Largo superviviente de carcinoma microcítico de pulmón con infiltración mediastínica, enfermedad limitada a tórax
El cáncer es una patología muy prevalente en la actualidad, con una supervivencia muy variable en función del origen y la extensión del mismo. Con frecuencia tumores confinados al órgano de origen son potencialmente curables. No obstante, hay algunas entidades muy letales a pesar de tratarse de enfermedades incipientes, como por ejemplo el cáncer de páncreas, cerebral o pulmón.
Largo superviviente de carcinoma microcítico de pulmón con infiltración mediastínica, enfermedad limitada a tórax
Autores:
Marta Legerén Álvarez, Mª Isabel Blancas Lóez-Barajas y José Miguel Jurado García
Servicio de Oncología, Hospital Clínico San Cecilio (Granada)
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón actualmente es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres. Nosotros nos vamos a centrar en el subtipo histológico de células pequeñas que supone el 20-25% de las neoplasias pulmonares, pues el caso clínico que a continuación desarrollamos ilustra la excelente y muy poco frecuente evolución de un carcinoma de células pequeñas localmente avanzado.
El cáncer de pulmón de células pequeñas se trata de una entidad muy agresiva, el factor pronóstico más importante es la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico de la misma, siendo aproximadamente dos tercios de los pacientes diagnosticados en estadío metastásico. Presenta una supervivencia a cinco años del 10-13% en estadíos localizados y del 1-2% en enfermedad extensa A. Generalmente se trata de enfermedades de crecimiento rápido, por lo que el cuadro de instauración suele ser menor de tres meses y el síntoma más frecuente suele ser tos irritativa no productiva.
El tratamiento del cáncer de células pequeñas de pulmón se basa en quimioterapia para la enfermedad avanzada y en quimioterapia y radioterapia para la enfermedad localizada. También se emplea radioterapia holocraneal profiláctica en pacientes con enfermedad localizada controlada con quimio-radioterapia, aunque éste punto se encuentra en entredicho desde hace un tiempo por la posibilidad de efectos secundarios neurológicos a medio-largo plazo de esa irradiación en los pacientes con una mayor supervivencia.
CASO CLÍNICO
Mujer de 46 años, sin antecedentes personales de interés reseñables a excepción de ex-fumadora desde hacía 2 años (30 paquetes/año
El cuadro comienza en mayo de 2005, por odinofagia y malestar general, tratado con antibioterapia empírica sin mejoría, y con aparición de fiebre y expectoración hemoptoica. Es en ese momento, en el que la paciente ingresa en el Servicio de Neumología para completar el estudio, observándose en TC de tórax 1 una masas pulmonar que afecta y oblitera el bronquio del lóbulo inferior izquierdo (LII), la lesión infiltra mediastino y tiene un diámetro máximo de 45mm, también se detecta la presencia de una adenopatía mediastínica sugerente de afectación neoplásica.La broncoscopia realizada el 10 de junio describe la presencia de una masa vegetante que obstruye casi completamente el bronquio del lóbulo inferior izquierdo (LII) y parcialmente el bronquio del lóbulo superior izquierdo (LSI). Se realiza biopsia bronquial con resultado anatomopatológico de carcinoma de células pequeñas de pulmón. Se completa el estudio de extensión con la realización de TC craneal, de abdomen y pelvis y gammagrafía ósea, sin videncia de diseminación a distancia.
Con el diagnóstico de carcinoma de células pequeñas de pulmón izquierdo enfermedad limitada a tórax (ELT), T4N1M0 (Estadio IIIA), la paciente inicia tratamiento quimioterápico con esquema CDDP-VP16 (Cisplatino 100 mg/m2día 1 cada 21 días y Etopósido 100 mg/m2 días 1, 2 y 3 cada 21 días). Recibe durante los meses de junio y julio de 2005 dos ciclos, como toxicidad más destacable emesis grado 2 y buena tolerancia hematológica. Desde el punto de vista de la sintomatología originada por la enfermedad, después del primer ciclo presenta desaparición de la clínica respiratoria, y recuperación casi completa del estado funcional.
Posteriormente continúa con quimiorradioterapia concomitante, dos ciclos CDDP-VP16 a las mismas dosis anteriormente descritas y radioterapia externa con cobalto-60 (CO-60) con intención radical sobre el volumen tumoral pulmonar y áreas ganglionares de drenaje mediastínico (51 Gys, inicia el 4 de agosto y finaliza el 8 de septiembre), clínica y hematológicamente presenta buena tolerancia, con emésis grado 1 durante una semana tras los ciclos de quimioterapia y astenia grado 1 las dos últimas semanas del tratamiento.
Se realiza TC corporal completo 2 el 20 de octubre del mismo año, en el que se objetiva respuesta completa radiológica, y clínicamente la paciente no presenta sintomatología reseñable.
En esta situación, se plantea la posibilidad de radioterapia holocraneal profiláctica. Previa simulación y planificación dosimétrica inicia tratamientocon radioterapia externa con la unidad de CO-60, el día 9 de noviembre, recibiendo una dosis total de 30Gys, finalizando el día 22 de ese mismo mes. El tratamiento es bien tolerado a excepción de sensación nauseosa esporádica.
La paciente desde ese momento inicia revisiones periódicas sin evidencia de enfermedad hasta el momento actual y sin efectos secundarios a largo plazo del tratamiento recibido. La última revisión ha sido el día 20 de octubre de 2014, previa realización de TC corporal 3 y analítica general, sin objetivarse signos ni síntomas de recaída.
DISCUSIÓNNuestro caso clínico ilustra una forma de presentación típica de esta patología, dada la rápida instauración de los síntomas y con la aparición de uno de los síntomas más frecuentes de presentación de la enfermedad como es la expectoración hemoptoica. Las manifestaciones clínicas más características y usuales de esta enfermedad son tos irritativa, disnea y hemoptisis B.
Lo más llamativo del caso descrito, es la excelente evolución a largo plazo del mismo, pues se trata de un carcinoma de células pequeñas de pulmón, localmente avanzado con afectación por contigüidad y ganglionar del mediastino, estadio IIIA – enfermedad limitada, cuya supervivencia a cinco años es inferior a al 15%, y en este caso hemos alcanzado nueve años y medio sin evidencia de enfermedad y sin efectos secundarios a largo plazo por el tratamiento administrado. Para la consecución de los mejores resultados del tratamiento en varios ensayos destacan como factor pronóstico el mantenimiento de dosis de quimioterapia y la administración de cuatro ciclos, que en nuestro caso se llevó a cabo con la dosis y duración inicialmente prevista.
Otro punto importante a destacar es la importancia de la radioterapia holocraneal profiláctica C, que ha demostrado en enfermedad limitada con respuesta completa radiológica tras tratamiento inicial, una disminución de la incidencia de metástasis cerebrales y aumento de la supervivencia. No obstante, no podemos olvidar los posibles efectos secundarios a largo plazo de la misma, que en nuestra paciente no han aparecido. No presenta pérdida de memoria, disminución de agilidad mental ni otros síntomas neurológicos relacionados.
MÁGENES
FIGURA 1: Comparativa de TC de tórax con contraste de junio de 2005, octubre 2005 y octubre de 2014 donde se objetiva una masa pulmonar paramediastínica en lóbulo inferior izquierdo (LII) y la desaparición de la misma tras el tratamiento y respuesta mantenida 9 años después.
BIBLIOGRAFÍA:
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