Psiquiatría para Internistas.
FUNDAMENTOS DE PSIQUIATRÍA
Los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y los trastornos somatoformes son trastornos psiquiátricos comunes que enfrentan los médicos generales en el ámbito ambulatorio. En el ámbito hospitalario, los problemas más comunes son el delirio, la demencia, los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, las reacciones de adaptación a la enfermedad y el abuso de sustancias. Los trastornos del estado de ánimo incluyen varios trastornos depresivos y el trastorno bipolar. Los criterios del Manual diagnóstico y estadístico 5 (DSM-5) para trastornos específicos revisados en este capítulo se encontrarán más adelante.
DEPRESIÓN
La depresión es un importante problema de salud pública y una de las principales causas de discapacidad funcional y mortalidad. Se estima que la incidencia de por vida del trastorno depresivo mayor es del 20 % en mujeres y del 12 % en hombres, con una prevalencia de aproximadamente el 10 % en pacientes en un entorno médico. La mayoría de los adultos con depresión clínicamente significativa no consultan a un proveedor de salud mental; en cambio, a menudo acuden inicialmente a un médico de atención primaria. Una cantidad sustancial de pacientes deprimidos permanecen sin diagnóstico o reciben un tratamiento insuficiente. Los subtipos importantes de depresión incluyen el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) y los trastornos depresivos asociados con el inicio en el periparto y el posparto. El TDPM se caracteriza por síntomas que pueden incluir estado de ánimo deprimido, irritabilidad, ira, labilidad del estado de ánimo o ansiedad; estos síntomas comienzan en la última semana antes del inicio de la menstruación y se vuelven mínimos o inexistentes en la semana posterior a la menstruación. El TDPM se trata de manera eficaz con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), a menudo en un rango de dosis bajas. Algunos médicos limitan la recomendación de los ISRS a 10 a 14 días antes del inicio de la menstruación. La depresión periparto y posparto puede presentarse como trastornos depresivos mayores muy significativos que requieren tratamiento con medicación antidepresiva; la depresión con psicosis y/o manía es la manifestación más grave de este trastorno y requiere tratamiento con medicación antipsicótica. Estos trastornos son altamente recurrentes en embarazos posteriores. La depresión más leve que se presenta en el período periparto o posparto principalmente como un estado de ánimo triste sin otros síntomas depresivos se puede tratar solo con psicoterapia.
El trastorno afectivo estacional (TAE), también descrito como trastorno depresivo mayor con patrón estacional, se refiere a un trastorno depresivo recurrente que ocurre en una época particular del año, generalmente el otoño o el invierno; las remisiones también ocurren en un momento particular, generalmente la primavera. El diagnóstico se establece si el patrón estacional se demuestra por episodios depresivos recurrentes con el inicio y el final estacionales característicos y la ausencia, o prevalencia mucho menos común, de episodios depresivos en otros momentos durante el año. Una depresión de tipo "reacción de aniversario", como el estado de ánimo triste o la depresión en torno al recuerdo de la muerte de un ser querido que ocurrió alrededor de Navidad, no se describe como TAE. Las características del TAE a menudo incluyen los síntomas depresivos "atípicos" de aislamiento social, comer en exceso, dormir demasiado, ansia de carbohidratos, sensibilidad al rechazo y oleadas de fatiga. Este trastorno responde a regímenes de fototerapia basados en cajas de luz, que a menudo se caracterizan por la exposición a ≥10 000 lux de luz durante 30 minutos a 1 hora. La respuesta al tratamiento se produce en el plazo de 1 a 2 semanas de terapia de luz diaria. Los regímenes de tratamiento con luz (dosis y duración de la luz) varían, y ningún régimen es el estándar de oro. Los pacientes con TAE también pueden responder a medicamentos antidepresivos, con mayor frecuencia ISRS o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).
Los trastornos depresivos se asocian comúnmente con síntomas de ansiedad comórbidos prominentes. El especificador utilizado para esta presentación de depresión es "trastorno depresivo con angustia ansiosa". En algunos casos, puede ser difícil distinguir si el trastorno primario es un trastorno de ansiedad o un trastorno depresivo mayor. Además de presentar síntomas de depresión, el paciente puede sentirse tenso, nervioso o inquieto, temeroso de que pueda suceder algo terrible o tener dificultad para concentrarse debido a la preocupación persistente. En estos estados depresivos ansiosos, o “mezcla de ansiedad y depresión”, los antidepresivos ISRS o IRSN o los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son preferibles al bupropión o los antidepresivos tricíclicos (ATC), que tienen menos propiedades ansiolíticas. Los pacientes con depresión mayor y ansiedad prominente comórbida tienen mayor riesgo de resultados adversos, incluyendo refractariedad al tratamiento e ideación y conducta suicidas. Tanto los componentes depresivos como los de ansiedad de este trastorno requieren atención terapéutica.
Diagnóstico
Consulte el Cuadro 1 para conocer los criterios del DSM-5 para un trastorno depresivo mayor.
Cuadro 1. Criterios de diagnóstico del DSM-5 para un episodio depresivo mayor
Los criterios sintomáticos para los trastornos depresivos deben tener una duración de 2 semanas. Los subtipos de depresión incluyen el trastorno depresivo melancólico, psicótico, estacional (depresión invernal) y los trastornos depresivos atípicos. La gravedad de la depresión se mide mediante escalas de calificación que incluyen la Escala de Calificación de Hamilton para la Depresión y el Inventario de Depresión de Beck. La gravedad de un trastorno depresivo es un indicador importante de si se requerirá psicoterapia sola o psicoterapia en combinación con tratamiento somático para la resolución del trastorno. Los trastornos depresivos caracterizados por sentimientos de tristeza pero sin evidencia de deterioro físico, ideación suicida o psicosis pueden tratarse inicialmente con psicoterapia sola. Pero los trastornos depresivos más graves con marcada falta de energía, pérdida de interés, alteración del sueño y alteración del apetito requieren tratamientos biológicos, incluida la medicación antidepresiva.
El DSM-5 incluye una subcategoría de depresión, "trastorno depresivo causado por otra afección médica". Este diagnóstico se refiere a un período persistente de estado de ánimo deprimido que se considera una consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica y no el resultado de un trastorno de adaptación en el que el factor estresante es la afección médica. Las afecciones médicas comunes que pueden ser directamente una causa fisiopatológica de la depresión incluyen una variedad de enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Parkinson, la depresión posterior a un accidente cerebrovascular, el hematoma subdural crónico y los tumores del lóbulo frontal; los síndromes posconmocionales y la encefalopatía traumática crónica secundaria a una lesión cerebral repetida también se asocian con la depresión mayor.
Los trastornos endocrinos, como la tirotoxicosis apática, el hipotiroidismo, la hipoglucemia, el síndrome de Cushing y el hiperparatiroidismo, pueden causar depresión. Las neoplasias, en particular el carcinoma de páncreas, pueden inducir depresión, incluso antes de que se diagnostique el carcinoma. Los ancianos son particularmente sensibles a los trastornos depresivos inducidos por infecciones crónicas, como la influenza y las infecciones bacterianas del tracto urinario. Las anomalías metabólicas, incluida la hiponatremia, son comunes en los ancianos y son una causa de disfunción conductual, incluida la depresión. Los medicamentos recetados, como los antihipertensivos y los sedantes, incluidos los hipnóticos sedantes, también pueden causar depresión, en particular en los ancianos. En pacientes con trastornos por abuso de sustancias, la abstinencia de cocaína y anfetaminas puede causar un trastorno depresivo significativo.
Otras afecciones médicas importantes que causan trastornos depresivos incluyen la enfermedad de la arteria coronaria (incluido el estado posterior a un infarto agudo de miocardio); la depresión es muy común después de un infarto agudo de miocardio y es una causa de morbilidad y mortalidad significativamente mayores en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria. En pacientes posteriores a un infarto de miocardio, la calidad de vida mejora y la morbilidad y la mortalidad se reducen significativamente con el tratamiento antidepresivo.
La apnea obstructiva del sueño y los trastornos idiopáticos del sueño son afecciones médicas que también deben descartarse como un factor que provoque trastornos depresivos. El insomnio crónico está altamente correlacionado con el riesgo de aparición de depresión, y la apnea obstructiva del sueño contribuye a la depresión refractaria si no se diagnostica ni se trata.
La aparición de depresión después de los 60 años es muy común debido a una enfermedad cerebrovascular; estas “depresiones vasculares” se asocian con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus (DM), fibrilación auricular, antecedentes de accidente cerebrovascular y tabaquismo.
Todos los trastornos depresivos causados por una afección médica primaria se manejan tratando la afección médica subyacente, si es posible, y utilizando medicamentos antidepresivos. Existe evidencia clara, por ejemplo, de que la depresión posterior a un accidente cerebrovascular y la depresión posterior a un infarto agudo de miocardio responden positivamente al tratamiento antidepresivo con antidepresivos ISRS.
Las subcategorías de trastornos depresivos son de particular importancia en relación con la planificación adecuada del tratamiento. El trastorno depresivo mayor se caracteriza por subcategorías que incluyen si la depresión es un episodio único o refleja un episodio recurrente, si la depresión tiene características melancólicas caracterizadas por síntomas neurovegetativos graves de depresión como pérdida de peso marcada, agitación o retraso psicomotor, culpa, falta prominente de energía y pérdida de apetito, y si la depresión se caracteriza por síntomas psicóticos como delirios o alucinaciones. La depresión melancólica requiere tratamiento con una intervención somática como un medicamento. La depresión psicótica requiere medicación antipsicótica en combinación con antidepresivos o terapia electroconvulsiva (TEC). La intención suicida aguda intensa es otra indicación para la TEC. Los trastornos depresivos más leves, sin melancolía, psicosis o ideación suicida en los que el paciente es disfórico, pueden tratarse solo con psicoterapia. Un paciente con antecedentes de manía que presenta depresión se describe como que tiene depresión bipolar; Esta presentación clínica requiere un enfoque farmacológico diferente con el uso de medicamentos estabilizadores del estado de ánimo con propiedades antidepresivas o el uso de antidepresivos estándar de dosis baja "cubiertos" por medicamentos antimaníacos estabilizadores del estado de ánimo. El tratamiento antidepresivo estándar por sí solo puede desencadenar agitación, psicosis y/o manía en pacientes con depresión bipolar.
El cuadro 1 enumera los criterios de diagnóstico del DSM-5 para un episodio depresivo mayor. Estos criterios para los trastornos depresivos, al igual que con otros trastornos mentales, requieren que el episodio depresivo cause angustia o disfunción significativa. Una vez que se establece un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, el médico debe evaluar si la depresión presenta las siguientes características: presencia de síntomas melancólicos, síntomas psicóticos o síntomas bipolares (maníaco-depresivos) según la historia.
Evalúe si el episodio depresivo es un episodio inicial único o un episodio recurrente. El trastorno depresivo es una afección con recaídas a menos que se trate de manera preventiva. La incidencia de recurrencia de la depresión después de que el paciente esté en remisión de un episodio inicial de depresión y sin medicación antidepresiva preventiva es del 50%. Si un paciente ha tenido dos episodios de depresión mayor en su vida y no recibe tratamiento preventivo, la probabilidad de recaída de depresión en un plazo de 3 años es del 70 %; si el paciente tiene antecedentes de tres o más episodios de depresión en su vida y no recibe tratamiento preventivo, la probabilidad de recaída en un plazo de 3 años es del 90 %.
