Diagnostico y tratamiento de la angina de pecho

Recomendaciones para pacientes con síndrome de dolor de angina de pecho crónica estable sospechosa de ser causada por isquemia cardíaca.

El texto completo de estas recomendaciones se encuentra en el sitio internet del American College of Cardiology (www.acc.org) y de la American Heart Association:(www.americanheart.org). Estas recomendaciones están dirigidas a los pacientes con síndrome de dolor de angina de pecho crónica estable sospechosa de ser causada por isquemia cardíaca. También están incluidos en estas recomendaciones los equivalentes de isquemia miocárdica como disnea y dolor con el esfuerzo.

ESTUDIOS

A- Recomendaciones para estudios de laboratorio, electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax.

Clase I

1. Hemoglobina
2. Glucemia
3. Perfil lipídico
4. ECG de reposo
5. Radiografía de tórax en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad valvular, patología del pericardio y disección aórtica o aneurisma.

Clase IIa

Radiografía de tórax en pacientes con signos o síntomas de enfermedad pulmonar.

Clase IIb

1. Radiografía de tórax en ausencia de patología pulmonar o de ICC
2. Tomografía computada.

Historia clínica

Clase I

Historia detallada de la sintomatología y examen físico enfocado a la parte cardiológica para detectar factores de riesgo. Con toda la información resultante el médico debe estimar el grado de enfermedad coronaria (bajo, intermedio, alto).

La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestia o dolor precordial que también puede estar localizado en la mandíbula, el hombro y el brazo. Aumenta con el ejercicio y el estrés emocional y cede con la nitroglicerina.

Una alternativa para clasificar el complejo sintomático es a) angina típica, angina atípica y dolor de tórax inespecífico. La presencia de factores de riesgo (dislipidemia, diabetes, tabaquismo, hipertensión, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y antecedentes personales de enfermedad vascular periférica y cerebral), aproxima el diagnóstico de enfermedad coronaria.

El ECG en reposo debe hacerse con las 12 derivaciones, sin embargo puede ser normal en >50% de los pacientes y esto no descarta la existencia de enfermedad coronaria severa. De todas maneras un ECG normal indica una función ventricular en reposo conservada y un pronóstico favorable. Por otra parte, la presencia de onda Q antigua, de signos de hipertrofia ventricular, o de cambios del ST, favorecen el diagnóstico de angina de pecho y empeoran el pronóstico.

La radiografía de tórax en general es normal, su utilidad es para descartar cardiomegalia, aneurisma ventricular izquierdo y congestión venosa pulmonar, que agravan el pronóstico.

B- Recomendaciones para ecocardiografía o estudio con radioisótopos

Clase I

1. Ecocardiografía en pacientes con un soplo sistólico de posible estenosis aórtica, insuficiencia mitral o miocardiopatía hipertrófica
2. Ecocardiografía o centelleograma radioisotópico cardíaco para determinar la función ventricular en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (IM), ondas Q patológicas, síntomas o signos de ICC o arritmias ventriculares

Clase IIb

Ecocardiografía en pacientes con presencia de click o soplo compatible con prolapso mitral.

Clase III

Ecocardiografía o centelleograma radioisotópico cardíaco en pacientes con ECG normal, sin antecedentes de IM, ni signos de ICC, enfermedad valvular o miocardiopatía.
La determinación de la función global del ventrículo izquierdo es innecesaria en los pacientes con angina crónica.
Luego de realizar la ecocardiografía el médico debe resolver 2 interrogantes:

1. ¿Existe lesión valvular primaria? De confirmarse, el paciente debe ser tratado según las recomendaciones de la ACC/AHA para patologías valvulares.
2. ¿Existe alteración ventricular que hace posible el diagnóstico de enfermedad coronaria? Si es así, el tratamiento a seguir se basará de acuerdo a una nueva evaluación de pronóstico/riesgo.Prueba de esfuerzo y ECG de ejercicio

C- Prueba de esfuerzo
Recomendaciones para ECG de ejercicio sin modalidad de imagen

Clase I

1. Pacientes catalogados de riesgo intermedio o de alto riesgo, incluyendo aquellos con bloqueo de rama derecha o infradesnivel del ST <1 mm.

3. Para confirmar la estratificación de riesgo

Clase IIb

1. Pacientes de bajo riesgo

2. Pacientes medicados con digoxina y un ECG de base con infradesnivel del ST <1 mm
Pacientes con criterios del ECG compatibles con hipertrofia del ventrículo izquierdo e infradesnivel del ST <1 mm.

Clase III

Para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con las siguientes alteraciones:

a. Síndrome de preexitación (Wolff-Parkinson-White).
b. Ritmo ventricular por marcapaso
c. Infradesnivel del segmento ST >1 mm en reposo
d. Bloqueo completo de rama izquierda

La elección de la prueba de esfuerzo se basará en el ECG en reposo del paciente,
la capacidad física para efectuar el ejercicio, y el equipamiento y experiencia del observador.

En los pacientes con ECG normal que no están tomando digoxina, la prueba se iniciará con el ECG de ejercicio. En forma opuesta, la prueba de esfuerzo con imagen está indicada en pacientes con un infradesnivel del segmento ST >1 mm, bloqueo completo de rama izquierda, y marcapaso ventricular o preexitación. Los pacientes que no pueden efectuar prueba de esfuerzo físico, serán estudiados con prueba de esfuerzo farmacológica y registro por imágenes.

La interpretación de la prueba incluirá respuesta sintomática, capacidad de ejercicio, respuesta hemodinámica, y del ECG. Los hallazgos más importantes son: infradesnivel del ECG de 1 mm o más y supradesnivel de por lo menos 60 a 80 ms al término del complejo QRS. El dolor es otro marcador pronóstico y conviene usar el escore de Duke para isquemia inducida por el ejercicio.

D- Recomendaciones para ECG de ejercicio con modalidad de imagen

Clase I

1. Identificación de la extensión, severidad y localización de la isquemia en pacientes que no tienen bloqueo de rama izquierda o marcapaso ventricular o presentan un ECG de reposo o toman digoxina.
3. Imágenes de perfusión miocárdica con dipiridamol o adenosina en pacientes con bloqueo de rama izquierda o ritmo ventricular por marcapaso
4. Pacientes con síndrome de preexitación (Wolff-Parkinson-White) o más de 1 mm de infradesnivel del segmento ST en reposo
5. Pacientes que tuvieron procedimientos invasores previos

Clase IIb

1. Prueba con dobutamina o con ejercicio en pacientes con bloqueo de rama izquierda
3. Pacientes con ECG normal que no toman digoxina

Clase III

1. Pacientes con bloqueo de rama izquierda
2. Pacientes con patologías asociadas severas que limitan la expectativa de vida o contraindican procedimientos invasores.

Comentarios

La ecocardiografía y los estudios con radioisótopos son complementarios y por lo tanto agregan valor diagnóstico.

Siempre que sea posible, la prueba de ejercicio en cinta deslizante o con bicicleta se empleará como la forma más apropiada de prueba de esfuerzo. La incapacidad de efectuar este estudio constituye un factor pronóstico negativo importante en pacientes con enfermedad coronaria.

Para los pacientes que no pueden efectuar la prueba de ejercicio, se pueden emplear varios tipos de estrés farmacológicos que incluyen adenosina o dipiridamol para la perfusión miocárdica y dobutamina para la ecocardiografía. La selección del fármaco adecuado dependerá de factores específicos del paciente como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, ausencia de broncoespasmo, presencia de bloqueo de rama izquierda, marcapaso ventricular o la posibilidad de arritmias ventriculares.Estudio invasivo: angiografía coronaria

E- Estudio invasivo: angiografía coronaria

Clase I

1. Pacientes con angina crónica invalidante (Canadian Cardiovascular
Society [CCS] clases III y IV) a pesar del tratamiento médico
2. Pacientes estratificados como de alto riesgo de acuerdo al examen físico o los estudios no invasivos
3. Pacientes con angina que sobrevivieron a una muerte cardíaca súbita o a una arritmia ventricular severa
4. Pacientes con angina y síntomas y signos de ICC.

Clase IIa

1. Pacientes con diagnóstico indefinido luego de los estudios no invasores y en quienes el beneficio de la coronariografía supera los riesgos y costos del procedimiento
2. Pacientes que por diversas razones no pueden ser sometidos a estudios no invasivos
4. Pacientes que por razones laborales necesitan un diagnóstico definitivo.

Clase III

1. Pacientes con patologías asociadas severas en quienes el riesgo del procedimiento supera al beneficio
2. Pacientes con angina clase I o II que responden al tratamiento médico y no tienen evidencia de isquemia con las pruebas no invasoras
3. Pacientes que rechazan los procedimientos invasores.

Comentario

Las pruebas no invasoras, cuando son empleadas en forma adecuada, son más económicas que la coronariografía y poseen un valor predictivo aceptable respecto a la aparición de eventos desfavorables.

La coronariografía detecta lesiones pero no informa sobre el comportamiento funcional de una placa y en la detección de un trombo (un indicador de actividad de la enfermedad). Por otro lado, las placas que producen < 50% de obstrucción son consideradas no quirúrgicas, pero son estas placas las que en su mayoría producen los cuadros agudos de rotura y trombosis (accidente de placa).

De todas maneras, la extensión y severidad de la enfermedad coronaria, así como la disfunción ventricular identificadas por la angiografía, son hasta el presente los más poderosos predictores de evolución a largo plazo.Tratamiento

A- Recomendaciones para el tratamiento farmacológico

Clase I

1. Aspirina en ausencia de contraindicaciones.
2. Beta bloqueadores como tratamiento inicial en ausencia de contraindicaciones.
3. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) en todos los pacientes que también presentan diabetes o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
4. Antagonistas cálcicos y nitritos de larga duración para reducir los síntomas cuando están contraindicados los beta bloqueadores o cuando éstos no son efectivos o producen efectos colaterales
5. Nitroglicerina sublingual para calmar la angina en forma inmediata
6. Tratamiento con estatinas si la LDL es >130 mg/dl con el objeto de bajarla a <100 mg/dl, habiéndose confirmado la existencia de enfermedad coronaria.

Clase IIa

1. Clopidogrel cuando la aspirina está absolutamente contraindicada
2. Antagonistas cálcicos de larga duración del tipo de las no hidropiridinas en lugar de beta bloqueadores como tratamiento inicial
3. En pacientes con enfermedad coronaria documentada y LDL colesterol entre 100 y 129 mg por dl, se pueden aplicar varias opciones terapéuticas como
cambios en el estilo de vida, especialmente en pacientes con síndrome metabólico
4. Indicar otros agentes hipolipemiantes fuera de las estatinas
5. Inhibidores de la ECA

Clase IIb 
Anticoagulación con warfarina junto con la aspirina
Clase III

1. Dipiridamol.
2. Tratamiento quelante

Comentarios
El tratamiento de la angina estable tiene 2 objetivos: prevenir el IM y la muerte y reducir los síntomas de angina y de isquemia, mejorando la calidad de vida. En los últimos años, los estudios intervencionistas demostraron la eficacia de los inhibidores de la HMG-coenzima A reductasa para reducir la morbimortalidad cardiovascular. Este nuevo paradigma terapéutico debe ser muy tenido en cuenta y por eso estos fármacos se encuentran en primera línea cuando el paciente tiene hipercolesterolemia. La dieta y el ejercicio son menos efectivos. La aspirina es efectiva para prevenir los ataques cardíacos.

Comentarios

Todos los pacientes con angina deben recibir nitroglicerina sublingual e instrucciones para su empleo.
En pacientes con angina nocturna que sugiere vasoespasmo, conviene iniciar tratamiento con nitritos de larga duración y antagonistas cálcicos.

Un beta bloqueador es un tratamiento inicial de preferencia en ausencia de contraindicaciones. Todos ellos son igualmente efectivos.

Los nitritos no están indicados cuando existe estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica por la hipotensión que pueden producir.

B- Tratamiento de los factores de riesgo
Clase I

1. Tratamiento de la hipertensión de acuerdo a las recomendaciones de la NHLBI
Joint National Conference VI Report on Prevention,
Detection, and Treatment of High Blood Pressure.
2. Supresión del tabaquismo
3. Tratamiento de la diabetes
4. Programa amplio de rehabilitación física
5. Hipolipemiantes en pacientes con LDL colesterol >130 mg/d
6. Reducción de peso en la obesidad

Clase IIa 
1. Cambios de estilo de vida y reducción de peso en pacientes con LDL colesterol >130 mg/d

Clase IIb 
Tratamiento con folato en presencia de hiperhomocisteinemia

Clase III 
1. Terapia de reemplazo hormonal
2. Suplementación con Vitamina C y E
3. Terapia quelante
4. Acupunctura.Recomendaciones para procedimientos invasores

C- Recomendaciones para procedimientos invasores

Clase I 
1. Cirugía de derivación aortocoronaria (CDAC) en pacientes con lesión severa de tronco de coronaria izquierda
2. CDAC en pacientes con enfermedad de 3-vasos. La sobrevida es mejor si el paciente tiene una baja fracción de eyección
3. CDAC en pacientes con enfermedad de 2-vasos y lesión severa proximal de la arteria coronaria descendente anterior (ACDA) que además presentan mala función ventricular o isquemia demostrable por los estudios no invasores
4. Angioplastia intraluminal percutánea (AIP) en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos con lesión severa de la ACDA, que tienen función ventricular normal y no son diabéticos
5. CDAC o AIP en pacientes con lesión de 1 o dos vasos sin lesión severa de la ACDA pero que tienen una extensa zona de miocardio en riesgo determinada por los estudios no invasores
6. Pacientes con CDAC o AIP previas con estenosis recurrente y una extensa zona de miocardio sano pero isquémico o con riesgo elevado según el estudio no invasor
6. AIP o CDAC en pacientes que no responden a un tratamiento médico adecuado y tienen bajo riesgo quirúrgico.

Clase IIa

1. Nueva CDAC en pacientes con estenosis múltiples severas de las derivaciones aortocoronarias especialmente sobre la ACDA. En los pacientes de alto riesgo quirúrgico se indica la AIP
2. AIP o CDAC en pacientes con lesión severa de la ACDA aislada.

Clase IIb

AIP en pacientes con enfermedad de 3 vasos o lesión severa de la ACDA que son diabéticos o con tienen mala función del ventrículo izquierdo.

Clase III 
1. AIP o CDAC en los pacientes con 1 o 2 arterias enfermas sin lesión de la ACDA con: a) síntomas leves no característicos de isquemia miocárdica; b) tratamiento médico incompleto; sin área isquémica intensa.
2. AIP o CDAC en pacientes con lesiones anatómicas en el límite de lo normal y sin signos evidentes de isquemia
3. AIP en pacientes con lesión severa de tronco y que son candidatos para CDAC.

Estratificación de criterios

 Los criterios han sido obtenidos de las Practice Guidelines establecidos por: American College of Cardiology (ACC), American Heart Asociation (AHA), actualizados a 1999, y son:Clase I: condiciones por las cuales existe evidencia para un acuerdo general de que el procedimiento es útil y efectivo
Clase II: condiciones por las cuales existe evidencia conflictiva o divergencia de opinión respecto de la utilidad o eficacia de realizar el procedimiento. La Clase II necesariamente se divide en Clase Ila y Clase. llb  a saber:

Clase Ila: el peso de la evidencia se inclina a favor de la utilidad o eficacia del procedimiento
Clase llb: la utilidad o eficacia del procedimiento está poco establecida y es dudosa
Clase lll: condiciones por las cuales existe evidencia y acuerdo general de que el procedimiento no es efectivo o puede ser contraproducente 

endocarditis infecciosa

Resumen La endocarditis infecciosa (EI), que puede ser mortal, ha sufrido muchos cambios, tanto en el huésped como en los gérmenes causales. Su epidemiología se ha complejizado con los numerosos factores asociados con la atención de la salud que predisponen a la infección. Asimismo, su causa más frecuente, que ahora es el estafilococo, afectó los resultados del tratamiento, que no mejoraron a pesar de los adelantes médicos y quirúrgicos. Este informe fue elaborado por la American Heart Association. Incluye un sistema basado en la evidencia empleado por el American College of Cardiology y la American Heart Association para las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Estas recomendaciones no deben reemplazar las decisiones médicas en el tratamiento de cada paciente.

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INTRODUCCIÓN

La incidencia anual de endocarditis infecciosa (EI) es de 3 a 7 casos por 100.000 personas por año. Si bien la EI es relativamente infrecuente, la morbimortalidad es alta y constituye la tercera o cuarta causa de infección grave después de la sepsis, la neumonía y el absceso intrabdominal.

Los relevamientos epidemiológicos realizadas en Francia y la International Collaboration on Endocarditis, confirmaron que el perfil epidemiológico de la enfermedad cambió considerablemente. Si bien la incidencia global de EI se mantiene estable, en los últimos años aumentó la EI causada por Staphylococcus aureus ( S aureus), que es la bacteria causal más frecuente.

La EI aumentó en personas de edad avanzada, así como por el mayor empleo de distintos tipos de prótesis cardíacas, mientras que disminuyó la EI secundaria a fiebre reumática.

Los siguientes son nuevos datos provenientes de numerosos estudios.

Para el diagnóstico y la detección del germen del tejido valvular de pacientes sometidos a cirugía por EI se incorporaron nuevas herramientas como la reacción en cadena de la polimerasa. También surgieron nuevas técnicas de estudios por imágenes, como la ecocardiografía 3D, la tomografía computarizada (TC) con imágenes múltiples y la resonancia magnética (RM) cardíaca, así como la RM cerebral y la angiografía por RM.

Se establecieron clases y niveles de evidencia que figuran en el cuadro 1

SISTEMA BASADO EN LA EVIDENCIA PARA LAS RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

El presente es el último informe del AHA IE Writing Committee cuyo grupo de trabajo realizó evaluaciones de los datos basadas en la evidencia con el objeto de producir una clasificación estratificada de las recomendaciones y el nivel de evidencia para cada recomendación sobre la base del sistema de clasificación de la AHA ((http://circ.ahajournals.org/manual/manual_IIstep6.shtml).

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DIAGNÓSTICO

La sintomatología clásica de EI descripta por Osler (bacteriemia o fungemia, evidencia de valvulitis activa, embolia periférica y fenómenos vasculares inmunitarios), suele estar ausente en numerosos pacientes. Además, las infecciones de las válvulas derechas del corazón no producen embolias periféricas ni fenómenos vasculares inmunitarios, pero sí émbolos pulmonares sépticos.

La variabilidad de las manifestaciones clínicas de la EI y la necesidad de la detección precoz exigen estrategias diagnósticas para aumentar la sensibilidad de la detección y la especificidad que permita excluirla de otras patologías infecciosas.

Infectólogos de la Duke University Medical Center, propusieron un esquema diagnóstico que permite estratificar a los pacientes con presunta EI en casos comprobados, posibles y rechazados.

Este criterio establecido en 1994 fue convalidado años más tarde en 12 estudios que incluyeron a 1700 pacientes de diversos grupos geográficos y etarios en los que se confirmó la sensibilidad y la especificidad del esquema Duke, aunque más tarde algunos de los criterios se modificaron. (Figura).

igura. Clasificación diagnóstica de EI y criterios diagnósticos según los criterios de Duke modificados. ETE: ecocardiograma transesofágico. Elaborado sobre el contenido del artículo de Baldour Et al.

Los criterios de Duke son una orientación para el diagnóstico de EI y no deben reemplazar al criterio clínico. Los médicos pueden decidir tratar o no a un paciente, independientemente de si éste reúne o no los criterios para EI comprobada o posible según los criterios de Duke.

El diagnóstico de EI se debe determinar lo más precozmente posible para iniciar tratamiento antibiótico empírico e identificar los pacientes en alto riesgo de complicaciones para quienes lo mejor es la cirugía temprana. En los casos de fuerte sospecha de EI basada sobre el cuadro clínico o el perfil de factores de riesgo como el abuso de inyecciones, otro foco de infección cardiovascular, como infecciones por catéteres causadas por el S aureus, o el antecedente de EI previa, la sospecha de EI a menudo se tiene antes de los resultados del hemocultivo. La identificación de vegetaciones y la insuficiencia valvular creciente mediante ecocardiografía completan el diagnóstico de EI y afectan la duración del tratamiento.

Recomendaciones 1-    Se obtendrá un mínimo de 3 hemocultivos de diferentes sitios, con un intervalo entr el primero y el último de ≥ 1 hora. (Clase 1, nivel de evidencia A). 2-    Se realizará un ecocardiograma tan pronto como sea posible cuando hay sospecha de EI. (Clase 1, nivel de evidencia A).

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía es central en el diagnóstico y el tratamiento de la EI. Este método permite detectar una masa o vegetación intracardíaca móvil, un absceso anular, la dehiscencia parcial de la prótesis y una insuficiencia valvular nueva, todos ellos criterios principales de diagnóstico de EI.

Inicialmente se realizará un ecocardiograma transtorácico (ETT) en todos los casos de sospecha de EI. Ante cualquier limitación anatómica del paciente, como obesidad o enfermedad pulmonar obstructiva crónica que impiden obtener una ventana adecuada, se realizará un ETE o antes posible.

Cuando la sospecha de EI es fuerte por los datos clínicos, especialmente cuando el paciente tiene una prótesis valvular, un ETT negativo no descarta la EI y se indicará un ETE, que es mucho más sensible que el ETT.
Ante la sospecha de vegetaciones en la válvula tricúspide o anomalías del tracto de salida del ventrículo derecho, resulta más conveniente el ETT que el ETE.

Muchos cardiólogos consideran que el ETT es superior al ETE para cuantificar disfunción hemodinámica, regurgitación valvular y presiones aumentadas del llenado en ambas cavidades ventriculares y la presión de la arteria pulmonar. Estos hallazgos ecocardiográficos se pueden presentar en pacientes que no tienen síntomas de insuficiencia cardíaca.

Tanto el ETT como el ETE pueden producir falsos negativos cuando las vegetaciones son muy pequeñas o han embolizado. En estos casos, el absceso incipiente se puede ver como un engrosamiento perivalvular inespecífico, pero con el transcurso de los días un nuevo estudio puede detectar con mayor posibilidad la vegetación o el absceso.

Cuando había anormalidades previas en la estructura de la válvula, se dificulta el diagnóstico y son necesarios equipos de última generación que poseen mayor definición.

Los hallazgos ecocardiográficos que sugieren alto riesgo para el paciente son: vegetaciones > 10 mm de diámetro especialmente en la válvula mitral, insuficiencia valvular grave, cavidades con abscesos, pseudoaneurismas, perforación o dehiscencia de la válvula e insuficiencia cardíaca descompensada.

Recomendación 1-    El ETT se realizará en todo paciente con sospecha de EI. (Clase 1, nivel de evidencia B).

REPETICIÓN DEL ECOCARDIOGRAMA

Recomendaciones 1-    Si la imagen del ETT es negativa y aún se considera el diagnóstico de EI, se realizará ETE a la brevedad (recomendación clase 1, nivel B). 2-    En los pacientes de alto riesgo de complicaciones intracardíacas y con ETT inicial, se realizará ETE a la brevedad (recomendación clase 1, nivel B). 3-    Se repetirá el ETE al cabo de 3 a 5 días si el estudio original fue negativo y persiste la sospecha de EI (recomendación clase 1, nivel B). 4-    Se repetirá el ETE cuando éste fue positivo, pero el paciente empeora (insuficiencia cardíaca, aumento del soplo, arritmias y bloqueo AV) a pesar de la antibioticoterapia (ATB) (recomendación clase 1, nivel B).

ECOCARDIOGRAMA INTRAOPERATORIO

Los objetivos del ecocardiograma intraoperatorio incluyen la determinación no sólo de la disfunción valvular, sino también el funcionamiento de las otras válvulas y la presencia de zonas de formación de absceso miocárdico. Las imágenes realizadas al término de la circulación extracorpórea determinarán si la reparación o el reemplazo de la válvula y el cierre de tractos fistulosos fueron satisfactorios.

Las pérdidas perivalvulares relacionadas con factores técnicos se documentarán para evitar confusiones posteriores sobre si las pérdidas se producen por una infección recurrente. Durante el registro de las imágenes pos bomba, conviene aumentar la poscarga para lograr niveles ambulatorios representativos y evitar la subestimación de soplos de insuficiencia, así como asegurar el cierre adecuado de fístulas.

Ecocardiograma al término del tratamiento

Todos los pacientes que sufrieron EI corren el riesgo de una infección recurrente durante el resto de su vida. Por ello es importante determinar un nuevo punto de partida para la morfología valvular, incluida la presencia de vegetaciones e insuficiencia valvular, una vez terminado el tratamiento.

Es importante documentar con precisión de la frecuencia y el ritmo cardíaco, así como la presión arterial en el momento del estudio ecocardiográfico, porque los cambios en estos parámetros pueden explicar diferencias futuras en la insuficiencia valvular, independientemente de la patología.

El ETT es adecuado para esta evaluación porque para determinar parámetros hemodinámicos aporta mayor información que el ETE. Sin embargo, el ETE es útil para definir los nuevos valores iniciales en algunos pacientes con ventanas acústicas limitadas o anatomía complicada como ocurre después de debridamientos extensos y reconstrucción.

Si bien el ETE intraoperatorio pos bomba es adecuado para estas determinaciones basales, deben ser nuevamente controladas y repetirlas en caso necesario. Algunos pacientes pueden tener disfunción valvular importante al término de un tratamiento antibacteriano por lo demás exitoso, que haga necesaria la cirugía valvular.

El ecocardiograma pos tratamiento puede orientar el tratamiento médico y evaluar el momento adecuado para una intervención quirúrgica.

Recomendación 1.    Es razonable realizar ETT al término de un tratamiento antibacteriano para establecer parámetros basales. (recomendación IIa, nivel de evidencia C).

ECOCARDIOGRAMA 3D Y OTROS ESTUDIOS POR IMÁGENES

Si bien surgieron nuevas modalidades de estudios por imágenes, cuya utilidad en la EI está siendo evaluada, el ecocardiograma continúa siendo la piedra angular en estos pacientes. En este aspecto las investigaciones con ETE 3D demostraron poseer ventajas sobre la ETE 2D (que es la que se emplea habitualmente) para detectar y delinear con mayor precisión las vegetaciones e identificar las complicaciones de la EI y su relación con las estructuras adyacentes.

Si bien la TC se emplea para evaluar grandes vasos y enfermedad coronaria, se puede utilizar esta herramienta cuando el informe de la ETE sobre la EI y sus complicaciones no es concluyente. Además, la angiografía coronaria por TC puede evaluar la arteria coronaria en pacientes que serán sometidos a cirugía cardíaca debido a complicaciones de la EI.

Además, la TC de todo el cuerpo puede aportar información en la pesquisa preoperatoria, incluyendo la evaluación de lesiones en el sistema nervioso central y lesiones intrabdominales, como un absceso esplénico silencioso. Las limitaciones de esta técnica son, entre otras, la exposición a las radiaciones, los efectos tóxicos renales asociados con el material de contraste y la falta de sensibilidad hallada en un estudio para demostrar la existencia de perforaciones valvulares.

La RM ha tenido gran impacto para el diagnóstico de EI y su tratamiento, especialmente para detectar episodios de embolia cerebral, muchos de los cuales cursan en forma asintomática.

Se necesitan más estudios para definir la utilidad de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computada con 18F-fluorodeoxiglucosa en el diagnóstico de EI. Un estudio prospectivo de 25 casos mostró que esta técnica es útil para detectar embolias periféricas y manifestaciones extracardíacas de EI que no tenían manifestaciones clínicas.

La verdadera utilidad de estas técnicas se definirá con futuros estudios.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreiraendocarditis infecciosa