Un saludable acto de equilibrio.

Un saludable acto de equilibrio.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 50 años con antecedentes de alcoholismo es traído al departamento de emergencias por su esposa debido a alteración de su status mental. De acuerdo a lo que dijo la esposa, él estaba tomando su cajón de cerveza (aproximadamente 9 litros), el cual tomaba completo todas las noches, cuando comenzó a tener una cefalea frontal, que gradualmente aumentó en intensidad y se irradió al área occipital. Esto sucedió 36 horas antes. Un día más tarde, el paciente se notó febril y tomó aspirina al acostarse. En la mañana de la admisión a emergencias, tuvo dificultad en despertarse, y al levantarse estaba combativo y confuso. La esposa negaba saber sobre traumas recientes, síntomas de vía aérea superior, o dolor de oídos, pero notó que el paciente actuaba de manera similar que cuando tuvo encefalopatía hepática.

Inmediatamente viene a mi mente un cuadro de encefalopatía hepática y de intoxicación alcohólica. La ingestión de 9 litros de cerveza por noche también me sugiere la posibilidad de potomanía con severa hiponatremia, la cual puede estar contribuyendo al estado mental alterado del paciente. Él también tiene cefalea. Una cefalea occipital puede significar una anormalidad en la fosa posterior, que aumenta el riesgo de hernia peduncular en curso, lo que requiere evaluación inmediata en la búsqueda de una lesión anatómica tratable. El uso de aspirina aumenta el riesgo de sangrado, en este paciente con riesgo de caída. Quizá el cayó desde la cama sin el conocimiento de su esposa.
El paciente era un empleado retirado de correo postal. Había sido tratado por hepatitis alcohólica con encefalopatía 2 años antes. Él tenía también antecedentes de hipertensión arterial, gota y enfermedad articular degenerativa de las rodillas. Su medicación incluía acetaminofeno con codeína, furosemida, cloruro de potasio, colchicina, desipramina, y verapamilo. Era alérgico a la penicilina y a las cefalosporinas de tercera generación, las cuales le producían urticaria. Había tomado un cajón de cerveza de 9 litros por día durante los últimos 10 años pero no fumaba ni consumía drogas ilícitas.

El hecho de que el paciente toma narcóticos agrega otra razón para la alteración del estado mental, y dependiendo de cuanto acetaminofen él tome, puede contribuir a la hepatotoxicidad. Aunque la cantidad de acetaminofen requerido para causar hepatotoxicidad clínicamente significativa es relativamente alta para los pacientes que no toman alcohol, es mucho menor para personas con alcoholismo crónico, quienes tienen un aumento de la actividad del citocromo P-450. La desipramina puede también causar alteración del status mental.
El paciente tenía una temperatura de 38,7ºC, la tensión arterial de 190/83 mmHg, la frecuencia del pulso era d e102 por minuto, y la frecuencia respiratoria era de 30 por minuto. El paciente era extremadamente obeso (205 kg), combativo, y obviamente confuso pero alerta. No había rash, spiders, ni eritema palmar. No había signos de trauma craneal. El fondo de ojo era difícil de realizar dada la pobre colaboración del paciente. Los movimientos extraoculares eran normales. Los canales auditivos y los tímpanos eran normales. El paciente tenía una pequeña cantidad de sangre seca en su boca, pero no tenía laceraciones en la lengua. El cuello no mostraba rigidez. El tórax no revelaba sonidos anormales a la auscultación, y los sonidos cardíacos se auscultaban normales pero débiles. El abdomen estaba blando sin evidencias de organomegalias. Los sonidos intestinales eran normales. El examen neurológico era dificultoso de completar debido a la no cooperación del paciente. Él no seguía los comandos confiablemente y sus respuestas eran inapropiadas. Su cara era simétrica, y hacía movimentos vigorosos con sus brazos y piernas. Los reflejos tendinosos eran simétricos, y el resultado de la exploración del signo de Babinski era equívoco.

Una temperatura de 38,7ºC puede ocurrir con cualquier trastorno, ocupando los infecciosos el primer lugar entre ellos. La taquipnea puede significar neumonía, pero el examen físico de los pulmones puede ser de poca ayuda en un individuo extremadamente obeso. La taquicardia es probablemente apropiada dado la temperatura corporal. El estado de alerta del paciente hace que tener una hernia ascendente peduncular sea altamente improbable. La presencia de sangre en la boca sugiere que el paciente pudo haber tenido convulsiones. El Babinski equívoco es preocupante. En algunas situaciones, esa maniobra puede establecer si el paciente tiene un signo de foco.
Yo obtendría un análisis completo de sangre, orina, y un screening toxicológico, así como un dosage de alcoholemia. La medición del nivel de los electrolitos séricos, particularmente el sodio sérico, podría ser de gran interés, así como el nivel de glucosa. Los estudios de función hepática pueden ser de gran valor, dado la posibilidad de hepatotoxicidad debido a alcohol o acetaminofen. Dada la frecuencia respiratoria, yo obtendría una Rx de tórax, buscando una infección respiratoria. Además quisiera cierta información adicional como por ejemplo imágenes cerebrales, si los estudios preliminares no dan una pista diagnóstica firme.
El sodio sérico era de 133 meq/l, el calcio, otros electrolitos, creatinina y urea eran normales. El nivel de glucemia era de 308 mg/dl. Un hemograma mostró glóbulos blancos 12700/mm3, con 68% de neutrófilos, 10% en cayado, 15% de monolitos, y 7% de linfocitos. La hemoglobina era de 12,3 g/dl, hematocrito 37% y plaquetas 91000/mm3. El nivel de alcohol en sangre era de 5 mg/dl, y el screening toxicológico fue positivo para opiáceos y antidepresivos tricíclicos. El nivel de amonio sérico era normal, así como el tiempo de protrombina y el KPTT. La aspartato aminotransferasa era de 22 U/l, la FAL de 208 U/l, y la bilirrubina total de 2,8 mg/dl. Una muestra de orina obtenida por cateterización de la vejiga no reveló leucocitos, eritrocitos ni bacterias. Una Rx de tórax mostró moderada cardiomegalia y ninguna otra alteración.

Tenemos resultados de laboratorio no precisos. El paciente tiene hiponatremia, pero no es lo suficientemente severa para alterar el status mental. La hiperglucemia tampoco parece ser lo suficientemente severa como para dar cuenta de su estado, y simplemente puede indicar la presencia de diabetes no diagnosticada previamente en un paciente con obesidad. Tiene leucocitosis con desviación a la izquierda, sugestivo de infección bacteriana. Hay una elevación de la FAL y de la bilirrubina que me preocupa. Los pacientes obesos están en riesgo de enfermedad vesicular, y colangitis ascendente con septicemia y deben estos diagnósticos ser considerados en el diagnóstico diferencial. En la mayoría de los casos, sin embargo, los niveles de aspartato aminotransferasa están elevados.
Todavía hay anormalidades del sistema nervioso central inexplicadas. Si el paciente tuvo una convulsión, como sospechamos por la sangre en la boca, su presentación llena el antiguo adagio “convulsiones y fiebre son sinónimos de estudio del líquido cefalorraquídeo”, y por lo tanto una punción lumbar es necesaria para descartar meningitis. Si la presión intracraneal está aumentada, sin embargo, la punción lumbar puede estar relativamente contraindicada, por lo que yo obtendría primero una TAC de cerebro. Además, deben obtenerse hemocultivos, y habría que realizar una ecografía abdominal. Yo trataría a este paciente empíricamente con antibióticos, cubriendo organismos que afectan el tracto biliar y el sistema nervioso central. Por supuesto tendría en cuanta el antecedente de alergia a beta lactámicos. 

Se le administró al paciente lorazepan intravenoso en la preparación para la TAC. Sin embargo, el paciente era demasiado obeso para el tomógrafo del hospital. No había disponibilidad de RMN en el hospital y el paciente fue trasladado a otro hospital para realizar una RMN. En este punto, el departamento de emergencia consultó a un internista acerca de comenzar un régimen antibiótico empírico, dado la historia de alergia a penicilina y cefalosporinas, y acerca de llevar a cabo la punción lumbar antes de obtener imágenes.

Los clínicos están aparentemente progresivamente más ansiosos, dado las alergias a los antibióticos, lo cual hace al tratamiento empírico dificultoso. Sin embargo, hay una droga que sería excelente tanto para la vía biliar como para el sistema nervioso central, y es el cloramfenicol. Aunque raramente se usa actualmente, el cloramfenicol es probablemente una droga segura, que se asocia a anemia aplástica en quizás 1 cada 40.000 casos. Yo correría el riesgo y comenzaría tratamiento empírico con este agente.
La evidencia de que una punción lumbar puede causar hernia en sistema nervioso central es escasa. En mi opinión, la información obtenida del procedimiento sobrepasa ampliamente los riesgos de llevarla a cabo. Yo haría una punción lumbar así como una ecografía abdominal.
Al paciente se le administró cloramfenicol intravenoso, trimetoprima sulfametoxazol y aciclovir. La punción lumbar mostró 8900 eritrocitos por mm3 y 1135 leucocitos por mm3, de los cuales 79% eran neutrófilos, 19% monolitos, y 2% linfocitos. El nivel de proteínas era de 219/dl, y el nivel de glucosa de 134 mg/dl. No se observaron microorganismos en el gram.

El paciente tiene meningitis por lo menos, y quizás meningoencefalitis. Los clínicos, sin embargo tienen que responder algunas preguntas todavía, sobre todo en lo referente al agente causal. No hay lesiones en piel, y el paciente tiene una edad superior a la que tiene su mayor incidencia la meningitis meningocóccica. Él podría tener meningitis neumocóccica o posiblemente Listeria monocytogenes. Aunque la meningitis por listeria es causada por Listeria monocytogenes, la infección resultante es típicamente neutrofílica, no monocítica. El alto nivel de proteínas en líquido cefalorraquídeo es compatible con la presencia de meningitis o encefalitis; el recuento de glóbulos rojos en líquido cefalorraquídeo es característico de la infección con virus del herpes. Yo continuaría el tratamiento tanto para meningoencefalitis como para meningitis bacteriana. Otra posibilidad incluye un foco de infección parameningea como ocurre en la otitis media o sinusitis.
Los cultivos de líquido cefalorraquídeo y los hemocultivos fueron negativos, como también la PCR para virus del herpes. El régimen antimicrobiano fue cambiado a cloramfenicol y vancomicina después de la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Debido a que el paciente seguía febril y obnubilado dos semanas después de la iniciación de la terapia con antibióticos, se realizó una RMN en otro hospital. Esta reveló evidencias de pansinusitis y engrosamiento de las meninges de las meninges que rodean el hemisferio cerebral izquierdo.

El hallazgos de la RMN sugiere que el proceso comenzó con una pansinusitis. Yo consideraría drenar los senos comprometidos. El paciente no tiene una recuperación adecuada y quizás este procedimiento podría mejorarlo, y ayudaría a identificar el microorganismo responsable.

Los antibióticos se continuaron, y un mes después del ingreso, el paciente estaba afebril y su status mental normal. La causa de la alteración del líquido cefalorraquídeo nunca se determinó.

Yo asumiría que el paciente tuvo meningitis secundaria a pansinusitis. Ciertamente esta es una causa conocida de meningitis, y el curso clínico es compatible con ese diagnóstico.
Comentario:

A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, la tasa de muerte por meningitis bacteriana permanece alta. (1) Los pacientes que se presentan con síntomas sugestivos de meningitis, tales como cefalea, fiebre, y alteración del status mental, requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos. Debido a que esta tríada de síntomas es común en un departamento de emergencias, muchos clínicos tienen un orden de prioridades frente a un paciente:
1º) Comenzar tratamiento empírico con ampicilina y cefalosporinas de tercera generación; 
2º) Obtener una TAC de cerebro para descartar una masa intracraneal e hipertensión intracraneal asociada; 
3º) Llevar a cabo la punción lumbar a menos que el procedimiento esté contraindicado. 
Aunque tales algoritmos son útiles para clínicos que ven pacientes graves o agudamente enfermos, algunos pacientes ocasionalmente tienen complejas formas de presentación y no pueden ser sometidos a esta sistemática.
Hay dos aspectos que complicaron el caso bajo discusión: 1) una alergia tanto a penicilina como a cefalosporinas y 2) una obesidad extrema que dificultó la realización de una TAC. Por lo tanto, los médicos que atendieron a este paciente no pudieron llevar a cabo los primeros dos pasos de este algoritmo, viéndose obligados a considerar otras opciones de diagnóstico y tratamiento. Un análisis de este caso nos da algunas lecciones sobre como los clínicos resuelven los problemas en situaciones de emergencia, cuando los approachs o algoritmos standards no pueden por algún motivo utilizarse.
El primer problema al que se enfrentaron los médicos fue la elección del antibiótico. Debido a la alta tasa de morbi/mortalidad de la meningitis, cuando la sospecha diagnóstica es esta, la iniciación del tratamiento antibiótico debe ser inmediata. (2) Los antecedentes de alergia del paciente crearon un dilema. El tratamiento con ampicilina y cefalosporinas hubiese cubierto la mayoría de las bacterias patógenas pero hubiese sometido al paciente al riesgo de alergia grave. (3)
El tratamiento con cloramfenicol y trimetoprima-sulfametoxazol hubiese provisto, por otro lado, buena cobertura pero hubiese sometido al paciente al riesgo de anemia aplástica. (4) Finalmente, podrían haber elegido drogas otras antimicrobianas de menores efectos adversos potenciales pero de menor valor terapéutico demostrado en meningitis.
Cual de estas opciones es la mejor? Para responder esta pregunta debemos ponerla en términos de riesgo beneficio. Aunque la eficacia de un régimen de ampicilina y cefalosporinas de tercera generación puede diferir de otro de cloramfenicol y trimetoprima-sulfametoxazol, ambas combinaciones proveen adecuada cobertura, ya que ambos son efectivos contra la mayoría de los patógenos que producen meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en adultos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, and L. monocytogenes. (1,2,5) Si la prevalencia local de S pneumoniae resistente es alta, sin embargo, ambos regímenes podrían ser inadecuados a menos que se agregue vancomicina al esquema. (2,5) Aunque los potenciales efectos adversos de ambos regímenes son numerosos, necesitamos considerar solo las complicaciones más serias. Reduciendo así la complejidad de opciones se hace más manejable y no compromete nuestra capacidad de tomar decisiones racionales.
El médico que discutió el caso estimó que el riesgo de anemia aplástica por cloramfenicol era de 1 en 40.000. (4) Usando esta figura como la base de nuestras comparaciones, esto debe ser medido contra el riesgo de anafilaxia por el uso de un esquema de ampicilina-cefalosporinas, y contra el riesgo de utilizar otra cobertura con antibióticos menos efectivos contra los patógenos considerados.
El segundo dilema al que se enfrentaron los médicos fue si llevar a cabo la punción lumbar antes de realizar imágenes de sistema nervioso central. Otra vez, una fórmula en términos de riesgo-beneficio puede dar respuesta a las dudas. Un procedimiento de imagen provee información anatómica, así como cierto grado de seguridad antes de llevar a cabo una punción lumbar, ya que esta puede someter al paciente al riesgo de herniación cerebral si la presión intracraneal está aumentada. (7) Sin embargo, el uso de imágenes en forma diferida antes de realizar la punción lumbar puede demorar los tiempos y diferir el diagnóstico, cambiando sustancialmente el pronóstico del paciente.El médico que discutió el caso aconsejó llevar a cabo primero una TAC de cerebro y posteriormente la punción, antes de enterarse que la realización de la TAC no era posible. Más tarde, con el dato de que no tendrían imágenes inmediatas, él recomendó proceder directamente a la realización de la punción lumbar. Aunque este cambio de recomendación parece inconsistente, refleja un reconocimiento apropiado del cambio en el balance entre riesgo-beneficio y las opciones a considerar. Él reconoció que el riesgo de llevar a cabo una punción lumbar en un paciente con alta probabilidad de meningitis (y por lo tanto una baja probabilidad de otras explicaciones para su estado mental alterado) era pequeño. (8,9,10) El diagnóstico de meningitis, sin embargo, no era tan probable, ya que no había por ejemplo rigidez de nuca , que está presente en la mayoría de los casos. (2) Por otro lado, hallazgos en el examen del paciente de elementos sugestivos de haber tenido convulsiones, aumentan la preocupación de tener alguna lesión focal y secundariamente a ello, aumento de presión intracraneana. Por ello el médico consideró inicialmente la TAC, que usualmente se puede hacer en forma rápida, y que hubiese brindado mucha información adicional sobre diagnósticos alternativos, así como hubiese dado tranquilidad para realizar la punción lumbar. Sin embargo, al enterarse de la imposibilidad de obtener imágenes inmediatamente, él midió los riesgos de la dilación en el diagnóstico, y consideró que éste era mayor que el pequeño riesgo de llevar a cabo directamente una punción lumbar.En situaciones dificultosas en el sentido de tomar decisiones en situaciones de emergencia, es útil descomponer el problema en pequeños componentes más manejables, como hicieron los médicos en este caso. Un defecto en este approach , sin embargo, es que la influencia potencial de tomar una u otra decisión es ignorada. (6) Por ejemplo, en este caso, la elección de cloramfenicol puede haber afectado la decisión de si proceder a realizar la punción lumbar antes de obtener imágenes. Específicamente, el riesgo de supresión de médula ósea por el uso de cloramfenicol (4) aumentó la necesidad de llevar a cabo una punción lumbar, en un esfuerzo para obtener un diagnóstico bacteriológico, que pudiera haber permitido al clínico ajustar el régimen antimicrobiano y así minimizar los riesgos de toxicidad inducida por cloramfenicol.
Siempre que la terapia empírica con antibióticos de amplio espectro sea iniciada sin demora y la punción lumbar no sea sustancialmente diferida, llevar a cabo una TAC de cerebro antes de la punción lumbar no compromete el pronóstico del paciente, pero agrega un costo económico significativo. Las evidencias sugieren que la utilidad de la TAC como herramienta de screening antes de la punción lumbar es mínima, y en la mayoría de los casos no justifica los costos. (8,9,10) Hay también evidencias que sugieren que la sensación de seguridad para hacer una punción lumbar después de una TAC puede ser falsa. Los hallazgos de la TAC de cerebro, no se correlacionan bien con el nivel de presión intracraneal y probablemente no predicen que pacientes y cuales no tendrán una hernia cerebral. (7,9)
A pesar de la falta de certeza, muchos clínicos, tienen depositada tanta confianza en la TAC para llevar a cabo con seguridad una punción lumbar, que muchas veces olvidan los hallazgos físicos asociados al aumento de la presión intracraneal: edema de papila, signos neurológicos focales, y coma. (1,2,7,8) Llevar a cabo maniobras tales como el reflejo plantar o sucedáneos de Babinski, así como descartar edema de papila después de sedación, uso de midriáticos y con la colaboración de un oftalmólogo, proveyeron al médico la tranquilidad de llevar a cabo el procedimiento sin necesidad de imágenes previas.
Los algoritmos y las guías son herramientas de extraordinario valor para los médicos que manejan pacientes en situaciones de emergencia. Sin embargo, confiar exageradamente en ellos hace que se vaya perdiendo la destreza en solucionar problemas o tomar decisiones en situaciones que se apartan levemente de los cuadros contemplados por los algoritmos.
Apelar a nuestro “approach cognitivo” ante pacientes con presentaciones clínicas complejas, combinándolas cuando se puede con las guías y algoritmos disponibles, hace que mantengamos afinadas nuestra capacidad de decidir ante situaciones nuevas, y constituye un acto de equilibrio saludable.


Traducción de: "A Balancing Act"
Somnath Saha, M.D., M.P.H., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Lawrence M. Tierney, M.D.
Clinical Problem-Solving
The New England Journal of Medicine
Volume 340: 374-378. February 4, 1999. Number 5


From the Division of General Internal Medicine, University of Washington, and Health Services Research and Development, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Seattle (S. Saha); the Division of General Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor (S. Saint); and the Department of Medicine, University of California at San Francisco, San Francisco (L.M.T.).
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