Una duda clínica común.
En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Un hombre de 60 años concurrió al hospital debido a sibilancias intermitentes, disnea de esfuerzo progresiva, y severa ortopnea, que había estado presente por varias semanas. El paciente había presentado ocasionalmente una presión vaga en el pecho que no estaba claramente asociada a los esfuerzos. En la sala de emergencias, el paciente respiraba con dificultad, y la saturación de oxígeno era de 84% respirando aire ambiente. En el examen físico su TA era de 192/78 mm Hg. Tenía rales bibasales, un ritmo de galope, y un soplo carotídeo derecho. El electrocardiograma no mostró anormalidades, y la Rx de tórax demostró un corazón de tamaño normal y una leve congestión vascular.
La presencia de ritmo de galope usualmente indica una elevación sustancial en la presión de fin de diástole ventricular izquierda. Esto me hace sospechar que el paciente puede tener una cardiomiopatía dilatada que causa fallo ventricular izquierdo. La presencia de soplo carotídeo me hace sospechar que la causa de la insuficiencia cardíaca sea una enfermedad coronaria.
Los factores de riesgo del paciente incluian hipertensión de larga data, hiperlipemia, diabetes mellitus de reciente comienzo, y una historia familiar de enfermedad cerebrovascular prematura, pero no enfermedad coronaria. Seis meses antes él había sido internado por insuficiencia cardíaca congestiva, y el resultado de la perfusión con tecnecio 99 sestamibi fue consistente con la presencia de isquemia de cara inferior. Se le recomendó cateterización cardíaca, pero el paciente rechazó la indicación y fue dado de alta con tratamiento médico.
La combinación de factores de riesgo en este paciente configura un síndrome metabólico con resistencia a la insulina, que se asocia a enfermedad vascular periférica y a enfermedad coronaria. La presentación clínica y los resultados del scan de perfusión, así como la presencia de varios factores de riesgo cardiovascular confirman la sospecha inicial de enfermedad arterial coronaria. La combinación de anormalidades reversibles en las imágenes de perfusión, y un corazón de tamaño normal en la Rx de tórax sugieren un fallo cardíaco con un componente isquémico reversible. Sospecho que si se hubiera usado talio en la perfusión en lugar de sestamibi, hubiese habido una captación sustancial del agente por los pulmones. La combinación de enfermedad arterial coronaria, y fallo cardíaco congestivo en este paciente me hacen indicar fuertemente un cateterismo coronario.
El paciente ahora si, estuvo de acuerdo en llevar a cabo un cateterismo cardíaco. La presión de llenado ventricular izquierdo y la función sistólica fueron normales. Una moderada a severa estenosis del tronco de la coronaria izquierda, y severa estenosis de la arteria descendente anterior izquierda y de la circunfleja fueron identificadas en el procedimiento. Además, la porción proximal de la arteria coronaria derecha estaba totalmente ocluída y tenía circulación colateral por el sistema de la coronaria izquierda. El soplo de la carótida derecha fue evaluado con doppler , y se vió una estenosis crítica de la carótida interna derecha y una estenosis moderada de la carótida interna izquierda. Esos
hallazgos fueron confirmados por angiografía (Figura 1 A), que también documentó flujo reducido en la porción distal de la arteria carótida interna derecha.
Se recomendó en este paciente la posibilidad de realizar revascularización combinada de carótidas y coronarias, pero el riesgo de ACV y de infarto agudo de miocardio fueron discutidos. El paciente expresó preocupación acerca de potenciales complicaciones y abandonó el hospital contra el consejo de los médicos.
Un hombre de 60 años concurrió al hospital debido a sibilancias intermitentes, disnea de esfuerzo progresiva, y severa ortopnea, que había estado presente por varias semanas. El paciente había presentado ocasionalmente una presión vaga en el pecho que no estaba claramente asociada a los esfuerzos. En la sala de emergencias, el paciente respiraba con dificultad, y la saturación de oxígeno era de 84% respirando aire ambiente. En el examen físico su TA era de 192/78 mm Hg. Tenía rales bibasales, un ritmo de galope, y un soplo carotídeo derecho. El electrocardiograma no mostró anormalidades, y la Rx de tórax demostró un corazón de tamaño normal y una leve congestión vascular.
La presencia de ritmo de galope usualmente indica una elevación sustancial en la presión de fin de diástole ventricular izquierda. Esto me hace sospechar que el paciente puede tener una cardiomiopatía dilatada que causa fallo ventricular izquierdo. La presencia de soplo carotídeo me hace sospechar que la causa de la insuficiencia cardíaca sea una enfermedad coronaria.
Los factores de riesgo del paciente incluian hipertensión de larga data, hiperlipemia, diabetes mellitus de reciente comienzo, y una historia familiar de enfermedad cerebrovascular prematura, pero no enfermedad coronaria. Seis meses antes él había sido internado por insuficiencia cardíaca congestiva, y el resultado de la perfusión con tecnecio 99 sestamibi fue consistente con la presencia de isquemia de cara inferior. Se le recomendó cateterización cardíaca, pero el paciente rechazó la indicación y fue dado de alta con tratamiento médico.
La combinación de factores de riesgo en este paciente configura un síndrome metabólico con resistencia a la insulina, que se asocia a enfermedad vascular periférica y a enfermedad coronaria. La presentación clínica y los resultados del scan de perfusión, así como la presencia de varios factores de riesgo cardiovascular confirman la sospecha inicial de enfermedad arterial coronaria. La combinación de anormalidades reversibles en las imágenes de perfusión, y un corazón de tamaño normal en la Rx de tórax sugieren un fallo cardíaco con un componente isquémico reversible. Sospecho que si se hubiera usado talio en la perfusión en lugar de sestamibi, hubiese habido una captación sustancial del agente por los pulmones. La combinación de enfermedad arterial coronaria, y fallo cardíaco congestivo en este paciente me hacen indicar fuertemente un cateterismo coronario.
El paciente ahora si, estuvo de acuerdo en llevar a cabo un cateterismo cardíaco. La presión de llenado ventricular izquierdo y la función sistólica fueron normales. Una moderada a severa estenosis del tronco de la coronaria izquierda, y severa estenosis de la arteria descendente anterior izquierda y de la circunfleja fueron identificadas en el procedimiento. Además, la porción proximal de la arteria coronaria derecha estaba totalmente ocluída y tenía circulación colateral por el sistema de la coronaria izquierda. El soplo de la carótida derecha fue evaluado con doppler , y se vió una estenosis crítica de la carótida interna derecha y una estenosis moderada de la carótida interna izquierda. Esos
hallazgos fueron confirmados por angiografía (Figura 1 A), que también documentó flujo reducido en la porción distal de la arteria carótida interna derecha.Se recomendó en este paciente la posibilidad de realizar revascularización combinada de carótidas y coronarias, pero el riesgo de ACV y de infarto agudo de miocardio fueron discutidos. El paciente expresó preocupación acerca de potenciales complicaciones y abandonó el hospital contra el consejo de los médicos.
La presión ventricular izquierda final diastólica normal durante el cateterismo sugiere que el paciente produce un cuadro de insuficiencia cardíaca durante los episodios de isquemia, la cual es reversible. Esto es análogo a la situación en que un paciente con estenosis mitral quien se presenta con disnea de esfuerzo y que es tratado con nitratos y diuréticos. La presión de llenado ventricular izquierdo puede ser normal en el momento del cateterismo, pero este hallazgo no representa la verdadera fisiología. Antiguamente a este tipo de pacientes se le ofrecía la revascularización combinada carotídea y coronaria, especialmente cuando estaban sintomáticos. En los últimos 10 años, sin embargo, se ha tendido a evitar el approach combinado debido a la labilidad hemodinámica que ocurre en muchos pacientes durante y después de la cirugía.
Aunque uno puede argumentar que la lesiónen la carótida derecha puede progresar a oclusión total sin ocasionar síntomas, y que la que la complicación seria potencial es baja, la lesión carotídea en este paciente es la más severamente estenosada de todas las lesiones arteriales, y mi preocupación por su riesgo de stroke hace que recomiende una cirugía en pasos, primero operar la lesión carotídea y después llevar a cabo el puente coronario. Creo que con tratamiento médico, sus síntomas coronarios y la disfunción ventricular izquierda pueden ser controlados durante el período de la cirugía carotídea. Alternativamente, si el paciente tuviera ataques isquémicos transitorios activos y tuviera una lesión más severa del tronco de la coronaria izquierda, recomendaría la cirugía combinada, en la cual los vasos coronarios y carotídeos pudieran ser operados al mismo tiempo. Dudo que hubiera una diferencia sustancial en el resultado de la terapia combinada con respecto a un procedimiento en etapas, y si el paciente consintiera una sola operación me inclinaría por el procedimiento combinado.
Menos de una semana más tarde, el paciente fue readmitido al hospital por fallo cardíaco congestivo recurrente. Un protocolo de investigación de colocación de stents percutáneos de ambas carótidas, que había sido aprobado por un comité del hospital, fue discutido como una opciónen este paciente, quien prefirió este procedimiento a la revascularización quirúrgica combinada.
Se llevó a cabo una angioplastia de la carótida interna que fue exitosa, colocándose un stent por vía percutánea (Figura 1 B y Figura 2) No hubo estenosis residual, y el flujo sanguíneo en la porción distal de la arteria carótida interna volvió a lo normal. Tres días más tarde, el paciente se sometió exi
tosamente a una cirugía de revascularización coronaria, realizándose 4 puentes coronarios, dándosele el alta hospitalaria 4 días más tarde. El paciente permaneció bien durante un seguimiento a los 6 meses susecuentes,y el eco doppler de la región del stent carotídeo no reveló estenosis.
Comentario:
Menos de una semana más tarde, el paciente fue readmitido al hospital por fallo cardíaco congestivo recurrente. Un protocolo de investigación de colocación de stents percutáneos de ambas carótidas, que había sido aprobado por un comité del hospital, fue discutido como una opciónen este paciente, quien prefirió este procedimiento a la revascularización quirúrgica combinada.
Se llevó a cabo una angioplastia de la carótida interna que fue exitosa, colocándose un stent por vía percutánea (Figura 1 B y Figura 2) No hubo estenosis residual, y el flujo sanguíneo en la porción distal de la arteria carótida interna volvió a lo normal. Tres días más tarde, el paciente se sometió exi
tosamente a una cirugía de revascularización coronaria, realizándose 4 puentes coronarios, dándosele el alta hospitalaria 4 días más tarde. El paciente permaneció bien durante un seguimiento a los 6 meses susecuentes,y el eco doppler de la región del stent carotídeo no reveló estenosis.Comentario:
La coexistencia de severa estenosis carotídea y enfermedad coronaria importante le presenta al clínico una dificultad en la toma de decisiones. La reparación de una condición es a veces cumplida solo al costo de un riesgo sustancial de complicación de la otra, y la combinación de endarterectomía carotídea con cirugía de revascularización coronaria simultáneas, también conlleva un riesgo considerable de stroke y muerte. (1) Más aún, a medida que la edad de la población sometida a cirugía de by pass coronario aumenta, la frecuencia de enfermedad carotídea concomitante aumenta. Típicamente el manejo de estos problemas puede ser en pasos (secuencial) o combinados. Decidir que método recomendar a cada paciente requiere una comprensión no solo de la información publicada, sino también de la experiencia de la institución en la que el procedimiento será llevado a cabo.
Aunque la tasa combinada de stroke y muerte asociada con cirugía de by pass aislada es de 5 a 6% aproximadamente, (2,3) no hay consenso en esas tasas con respecto a la endarterectomía aislada. Las variaciones de las tasas de complicaciones de endarterctomías aisladas, hacen difícil estimar el riesgo del procedimiento en etapas. Un estudio de Rothwell y col (4) ofrece una posible explicación para esta variación. Los autores analizaron las tasas de complicaciones asociadas a endarterectomías en pacientes con estenosis carotídeas sintomáticas en 51 artículos presentados, representando casi 16.000 operaciones desde 1980 a 1995, y concluyeron que la tasa total de stroke o muerte fue de 5,6%. Sin embargo, estudios en que un único cirujano llevó a cabo todas las operaciones reportaron una tasa de 2,3%, y estudios en que un neurólogo evaluó los resultados quirúrgicos reportaron un riesgo combinado de stroke o muerte de 7,7%. Las variaciones en los resultados pueden estar también relacionados a diferencias en el riesgo operatorio en varias cohortes. Los pacientes que se someten a endarterectomía como paso previo a la cirugía de by pass coronario , y aquellos con hipertensión arterial severa, trombos en la carótida interna o edad avanzada están en mayor riesgo de complicaciones. (5)
Reportes publicados de endarterectomía combinada con cirugía de by pass coronario en pacientes no seleccionados sugiere que el riesgo de stroke o muerte va de 7,4 a 9,4%. Más o menos 1,5 a 2 veces el riesgo de cada operación por separado. (1,6,7) A pesar del riesgo aumentado, el procedimiento combinado es generalmente preferido a la cirugía por pasos, (6) aunque las opiniones varian, debido a la falta de datos que avalen una u otra elección.
El uso de angioplastía carotídea sin colocación de stent ha sido descripta esporádicamente en la literatura desde el comienzo de los 1980s. (8,9,10,11,12) La aplicación de este procedimiento ha estado limitado por preocupación acerca de embolismo cerebral desde el sitio de la angioplastía, cierre abrupto con consecuencias neurológicas catastróficas, resultados angiográficos subóptimos, y reestenosis. Además, la efectividad y el bajo riesgo asociado a la endarterectomía redujo los incentivos de terapias alternativas. Recientemente, avances en la tecnología han permitido el uso de rutina de stents para revascularización, lo que ha conducido a un marcado mejoramiento de los procedimientos durante los mismos y de los resultados a largo plazo. En un estudio multicéntrico de stent carotídeo en 543 pacientes, el procedimiento fue exitoso en 97% de los casos y la tasa de stroke fue de 3,3%. (13) Más aún, otros investigadores han demostrado que la durabilidad y los resultados neurológicos tardíos son similares a los de la endarterectomía. (14) Otros riesgos asociados con la endarterectomía incluyen, infarto agudo de miocardio , infección, y parálisis facial no ocurren con el stenting. Además, a esos promisorios resultados clínicos, los análisis preliminares de costos mostraron que la angioplastía con stenting fue sustancialmente menos cara que la endarterectomía. Específicamente, la extensión de la hospitalización para el stenting carotídeo fue aproximadamente la mitad de la endarterectomía, y el costo fue aproximadamente un tercio de la endarterectomía.
Nuestro paciente con severa enfermedad coronaria sintomática y disfunción ventricular izquierda isquémica fue exitosamente tratado con stenting carotídeo percutáneo antes que la cirugía de by-pass. El uso de stent carotídeo en tales pacientes puede reducir el riesgo total de stroke y muerte, aunque (al momento de ser escrito el presente caso) se requiere más experiencia para testear esta hipótesis.
Aunque la tasa combinada de stroke y muerte asociada con cirugía de by pass aislada es de 5 a 6% aproximadamente, (2,3) no hay consenso en esas tasas con respecto a la endarterectomía aislada. Las variaciones de las tasas de complicaciones de endarterctomías aisladas, hacen difícil estimar el riesgo del procedimiento en etapas. Un estudio de Rothwell y col (4) ofrece una posible explicación para esta variación. Los autores analizaron las tasas de complicaciones asociadas a endarterectomías en pacientes con estenosis carotídeas sintomáticas en 51 artículos presentados, representando casi 16.000 operaciones desde 1980 a 1995, y concluyeron que la tasa total de stroke o muerte fue de 5,6%. Sin embargo, estudios en que un único cirujano llevó a cabo todas las operaciones reportaron una tasa de 2,3%, y estudios en que un neurólogo evaluó los resultados quirúrgicos reportaron un riesgo combinado de stroke o muerte de 7,7%. Las variaciones en los resultados pueden estar también relacionados a diferencias en el riesgo operatorio en varias cohortes. Los pacientes que se someten a endarterectomía como paso previo a la cirugía de by pass coronario , y aquellos con hipertensión arterial severa, trombos en la carótida interna o edad avanzada están en mayor riesgo de complicaciones. (5)
Reportes publicados de endarterectomía combinada con cirugía de by pass coronario en pacientes no seleccionados sugiere que el riesgo de stroke o muerte va de 7,4 a 9,4%. Más o menos 1,5 a 2 veces el riesgo de cada operación por separado. (1,6,7) A pesar del riesgo aumentado, el procedimiento combinado es generalmente preferido a la cirugía por pasos, (6) aunque las opiniones varian, debido a la falta de datos que avalen una u otra elección.
El uso de angioplastía carotídea sin colocación de stent ha sido descripta esporádicamente en la literatura desde el comienzo de los 1980s. (8,9,10,11,12) La aplicación de este procedimiento ha estado limitado por preocupación acerca de embolismo cerebral desde el sitio de la angioplastía, cierre abrupto con consecuencias neurológicas catastróficas, resultados angiográficos subóptimos, y reestenosis. Además, la efectividad y el bajo riesgo asociado a la endarterectomía redujo los incentivos de terapias alternativas. Recientemente, avances en la tecnología han permitido el uso de rutina de stents para revascularización, lo que ha conducido a un marcado mejoramiento de los procedimientos durante los mismos y de los resultados a largo plazo. En un estudio multicéntrico de stent carotídeo en 543 pacientes, el procedimiento fue exitoso en 97% de los casos y la tasa de stroke fue de 3,3%. (13) Más aún, otros investigadores han demostrado que la durabilidad y los resultados neurológicos tardíos son similares a los de la endarterectomía. (14) Otros riesgos asociados con la endarterectomía incluyen, infarto agudo de miocardio , infección, y parálisis facial no ocurren con el stenting. Además, a esos promisorios resultados clínicos, los análisis preliminares de costos mostraron que la angioplastía con stenting fue sustancialmente menos cara que la endarterectomía. Específicamente, la extensión de la hospitalización para el stenting carotídeo fue aproximadamente la mitad de la endarterectomía, y el costo fue aproximadamente un tercio de la endarterectomía.
Nuestro paciente con severa enfermedad coronaria sintomática y disfunción ventricular izquierda isquémica fue exitosamente tratado con stenting carotídeo percutáneo antes que la cirugía de by-pass. El uso de stent carotídeo en tales pacientes puede reducir el riesgo total de stroke y muerte, aunque (al momento de ser escrito el presente caso) se requiere más experiencia para testear esta hipótesis.
Traducido de: "A Common Clinical Conundrum"
William A. Gray, M.D., Robert J. DuBroff, M.D., and Harvey J. White, M.D.
William A. Gray, M.D., Robert J. DuBroff, M.D., and Harvey J. White, M.D.
Clinical Problem-Solving.
The New England of Medicine. Volume 336:1008-1011. April 3, 1997. Number 14
FuenteFrom Southwest Cardiology Associates, Presbyterian Hospital, Albuquerque, N.M.
Address reprint requests to Dr. Gray at Southwest Cardiology Associates, 1101 Medical Arts Ave. N.E., Bldg. 5, Albuquerque, NM 87102.
Address reprint requests to Dr. Gray at Southwest Cardiology Associates, 1101 Medical Arts Ave. N.E., Bldg. 5, Albuquerque, NM 87102.
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