un test diagnóstico es usado en pacientes de diferentes características de aquellos de la población de referencia en que las características del test fueron definidas. El médico que discutió el caso, enfatizó correctamente el bajo valor predictivo de los tests serológicos, dado que la respuesta de anticuerpos del paciente está probablemente bloqueada debido al deterioro de la funciónde las células T. Aunque los resultados de los hemocultivos fueron también negativos, el rédito de este procedimiento es generalmente bajo.
Un test de PCR está disponible para bartonela, pero requiere muestra de tejidos. En este caso, el examen de PCR de la biopsia podría haber realizado el diagnóstico más tempranamente. El diagnóstico de angiomatosis bacilar a menudo requiere biopsia de lesiones tisulares y subsecuentes detección de las características histopatológicas típicas o la identificación del bacilo por la tinción de Warthin-Starry o microscopía electrónica.
Tanto B. henselae como B. quintana se han asociado a la enfermedad por arañazo de gato, angiomatosis bacilar, peliosis bacilar, esplenitis, osteomielitis, bacteriemia y endocarditis.
Mientras la enfermedad por arañazo de gato afecta mas a menudo gente joven y sana, la angiomatosis bacilar ocurre predominantemente en pacientes con SIDA. Se han descripto casos también en receptores de transplantes de órganos asi como en inmunocompetentes. La exposición ocurre usualmente a través de arañazo o mordedura de gato. Esta paciente estuvo probablemente expuesta a estos episodios por su trabajo como asistente de veterinaria.
Los pacientes con angiomatosis bacilar a menudo se presenta con lesiones proliferativas vasculares cutaneas o subcutaneas como la paciente discutida en este artículo. Estas lesiones son dificultosas de distinguir del sarcoma de Kaposi. Las lesiones extracutaneas pueden afectar hueso, superficies mucosas, sistema nervioso central, y aun la médula ósea, proveyendo una potencial explicación a la pancitopenia de esta paciente.
Aunque los hemocultivos estaban estériles, un síndrome bacteriémico probablemente explique la presentación del cuadro en este caso de forma insidiosa y con una prolongada constelación de síntomas. En general, el tratamiento precoz de la angiomatosis bacilar puede prevenir la enfermedad y la muerte asociada a la enfermedad progresiva.
A pesar del reconocimiento temprano de la infección por bartonela como causa potencial de fiebre de origen desconocido, los médicos tratantes en este caso optaron por investigaciones no invasivas de la infección. La apropiada interpretación de los tests serológicos negativos en una paciente inmunosuprimida requiere que un alto índice de sospecha sea mantenido para insistir y profundizar en los procedimientos diagnósticos
Fuente
Department Pediatrics, University of Michigan Medical School, Ann Arbor; the Department of Medicine, University of California, School of Medicine; and the Department of Veterans Health Services Research and Development Center, Department of Internal Medicine, University of Michigan — both in Ann Arbor. ----------------------------------------------------------------------------------
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