Sistema tegumentario

endocarditis infecciosa

Resumen La endocarditis infecciosa (EI), que puede ser mortal, ha sufrido muchos cambios, tanto en el huésped como en los gérmenes causales. Su epidemiología se ha complejizado con los numerosos factores asociados con la atención de la salud que predisponen a la infección. Asimismo, su causa más frecuente, que ahora es el estafilococo, afectó los resultados del tratamiento, que no mejoraron a pesar de los adelantes médicos y quirúrgicos. Este informe fue elaborado por la American Heart Association. Incluye un sistema basado en la evidencia empleado por el American College of Cardiology y la American Heart Association para las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Estas recomendaciones no deben reemplazar las decisiones médicas en el tratamiento de cada paciente.

---

INTRODUCCIÓN

La incidencia anual de endocarditis infecciosa (EI) es de 3 a 7 casos por 100.000 personas por año. Si bien la EI es relativamente infrecuente, la morbimortalidad es alta y constituye la tercera o cuarta causa de infección grave después de la sepsis, la neumonía y el absceso intrabdominal.

Los relevamientos epidemiológicos realizadas en Francia y la International Collaboration on Endocarditis, confirmaron que el perfil epidemiológico de la enfermedad cambió considerablemente. Si bien la incidencia global de EI se mantiene estable, en los últimos años aumentó la EI causada por Staphylococcus aureus ( S aureus), que es la bacteria causal más frecuente.

La EI aumentó en personas de edad avanzada, así como por el mayor empleo de distintos tipos de prótesis cardíacas, mientras que disminuyó la EI secundaria a fiebre reumática.

Los siguientes son nuevos datos provenientes de numerosos estudios.

Para el diagnóstico y la detección del germen del tejido valvular de pacientes sometidos a cirugía por EI se incorporaron nuevas herramientas como la reacción en cadena de la polimerasa. También surgieron nuevas técnicas de estudios por imágenes, como la ecocardiografía 3D, la tomografía computarizada (TC) con imágenes múltiples y la resonancia magnética (RM) cardíaca, así como la RM cerebral y la angiografía por RM.

Se establecieron clases y niveles de evidencia que figuran en el cuadro 1

SISTEMA BASADO EN LA EVIDENCIA PARA LAS RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

El presente es el último informe del AHA IE Writing Committee cuyo grupo de trabajo realizó evaluaciones de los datos basadas en la evidencia con el objeto de producir una clasificación estratificada de las recomendaciones y el nivel de evidencia para cada recomendación sobre la base del sistema de clasificación de la AHA ((http://circ.ahajournals.org/manual/manual_IIstep6.shtml).

---

DIAGNÓSTICO

La sintomatología clásica de EI descripta por Osler (bacteriemia o fungemia, evidencia de valvulitis activa, embolia periférica y fenómenos vasculares inmunitarios), suele estar ausente en numerosos pacientes. Además, las infecciones de las válvulas derechas del corazón no producen embolias periféricas ni fenómenos vasculares inmunitarios, pero sí émbolos pulmonares sépticos.

La variabilidad de las manifestaciones clínicas de la EI y la necesidad de la detección precoz exigen estrategias diagnósticas para aumentar la sensibilidad de la detección y la especificidad que permita excluirla de otras patologías infecciosas.

Infectólogos de la Duke University Medical Center, propusieron un esquema diagnóstico que permite estratificar a los pacientes con presunta EI en casos comprobados, posibles y rechazados.

Este criterio establecido en 1994 fue convalidado años más tarde en 12 estudios que incluyeron a 1700 pacientes de diversos grupos geográficos y etarios en los que se confirmó la sensibilidad y la especificidad del esquema Duke, aunque más tarde algunos de los criterios se modificaron. (Figura).

igura. Clasificación diagnóstica de EI y criterios diagnósticos según los criterios de Duke modificados. ETE: ecocardiograma transesofágico. Elaborado sobre el contenido del artículo de Baldour Et al.

Los criterios de Duke son una orientación para el diagnóstico de EI y no deben reemplazar al criterio clínico. Los médicos pueden decidir tratar o no a un paciente, independientemente de si éste reúne o no los criterios para EI comprobada o posible según los criterios de Duke.

El diagnóstico de EI se debe determinar lo más precozmente posible para iniciar tratamiento antibiótico empírico e identificar los pacientes en alto riesgo de complicaciones para quienes lo mejor es la cirugía temprana. En los casos de fuerte sospecha de EI basada sobre el cuadro clínico o el perfil de factores de riesgo como el abuso de inyecciones, otro foco de infección cardiovascular, como infecciones por catéteres causadas por el S aureus, o el antecedente de EI previa, la sospecha de EI a menudo se tiene antes de los resultados del hemocultivo. La identificación de vegetaciones y la insuficiencia valvular creciente mediante ecocardiografía completan el diagnóstico de EI y afectan la duración del tratamiento.

Recomendaciones 1-    Se obtendrá un mínimo de 3 hemocultivos de diferentes sitios, con un intervalo entr el primero y el último de ≥ 1 hora. (Clase 1, nivel de evidencia A). 2-    Se realizará un ecocardiograma tan pronto como sea posible cuando hay sospecha de EI. (Clase 1, nivel de evidencia A).

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía es central en el diagnóstico y el tratamiento de la EI. Este método permite detectar una masa o vegetación intracardíaca móvil, un absceso anular, la dehiscencia parcial de la prótesis y una insuficiencia valvular nueva, todos ellos criterios principales de diagnóstico de EI.

Inicialmente se realizará un ecocardiograma transtorácico (ETT) en todos los casos de sospecha de EI. Ante cualquier limitación anatómica del paciente, como obesidad o enfermedad pulmonar obstructiva crónica que impiden obtener una ventana adecuada, se realizará un ETE o antes posible.

Cuando la sospecha de EI es fuerte por los datos clínicos, especialmente cuando el paciente tiene una prótesis valvular, un ETT negativo no descarta la EI y se indicará un ETE, que es mucho más sensible que el ETT.
Ante la sospecha de vegetaciones en la válvula tricúspide o anomalías del tracto de salida del ventrículo derecho, resulta más conveniente el ETT que el ETE.

Muchos cardiólogos consideran que el ETT es superior al ETE para cuantificar disfunción hemodinámica, regurgitación valvular y presiones aumentadas del llenado en ambas cavidades ventriculares y la presión de la arteria pulmonar. Estos hallazgos ecocardiográficos se pueden presentar en pacientes que no tienen síntomas de insuficiencia cardíaca.

Tanto el ETT como el ETE pueden producir falsos negativos cuando las vegetaciones son muy pequeñas o han embolizado. En estos casos, el absceso incipiente se puede ver como un engrosamiento perivalvular inespecífico, pero con el transcurso de los días un nuevo estudio puede detectar con mayor posibilidad la vegetación o el absceso.

Cuando había anormalidades previas en la estructura de la válvula, se dificulta el diagnóstico y son necesarios equipos de última generación que poseen mayor definición.

Los hallazgos ecocardiográficos que sugieren alto riesgo para el paciente son: vegetaciones > 10 mm de diámetro especialmente en la válvula mitral, insuficiencia valvular grave, cavidades con abscesos, pseudoaneurismas, perforación o dehiscencia de la válvula e insuficiencia cardíaca descompensada.

Recomendación 1-    El ETT se realizará en todo paciente con sospecha de EI. (Clase 1, nivel de evidencia B).

REPETICIÓN DEL ECOCARDIOGRAMA

Recomendaciones 1-    Si la imagen del ETT es negativa y aún se considera el diagnóstico de EI, se realizará ETE a la brevedad (recomendación clase 1, nivel B). 2-    En los pacientes de alto riesgo de complicaciones intracardíacas y con ETT inicial, se realizará ETE a la brevedad (recomendación clase 1, nivel B). 3-    Se repetirá el ETE al cabo de 3 a 5 días si el estudio original fue negativo y persiste la sospecha de EI (recomendación clase 1, nivel B). 4-    Se repetirá el ETE cuando éste fue positivo, pero el paciente empeora (insuficiencia cardíaca, aumento del soplo, arritmias y bloqueo AV) a pesar de la antibioticoterapia (ATB) (recomendación clase 1, nivel B).

ECOCARDIOGRAMA INTRAOPERATORIO

Los objetivos del ecocardiograma intraoperatorio incluyen la determinación no sólo de la disfunción valvular, sino también el funcionamiento de las otras válvulas y la presencia de zonas de formación de absceso miocárdico. Las imágenes realizadas al término de la circulación extracorpórea determinarán si la reparación o el reemplazo de la válvula y el cierre de tractos fistulosos fueron satisfactorios.

Las pérdidas perivalvulares relacionadas con factores técnicos se documentarán para evitar confusiones posteriores sobre si las pérdidas se producen por una infección recurrente. Durante el registro de las imágenes pos bomba, conviene aumentar la poscarga para lograr niveles ambulatorios representativos y evitar la subestimación de soplos de insuficiencia, así como asegurar el cierre adecuado de fístulas.

Ecocardiograma al término del tratamiento

Todos los pacientes que sufrieron EI corren el riesgo de una infección recurrente durante el resto de su vida. Por ello es importante determinar un nuevo punto de partida para la morfología valvular, incluida la presencia de vegetaciones e insuficiencia valvular, una vez terminado el tratamiento.

Es importante documentar con precisión de la frecuencia y el ritmo cardíaco, así como la presión arterial en el momento del estudio ecocardiográfico, porque los cambios en estos parámetros pueden explicar diferencias futuras en la insuficiencia valvular, independientemente de la patología.

El ETT es adecuado para esta evaluación porque para determinar parámetros hemodinámicos aporta mayor información que el ETE. Sin embargo, el ETE es útil para definir los nuevos valores iniciales en algunos pacientes con ventanas acústicas limitadas o anatomía complicada como ocurre después de debridamientos extensos y reconstrucción.

Si bien el ETE intraoperatorio pos bomba es adecuado para estas determinaciones basales, deben ser nuevamente controladas y repetirlas en caso necesario. Algunos pacientes pueden tener disfunción valvular importante al término de un tratamiento antibacteriano por lo demás exitoso, que haga necesaria la cirugía valvular.

El ecocardiograma pos tratamiento puede orientar el tratamiento médico y evaluar el momento adecuado para una intervención quirúrgica.

Recomendación 1.    Es razonable realizar ETT al término de un tratamiento antibacteriano para establecer parámetros basales. (recomendación IIa, nivel de evidencia C).

ECOCARDIOGRAMA 3D Y OTROS ESTUDIOS POR IMÁGENES

Si bien surgieron nuevas modalidades de estudios por imágenes, cuya utilidad en la EI está siendo evaluada, el ecocardiograma continúa siendo la piedra angular en estos pacientes. En este aspecto las investigaciones con ETE 3D demostraron poseer ventajas sobre la ETE 2D (que es la que se emplea habitualmente) para detectar y delinear con mayor precisión las vegetaciones e identificar las complicaciones de la EI y su relación con las estructuras adyacentes.

Si bien la TC se emplea para evaluar grandes vasos y enfermedad coronaria, se puede utilizar esta herramienta cuando el informe de la ETE sobre la EI y sus complicaciones no es concluyente. Además, la angiografía coronaria por TC puede evaluar la arteria coronaria en pacientes que serán sometidos a cirugía cardíaca debido a complicaciones de la EI.

Además, la TC de todo el cuerpo puede aportar información en la pesquisa preoperatoria, incluyendo la evaluación de lesiones en el sistema nervioso central y lesiones intrabdominales, como un absceso esplénico silencioso. Las limitaciones de esta técnica son, entre otras, la exposición a las radiaciones, los efectos tóxicos renales asociados con el material de contraste y la falta de sensibilidad hallada en un estudio para demostrar la existencia de perforaciones valvulares.

La RM ha tenido gran impacto para el diagnóstico de EI y su tratamiento, especialmente para detectar episodios de embolia cerebral, muchos de los cuales cursan en forma asintomática.

Se necesitan más estudios para definir la utilidad de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computada con 18F-fluorodeoxiglucosa en el diagnóstico de EI. Un estudio prospectivo de 25 casos mostró que esta técnica es útil para detectar embolias periféricas y manifestaciones extracardíacas de EI que no tenían manifestaciones clínicas.

La verdadera utilidad de estas técnicas se definirá con futuros estudios.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreiraendocarditis infecciosa

Fístula coronario-pulmonar

La fístula coronaria fue inicialmente descripta por Krause en 1865, pero fue Trevor quien, en 1912 publicó sobre el tema por primera vez, describiendo los hallazgos en una autopsia, donde la arteria coronaria derecha se comunicaba con el ventrículo derecho.Autores: Dr. Oswald Londono, MD, PhD; Hospital de Barcelona.

Palabras clave: síndrome coronario agudo; fístula coronaria.

Síndrome coronario agudo

El síndrome coronario agudo es la manifestación de la afectación de una o más de las arterias coronarias, las cuales presentan una obstrucción ya sea por placa aterosclerótica o por trombo. Se manifiesta con clínica de dolor característica del infarto de miocardio y elevación del ST segmento en el electrocardiograma.La fístula coronaria es una anomalía caracterizada por una comunicación anormal entre una arteria coronaria y una cámara cardiaca, arteria pulmonar, seno coronario o venas pulmonares. Pueden ser congénitas (la mayor parte de los casos hallados), o adquiridas como complicación de algún procedimiento invasivo.

Son malformaciones poco frecuentes, 4% de las cardiopatías congénitas, con una incidencia del 0,1 al 0,2% de la población adulta sometida a angiografía coronaria. Afecta a personas de 30 a 76 años de edad, con una relación hombre-mujer = 1.9:1. Entre el 5-30% de las fístulas coronarias se encuentran asociadas a otras anomalías congénitas.

Aproximadamente el 50% de las fístulas se originan de la arteria coronaria derecha, 45% de la arteria coronaria izquierda y menos del 5% de ambas. El 92% drenan al corazón derecho, y el 8% al corazón izquierdo ocasionando una sobrecarga de volumen.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 68 años de edad que acude a urgencias remitido por su neumólogo por episodio de dolor de espalda con irradiación a hombro izquierdo esta mañana. Hace unos días presentó episodio similar mientras caminaba. Visitada en urgencias hace dos meses por dolor torácico con ecocardiografía doppler y TAC normales. Estaba pendiente de cateterismo cardiaco.

Antecedentes patológicos:

2. Arritmias;
3. Ooforectomía izquierda + histerectomía hace 20 años por quiste.

Tratamiento actual: atenolol 50mg ½-0-0

Omeprazol 20mg 1-0-0

AAS 100mg 1-0-0Nitroderm 5mg parche 1/día

Exploración física:

Consciente y orientada, eupneica, afebril. Mucosas sin cianosis.

AC: tonos arrítmicos y sin soplos. No IJ.

AR: sin crepitantes ni sibilantes.

Abdomen blando, no voluminoso, sin dolor a la palpación. No se aprecian visceromegalias.

No edemas a las extremidades. Color y temperatura conservada. Pulsos periféricos conservados y simétricos.

Sistema nervioso central (SNC): sin focalidad neurológica, Glasgow 15.

Exploraciones complementarias:

ECG: ritmo sinusal. No signos de isquemia aguda.

Análisis clínicos: sin hallazgos patológicos. Troponinas negativas.

Radiografía de tórax: sin cardiomegalia ni condensaciones.Ecocardiografía doppler: sin alteraciones estructurales.

Coronariografía: sin lesiones coronarias. Fístula coronaria-pulmonar. Así lo podemos ver en las imágenes 1-3 en diferentes proyecciones.

Ecocardiografía de esfuerzo: sin criterios isquémicos.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Dolor torácico y disnea.
2. Fístula coronaria-pulmonar.

La evolución en la planta de cardiología fue correcta. Sin sintomatología de dolor torácico. Se considera muy dudosa la implicación de la fístula coronario-pulmonar en la clínica actual.

En situación de estabilidad clínica se da de alta para continuar con control por su cardiólogo habitual.

INTRODUCCIÓN

La fístula coronaria es una anormalidad de la circulación coronaria, en la cual una de las arterias puede comunicarse, a través de uno o más ramos, con el tronco de la arteria pulmonar, seno coronario, vena cava, venas pulmonares, o directamente a una cavidad cardíaca.

Es una entidad nosológica infrecuente, de causa congénita o adquirida. Debido a su baja incidencia, muchas veces son subdiagnosticadas, atribuyendo los síntomas a otras causas.

Fueron descriptas porprimera vez por Krause en 1865. El primer caso publicado en la literatura inglesa correspondió a Trevor en 1912, que describió los hallazgos de la autopsia de un caso de fístula de la arteria coronaria derecha que se abría en el ventrículo derecho.

La primera publicación que expuso la corrección quirúrgica de una fístula fue hecha en 1947, por Biork y Craford, que corrigieron una conexión fistulosa con la arteria pulmonar, en lo que se sospechaba ductus arterioso persistente. La misma se suturó sin dificultades. El primer diagnóstico de fístula realizado antes de la cirugía fue el de Fell y col. en 1958.

El uso de la cinecoronariografía como método de diagnóstico de esta entidad fue descripta primariamente por Currarino y col. en 1959.Han sido publicados más de 400 casos quirúrgicos, pero la real incidencia de esta patología se desconoce, y se supone que está subvalorada.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión actualizada sobre los distintos métodos diagnósticos y la conducta terapéutica.

DEFINICIÓN

La fístula coronaria es una anomalía congénita o adquirida, caracterizada por una comunicación anormal entre una arteria coronaria y una cámara cardíaca, arteria pulmonar, seno coronario o venas pulmonare

INCIDENCIA

Son malformaciones poco frecuentes, representando el 4% de las cardiopatías congénitas con una incidencia del 0,1 al 0,2% de la población adulta sometida a angiografía.

El rango de edad se encuentra entre los 30-76 años, con una media de 71± 14.

La relación hombre-mujer = 1,9:1. Las formas secundarias se presentan con menor frecuencia.

Entre el 5-30% de las fístulas coronarias se encuentran asociadas a otras anomalías congénitas El 3% de las fístulas congénitas están asociadas a la ausencia de la arteria coronaria contra lateral.

ETIOLOGÍA

Las fístulas coronarias pueden ser:

CONGÉNITAS: en la mayor parte de los casos hallados.

ADQUIRIDAS: producidas como complicación de algún procedimiento invasivo, como ser:

• Miomectomía septal, para tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía hipertrófica.
• Por traumatismo torácico, luego de biopsia miocárdica en pacientes trasplantados.
• Las provocadas por la guía del catéter durante una angioplastia.

ANATOMÍA

Aproximadamente el 55% de las fístulas se originan de la arteria coronaria derecha, 35% de la coronaria izquierda, y más raramente (menos del 5%) de ambas arterias coronarias.

El 92% drenan a al corazón derecho y el 8% al corazón izquierdo a través de un trayecto único o mediante un plexo de finos vasos que drenan en la cavidad a través de múltiples orificios.

La mayoría drena para el ventrículo derecho (40%), seguido de aurícula derecha (25%), tronco de arteria pulmonar (15%), seno coronario (7%), aurícula izquierda (5%) y ventrículo izquierdo (menos del 3%)

Las fístulas que drenan a cavidades izquierdas son arterio-arteriales o arterio-sistémicas. Las mismas producen una sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas.

El tracto fistuloso presenta con frecuencia una configuración aneurismática. Las paredes del tracto fistuloso contienen principalmente una capa endotelial rodeada de tejido fibroso con fibras elásticas fragmentadas y acúmulos lipídicos.

La arteria coronaria proximal a la fístula puede tener una configuración normal o ser aneurismática, elongada o tortuosa.

La fístula puede ser un vaso simple y único, o un plexo de pequeños vasos que forman múltiples sitios de entrada.

Las fístulas coronarias se dividen en 5 tipos, de acuerdo a la cámara o vaso al que drenan:

• Tipo I: Aurícula derecha
• Tipo II: Ventrículo derecho
• Tipo III: Arteria pulmonar
• Tipo IV: Aurícula izquierda
• Tipo V: Ventrículo izquierdo

CUADRO CLÍNICO

La sintomatología está directamente relacionada con la magnitud del shunt o con el tiempo de evolución de la malformación, como así también a la aparición de dilataciones aneurismáticas de las fístulas que determinan mayor calibre con el consiguiente aumento del volumen sanguíneo a través del mismo.

La mayoría de las fístulas so pequeñas y los pacientes pueden presentar únicamente un soplo en precordio. Brooks y col. consideran que, si el cortocircuito es importante, se pueden esperar signos de fallo cardíaco predominante, pero si el flujo es pequeño los signos de isquemia son los más prominentes.

La mayoría de los enfermos son asintomáticos hasta la 5ta o 6ta década de la vida, cuando se presentan síntomas o signos de insuficiencia ventricular izquierda, secundaria al cortocircuito de izquierda a derecha.

En 143 casos revisados por Wilde y col., 81 (57,4%) eran asintomáticos; 35 (24,2%) presentaban disnea, y 27 (18,4%) referían precordalgia.

Examen físico

En pacientes asintomáticos se puede descubrir en un examen de rutina la presencia de un soplo de carácter continuo, que resulta del gradiente de presión entre los sistemas arterial y venoso, con shunt persistente durante todo el ciclo cardíaco.

El soplo continuo de las fístulas coronarias se ausculta mejor en el 2do espacio intercostal derecho, en el área pulmonar, irradiado a la clavícula y transmitidos hacia la axila o región escapular derecha.

El soplo continuo característico de esta anomalía puede cambiar a un soplo sistólico en los adultos que presentan Insuficiencia Cardíaca Congestiva con presiones elevadas en el corazón derecho

En los pacientes que consultan por disnea, palpitaciones o angor, los hallazgos físicos son variables, y dependerán del cuadro clínico de presentación.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Radiografía de tórax:La radiografía de tórax puede ser de características normales o presentar alteraciones que dependen de la repercusión hemodinámica de la fístula.

Los hallazgos más comunes son: aumento del ventrículo izquierdo, dilatación de la arteria pulmonar y refuerzo de la vasculatura pulmonar.

ECG:

En el 50% de los casos es normal. En el restante 50%, las alteraciones electrocardiográficas dependen de la localización anatómica de la fístula y de la repercusión hemodinámica. Cuando el shunt es grande se observan signos de hipertrofia ventricular izquierda. Los casos de drenaje en la aurícula derecha presentan signos de hipertrofia de ambos ventrículos. Se pueden encontrar signos de isquemia miocárdica.

Ecocardiograma bidimensional y doppler color:Es un examen no invasivo de importancia para el diagnóstico de estas anormalidades, ya que consigue evidenciar adecuadamente el origen, la dilatación y el trayecto de la fístula a través del patrón de mosaico provocado por el flujo turbulento. Es importante además para detectar la presencia de anomalías asociadas además de proporcionar el diagnóstico diferencial con malformaciones que provoquen soplo continuo, como la persistencia del canal arterial, la comunicación interventricular con insuficiencia aórtica, entre otras.

El ecocardiograma bidimensional combinado con doppler color puede detectar anomalías coronaries. Con el abordaje transtorácico se puede observar cuando la fístula se origina a nivel de la arteria coronaria izquierda, pero depende de la ventana acústica, de la edad del paciente, y del tamaño de la fístula.Otros signos que pueden percibirse son: el aumento del calibre y del flujo en los vasos que forman la fístula. En los pacientes adultos las arterias involucradas presentan también aumentada su flexuosidad.

Ecocardiograma transesofágico:

Recientemente, algunos reportes han enfatizado el valor del ecocardiograma transesofágico en la evaluación de las fístulas coronarias. Su utilidad diagnóstica parecería ser igual o superior a otros métodos ya que define con mayor precisión las fístulas que otros métodos. Es útil para el diagnóstico y localización de fístulas congénitas y traumáticas.

Es comparable, y en algunos casos superior, a la angiografía coronaria y otros métodos invasivos, con 80% de sensibilidad en el monoplanar aumentando a 100% al multiplanar. Este último provee una vista panorámica de él o los vasos fistulosos, su origen, curso y sitio de drenaje, observándose un flujo continuo y turbulento a nivel de la cámara de salida.

En comparación a otros procedimientos, tiene muchas ventajas prácticas: es no invasivo, fácilmente accesible, y puede ser usado en el intraoperatorio para evaluar la reparación quirúrgica.

Resonancia nuclear magnética:

Es un método complementario utilizado por algunos autores que concluyen que la resonancia es útil no solamente para la detección de la fístula arteriovenosa coronaria, sino en la identificación de su origen y el sitio de drenaje.

ECO stress con Talio-Dipiridamol:

Es realizado con el objetivo de detectar isquemia miocárdica reversible. Se utiliza en ocasiones como paso previo al estudio hemodinámico (cinecoronariografía).

Cinecoronariografía:

Debe ser realizada para confirmar el diagnóstico cuando los estudios ecocardiográficos son dudosos, y en todos los pacientes adultos, pues hay datos que indican que el flujo turbulento provocado por la fístula puede provocar alteraciones endoteliales y aterosclerosis precoz.

La cinecoronariografía es de gran valor, no solamente como diagnóstico de la existencia de fístulas coronarias, sino también para su localización y definición de los detalles anatómicos de los vasos anormales.El estudio hemodinámico debe incluir la determinación de la presión de la arteria pulmonar y cuantificación del shunt. Ante la presencia de un shunt significativo sintomático, la decisión quirúrgica está justificada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe ser realizado con patologías que a la auscultación presenten un soplo continuo:

• Persistencia del canal arterial.
• Aneurisma del seno de Valsalva comunicándose con el ventrículo derecho o aurícula derecha.
• Defecto del septum aorto-pulmonar.
• Circulación entre arterias bronquiales y pulmonares.
• Drenaje venoso total dentro de la vena innominada izquierda.
• Fístulas arterio-venosas pulmonares.

La cinecoronariografía es fundamental para el diagnóstico diferencial.

COMPLICACIONES

Las más frecuentemente descriptas por la literatura son:

• Insuficiencia cardiaca congestiva (24.8%).
• Angina de pecho, por isquemia secundaria al síndrome de robo coronario (18.4%).
• Rotura de fístulas.
• Endocarditis infecciosa (3.5%).
• Infarto agudo de miocardio (3%).
• Fibrilación auricular.
• Hipertensión pulmonar.

HISTORIA NATURAL

La historia natural de las fístulas coronarias es variable. Muchos pacientes se encuentran asintomáticos durante toda su vida. Los síntomas se pueden desarrollar desde el nacimiento o manifestarse en la quinta o sexta década de la vida.

Hay cierre espontáneo en algunos casos pediátricos. No ocurre lo mismo en la población adulta.

TRATAMIENTO

Una vez realizado el diagnóstico, la decisión terapéutica se realizará en base a la severidad del proceso.

Si se trata de un hallazgo casual a través de un método complementario realizado por otra causa y el paciente se encuentra asintomático, deberá ser sometido a controles periódicos, sin necesidad de tratamiento específico.

En el paciente sintomático las opciones terapéuticas son varias, dependiendo de la repercusión hemodinámica. Algunos autores recomiendan el cierre de las fístulas a todos los pacientes, debido a que los síntomas se incrementan con la edad. Otros, en cambio, sugieren tratamiento médico y seguimiento de la evolución clínica.

En aquellos casos en que la fístula se comunica a través de un plexo vascular, no son susceptibles de corrección quirúrgica.

Tratamiento médico:

Se basa en el tratamiento del cuadro clínico que presente el paciente. Para el tratamiento del dolor precordial sugestivo de isquemia miocárdica se han utilizado preferentemente los bloqueadores beta-adrenérgicos. La dosis varía de 80 a 120 mg/día para el propanolol o equivalentes.

En presencia de insuficiencia cardiaca manifiesta o latente, los bloqueadores cálcicos parecen ser la mejor opción.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico se recomienda a los pacientes sintomáticos o que posean alteraciones graves asociadas.

No está bien establecida la necesidad de corrección quirúrgica de pequeñas fístulas descubiertas ocasionalmente en exámenes angiográficos. Esos casos parecen no requerir tratamiento quirúrgico inmediato, pero sí un seguimiento cuidadoso, ya que la existencia de fístulas puede contribuir a la arterioesclerosis coronarias. En general los resultados quirúrgicos son excelentes. La mortalidad varia en diversas publicaciones, entre el 0 y 1.7%.

El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de:

• Prevenir la aparición tardía de síntomas o complicaciones.
• Ausencia de mortalidad operatoria.
• Baja incidencia de morbilidad.
• Clara desaparición de los síntomas luego de la cirugía.

La técnica operatoria consta de la ligadura selectiva del tracto fistuloso sin comprometer la circulación coronaria normal.

Hay tendencia de algunos autores de indicar la intervención quirúrgica profiláctica en general antes de los 20 años de edad, para evitar el incremento del shunt y el desarrollo de hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca.

Cierre transcatéter:

Si la fístula es única y extensa, que provoque un gran cortocircuito y es sintomática, se aconseja al tratamiento quirúrgico (ligadura de la fístula) o el método de embolización selectiva mediante balón inflable, o embolización mediante microespirales de platino.

Los dispositivos usados son: espiral (COIL), balón inflable, espuma polivinílica y dispositivo de doble paraguas.

Condiciones anatómicas que se requieren para el cierre transcatéter:

• Ausencia de vasos colaterales importantes que puedan ser embolizados accidentalmente.
• Presencia de fístula única y estrecha.

• Ausencia de fístulas múltiples.

Existen reportes de casos que han demostrado la posibilidad de cierre transcatéter en adultos y niños (Perry et al Jacc 1992-20:205-9):

• 9/12 pacientes: 6 COILS, 2 dispositivos con paraguas y un caso con ambos.
• 7/9 pacientes: se logro la oclusión completa de la fístula.
• 1/9 pacientes: permaneció con flujo residual trivial con cierre completo a las 24 hs.
• 1/9 pacientes con flujo residual trivial post colocación de paraguas.

Complicaciones:

• 2 COILS migraron hacia la arteria pulmonar recuperándose uno de ellos.
• Taquicardia funcional.
• Inversiones transitorias de la onda T asociadas con elevación de la CPK (pico 325).

DISCUSIÓN

Se trata de una anormalidad de la circulación coronaria en la cual, una de las arterias coronarias se comunica, a través de uno o más ramas, con el tronco de la arteria pulmonar, las venas pulmonares, la vena cava, el seno coronario o las cavidades cardíacas. Es una entidad infrecuente, con una incidencia del 0,1 al 0,2% de la población adulta sometida a cinecoronariografía. La relación hombre-mujer es 1,9:1. Del 5 al 30% de las fístulas coronarias se encuentran asociadas a una anomalía congénita.

Las fístulas pueden ser congénitas (la mayoría) o adquiridas (procedimiento invasivo, miomectomía septal, traumatismo torácico, por la guía del catéter durante una angioplastia).

Aproximadamente, el 50% de las fístulas se originan en la arteria coronaria derecha, 45% en la coronaria izquierda y menos del 5% en ambas. El 92% drena en el ventrículo derecho y el 8% en el ventrículo izquierdo. El 3% de las fístulas congénitas está asociado a la ausencia de la arteria coronaria contralateral. La mayoría drena al ventrículo derecho (40%), aurícula derecha (25%), tronco de arteria pulmonar (15%), seno coronario (7%), aurícula izquierda (5%) y ventrículo izquierdo (menos del 3%).

Las fístulas coronarias se dividen en cinco tipos, de acuerdo a la cámara o vaso que drenan:

I: aurícula derecha

II: ventrículo derecho

III: arteria pulmonar

IV: aurícula izquierda

V: ventrículo izquierdo

La sintomatología está relacionada directamente con la magnitud del shunt o con el tiempo de evolución de la malformación. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos o tienen manifestaciones clínicas, como precordalgia (7%), disnea (40%), infarto de miocardio (3%) o cirugía a través de ligadura selectiva del tracto fistuloso o cierre transcatéter mediante dispositivos como espiral (coil), balón inflable, espuma polivinílica y dispositivo de doble paraguas.

CONCLUSIONES

• Las fístulas coronarias son anormalidades poco frecuentes, con un amplio espectro de hallazgos que pueden afectar a grupos de cualquier edad.
• Pueden provocar una morbilidad significativa y el cierre es recomendado a pacientes sintomáticos.
• En comparación a otros procedimientos diagnósticos, el eco transesofágico es comparable, y en algunos casos superior a la angiografía coronaria y otros métodos no invasivos. Dada su utilidad diagnóstica y ventajas prácticas, el eco transesofágico puede ser el procedimiento diagnóstico de elección en pacientes con sospecha de fístulas coronarias.
• En los casos de fístula única, extensa y sintomática, se aconseja al tratamiento quirúrgico (ligadura de la fístula) o el método de embolización selectiva a través del cateterismo (mediante balón inflable o embolización mediante microespirales de platino).
• Aquellas fístulas arteriales coronarias cuya comunicación ocurre a través de un plexo vascular, no son susceptibles de tratamiento quirúrgico y varios autores han comunicado el satisfactorio control de la sintomatología conseguido con tratamiento antianginoso convencional cuando el flujo de la comunicación es pequeño.
• La historia natural de pequeñas fístulas, detectadas en forma ocasional a través de una angiografía realizada por otras causas, no está bien definida y deben ser seguidas muy de cerca.

Figura 1. Obsérvese cómo se llena la arteria pulmonar a través de la fístula coronario-pulmonar.

Figura 2. La flecha señala la forma como se llena la arteria pulmonar.

Figura 3. Vista CRAO 20, LAO 6

Bibliografía

1. Graham DA, Reyes P, Pires LA. Images in cardiology. Coronary artery fistula. Clin Cardiol 1998;21:597-8.

2. Cieslinski G, Rapprich B, Kober G. Coronary anomalies: incidence and importance. Clin Cardiol 1993;16:711-5.

3. Sunder KR, Balakrishnan KG, Tharakan JA, Titus T, Pillai VR, Francis B, et al. Coronary artery fistula in children and adults: a review of 25 cases with long-term observations. Int J Cardiol 1997; 58:47-53.

4. Schumacher G, Roithmaier A, Lorenz HP, Meisner H, Sauer U, Müller KD, et al. Congenital coronary artery fistula in infancy and childhood: diagnostic and therapeutic aspects. Thorac Cardiovasc Surg 1997;45:287-94.

5. Calder AL, Co EE, Sage MD. Coronary arterial abnormalities in pulmonary atresia with intact ventricular septum. Am J Cardiol1987;59:436-42.

6. Yoshigi M, Momma K, Imai Y. Coronary artery-pulmonary artery fistula in pulmonary atresia with ventricular septal defect. HeartVessels 1995;10:163-6.

7. Braunwald E. Tratado de Cardiología. Vol 2. 3ª Ed. México D.F.: Interamericana-McGraw-Hill; 1992.

8. Lemos PC, Dallan LA, Oliveira SA, Jatene AD. Coronary-cavitary fistula. Embryogenesis and report of a case surgically treated.Arq Bras Cardiol 1993;61:41-4.

9. Gómez Barrado JJ, Turégano Albarrán S, García Rubira JC, Calderón Leal JM, Naranjo Alvarez D, Marcos F, et al. Multiple coronary artery fistula to left ventricle as a cause of myocardial ischemia. Rev Esp Cardiol 1994;47:410-2

10. Soares JP, Santos Mde L, Benchimol CB, Lopes Neto JS, Lopes AS, Jasbik W, et al. Coronary fistula to the left atrium. Case report. Arq Bras Cardiol 1985;44:185-9.

11. Alami M, Ghannam R, Bennani R, Bensaoud O, el Haitem N, Sadeli M, Benjelloun H, Benomar M. Association of coronary-pulmonary fistula and intercoronary fistula. Apropos of a case. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1995;44:188-91.

12. Díaz de la Llera LS, Fournier Andray JA, Gómez Moreno S, Mayol Deya A, González García A, Pérez Fernández-Cortacero JA. Percutaneous occlusion with coils of coronary artery fistulas in adults. Rev Esp Cardiol 2005;58:93-6.

13. Prakash A, Reidy JS, Holt PM. Correction of myocardial ischaemia after transcatheter embolisation of a small left coronary artery venous fistula. Br Heart J 1993;69:270-1.