Todavía brumoso a pesar del tiempo.

Todavía brumoso a pesar del tiempo.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una mujer de 23 años, judía marroquí fue internada en un hospital con dolor abdominal. Ella había tenido ataques recurrentes de dolor abdominal, a veces con fiebre durante los últimos 3 meses. No refería otros síntomas gastrointestinales ni urinarios. No había antecedentes de importancia ni personales ni familiares.

El dolor abdominal agudo puede ocurrir en un gran número de condiciones médicas. Las causas comunes incluyen gastroenteritis, infección del tracto urinario, salpingitis, obstrucción intestinal, isquemia intestinal y colon irritable. Sin embargo, una historia de ataques recurrentes de dolor abdomInal con fiebre en una paciente de la zona del mar Mediterráneo inmediatamente nos sugiere el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar. Los pacientes con esta enfermedad pueden tener dolor severo que simula condiciones graves que pueden requerir intervención quirúrgica. Por lo tanto, cualquier diagnóstico diferencial formulado en este punto debe definitivamente incluir la fiebre mediterránea familiar, pero el diagnóstico solo debe establecerse después de que otras entidades hayan sido apropiadamente descartadas.
En el examen físico la temperatura era de 36,7ºC, la frecuencia cardiaca de 100 por minuto, y la TA de 120/70 mm Hg. Un click mesosistólico se escuchaba en el precordio, y dolor leve a la palpación sin reacción peritoneal era evidente en el cuadrante inferior derecho. El examen rectal reveló dolor leve en el lado derecho. El examen ginecológico fue normal. La investigación de sangre oculta en heces fue negativa

No hay evidencia obvia de peritonitis generalizada, pero el examen físico puede ser compatible con peritonitis localizada. Mi impresión diagnóstica en este punto sería comenzar por descartar apendicitis aguda. Otras alternativas razonables incluyen ileitis terminal, adenitis mesentérica, e infección del tracto urinario. A pesar del examen ginecológico normal, la torsión intermitente de un quiste de ovario debe ser tenido en cuenta. Como mencioné antes un diagnóstico compatible con ataques recurrentes de dolor abdominal es la fiebre mediterránea familiar.
Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación de 5 mm por hora (por el método de Westergren), un hemograma completo normal, un hepatograma normal, urea y creatinina normales. Lipidograma y análisis de orina normales.

El problema no parece estar localizado en los órganos pélvicos ginecológicos, tracto urinario, gastrointestinal, pancreático ni vía biliar. El laboratorio normal aumenta la probabilidad de colon irritable. Este trastorno relativamente común se da más frecuentemente entre mujeres que en varones y se caracteriza por ataques recurrentes de dolor abdominal. Otros hallazgos típicos de este síndrome incluyen distensión abdominal, dolor abdomianal aliviado por evacuación intestinal, y deposiciones frecuentes alternando con constipación. Esta paciente no tiene ninguno de esos síntomas además del dolor abdominal, o sea que el diagnóstico de colon irritable es improbable. Otro diagnóstico a considerar es la endometriosis, que puede causar dolor abdominal y pélvico perimenstrual, así como la palpación de masas durante la edad reproductiva. El dolor resulta de la vasodilatación y el sangrado. Un diagnóstico definitivo se hace por laparoscopía y biopsia de tejido. Si el cuadro actual cede espontaneamente, yo la daría de alta y haría algunos tests en forma ambulatoria, incluyendo ecografía ginecológica, TAC de abdomen y pelvis, análisis de orina de 24 hs en búsqueda de proteínas, urocultivo y quizás una biopsia rectal buscando amiloide.
Después de 10 días de observación la paciente se recuperó espontáneamente y fue dada de alta sin un diagnóstico definitivo. Dos meses más tarde volvió a internarse en el departamento de emergencias. Esta vez ella tenía un severo dolor abdominal acompañado por náuseas y febrícula que había comenzado tres días antes. El único hallazgo relevante era una temperatura de 37,5ºC y marcado dolor en cuadrante inferior derecho. La eritrosedimentación, hemograma, transaminasas y amilasa así como los análisis de orina eran normales. En base a la historia de la paciente, a la historia de ataques de dolor abdominal recurrentes sin un diagnóstico establecido se llevó a cabo una laparotomía exploradora. Este procedimiento mostró vísceras de abdomen y pelvis sin ningún signo de infección, inflamación ni sangrado. Se realizó apendicectomía. Se dio de alta nuevamente sin un diagnóstico definitivo.

Los ataques recurrentes de dolor abdominal parecen caracterizar la enfermedad de esta paciente. La gran mayoría de los pacientes con fiebre mediterránea familiar han sido sometidos a apendicectomía debido a que los signos de peritonitis “médica” o “quirúrgica” pueden ser indistinguibles. La apendicectomía es usualmente llevada a cabo cuando la exploración abdominal es negativa, para prevenir confusión en cualquier ataque futuro. En esta paciente, la presencia de un proceso inflamatorio o infeccioso parece estar eliminado por la laparotomía negativa. Tampoco se encontraron endometriomas o signos de sangrado, excluyendo la posibilidad de endometriosis. En este punto yo estoy particularmente preocupado por condiciones médicas que simulan peritonitis pero sin inflamación, tales comola porfiria intermitente aguda. Esta enfermedad se caracteriza por ataques recurrentes que duran varios días, no necesariamente acompañados de fiebre, y usualmente con recuperación completa. Para confirmar este diagnóstico, yo mediría porfobilinógeno urinario. También consideraría la posibilidad de trastornos funcionales o de simulación debido a la discrepancia entre los intensos síntomas reportados por la paciente y la negatividad de los estudios y tests realizados.
Cuatro meses más tarde la paciente fue admitida al hospital con recurrencia del dolor abdominal y nauseas que habían durado más de cuatro días. El examen físico reveló una paciente asténica y levemente ansiosa. La temperatura oral era de 36,5ºC, y tenía dolor abdominal difuso sin reacción peritoneal. Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación de 17 mm por hora, una hemoglobina de 12,5 g/dl, glóbulos blancos de 5900/mm3 y 194000 plaquetas /mm3. Los análisis de orina fueron normales y no se detectó porfobilinógeno (chequeado una vez por la reacción de Watson-Schwartz). Los electrolitos séricos, fibrinógeno, enzimas hepáticas y la función renal estaban dentro de los valores normales. La proteina C reactiva (PCR) sérica y las ASTO eran normales. FAN y factor reumatoideo, así como la reacción de Coombs fueron negativos. El proteinograma electroforético fue normal. Los análisis de materia fecal fueron negativos para bacterias y parásitos patogénicos. Los resultados de test de d-xilosa, test de Schilling, y test de tolerancia a la lactosa fueron normales.

El ataque actual no cambia mi approach diagnóstico. Con la información ganada de la exploración quirúrgica abdominal negativa, yo observaría a la paciente sin intervenirla quirúrgicamente de nuevo. La ausencia de fiebre durante los ataques disminuye sustancialmente la posibilidad de fiebre mediterránea familiar. Sin embargo, una prueba terapéutica con colchicina puede ser de gran utilidad. Una disminución en la frecuencia de los dolores abdominales sostendría el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar. La irritabilidad y ansiedad de la paciente requieren apropiada evaluación psiquiátrica, aunque la porfiria es ciertamente consistente con estos hallazgos. Otra condición que debe ser considerada es los trastornos de pánico, en los que la paciente puede tener palpitaciones, dolor torácico, distress abdominal y nauseas. Esta condición es también considerada por algunos asociada a una incidencia aumentada de prolapso de válvula mitral (síndrome de Barlow), que esta paciente tenía. Sin embargo, hay aún debate entre la asociación entre síndrome de Barlow y trastornos de pánico.
En los siguientes diez años la paciente fue observada por consultorio externo. Sus principales síntomas fueron episodios recurrentes de palpitaciones, pleuritis y a veces dolor abdominal que no requirieron internación. La evaluación psiquiátrica no fue concluyente para ningún trastorno en especial. Después de esos diez años la paciente volvió a la sala de emergencias por dolor abdominal difuso, nauseas, artralgias, fiebre y sudoración nocturna. Tres semanas antes había sido vista por un neumonólogo ambulatoriamente por tos seca de 2 meses de duración. Los resultados de los análisis de sangre incluyendo tests de función hepática fueron todos normales. La Rx de tórax mostró un nódulo calcificado en el lóbulo superior izquierdo. La reacción de Mantoux fue positiva. Se realizó una broncoscopía con biopsia transbronquial que reveló infiltración linfocítica sin granulomas. La tinción de Ziehl-Neelsen del lavado bronquial fue negativa. El líquido fue enviado para cultivo. La paciente comenzó a recibir isoniacida y rifampicina por diez días antes de la admisión.

Las artralgias, la pleuritis y la naturaleza paroxística del proceso son todavía consistentes con el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar, que produce inflamación de muchas superficies serosas. Ahora hay hallazgos adicionales, sin embargo, que merecen reconsideración del diagnóstico primario, o el agregado de un segundo diagnóstico. Un test cutáneo positivo para PPD, un complejo primario en la Rx de tórax (presumiblemente nuevos ambos), y febrícula asociada a sudoración nocturna en un paciente con un diagnóstico no muy claro requiere tratamiento antituberculoso, al menos hasta que estén disponibles los resultados de los cultivos. Estoy de acuerdo con haber iniciado tratamiento a pesar de tinción negativa en el lavado bronquial para bacilos ácido alcohol resistentes y de la ausencia de granulomas en la muestra de la biopsia transbronquial. Otro diagnóstico a descartar incluye endocarditis (en una paciente con prolapso de válvula mitral) sarcoidosis, linfoma, o proceso vasculítico con manifestaciones abdominales. Debido a que el diagnóstico todavía no es evidente, yo revisaría cuidadosamente el resultado de todos los tests previospara tratar de descubrir algo que se vuelva obvio solo con una mirada en retrospectiva.
En este punto del curso de la enfermedad ordenaría múltiples hemocultivos, tests de función renal y hepáticos, ecocardiograma, tests serológicos para enfermedades vasculíticas o enfermedades reumáticas, fondo de ojo, e imágenes abdominales. La respuesta al tratamiento con isoniacida y rifampicina pueden proveer importantes pistas para el diagnóstico.
En el examen físico, la temperatura de la paciente era de 38ºC , su TA de 130/80 mmHg y el pulso de 116 por minuto. Un clic mesosistólico con un soplo sitólico tardío se escuchaba sobre el área cardiaca y un dolor leve a la palpación del abdomen era evidente El bazo se palpaba por debajo del reborde costal. Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación elevada de 70 mm por hora, la hemoglobina era de 11,8 g/dl, 4300 glóbulos blancos/mm3 y 275000 plaquetas. Los valores de laboratorio eran: fosfatasa alcalina 240 U por litro; AST, 280 U/L ALT 63 U/L; bilirrubina 1,3 mg/dl. Factor reumatoideo. FAN, y crioglobulinas negativas. Los resultados de los análisis de orina fueron normales. El electrocardiograma fue normal y el ecocardiograma no mostró vegetaciones ni anormalidades valvulares además del ya conocido prolapso de válvula mitral. La Rx de tórax mostró un nódulo calcificado en el lóbulo superior izquierdo. La seriada gastroduodenal y el colon por enema fueron normales. Un centelleograma hepatoesplénico mostró una leve esplenomegalia. La biopsia hepática mostró múltiples granulomas sin caseum, y la tinción para bacilos ácido alcohol resistentes fue negativa. Los cultivos de sangre y del material del lavado bronquial fueron negativos

El diagnóstico diferencial de hepatitis granulomatosa es muy amplio, y a veces este hallazgo es inespecífico. Sin embargo, en esta paciente el diagnóstico más compatible es tuberculosis o hepatitis inducida por isoniacida. La ausencia de granulomas caseosos y la tinción negativa para bacilos ácido alcohol resistentes en la biopsia hepática, acompañada por cultivos bronquiales estériles aumentan la probabilidad de enfermedad inducida por drogas. Más aún, la relación temporal entre los trastornos de la función hepática y el comienzo de la medicación antituberculosa favorecen esta hipótesis. Un aumento del conteo de eosinófilos aumentaría la sospecha de efecto relacionado a drogas. Yo suspendería las drogas y seguiría de cerca los tests de función hepática.

Las drogas antituberculosas fueron discontinuadas, la fiebre desapareció, y los resultados de los tests de función hepática volvieron a lo normal. Durante los siguientes 5 años la paciente visitó la sala de emergencias al menos cinco veces por dolor abdominal recurrente, pero en ninguna oportunidad requirió internación. En una visita, un clínico consideró el diagnóstico de fibromialgia en base a los síntomas de mialgias difusas y la presencia de puntos dolorosos. Se inició tratamiento con amitriptilina pero inmediatamente se suspendió por intolerancia a la droga. Durante otra internación, el dolor abdominal se acompañó de hemianopsia que duró alrededor de 15 minutos y fue seguido de severa cefalea. Este evento fue interpretado como una reacción de conversión histérica. Por ese tiempo los clínicos se enteraron que un hermano menor de la paciente había tenido ataques recurrentes de dolor abdominal similares a los episodios de la paciente. Cuando la paciente cumplió 42 años, 19 años después de la primera internación, fue hospitalizada otra vez debido a dolor en la región lumbar derecha y un episodio de retención urinaria aguda. Ella no tenía fiebre, y el examen físico demostró leve dolor en región lumbar derecha. El clic mesosistólico no había cambiado.


La combinación de enfermedad de válvula mitral con un dolor súbito en región lumbar y una historia ceguera súbita transitoria, apuntan a una enfermedad tromboembólica. Otra enfermedad que puede explicar al menos algunos hallazgos de este paciente a lo largo de los años es el lupus eritematoso sistémico, asociado a síndrome antifosfolipídico. Sin embargo este último diagnóstico es improbable ya que durante 20 años la paciente no presentó manifestaciones serológicas.La nueva información acerca de la historia familiar revive otra vez el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar o de porfiria aguda intermitente. Me pregunto si no estamos olvidando algo esencial en la historia de la paciente, por lo que yo revisaría la historia clínica y los datos de laboratorio otra vez. Todavía me pregunto por la posibilidad de trastornos de personalidad o fingimiento.

Cual es el diagnóstico?
Los tests de laboratorio mostraron una eritrosedimentación normal, recuente normal de células sanguíneas y tests de función hepáticas normales. Una Rx de abdomen mostró asas delgadas levemente dilatadas. Una ecografía de región pélvica mostró un quiste de ovario y un mioma uterino. La ecografía renal y de la vía biliar no mostró anormalidades, y los cultivos fueron estériles. Sin embargo el test de Watson-Schwartz para porfobilinógeno urinario fue positivo. Durante los últimos episodios de dolor abdominal, varios tests cuantitativos de muestras de orina revelaron elevaciones entre 3 y 5 veces los niveles normales de porfobilinógeno. La actividad de la deaminasa de porfobilinógeno eritrocitaria era normal. Una muestra de orina de un hermano de la paciente mostró un nivel de porfobilinógeno en el límite superior de lo normal.

En base a la historia de dolor abdominal recurrente, episodios de ceguera transitoria, un episodio de retención urinaria aguda, intolerancia a múltiples drogas, y una historia familiar sospechosa de porfiria intermitente aguda, el diagnóstico de porfiria intermitente aguda es plausible. La ausencia de fiebre u otros signos de inflamación durante los ataques agudos aumenta esta probabilidad. Por lo tanto, yo daría de alta a la paciente con las guías apropiadas para que evite alimentos y medicamentos que puedan precipitar una crisis.
Durante los años siguientes fue seguida como paciente ambulatoria. No volvió a presentar ningún ataque serio de dolor abdominal. Ella atribuyó esta mejoría a su extrema precaución con la ingesta de alimentos y medicamentos. En tests repetidos los niveles de porfobilinógeno en la orina de la paciente y de su hermano fueron normales.

Comentario:
El proceso diagnóstico puede ser convenientemente dividido en estadios consecutivos: generación de hipótesis, refinamiento de la hipótesis, testeo diagnóstico, y verificación del diagnóstico. (1)
El diagnóstico comprende un razonamiento inductivo, por el cual los clínicos infieren la naturaleza de la enfermedad del paciente, tanto desde la base de datos existentes, como de la respuesta a varias intervenciones. La integración y la síntesis de los datos clínicos con un razonamiento inferencial permiten al clínico establecer un razonable plan de trabajo diagnóstico, que refleja una conclusión tentativa alcanzada en un punto específico en el tiempo. Este trabajo diagnóstico representa una inferencia, no un juicio definitivo, pero que es indispensable para la marcha del proceso diagnóstico. Los progresos a través de esos estadios diagnósticos no son siempre unidireccionales. En cualquier estadio, después de cualquier plan diagnóstico, una nueva hipótesis puede ser generada, si esta llena el escenario clínico mejor que la anterior. La nueva hipótesis puede, además necesitar un nuevo refinamiento, testeo y verificación. En el caso de la paciente descripta aquí, el médico que analizó el caso, no insistió en mantener la hipótesis diagnóstica inicial, y exploró repetidamente nuevas avenidas y oportunidades a medida que se presentaron.
El dolor abdominal crónico es uno de los más comunes que el clínico recibe en su consultorio en pacientes ambulatorios. En muchas circunstancias el dolor es inespecífico, la historia clínica no sugiere enfermedad de órgano en particular, y los signos físicos son escasos. La investigación extensa a menudo fracasa en identificar una causa específica, y la condición del paciente permanece sin diagnóstico. En el caso de esta paciente, sin embargo, episodios paroxísticos de dolor intermitente estrecha notablemente las posibilidades diagnósticas. Como mencionó el médico que analizó el caso, los principales diagnósticos a considerar son la fiebre mediterránea familiar, y la porfiria intermitente aguda. La fiebre mediterránea familiar es una enfermedad autosómica recesiva comunmente encontrada entre judíos no-Ashkenazi, Árabes, Turcos, y Armenios (2). En Israel la mayoría de los pacientes con esta enfermedad son de proveniencia nort Africano. La enfermedad se caracteriza por ataques recurrentes de fiebre, pleuresía, o artritis que dura 24 a 72 horas y desaparece espontaneamente. La paciente en cuestión es de origen Marroquí y tiene episodios recurrentes de severo dolor abdominal.
Ella tiene tambiénun hermano menor con síntomas similares. Sin embargo, ella no tiene documentada fiebre durante los ataques, un signo casi obligatorio para el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar. Más aún, sus ataques duran más de cuatro días, y en la laparotomía no se encontró ni edema peritoneal ni infiltración linfocitaria, hallazgos que son típicos de la peritonitis de la fiebre mediterránea familiar.
El dolor abdomnal es el síntoma más común de la porfiria intermitente aguda o latente, un trastorno dominante autosómico que resulta de deficiencia de deaminasa de porfobilinógeno. (3) Usualmente es constante y mal localizado aunque puede tener intensas exacerbaciones cólicas en forma de retortijones. Otras manifestaciones típicas incluyen náuseas, vómitos, constipación o diarrea, taquicardia, hipertensión, y síntomas neurológicos y mentales asociado a cefalea. El ileo con distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales son comunes. La disuria y disfunción vesical pueden ocurrir, y a veces la retención urinaria aguda requiere cateterización de la vejiga. La fiebre y la leucocitosis están generalmente ausentes. El diagnóstico de porfiria intermitente aguda está basado en la detección de excreción de porfobilinógeno urinario aumentado, y el hallazgo de actividad disminuída de actividad de la porfobilinógeno deaminasa eritrocitaria. (4) En muchos pacientes con la enfermedad, no hay elevacióndel porfobilinógeno urinario entre los ataques. (3) En algunas familias con porfiria intermitente aguda, el déficit enzimático está solamante en los tejidos y no en los eritrocitos.; por lo tanto el nivel normal de esta enzima en los eritrocitos no excluye el diagnóstico.
La manifestaciones de enfermedad de este paciente incluían dolor abdominal recurrente, náuseas, un episodio de retención urinaria, síntomas neurológicos, y varios tests de orina con elevación del porfobilinógeno. Esos hallazgos, en ausencia de fiebre y hallazgos negativos en la laparotomía, sostienen el diagnóstico de porfiria aguda intermitente. Sin embargo, la actividad normal de deaminasa eritrocitaria y el nivel normal de porfobilinógeno urinario de 24 hs echan serias dudas sobre el diagnóstico.
Cuando podemos quedar satisfechos con un diagnóstico? En muchas circunstancias la precisión diagnóstica es evidente por si misma, usualmente después de un examen histológico de tejido afectado (por ejemplo, en el caso de una glomerulonefritis como la causa de deterioro de la función renal, o de apendicitis como la causa de dolor en cuadrante inferior derecho). Pero en muchas circunstancias, como en este caso, al final del proceso diagnóstico, el clínico se confronta con la tarea de decidir un diagnóstico sin la ventaja de un resultado gold standard histológico.Como se debe proceder cuando no existe gold standard? Algunas preguntas que pueden ser útiles en verificar un diagnóstico son las siguientes: Es este diagnóstico altamente probable dado los hallazgos y el curso clínico? Se puede aplicar con nuestro diagnóstico el principio de parsimonia? (la explicación más fácil, mas simple), Explica nuestra hipótesis los principales hallazgos clínicos? Son los hallazgos clínicos fisiopatológicamente consistentes? No hay hipótesis alternativas consistentes? Aunque el diagnóstico llene estos criterios, no es absoluto, sino que todavía es inferencial, puede ser usado como plataforma para ulteriores acciones, tales como la selección de un test invasivo o un tratamiento (1). En este caso solo algunos de los criterios eran completados, y el diagnóstico por lo tanto permanecía en duda.
A menudo no es posible arribar a un diagnóstico después del primer encuentro con un paciente, aún si el médico ha utilizado su más avanzado armamento diagnóstico. La presentación inicial puede ser tan oscura que no se puede precisar ni aproximadamente una orientación hasta disponer de otros datos. En tales circunstancias Lossos y col sugieren usar el término “diagnóstico diferido” (5) En un estudio retrospectivo de todas las altas de un simple departamento de medicina en un período de nueve años, ellos encontraron que alrededor de 2% de los pacientes no fueron diagnosticados al finalizar la internación. Casi la mitad de esos pacientes, en el seguimiento se arribó al diagnóstico, aunque este proceso, a veces tomó muchos meses. En casi todos estos pacientes en que se llegó en el seguimiento al diagnóstico definitivo, éste fue finalmente alcanzado, como resultado del cambio en, o la aparición de nuevos síntomas clínicos durante el período de seguimiento. Notablemente, uno de los tres síntomas que predominaron entre los pacientes dados de alta sin diagnóstico en este estudio era dolor abdominal. Los otros eran dolor torácico, y artralgia.
Cuando tratan con un paciente sin un diagnóstico definitivo, los clínicos experimentados a menudo eligen uno de varios approach. Ellos pueden formular recomendaciones terapéuticas basadas en la posibilidad diagnóstica más atractiva. Pueden continuar observando al paciente y acumular más datos en el tiempo hasta que los nuevos hallazgos le permiten decidir por otro diagnóstico de mayor confianza. O a veces pueden comenzar todo de vuelta: una "mirada fresca" ocasionalmente es útil, a veces de clínicos que no habían estado vinculados con el caso (y así no sesgados subconscientemente); tal revisión puede incluir una historia clínica repetida, una repetición del examen físico, y algunos tests de laboratorio.A veces, sin embargo, la sola observación continua es un lujo que no podemos permitirnos. Muchas situaciones de la práctica clínica necesitan intervención inmediata sin el beneficio de la firmeza de un diagnóstico inequívoco. En tales circunstancias, retrasar los procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos temiendo complicaciones potenciales, puede afectar las chances de recuperación del paciente. Las decisiones deben ser tomadas, a menudo antes de la confirmación de la impresión inicial. Así, a veces la incertidumbre nunca es satisfactoriamente resuelta. En el caso de la paciente descripta en este caso, la elección diagnóstica entre un problema funcional y una porfiria intermitente aguda nunca fue realizada. El dilema en estas circunstancias es especialmente dificultoso, debido a que la porfiria intermitente aguda en si misma produce varias manifestaciones mentales, mientras, por otro lado, la iicidencia de porfiria intermitente aguda es mucho más común entre pacientes con trastornos mentales. A pesar del largo seguimiento el diagnóstico permanece brumoso

Traducido de: “Still Hazy after All These Years” Clinical problem solving. The New England Journal of Medicine. Eldad Ben-Chetrit, and Chaim Putterman
Volume 331:934-938 October 6, 1994 Number 14
Origen de la información
From the Rheumatology Unit, Division of Medicine, Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel (E.B.-C.), and the Division of Rheumatology, Department of Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, N.Y. (C.P.).
Address reprint requests to Dr. Ben-Chetrit at the Rheumatology Unit, Division of Medicine, Hadassah University Hospital, POB-12000, Jerusalem, Israel.

Una duda clínica común.

Una duda clínica común.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Un hombre de 60 años concurrió al hospital debido a sibilancias intermitentes, disnea de esfuerzo progresiva, y severa ortopnea, que había estado presente por varias semanas. El paciente había presentado ocasionalmente una presión vaga en el pecho que no estaba claramente asociada a los esfuerzos. En la sala de emergencias, el paciente respiraba con dificultad, y la saturación de oxígeno era de 84% respirando aire ambiente. En el examen físico su TA era de 192/78 mm Hg. Tenía rales bibasales, un ritmo de galope, y un soplo carotídeo derecho. El electrocardiograma no mostró anormalidades, y la Rx de tórax demostró un corazón de tamaño normal y una leve congestión vascular.

La presencia de ritmo de galope usualmente indica una elevación sustancial en la presión de fin de diástole ventricular izquierda. Esto me hace sospechar que el paciente puede tener una cardiomiopatía dilatada que causa fallo ventricular izquierdo. La presencia de soplo carotídeo me hace sospechar que la causa de la insuficiencia cardíaca sea una enfermedad coronaria.
Los factores de riesgo del paciente incluian hipertensión de larga data, hiperlipemia, diabetes mellitus de reciente comienzo, y una historia familiar de enfermedad cerebrovascular prematura, pero no enfermedad coronaria. Seis meses antes él había sido internado por insuficiencia cardíaca congestiva, y el resultado de la perfusión con tecnecio 99 sestamibi fue consistente con la presencia de isquemia de cara inferior. Se le recomendó cateterización cardíaca, pero el paciente rechazó la indicación y fue dado de alta con tratamiento médico.

La combinación de factores de riesgo en este paciente configura un síndrome metabólico con resistencia a la insulina, que se asocia a enfermedad vascular periférica y a enfermedad coronaria. La presentación clínica y los resultados del scan de perfusión, así como la presencia de varios factores de riesgo cardiovascular confirman la sospecha inicial de enfermedad arterial coronaria. La combinación de anormalidades reversibles en las imágenes de perfusión, y un corazón de tamaño normal en la Rx de tórax sugieren un fallo cardíaco con un componente isquémico reversible. Sospecho que si se hubiera usado talio en la perfusión en lugar de sestamibi, hubiese habido una captación sustancial del agente por los pulmones. La combinación de enfermedad arterial coronaria, y fallo cardíaco congestivo en este paciente me hacen indicar fuertemente un cateterismo coronario.
El paciente ahora si, estuvo de acuerdo en llevar a cabo un cateterismo cardíaco. La presión de llenado ventricular izquierdo y la función sistólica fueron normales. Una moderada a severa estenosis del tronco de la coronaria izquierda, y severa estenosis de la arteria descendente anterior izquierda y de la circunfleja fueron identificadas en el procedimiento. Además, la porción proximal de la arteria coronaria derecha estaba totalmente ocluída y tenía circulación colateral por el sistema de la coronaria izquierda. El soplo de la carótida derecha fue evaluado con doppler , y se vió una estenosis crítica de la carótida interna derecha y una estenosis moderada de la carótida interna izquierda. Esos hallazgos fueron confirmados por angiografía (Figura 1 A), que también documentó flujo reducido en la porción distal de la arteria carótida interna derecha.
Se recomendó en este paciente la posibilidad de realizar revascularización combinada de carótidas y coronarias, pero el riesgo de ACV y de infarto agudo de miocardio fueron discutidos. El paciente expresó preocupación acerca de potenciales complicaciones y abandonó el hospital contra el consejo de los médicos.

La presión ventricular izquierda final diastólica normal durante el cateterismo sugiere que el paciente produce un cuadro de insuficiencia cardíaca durante los episodios de isquemia, la cual es reversible. Esto es análogo a la situación en que un paciente con estenosis mitral quien se presenta con disnea de esfuerzo y que es tratado con nitratos y diuréticos. La presión de llenado ventricular izquierdo puede ser normal en el momento del cateterismo, pero este hallazgo no representa la verdadera fisiología. Antiguamente a este tipo de pacientes se le ofrecía la revascularización combinada carotídea y coronaria, especialmente cuando estaban sintomáticos. En los últimos 10 años, sin embargo, se ha tendido a evitar el approach combinado debido a la labilidad hemodinámica que ocurre en muchos pacientes durante y después de la cirugía.

Aunque uno puede argumentar que la lesiónen la carótida derecha puede progresar a oclusión total sin ocasionar síntomas, y que la que la complicación seria potencial es baja, la lesión carotídea en este paciente es la más severamente estenosada de todas las lesiones arteriales, y mi preocupación por su riesgo de stroke hace que recomiende una cirugía en pasos, primero operar la lesión carotídea y después llevar a cabo el puente coronario. Creo que con tratamiento médico, sus síntomas coronarios y la disfunción ventricular izquierda pueden ser controlados durante el período de la cirugía carotídea. Alternativamente, si el paciente tuviera ataques isquémicos transitorios activos y tuviera una lesión más severa del tronco de la coronaria izquierda, recomendaría la cirugía combinada, en la cual los vasos coronarios y carotídeos pudieran ser operados al mismo tiempo. Dudo que hubiera una diferencia sustancial en el resultado de la terapia combinada con respecto a un procedimiento en etapas, y si el paciente consintiera una sola operación me inclinaría por el procedimiento combinado.

Menos de una semana más tarde, el paciente fue readmitido al hospital por fallo cardíaco congestivo recurrente. Un protocolo de investigación de colocación de stents percutáneos de ambas carótidas, que había sido aprobado por un comité del hospital, fue discutido como una opciónen este paciente, quien prefirió este procedimiento a la revascularización quirúrgica combinada.
Se llevó a cabo una angioplastia de la carótida interna que fue exitosa, colocándose un stent por vía percutánea (Figura 1 B y Figura 2) No hubo estenosis residual, y el flujo sanguíneo en la porción distal de la arteria carótida interna volvió a lo normal. Tres días más tarde, el paciente se sometió exitosamente a una cirugía de revascularización coronaria, realizándose 4 puentes coronarios, dándosele el alta hospitalaria 4 días más tarde. El paciente permaneció bien durante un seguimiento a los 6 meses susecuentes,y el eco doppler de la región del stent carotídeo no reveló estenosis.

Comentario:

La coexistencia de severa estenosis carotídea y enfermedad coronaria importante le presenta al clínico una dificultad en la toma de decisiones. La reparación de una condición es a veces cumplida solo al costo de un riesgo sustancial de complicación de la otra, y la combinación de endarterectomía carotídea con cirugía de revascularización coronaria simultáneas, también conlleva un riesgo considerable de stroke y muerte. (1) Más aún, a medida que la edad de la población sometida a cirugía de by pass coronario aumenta, la frecuencia de enfermedad carotídea concomitante aumenta. Típicamente el manejo de estos problemas puede ser en pasos (secuencial) o combinados. Decidir que método recomendar a cada paciente requiere una comprensión no solo de la información publicada, sino también de la experiencia de la institución en la que el procedimiento será llevado a cabo.
Aunque la tasa combinada de stroke y muerte asociada con cirugía de by pass aislada es de 5 a 6% aproximadamente, (2,3) no hay consenso en esas tasas con respecto a la endarterectomía aislada. Las variaciones de las tasas de complicaciones de endarterctomías aisladas, hacen difícil estimar el riesgo del procedimiento en etapas. Un estudio de Rothwell y col (4) ofrece una posible explicación para esta variación. Los autores analizaron las tasas de complicaciones asociadas a endarterectomías en pacientes con estenosis carotídeas sintomáticas en 51 artículos presentados, representando casi 16.000 operaciones desde 1980 a 1995, y concluyeron que la tasa total de stroke o muerte fue de 5,6%. Sin embargo, estudios en que un único cirujano llevó a cabo todas las operaciones reportaron una tasa de 2,3%, y estudios en que un neurólogo evaluó los resultados quirúrgicos reportaron un riesgo combinado de stroke o muerte de 7,7%. Las variaciones en los resultados pueden estar también relacionados a diferencias en el riesgo operatorio en varias cohortes. Los pacientes que se someten a endarterectomía como paso previo a la cirugía de by pass coronario , y aquellos con hipertensión arterial severa, trombos en la carótida interna o edad avanzada están en mayor riesgo de complicaciones. (5)
Reportes publicados de endarterectomía combinada con cirugía de by pass coronario en pacientes no seleccionados sugiere que el riesgo de stroke o muerte va de 7,4 a 9,4%. Más o menos 1,5 a 2 veces el riesgo de cada operación por separado. (1,6,7) A pesar del riesgo aumentado, el procedimiento combinado es generalmente preferido a la cirugía por pasos, (6) aunque las opiniones varian, debido a la falta de datos que avalen una u otra elección.
El uso de angioplastía carotídea sin colocación de stent ha sido descripta esporádicamente en la literatura desde el comienzo de los 1980s. (8,9,10,11,12) La aplicación de este procedimiento ha estado limitado por preocupación acerca de embolismo cerebral desde el sitio de la angioplastía, cierre abrupto con consecuencias neurológicas catastróficas, resultados angiográficos subóptimos, y reestenosis. Además, la efectividad y el bajo riesgo asociado a la endarterectomía redujo los incentivos de terapias alternativas. Recientemente, avances en la tecnología han permitido el uso de rutina de stents para revascularización, lo que ha conducido a un marcado mejoramiento de los procedimientos durante los mismos y de los resultados a largo plazo. En un estudio multicéntrico de stent carotídeo en 543 pacientes, el procedimiento fue exitoso en 97% de los casos y la tasa de stroke fue de 3,3%. (13) Más aún, otros investigadores han demostrado que la durabilidad y los resultados neurológicos tardíos son similares a los de la endarterectomía. (14) Otros riesgos asociados con la endarterectomía incluyen, infarto agudo de miocardio , infección, y parálisis facial no ocurren con el stenting. Además, a esos promisorios resultados clínicos, los análisis preliminares de costos mostraron que la angioplastía con stenting fue sustancialmente menos cara que la endarterectomía. Específicamente, la extensión de la hospitalización para el stenting carotídeo fue aproximadamente la mitad de la endarterectomía, y el costo fue aproximadamente un tercio de la endarterectomía.
Nuestro paciente con severa enfermedad coronaria sintomática y disfunción ventricular izquierda isquémica fue exitosamente tratado con stenting carotídeo percutáneo antes que la cirugía de by-pass. El uso de stent carotídeo en tales pacientes puede reducir el riesgo total de stroke y muerte, aunque (al momento de ser escrito el presente caso) se requiere más experiencia para testear esta hipótesis.

Traducido de: "A Common Clinical Conundrum"
William A. Gray, M.D., Robert J. DuBroff, M.D., and Harvey J. White, M.D.

Clinical Problem-Solving.

The New England of Medicine. Volume 336:1008-1011. April 3, 1997. Number 14

FuenteFrom Southwest Cardiology Associates, Presbyterian Hospital, Albuquerque, N.M.
Address reprint requests to Dr. Gray at Southwest Cardiology Associates, 1101 Medical Arts Ave. N.E., Bldg. 5, Albuquerque, NM 87102.

Una causa pesada…

Una causa pesada…

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina



Un hombre de 43 años fue hospitalizado debido a una historia de 3 días de dolor epigástrico en el cuadrante superior derecho y constipación. El dolor era intermitente y no estaba asociado a nauseas, vómitos, fiebre ni se exacerba con la alimentación.
El paciente había nacido en Israel de padres de origen Libio. Era comerciante y a menudo viajaba especialmente a España y Egipto. Él había tenido diabetes mellitus 2 por 6 años, para lo que había tomado gliburida 5 mg por día. Aproximadamente 13 meses antes de la presente admisión, él había sido hospitalizado en un hospital por neumonía de lóbulo inferior derecho, de la que se había recuperado completamente. Su historia familiar no revestía interés médico.
En el examen, el paciente refería un dolor epigástrico de gran severidad en cuadrante superior derecho. Su tensión arterial era de 150/90 mmHg, pulso regular de 110 latidos por minuto, y su temperatura de 36 ºC. Los sonidos cardíacos se auscultaban normales, y los pulmones estaban claros. Había severo dolor a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen conleve defensa pero sin dolor a la descompresión. El signo de Murphy estaba ausente, la peristalsis estaba levemente disminuída, y no había hematoma en la pared abdominal. No se encontraron déficit neurológicos. El examen rectal fue normal. 


Las causas comunes de severo dolor en cuadrante superior derecho del abdomen y epigastrio son las enfermedades de la vesícula biliar y los trastornos gástricos. Así, la diabetes mellitus está asociada a una incidencia aumentada de gastritis e infección por Helicobacter pylori así como colelitiasis. La ausencia de fiebre, y de signo de Murphy, hacen improbable el diagnóstico de colecistitis, pero la colelitiasis no puede ser descartada. La ausencia de signos de abdomen agudo y la duración de los síntomas son incompatibles con el diagnóstico de úlcera duodenal perforada, aunque la exacerbación de enfermedad ulcerosa péptica, aún con penetración pancreática, así como gastritis aguda, no han sido descartadas todavía.
La diabetes 2 puede estar asociada a hiperquilomicronemia, que puede también causar pancreatitis aguda. La cetoacidosis diabética no parece ser una explicación razonable para este dolor abdominal, debido a que esta acompaña generalmente a la diabetes 1. El ileo manifestado por constipación y dolor abdominal asociado a neumonía de lóbulo inferior derecho no pueden descartarse todavía.

La concentración de hemoglobina era de 8,9 g/dl, con índices hematimétricos normales; el recuento de blancos era de 8300/mm3, con un conteo diferencial normal, y las plaquetas de 214000/mm3; la eritrosedimentación era de 40 mm por hora (por el método de Westergren). Los tests de laboratorio revelaron los siguientes resultados: glucemia 175 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, bilirrubina total 1,9 mg/dl bilirrubina directa 0,5 mg/dl, FAL 83 U/L, gama glutamil transpeptidasa 85U/L, aspartato amino transferasa 46 U/L, alanino amino transferasa 97 U/L, albúmina4,4 g/l, colesterol total 189 mg/dl, triglicéridos 191 mg/dl, calcio 9,7 mg/dl y ácido úrico 5,9 mg/dl.
El tiempo de protrombina y los resultados de los análisis de orina fueron normales. La amilasa fue normal, así como la Rx simple de abdomen. La ecografía mostró vesícula normal e infiltración grasa del hígado. El páncreas no pudo ser visualizado claramente debido a la interposición de gas del intestino.


En base a estos resultados, yo descartaría los trastornos vesiculares y la obstrucción así como la perforación de intestino. Aunque el páncreas no puede ser claramente visto en la ecografía, la concentración normal de amilasa en suero no sugiere la presencia de pancreatitis. La hiperquilomicronemia, diabetes descompensada, y neumonía pueden ser descartadas. Los hallazgos notables son: la presencia de anemia normocítica normocrómica, que puede indicar pérdida de sangre en tubo digestivo; la hiperbilirrubinemia indirecta, que puede sugerir la presencia de hemólisis o de síndrome de Gilbert; y la alteración leve del hepatograma. En este momento yo estudiaría un trastorno gastrointestinal superior. 

El paciente continuó reportando severo dolor abdominal superior intermitente, que ocurría varias veces en el día, cuando ocurría durante el sueño lo despertaba, y no tenía relación con la ingestión de alimentos. El dolor se agravaba por la palpación superficial del epigastrio. No era aliviado por la ingesta de antiácidos, bloqueantes H2 endovenosos, analgésicos ni AINES. El dolor era aliviado por inyecciones de meperidina, y al menos una vez con la inyección de placebo. El paciente presentaba un bajo grado de fiebre (37,4 a 37,8ºC). La repetición de los tests de sangre mostraron una concentración de hemoglobina estable y anormalidades hepáticas persistentes. La concentración de hierro sérico era de 150 mg/dl, y el conteo de reticulocitos era de 45%. La concentración de transferrina, haptoglobina, vitamina B12, ácido fólico y glucosa 6 fosfato deshidrogenasa estaban dentro de los límites normales. Las muestras de materia fecal fueron negativas para la investigación de sangre. Una seriada gastroduodenal con bario no mostró alteraciones del esófago estómago ni parte alta del intestino delgado. Una TAC abdominal reveló una leve distensión del colon, infiltración grasa leve del hígado, y resto sin particularidades. El resultado de la endoscopía digestiva alta y colonoscopía fueron normales.


Es hora de buscar una explicación menos común del severo dolor abdominal. La diabetes puede estar asociada a aterosclerosis prematura, que puede causar angina abdominal. Sin embargo, la presentación clínica de este paciente no parecen corresponder a esa causa, debido a que su diabetes 2 es de relativo reciente comienzo y ha estado bien controlada. Aunque no está indicada la angiografía mesentérica un eco doppler podría ser de ayuda.
En ausencia de evidencia de daño neurológico, la neuropatía diabética no impresiona como probable. La fiebre mediterránea familiar es caracterizada por episodios recurrentes de dolor abdominal, peritonitis, pleuresía, fiebre y artritis que duran 24 a 96 horas. El background étnico del paciente es consistente con la posibilidad de fiebre mediterránea familiar, pero dado la ausencia de antecedentes familiares, la ausencia de presentación característica de la enfermedad, y el hecho de que el dolor abdominal es de reciente comienzo, hacen que dicho diagnóstico sea improbable. La respuesta del paciente a la inyección de placebo agrega la posibilidad de una causa psicológica del dolor, aunque dejarían sin explicación la anemia y las alteraciones de los tests de funcionamiento hepático.
Antes de llevar a cabo una evaluación psicológica, yo investigaría las restantes causas raras de dolor abdominal: defieciencia de el inhibidor de C1 esterasa, porfiria, y intoxicación con metales pesados.


Un doppler duplex color de la mesentérica superior no mostró trastornos del flujo. La excreción urinaria de porfirinas estaba elevada: ácido aminolevulínico 204 mg por día . 
Cual es el diagnóstico? 

Este perfil bioquímico puede ser atribuido a un ataque agudo de neuroporfiria. Las manifestaciones clínicas de porfiria varian y pueden consistir en dolor abdominal, neuropatía periférica y trastornos mentales con o sin fotosensibilidad. La presencia de porfiria puede ciertamente explicar los síntomas de este paciente, los resultados alterados de los tests de funcionamiento hepático, y posiblemente la anemia, pero, que hay acerca de la ausencia antecedentes familiares de porfiria? (habitualmente un rasgo autosómico dominante) y la de ausencia de antecedentes de dolor abdominal? Necesitamos explorar las causas de excreción elevada de porfirinas y sus precursores. Esto es debido a un ataque agudo de porfiria o a alguna otra causa, tal como enfermedad hepática o intoxicación por metales pesados ?El paciente negó el uso de barbitúricos, anticonvulsivantes, u hormonas, y él tomaba alcohol solo socialmente. La concentración de porfirinas y sus precursores en orina, heces y sangre, y la actividad enzimática fueron medidos y se determinó que no correspondía a ningún tipo específico de porfiria. Más aún, el hallazgo de la concentración urinaria de ácido aminolevulínico 41 veces mayor de lo normal, contrastaba con un valor de porfobilinógeno solo aumentado 4 veces, lo que hizo sospechar intoxicación con metales pesados (probablemente plomo).
La excreción urinaria de plomo era de 651 ug/día.
El cuadro clínico comienza a aclararse. La intoxicación por plomo causa dolor abdominal e irritabilidad y puede explicar la anemia con punteado basófilo, las anormalidades de los tests de función hepáticas, y las anormalidades en la síntesis de porfirinas. Para tratar los síntomas y corregir la alta concentración de plomo en sangre está indicado un quelante.
Se administró ácido meso 2, 3-dimercaptosuccínico durante 5 días a una dosis de 30 mg/kg de peso corporal, después de lo cual se bajó la dosis a 20 mg/kg por otras dos semanas. El paciente se volvió asintomático. Un mes más tarde, la función hepática volvió a lo normal, la hemoglobina era de 12,5 g/dl y las anormalidades del metabolismo de las porfirinas eran mucho menos severas. Lo único que todavía no termina de cerrar el cuadro es el origen de la intoxicación con plomo. El paciente negó exposición a plomo o productos que lo contengan, tal como gasolina, pinturas, y cañerías de plomo. Alrededor de 3 meses antes del ingreso, sin embargo, él había comenzado a tomar 2 tabletas de “plantas de la India” por día Las tabletas habían sido expendidas en un envase plástico no rotulado. Esas tabletas las había obtenido de una persona a la que había consultado por su diabetes. El paciente gradualmente fue aumentando la dosis diaria hasta 8 por día. El examen toxicológico de las tabletas mostraron que cada tableta contenía 10 mg de plomo. Así la ingesta acumulada antes de la internación era de aproximadamente 4 g. 
Comentario: En este paciente, la concentración anormal de porfirinas fue la primer pista para establecer un diagnóstico correcto. Las porfirias pueden ser clasificadas en base a los síntomas clínicos como neuroporfirias, porfirias cutáneas, o trastornos mixtos, (1) mientras que la clasificación tradicional (eritropoyética o hepática) está basada en la localizacióndel trastorno. Las manifestaciones clínicas varían dependiendo del tipo de porfiria. (2) En este paciente, aunque los síntomasy los resultados de laboratorio eran consistentes con el diagnóstico de porfiria, la ausencia de historia familiar de la enfermedad, y la ausencia de factores precipitantes conocidos (tal como el uso de drogas) condujo a la búsqueda de otra causa de porfirinuria. Así, la intoxicación crónica con plomo, una causa conocida de porfiria adquirida, fue la mejor explicación. La determinación del origen (un preparado de hierbas), y la desaparición de los síntomas, anemia, y anormalidades de laboratorio después de la discontinuación del preparado resolvieron el rompecabezas Este caso subraya la importancia del bien establecido, aunque muchas veces olvidado hecho de que las porfirinurias no establecen necesariamente el diagnóstico de porfiria. En este paciente, la intoxicación crónica por plomo explica todos los hallazgos. El dolor abdominal, debilidad, irritabilidad, y trastornos neuropsiquiátricos son síntomas comunesde intoxicación por plomo en adultos, aunque muchos pacientes están asintomáticos. La anemia normocítica con punteado basófilo, tests de función hepática alterados, y concentración anormal de porfirinas son hallazgos característicos de laboratorio. (3) En adultos, la intoxicación crónica por plomo es debida generalmente a exposición ocupacional, especialmente en personas afectadas a la manufactura de pinturas, gasolina y baterias. Sin embargo, las preparaciones de hierbas son una causa recientemente identificada de fuente de plomo y otros metales pesados. El uso de medicinas alternativas, incluyendo tratamiento con hierbas están ganando popularidad, Un estudio de sondeo en Estados Unidos encontró que un tercio de la población había usado alguna forma de medicina alternativa al menos una vez, (4) y en Australia, aproximadamente la mitad de la población reportó el uso de medicinas alternativas. (5) Aunque los medicamentos herbarios son usualmente percibidos como naturales, y así, desprovistos de efectos colaterales, pueden tener materiales tóxicos. (6) La contaminación con plomo de remedios tradicionales de Asia (encontrados en más del 60% de tales productos cuando se miden por peso), así como la contaminación con otros metales pesados está bien documentada. (7,8,9,10,11,12) De hecho, ha habido reportes de intoxicación por plomo de plantas de la India en pacientes con diabetes. (13,14) Pudo haberse hecho antes el diagnóstico, y así evitado algunos de los sofisticados y costosos tests diagnósticos? Un alto índice de sospecha basado en la historia médica, el examen físico, una evaluación completa y la prevalencia de una enfermedad específica es el primer paso en establecer el diagnóstico. Una historia médica completa, incluyendo terapia con drogas, previas y actuales debe ser obtenida al momento de la internación. Sin embargo, algunos pacientes no consideran drogas a los medicamentos herbarios, mientras que otros se sienten incómodos comunicando este antecedente a los profesionales. Eisenberg y col (4) encontraron que más de 72% de los pacientes quienes usaban tratamientos no convencionales no lo informaban a sus médicos. Así, como parte integral al tomar la historia clínica, los clínicos deben esforzarse en interrogar a los pacientes acerca del uso de medicinas no convencionales. En este caso, si los clínicos hubieran estado enterados de que el paciente consumía preparaciones herbarias el diagnóstico se hubiera alcanzado antes. 

Traducido de “A leading question”. Clinical problem-solving. The New England of Medicine. September 17,1998 Origen de la información From the Department of Internal Medicine A (Y.B., I.O.) and the Porphyria Reference Laboratory (N.S.), Rabin Medical Center, Petach Tikva, and the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv — both in Israel. Address reprint requests to Dr. Beigel at the Department of Internal Medicine A, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petach Tikva 49100, Israel. References

súbita fugaz. Fenómeno de Uhthoff. Uhthoff's phenomenon.

súbita fugaz. Fenómeno de Uhthoff. Uhthoff's phenomenon.

Una paciente de 29 años consulta al médico clínico porque en los últimos 45 días ha presentado 3 episodios reversibles de pérdida de visión en ojo derecho, que comienzan con visión borrosa hasta perder casi completamente la visión. En las tres oportunidades, la paciente lo relaciona con una ducha de agua muy caliente, produciéndose la recuperación de la visión “cuando el cuerpo se enfría” según palabras de la propia paciente.
El examen físico que incluyó un examen neurológico completo y un fondo de ojo realizado en el consultorio por su clínico son normales.
No existen antecedentes médicos personales ni familiares de interés.

Que estudio solicitaría?
1) Eco Doppler de vasos de cuello
2) Eritrosedimentación y PCR cuantitativa.
3) TAC de cerebro.
4) Punción lumbar con investigación de bandas oligoclonales en LCR.
5) Potenciales evocados visuales
6) Interconsulta con psiquiatría

La respuesta correcta es la 5
Se trata del fenómeno o síntoma de Uhthoff (Uhthoff phenomenon), que es característico de enfermedades desmielinizantes que afectan el nervio óptico, clásicamente la esclerosis múltiple, más precisamente en la neuritis óptica. Pequeños aumentos de la temperatura corporal (hipertermia), causados por el ejercicio, baños calientes, pueden producir la aparición de los síntomas, desapareciendo los mismos cuando la temperatura corporal vuelve a lo anormal después de algunos minutos a pocas horas. Fué descripto en 1890 como ambliopía que sigue al ejercicio.
Una explicación podría ser que la hipertermia induce un neuro-bloqueo de los axones parcialmente desmielinizados. Otra teoría sugiere que el calor, produce un bloqueo de los canales iónicos de calcio, cambios circulatorios, expresión de proteínas de shock térmico y otras sustancias humorales no identificadas, que es un fenómeno característico de enfermedades desmielinizantes que afectan el nervio óptico, clásicamente la esclerosis múltiple, más precisamente en la neuritis óptica. Pequeños aumentos de la temperatura corporal (hipertermia), causados por el ejercicio, baños calientes, pueden producir la aparición de los síntomas, desapareciendo los mismos cuando la temperatura corporal vuelve a lo anormal después de algunos minutos a pocas horas.

Infiltrados pulmonares migratorios. Síndrome de Goodpasture

Infiltrados pulmonares migratorios. Síndrome de Goodpasture

Un hombre de 24 años consultó por severa anemia (hemoglobina 6,2 g/dl). Él tenía tos seca de 1 mes de evolución, dolor torácico intermitente, progresiva disnea de esfuerzo. El paciente reportó tener ocasionalmente escalofrios y sudoración nocturna. El dijo no tener adelgazamiento ni hemoptisis. Una Rx de tórax tomada 2 semanas antes de la consulta había mostrado infiltrados pulmonares en la región inferior de ambos pulmones (Figura 1A). Después de esa Rx se le indicó un curso de moxifloxacina. El paciente era un fumador. Dos o tres años antes reportó haber estado involucrado en varios episodios de sexo homosexual no protegido con un compañero del que después supo que había tenido relaciones con otros varios compañeros sexuales en el mismo período.
En el examen, el paciente estaba pálido y taquicárdico. Su saturación de oxígeno era de 96% por oximetría de pulso mientras respiraba aire ambiente. Sus pulmones estaban claros a la auscultación. Los tests de laboratorio mostraron una concentración de hemoglobina de 6,2 g/dl (VCM 82fL) y reticulocitos 84 x 10 9/L. La ferritina era de 86 ug/L y la creatinina sérica de 1,1 mg/dl. Su recuento leucocitario era normal. Su LDH, bilirrubina total, RIN, y KPTT estaban dentro de límites normales. Una Rx de tórax mostró una disminución en el infiltrado del lado derecho y un aumento del lado izquierdo (Figura 1B).

Cuales son los próximos tests o procedimientos diagnósticos más apropiados?

A) TAC de tórax.
B) Análisis de orina.
C) Test de HIV
D) Broncoscopía con lavado broncoalveolar.
E) Tests para hemólisis, incluyendo test para crioaglutininas.

Todas las investigaciones mencionadas pueden ser consideradas apropiadas en este punto. En nuestro paciente, el test que condujo al diagnóstico actual fueron B y D
Después de administrarle una transfusión de sangre, con lo que el paciente se sintió mejor, fue dado de alta. Se arregló con el paciente para un seguimiento cercano como ambulatorio a la espera de nuevos síntomas, estado HIV, y nivel de hemoglobina. Se le administró azitromicina por un diagnóstico presuntivo de neumonía por micoplasma, posiblemente asociado a anemia hemolítica por síndrome de crioaglutininas, o anemia secundaria a infección por HIV. El test de HIV se recibió a la semana y fue negativo.
El paciente se presentó nuevamente 6 semanas más tarde con los mismos síntomas. En este momento el nivel de hemoglobina fue de 7,3 g/dl, la creatinina de 1,7 mg/dl, y los análisis de orina mostraron proteinuria (3+) y hematuria microscópica (5+). No había cilindros. Una Rx de tórax mostró empeoramiento de los infiltrados en ambos lados (Figura 2)

Cual es su diagnóstico?
A) Infección por pneumocistis jiroveci.
B) Síndrome de Löffler.
C) Síndrome de Goodpasture.
D) Síndrome de Churg-Strauss.
E) Neumonía criptogénica en organización.

Discusión 

El diagnóstico es (C) síndrome de Goodpasture. La presencia de factores de riesgo parainfección por HIV nos condujo inicialmente a buscar una causa infecciosa. Después que HIV fue descartado, se descubrió hematuria microscópica que aumentó la posibilidad de un síndrome pulmón-riñón. El test para anticuerpos antinucleares y ANCA fueron negativos. Sin embargo, el título de anticuerpos antimembrana basal glomerular estaba elevado a 1:40. La biopsia renal mostró lesiones segmentarias y necrotizantes con formación de semilunar (Figura 3A). La tinción con inmunofluorescencia de la membrana basal glomerular fue fuertemente positiva para IgG (Figura 3B). Las lesiones histológicas como la inmunofluorescencia son hallazgos diagnósticos de síndrome de Goodpasture.
Al paciente se le administró prednisona y ciclofosfamida, y se lo sometió a una serie de plasmaféresis. Después de 3 meses de terapia, los anticuerpos anti membrana basal fueron negativos.Después de 6 meses de seguimiento, el paciente está asintomático, y su creatinina sérica está en valores normales.
El síndrome de Goodpasture es raro, afecta a menos de 1 persona por millón de habitantes. (1)
Los anticuerpos dirigidos contra la membrana basal glomerular son producidos en respuesta a estímulos desconocidos y causan glomerulonefritis. En alrededor de 60% de los casos causan también hemorragia pulmonar por ataque de los anticuerpos a la membrana basal alveolar. El hábito de fumar cigarrillos aumenta el riesgo de compromiso pulmonar. (2) Los pulmones se afectan más frecuentemente en adultos jóvenes.
Los pacientes con manifestaciones pulmonares de síndrome de Goodpastura se presentan con disnea y tos. (3) La hemoptisis ocurre menos frecuentemente. Los infiltrados pulmonares son frecuentemente migratorios, y en ese contexto ocurre deficiencia de hierro.
El término “migratorio” es usado para describir infiltrados pulmonares recurrentes que aparecen y se resuelven en un corto período (días a semanas), con nuevos infiltrados que aparecen y se resuelven en cortos períodos (días o semanas), con infiltrados nuevos que aparecen en distintas zonas de los pulmones. Los infiltrados parecen así, “moverse” o “migrar” en los pulmones a través del tiempo.
Los tests de función pulmonar en pacientes con síndrome de Goodpasture muestran una elevada capacidad de difusión de monóxido de carbono. El pulmón se afecta más probablemente, si hay antecedentes de injuria parenquimatosa por factores tales como la infección, o, más frecuentemente hábito tabáquico.
Síntomas constitucionales, tales como fatiga, pérdida de peso, y fiebre son raros, y a menudo sugieren vasculitis.
El diagnóstico de síndrome de Goodpasture está basado en hallazgos de tests de anticuerpos anti membrana basal glomerular y de la biopsia renal. La biopsia muestra depósitos lineales de IgG a lo largo de la membrana basal, elemento patognomónico de este trastorno (Figura 3B). El tratamiento consiste en altas dosis de prednisona oral y ciclofosfamida en combinación con plasmaféresis. Sin embargo, hay poca evidencia disponible que sostenga este tratamiento. (4) El pronóstico a largo plazo del síndrome de Goodpasture depende del grado inicial de compromiso renal y la severidad de los hallazgos histológicos.
De este caso se pueden extraer tres enseñanzas:
Primero, la hemorragia pulmonar es una importante causa de anemia severa y debe ser considerada en el diagnóstico diferencial. La ausencia de hemoptisis no descarta hemorragia pulmonar significativa.
Segundo, aumentos relativamente pequeños en los niveles de creatinina pueden implicar una severa pérdida de la función renal. El nivel de creatinina de nuestro paciente se elevó solo mínimamente; sus síntomas pulmonares fueron mucho más prominentes. Por lo tanto no se consideró de entrada la posibilidad de síndrome pulmón-riñón. Nuestro ejemplo resalta la importancia de reconocer la relativamente pobre sensibilidad de la creatinina sérica para detectar reducciones tempranas de la tasa de filtrado glomerular en la injuria renal aguda. Los niveles de creatinina sérica cambian poco cuando la tasa de filtrado glomerular cae desde 120 ml/min a 90 ml/min. Pero aumenta significativamente con una reducción de la tasa de filtrado glomerular de 90 ml/min a 60 ml/min. Por lo tanto, los clínicos deben considerar medir directamente la filtración glomerular midiendo el clearence de creatinina cuando existe cualquier grado de incertidumbre en el valor de creatinina sérica.
Tercero, los análisis de orinadeben ser incluidos en análisis de rutina, debido a que son rápidos, baratos y a menudo informativos. Nosotros recién consideramos síndrome de pulmón-riñón en nuestro paciente, cuando nos anoticiamos de la hematuria microscópica. En suma, la hemorragia pulmonar debe ser considerada en cualquier paciente que se presenta con infiltrados pulmonares recurrentes, particularmente si tiene anemia inexplicada.

Tests diagnósticos
Consideraciones en cuanto a la selección de tests diagnósticos incluyen no solo la relevancia del resultado en descartar o confirmar una hipótesis diagnóstica (por ejemplo condiciones que ponen en riesgo la vida) sino también el costo, la facilidad, disponibilidad y velocidad en que el test puede ser realizado. Un test de HIV estuvo ciertamente indicado en este caso, pero los resultados no hubieran estado inmediatamente disponibles en este caso para su uso. Un examen de sangre periférica podría haber sido útil en estrechar el diagnóstico diferencial si la anemia del paciente fuera considerada como secundaria a hemólisis. Sin embargo, los marcadores de hemólisis fueron tranquilizadores. El análisis de orina es barato, fácil y rápido, y permite a los clínicos evaluar la posibilidad de un síndrome pulmón-riñón cuando evaluamos a un paciente con infiltrados pulmonares inexplicables. Por lo tanto, es el mejor test siguiente. La TAC y la broncoscopía son procedimientos más caros que deben ser considerados en algún punto de la evaluación diagnóstica pero que de entrada no ayudan a estrechar el diagnóstico diferencial eficientemente.
Diagnóstico diferencial: la infección con Pneumocystis jiroveci es una infección pulmonar oportunista en pacientes con infección por HIV mal controlada (Tabla 1). Típicamente se presenta como disnea de comienzo insidioso, tos seca, y síntomas constitucionales asociados a infiltrados pulmonares bilaterales. En nuestro paciente, la ausencia de factores de riesgo de inmunocompromiso (por ejemplo uso a largo plazo de corticosteroides, u otra medicación inmunosupresora) y el test HIV negativo, descartan la posibilidad de infecció por Pneumocystis jiroveci.
El síndrome de Löffler consiste en infiltrados pulmonares que están asociados a eosinofilia periférica. Es originado por el pasaje transpulmonar de larvas de helmintos, fundamentalmente ascariasis. Nuestro paciente, muy improbablemente tenga este diagnóstico dado la ausencia de eosinofilia periférica y la carencia de riesgo de tener infección parasitaria.
Pacientes que tienen manifestaciones pulmonares del síndrome de Churg Strauss clásicamente se presentan con síntomas de asma refractaria severa. La ausencia de los hallazgos típicos de la enfermedad, ausencia de eosinofilia periférica, y ANCA negativos descarta el diagnóstico.
La neumonía criptogénica en organización es un trastorno inflamatorio de la pequeña vía aérea, ductos alveolares y alvéolos que frecuentemente mimetiza la neumonía adquirida en la comunidad en su presentación. Es un diagnóstico de exclusión. La hemorragia pulmonar que se encontró en el lavado broncoalveolar confirmó un diagnóstico alternativo de hemorragia alveolar difusa.

Ewan C. Goligher, MD* and Allan S. Detsky, MD PhD
*Department of Medicine; Department of Medicine and Department of Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto, Toronto, Ont.

CMAJ • January 6, 2009; 180 (1). doi:10.1503/cmaj.081117.

Contra viento y marea.

Contra viento y marea.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina



Una mujer de 58 años fue internada debido a dolor torácico. La noche antes del ingreso, la paciente se despertó con un dolor torácico de severa intensidad, aplastante, no pleurítico que se irradiaba hacia el brazo izquierdo, asociado a estado presincopal y diaforesis. El dolor era igual a otro experimentado antes por la paciente. No tenía disnea, fiebre, escalofrios o tos. Ella tenía hipertensión arterial de larga data, y diabetes mellitus asociada a terapia corticosteroidea por púrpura trombocitopénica autoinmune, así como historia familiar de enfermedad coronaria prematura. Ella había tenido 2 embarazos normales y 1 aborto espontáneo. Cinco meses antes de esta internación, había tenido otra internación por dolor torácico. Se hizo en esa oportunidad el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en base a cambios electrocardiográficos y CPK elevada. La cateterización cardíaca reveló en esa oportunidad, oclusión total de la arteria descendente anterior izquierda, que fue tratada con angioplastia y colocación de stent. Esa internación estuvo complicada por una dehiscencia de la herida de la zona inguinal izquierda donde se había realizado el cateterismo, y por una infección urinaria por Escherichia coli, por lo que debió estar confinada a la cama por 10 semanas.

La historia es sugestiva de isquemia miocárdica . El dolor es como el que previamente estuvo asociado a infarto de miocardio. Un nuevo infarto de miocardio, o una angina inestable por oclusión del stent es una posibilidad muy probable, debido a que alrededor de 30% de los vasos ocluidos tratados con angioplastia se reocluyen dentro de los 6 meses. El síndrome de Dressler, o pericarditis post infarto puede presentarse con este tipo de dolor, aunque el uso de corticosteroides por la paciente y la ausencia de síntomas sistémicos hacen a este diagnóstico menos probable. La disección aórtica puede también mimetizar al infarto agudo de miocardio, y debe ser considerado en un paciente con hipertensión y enfermedad vascular. El confinamiento en cama aumenta el riesgo de embolismo pulmonar, pero la paciente no tiene disnea y su dolor torácico no es de tipo pleurítico. Neumotórax, neumonía, y procesos abdominales tal como pancreatitis, y úlcera perforada no son posibilidades fuertes en este caso dado los síntomas de la paciente, aunque deben ser tenidas en mente. Yo enfocaría el examen físico en la búsqueda de elementos de disección aórtica o pericarditis, debido a que el manejo de estos trastornos difiere sustancialmente de el manejo del infarto de miocardio. Quisiera ver una Rx de tórax y un electrocardiograma.

En el examen, la paciente tenía un aspecto cushingoide; no estaba en distress agudo. Su tensión arterial era de 120/70 mmHg en ambos brazos, su pulso de 80 por minuto, regular, su frecuencia respiratoria de 16 por minuto, y su temperatura de 36,4º C. Ella tenía numerosas petequias en la boca, una ampolla hemorrágica en la lengua, y xantelasmas bilaterales. No había ingurgitación yugular ni soplos carotídeos, y la auscultación cardíaca y pulmonar era normal. No había frotes ni soplos de regurgitación aórtica. El abdomen estaba blando, indoloro sin masas pulsátiles. Había una cicatriz de esplenectomía. Había una úlcera de decúbito grado I en sacro y una herida en región inguinalizquierda con buen lecho de granulación. Numerosas equímosis estaban presentes en las cuatro extremidades. Los pulsos eran iguales y simétricos en las cuatro extremidades. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal y secuela necrótica que no presentaba cambios con respecto al electrocardiograma post infarto de meses atrás. Una Rx de tórax mostró pulmones claros sin ensanchamiento mediastínico.
La disección aórtica es poco probable pero no puede ser descartada por una Rx de tórax normal, pulsos simétricos y ausencia de regurgitación aórtica en el examen físico. Aunque la historia es sugestiva de isquemia miocárdica recurrente, no hay evidencias electrocardiográficas ni de laboratorio de síndrome coronario inestable, a menos que el paciente tenga isquemia silente. Mi índice de sospecha para isquemia permanece alto. Yo comenzaría con betabloqueantes, pero no daría aspirina ni heparina por su púrpura trombocitopénica autoinmune activa, con riesgo de sangrado.

Los valores de las enzimas cardiacas, electrolitos, función renal, función hepática, tiempo de protrombina, y KPTT eran normales. El recuento de glóbulos blancos era de 7900 por mm3, el hematocrito 33,7%, y el recuento de plaquetas de 24000/mm3 (durante el tratamiento con 4 mg de dexametasona /día tiene valores habitualmente de 60000/mm3). Los gases en sangre mientras el paciente recibía 4 litros de oxígeno eran: pH 7,50, pCO2 38 mmHg, pO2 89 mmHg.


El elevado gradiente alvéolo arterial aumenta la probabilidad de embolismo pulmonar, aún en ausencia de dolor pleurítico, disnea, y taquicardia. Yo obtendría un centelleograma pulmonar inmediatamente.Debido a que la paciente tiene sangrado activo y trombocitopenia, yo no lo trataría con anticoagulantes hasta que esté convencido de que padece embolismo pulmonar.


El centelleograma de ventilación perfusión mostró un único defecto de perfusión en el lóbulo superior izquierdo sin defecto de la ventilación. El hallazgo fue interpretado como de “probabilidad intermedia” de embolismo pulmonar. El eco Doppler duplex color de extremidades inferiores fue normal. Se comenzó tratamiento con heparina endovenosa. El recuento de plaquetas obtenido 6 horas más tarde fue de 4000/mm3, y el paciente tuvo epistaxis y empeoramiento de las equímosis en sus extremidades. El cultivo de orina y dos muestras de hemocultivos fueron positivos para E coli, y se comenzó tratamiento con antibióticos.


Su infección ha probablemente empeorado la trombocitopenia y desencadenado el sangrado, y ahora hay riesgo de hemorragia catastrófica. Debido al alto riesgo de sangrado, yo estoy muy preocupado por la administración de heparina. El centelleograma pulmonar indicando probabilidad intermedia de embolismo pulmonar tiene una moderada tasa de falsos positivos, y en vista de los hallazgosnormales del estudio con Doppler venoso de miembros inferiores, creo que sería esencial obtener un angiograma pulmonar (hoy podría ser indicada una angiotomografía pulmonar previa a la angiografía). No se debe olvidar que los trombos pueden formarse a pesar de severa trombocitopenia. Yo también lo trataría con gamaglobulina intravenosa por la trombocitopenia.
Se llevó a cabo una angiografía pulmonar sin complicaciones, y un coágulo en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo fue encontrado. Otros resultados de laboratorio obtenidos antes de iniciar la terapia con heparina incluyeron un tiempo del veneno de Russell (para investigación de anticoagulante lúpico) de 37,3 seg (normal 21,4 a 36,2) y un test de IgG anticardiolipina positivo. Los resultados de tests para proteína C proteína S, y antitrombina III fueron normales; Un test para HIV y para mutación para factor V de Leiden fue negativo. Una revisión de sus otras internaciones en otro hospital, sin embargo, reveló una historia de trombosis venosa profunda el año previo. El tratamiento con warfarina resultó en anticoagulación sin ulterior sangrado, y la heparina fue discontinuada. Varios días después de la iniciación del tratamiento con globulina inmune intravenosa y antibióticos, su recuento plaquetario aumentó a más de 200000/mm3, y no volvió a tener nuevos episodios de sangrado ni de hemorragia.


Comentario:


El tromboembolismo pulmonar da cuenta de más de 250000 hospitalizaciones y 50000 muertes cada año en los EE UU. (1) Solo un tercio de las embolias confirmadas en autopsias son diagnosticadas antes de la muerte, (2,3) reflejando la dificultad de establecer el diagnóstico. Desde la década de 1960, no ha habido una reducción en la mortalidad por embolismo de pulmón, (4) a pesar de un amplio uso del centelleograma y la angiografía. (5,6) La experiencia con esta paciente, pone en evidencia la importancia de un alto índice de sospecha clínica y un approach racional de testeo.
La paciente se presentó con dolor torácico que era similar a un infarto previo en un contexto de confinamiento en cama por púrpura trombocitopénica autoinmune. El índice de sospecha para isquemia miocárdica recurrente fue alto debido a que 30% de los vasos coronarios se reocluyen dentro de los 6 meses de la angioplastía. (7) Aún así, el médico que analizó el caso formuló un diagnóstico diferencial que incluyó procesos vasculares, pericárdicos, pulmonares y gastrointestinales. La evaluación inicial se focalizó en los signos de disección aórtica y pericarditis, ya que los approaches iniciales para el tratamiento de infarto agudo de miocardio (anticoagulación, trombolisis, angioplastía) podrían ser peligrosas en presencia de esos trastornos. Sin embargo, el médico no encontró evidencias de síndrome de angina inestable, disección aórtica, neumotórax, o neumonía.
Es crítico tener un alto índice de sospecha para embolia pulmonar en un paciente con inexplicado dolor torácico de reciente aparición, disnea o taquipnea. Palla y colegas (8) mostraron que la presencia de cualquiera de esos síntomas, sin una explicación obvia, indicados por el hallazgo de una Rx de tórax normal, y un ECG normal, tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 24% para detectar embolismo pulmonar. Este énfasis inicial en la sensibilidad diagnóstica minimiza la posibilidad de pasar por alto el diagnóstico, ya que los criterios clínicos solos, no son confiables en establecer el diagnóstico. De hecho, la paciente no tenía ninguno de los hallazgos conocidos como específicos para embolia de pulmón, tal como dolor torácico pleurítico, (9) disnea súbita, (9) taquipnea, (10,11) hemoptisis, (12) y distensión venosa yugular. (9) En vez, hallazgos menos específicos estaban presentes, incluyendo una historia de confinamiento a la cama (reportado en 55% de los pacientes con embolismo pulmonar), dolor torácico no pleurítico (reportado en 14%), y diaforesis (reportada en 27%). (12) La Rx de tórax, que es anormal en más de 80% de los pacientes, (9) fue normal en nuestra paciente. Las anormalidades electrocardiográficas en pacientes con embolismo pulmonar, taquicardia sinusal (en 44% de los pacientes) (9) y depresión del ST (en 50%), estuvieron ambos ausentes en nuestra paciente. Manteniendo un alto índice de sospecha para embolismo pulmonar, con un énfasis inicial en la sensibilidad diagnóstica, el médico consideró el diagnóstico desde el comienzo.
Un diagnóstico definitivo de embolismo pulmonar fue establecido por evaluaciones standard (13,14). El centelleograma ventilación-perfusión, fue el paso inicial, interpretado como de probabilidad intermedia de embolismo pulmonar, pero debido a que aproximadamente el 30% de los pacientes con este tipo de resultados tienen embolia de pulmón, (5) el eco Doppler venoso de miembros inferiores fue llevado a cabo, no mostrando trombos. Hull y col (6) reportaron que los pacientes ambulatorios, clínicamente estables con embolismo pulmonar y centelleogramas pulmonares no diagnósticos, andan bien sin anticoagulación, si los tests no invasivos seriados son negativos. Sin embargo, debido a que el paciente tenía factores predisponentes (confinamiento en cama), una angiografía pulmonar (el gold standard diagnóstico) fue obtenida documentándose un trombo.
Fue apropiado exponer a un paciente con sangrado activo a los riesgos de una angiografía? Un artículo previo de “Clinical Problem-Solving” (15) examinó el daño potencial de un procedimiento invasivo y los riesgos del tratamiento empírico de cara a una situación de incertidumbre diagnóstica. Ese caso particular consideró a un paciente con síntomas y signos típicos de síndrome hipereosinofílico, al menos retrospectivamente. Numerosos tests invasivos fueron llevados a cabo para descartar cáncer antes de iniciar la terapia corticosteroidea. El autor concluyó que la certeza diagnóstica era razonablemente alta y el riesgo de terapia empírica no era considerablemente mayor que la de seguir con nuevas evaluaciones. En nuestra paciente, sin embargo, la certeza diagnóstica era baja, debido a la combinación de severa trombocitopenia, sangrado activo, y centelleograma indefinido, con un Doppler de miembros inferiores negativo, no sostenían el diagnóstico de embolismo pulmonar. Aunque un trombo puede formarse sin plaquetas, (16) el médico que discutió el caso consideró que la terapia de anticoagulación empírica poseía un riesgo inaceptable de hemorragia catastrófica. (9) Por consiguiente, el riesgo de la angiografía, aunque no menor, era justificable, debido a que proveía un diagnóstico definitivo. Hoy día la angioTAC espiralada o la angio RMN proveen alternativas no invasivas que no estaban disponibles en el momento en que se planteó el caso en cuestión.
Una vez que la angiografía confirmó la presencia de un trombo, la siguiente decisión fue si tratar a la paciente con anticoagulantes o colocar un filtro en la vena cava inferior. La primera impresión en una paciente con púrpura trombocitopénica autoinmune activa con embolismo pulmonar parece que amerita la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Los filtros de vena cava, que ayudan a prevenir la embolia pulmonar de trombos distales a la vena cava inferior, son a menudo usados en pacientes con sangrado activo por anticoagulantes, en pacientes que tienen riesgo de sangrado por anticoagulantes, y aquellos en los que la anticoagulación falla; tales filtros son también usados para la profilaxis contra el tromboembolismo en pacientes con limitada reserva cardiopulmonar. (13,19) Aunque estos elementos como los filtros de vena cava son usados frecuentemente, hay pocos estudios de eficacia y seguridad. En un ensayo randomizado, (20) la presencia de filtros en pacientes con trombosis venosa profunda redujo la tasa de embolismo pulmonar en los primeros 12 días del tratamiento, pero no afectaron la mortalidad a los 2 años. Más aún, los filtros estuvieron asociados con una excesiva tasa de trombosis venosa profunda. Los filtros removibles, temporarios están aún bajo investigación y pueden ser una alternativa atractiva en pacientes tales como este, debido a que pueden proveer un beneficio a corto plazo de la interrupción de la vena cava sin los riesgos a largo plazo demostrados en este ensayo.
La paciente fue tratada con heparina intravenosa no fraccionada, que era la terapia standard para el tromboembolismo venoso en EE UU al momento de plantearse el caso actual. Esta práctica cambió posteriormente desde que ensayos clínicos ulteriores demostraron superioridad de las heparinas de bajo peso molecular en ensayos (21,22) y metaanálisis (23) sobre las heparinas no fraccionadas. Las heparinas de bajo peso molecular también producen anticoagulación más predecible (24) y causan menos probablemente trombocitopenia, (25) ambas, muy importantes en esta paciente. Inmediatamente después de la iniciación del tratamiento con heparina no fraccionada, la trombocitopenia empeoró, probablemente debido a la urosepsis, y no a trombocitopenia inducida por heparina, que típicamente desarrolla 5 días o más después de iniciado el tratamiento. (25) Aún si el paciente hubiera tenido una trombocitopenia inducida por heparina, la heparina de bajo peso molecular hubiese estado también contraindicada debido a la reactividad cruzada entre ambas formas. (26) Así, la terapia con heparina fue continuada para tratar el tromboembolismo venoso; se administraron inmunoglobulina intravenosa y antibióticos para combatir la púrpura trombocitopénica autoinmune y la urosepsis, las dos principales causas de trombocitopenia en la paciente.
La variable final que afectó al tratamiento de esta paciente fue la documentación de síndrome antifosfolipídico. Múltiples eventos tromboembólicos en un paciente con púrpura trombocitopénica autoinmune hicieron sospechar alguna forma de trombofilia. Las deficiencias congénitas de proteína C, proteína S, y antitrombina III, sí como la presencia de la mutación del factor V de Leiden, han estado asociados con trombofilia, pero esas anormalidades no estuvieron presentes en esta paciente. Su historia gestacional, sin embargo, era consistente con el diagnóstico de síndrome antifosfolipídico, y el elevado título de anticuerpos anticardiolipinas y la prolongación del tiempo del veneno de Russell confirmaron el diagnóstico. (27) Tanto las trombosis arteriales (28) como venosas (29) recurrentes están asociados con el síndrome antifosfolipídico, aún en presencia de severa trombocitopenia. (16) Así, los factores de riesgo protrombótico para esta paciente parecen ser el síndrome antifosfolipídico y el confinamiento en cama. La trombosis en tales pacientes es prevenida mejor con terapia con warfarina llevando el RIN a 3 o más, (28) que fue el tratamiento usado en este caso.
Que podemos aprender de este caso?Primero, el dolor torácico en pacientes con embolismo pulmonar puede tener una presentación una presentación inusual, así que, un dolor torácico inexplicado amerita al menos la consideración de tromboembolismo.
Segundo, la angiografía pulmonar, (hoy la angio TAC) pueden ser necesarios para confirmar el diagnóstico. En esta paciente el aporte de la misma fue invalorable en la justificación de asumir el riesgo de la anticoagulación.Tercero, la sepsis causa trombocitopenia.
Cuarto, múltiples factores de riesgo a menudo contribuyen al desarrollo de tromboembolismo venoso.
Finalmente, mejores estrategias son necesarias en el tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes con alto riesgo de hemorragias.
A pesar de las múltiples causas y consecuencias del compromiso hemostático, un apropiado approach diagnóstico y un criterioso juicio clínico permitió al médico que discutió el caso maniobrar navegando contra viento y marea, o más precisamente en nuestra paciente contra coágulo y sangrado.
Traducción de: Through Thick and Thin
David R. Yu, M.D., Redonda Miller, M.D., and Paul F. Bray, M.D
Volume 338:1684-1687 June 4, 1998 number 23
Clinical Problem Solving.
The New England Journal of Medicine


Fuente
From the Department of Medicine, Johns Hopkins Hospital, Baltimore.
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