Artritis reactiva por virus de Epstein Barr

Presentación de un Caso. Artritis Reactiva por virus de Epstein Barr

Resumen

Paciente masculino de 24 años de edad, con antecedente de salud, inicio con fiebre, faringitis, seguido de adenopatías cervicales y hepatoesplenomegalia, que 3 o 4 días después, se acompaña de, artritis aditiva, de muñeca derecha, dedos de los pies (dedos en salchicha), rodilla izquierda, con evolución no satisfactoria a pesar de tratamiento con AINES como la Indometacina a dosis de 150 mg diarios, antibióticos, luego de 2 ingresos y estudios se concluyo como artritis reactiva por virus de Epstein Barr, lo cual se confirmo por estudios virológicos en el IPK, se impuso tratamiento con esteroides, Azulfidina, el cuadro regreso.

Presentación de un Caso. Artritis Reactiva por virus de Epstein Barr

Autores: Dr. Julio Rodríguez López, Dra. Karina Ariosa Ortiz, Dr. Wilberto George Carrión, Dra. Josefa Bell Castillo.

Hospital Juan Bruno Zayas Alfonso. Santiago de Cuba.

Palabras clave: Artritis reactiva, virus de Epstein Barr, asimétrico, estéril, no supurativo, aditiva.

Introducción

La artritis reactiva (ARe) se define como una enfermedad sistémica autoinmune, cuya característica principal es el compromiso oligo o mono articular inflamatorio agudo, asimétrico, estéril, no supurativo que aparece tras un proceso infeccioso (sospechado o demostrado) ubicado en cualquier parte del organismo tras un período de latencia variable, habitualmente menor de un mes. No es una artritis infecciosa, pues no es posible cultivar ningún microorganismo en la articulación (1,2).

Este concepto tan amplio de artritis reactiva ha suscitado una gran confusión, ya que engloba multitud de procesos tan diferentes entre sí como la fiebre reumática, las artritis víricas, enfermedad de Lyme y las artritis que se presentan en infecciones gonococos, brucellas, treponemas, meningococos. En la actualidad se tiende a ser más restrictivo, conceptuándose la artritis reactiva como sinónimo de síndrome de Reiter (SR), esto es, un cuadro que forma parte del grupo de las espondiloartropatía seronegativas, caracterizado por artritis periférica, entesopatía, sacroileitis y frecuentemente asociado al antígeno de histocompatibilidad B27 que, habitualmente, aparece tras una disentería epidémica o una uretritis y/o cervicitis no gonocócica. (3).

Las infecciones asociadas con virus son relativamente frecuentes en el ser humano. Las viremias agudas a menudo se asocian con mialgias y artralgias graves, independientemente del agente viral causal, sin embargo, ciertos virus se presentan con poliartritis subaguda o crónica. El virus Epstein-Barr infecta células B e induce activación policlonal de linfocitos B con la subsiguiente producción de autoanticuerpos; en los casos anteriores, la artritis podría ocurrir como resultado de una respuesta inmune alterada o anormal. Los pacientes que desarrollan artritis viral, inicialmente presentan características clínicas de un síndrome viral típico: fiebre, cefalea, malestar general,mialgias, faringitis y coriza. (4,5).

El diagnóstico diferencial de esta entidad se hace con la Fiebre Reumática, Enfermedades Reumáticas crónicas, Enfermedades Oncológicas, Artritis infecciosos y otras artritis virales. (6,)

Los complementarios necesarios para el diagnostico son el Hemograma, VSG, Proteína C Reactiva, Orina, exudados uretrales, VDRL, ASAT, ALAT, Factor Reumatoideo, Estudios Virológicos, HLA-B 27, Rx, entre otros. (8,9).

Las Artritis Reactivas responden a los AINES, Inductores como la Azulfidina, Metotrexate, además de antibióticos dirigidos a los posibles gérmenes causales (10).

Caso Clínico:

Paciente PYAC de procedencia Urbana, blanco, masculino de 24 años de edad que aproximadamente en Febrero del 2013 inicio con un cuadro de manifestaciones catarrales(faringitis), además de unos días después apareció cuadro de adenopatías en cervicales y hepatoesplenomegalia, se vio por el Hospital Militar, luego de examen físico y complementarios se interpretó como cuadro de Mononucleosis Infecciosa, inicialmente por una lamina periférica que fue evaluada por Especialista en Laboratorio Clínico lo que es negado luego por Hematología (células linfomonocitarias y linfocitos atípicos), una semana después aparece toma articular de la muñeca derecha se inmoviliza pensándose en tendinitis, 3 días después aparece toma de rodilla izquierda y los artejos segundo, tercero del pie del mismo lado y menos intenso también se toman los mismos artejos contra laterales 3 días después, un mes después el paciente no mejora y se ingresa en Medicina del Hospital Juan Bruno Zayas(23 a 30-3-13) y se interpreto como Fiebre Reumática por molestias faríngeas y reforzamiento del segundo ruido, se inicia tratamiento con antibióticos (Rocephin y Ceftazidima).

Se valoró por Reumatología, por la clínica: toma articular asimétrica y aditiva, cambio de consistencia las deposiciones en 3 días consecutivos y molestias oculares días antes, los complementarios, se interpreta como una Artritis Reactiva a precisar etiología, este cuadro se acompaño de fiebres de 380 C intermitentes y recurrentes, se inicia tratamiento con Indometacina 150 miligramos, pero la respuesta no es la esperada, luego de 7 días se adiciona al tratamiento Prednisona 15 miligramos y de nuevo la respuesta no es la deseada.

Se reingresa de nuevo el 14 hasta 22 de Abril del 2013,se indican estudios de nuevo, incluyendo estudios en busca de enfermedades virales que se envían al IPK, se impone tratamiento con Piroxicán en supositorios 40 mg como dosis de ataque por 3 días y dosis de mantenimiento de 20 mg; luego al persistir fiebres de 380 C, con artritis a bajo ruido y sin focos séptico aparente, se inicio tratamiento con Azulfidina 2 gramos y Prednisona a dosis de 60 mg, con repuesta muy satisfactoria, que luego del egreso se bajaron lentamente cada 15 días hasta suspender.

Examen Físico:Aparato Respiratorio: No disnea, no crepitantes, Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones x minuto

Aparato Cardiovascular: No disnea no soplos Frecuencia cardiaca: 84 latidos minuto

Abdomen: no visceromegalia (Al momento de ser visto por nosotros)SOMA: peloteo rotuliano de la rodilla Izquierda, con aumento de volumen, calor, limitación a la flexo extensión, Dactilitis del 2do, 3ro del pie izquierdo, claudicación a la marcha, limitación del carpo derecho.

Por la evolución atípica del cuadro y no respuesta adecuada al tratamiento se evalúa en el servicio Provincial de Reumatología el día 10-04-13 se mantiene como ID: Artritis Reactiva, se decide mantener igual terapéutica, pero se realiza artrocentesis de rodilla izquierda y deja esteroides intra articular, y espera evolución futura, pues está en el periodo de tiempo adecuado cuadros reactivos.

Complementarios del Primer Ingreso:

Hemoglobina: 136 g/L

Hematócrito: 0,40 L/L

Leucocitos: 11,7 x 109/L Segmentados: 0,72 linfocitos: 0,25 Monocitos: 0,01 Eosinófilos: 0,02

VSG: 102 mm/h

Glucemias 1ra: 5,1 mmo/l 2da: 13,0 mmo/L

Urea: 6 mmol/L

Creatinina: 64 mmol/L

ASAT: 37 U/L

ALAT: 49 U/L

Proteínas Totales: 75 g/l

PCR: 88 mg/L

Colesterol: 3,0 mmol/L

VDRL: No reactiva

Factor Reumatoideo: Negativo

VIH: negativo

IGA: 2, 27 g/L

IGM: 1, 80 g/L

IGG: 18, 61 g/L

Lámina Periférica: Se observan células linfomonocitarias, linfocitos atípicos, linfocitos a predominio de Segmentados.

Parcial de Orina: Negativo.

Exudado Faríngeo: Flora normal

Rx de amabas manos: No lesión ósea

RMI: Ligero engrosamiento mucoso de células etmoidales izquierdas.

Ultrasonido abdominal: Páncreas, Hígado, Riñones y Suprarrenales normales, no adenopatías intra abdominales.

Campimetría: Escotoma, perdida de la Sensibilidad de ambos ojos, fondo de ojo normal.

Complementarios Segundo ingreso:

Hemoglobina: 131 g/L

Hematocrito: 0,39 L/L

Leucocitos: 12,7 x 109/L Segmentados: 0,82 linfocitos: 0,17 Eosinófilos: 0,01

VSG: 120 mm/h´

Conteo de Addis: Negativo

Heces Fecales: negativo.

Proteínas Totales: albumina: 32 g/l (Baja)

Proteinuria de 24 horas: no contiene.

PCR: 95 mg/L

VDRL: No reactiva

Factor Reumatoideo: Negativo

VIH: negativo

Antígeno de superficie: Negativo.

Anticuerpos para Hepatitis C: negativo.

Células LE: negativas.

C3: 1,82 g/L

C4: 0,37 g/L

Ecocardiograma: Aumento de la ecogenicidad del pericardio.

Parcial de Orina: Negativo.

Ultrasonido abdominal: sin alteraciones, no adenopatías intraabdominales.

Coprocultivo: negativo.

Exudado Vaginal a la pareja: Chlamydia trachomatis (se realizó tratamiento a la pareja con Rhoxitromicina).

Anticuerpos específicos para virus de Epstein Barr: IGG positiva xx (toda la vida) e IGM positiva xx (2 meses) IPK.

Complementarios Evolutivos:

Hemoglobina: 140 g/L

VSG: 11 mm/h

Leucocitos: 6,3 x109/L Segmentados: 0,64 Linfocitos: 0,33 Eosinófilos: 0,03

Glucemia: 4,8 mmol/L.

Examen Físico evolutivo:

No signos flogísticos en las articulaciones afectadas, discreta limitación residual de la muñeca derecha.

Comentario:

En la práctica clínica no es tan frecuente ver esta entidad o quizás no buscado, pero las infecciones asociadas con virus son relativamente frecuentes en el ser humano. Las viremias agudas a menudo se asocian con mialgias y artralgias graves, independientemente del agente viral causal, sin embargo, ciertos virus se presentan con poliartritis subaguda o crónica(4,5).Debemos considerar como diagnostico Artritis Reactiva por virus de la Mononucleosis Infecciosa (Epstein Barr) ante un cuadro precedido de faringitis, adenomegalia cervicales, hepatoesplenomegalia, además de artritis aditiva.

Bibliografía

1- Coto Hermosilla C. Reumatología Pediátrica en Méndez M, Artritis Reactivas. La Habana, Editorial Ciencias Médicas 2012. Pag 179- 90 [Cita del 25 de argots 2013].

2- Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Infect Dis Clin North Am. 2009; 35(1). [Citado el 14 de agosto 2013].

3- Inman RD. The spondyloarthropathies. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: chap 273. [Citado 24 de Julio 2013].

4- Alarcon-Segovia D, Molina J. Tratado Hispano Americano de Reumatología en: Gutiérrez Ureña, SR; Cerpa Cruz S, Artritis Virales [Monografía en internet] 1 ed. Bogotá Nomos .Sa.2006.p 661-65. [Citado 20 de Agosto 2013]

5- Gutierrez Calvo, J, Collantes Estévez, E. Artritis Reactiva por virus de Epstein Barr. Medicine-Programa de Formación Médica Acreditada.2013; 11(3): P 1938-1941. [Citado 20 de junio 2013]

6- Muris Loza, S; Meriño Muno R. Pediatría Integral. Diagnostico diferencial de las inflamaciones Articulares, Volumen XVII-10-14.Enero 2013.

7- Ramos Casals, M. Enfermedades autoinmunes sistémicas y reumatológicas. Masson Elsevier. [Articulo en línea] (2005). ISBN 978-84-458-1467-3.

8- Llorente Molina, D; Cedeño Llorente, S.Síndrome de Reiter .Archivos de Medicina, Vol. 5, Núm. 1, 2009. redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/503/50312951004.

9- Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Infect Dis Clin North Am. 2009; 35(1).

10- Inman RD. The spondyloarthropathies. In: Goldman L, Schafer AI, eds.Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: chap 273.