Varón de 25 años con dolor e inflamación de la mano, e hipotensión arterial.

Varón de 25 años con dolor e inflamación de la mano, e hipotensión arterial.

Dr William D. Binder (Emergencias): Un hombre de 25 años fue trasladado al departamento de emergencias debido a dolor e inflamación en la mano derecha e hipotensión arterial.
El paciente había estado bien hasta 2 días antes, cuando notó una lesión en el dorso de la mano derecha, por lo que pensó que había sido picado por un insecto. Al día siguiente, notó inflamación dolorosa en esa zona y comenzó a sentirse mal. Esa tarde, comenzó a tener dificultad en utilizar esa mano mientras trabajaba con su computadora. A la mañana siguiente, comenzó a tener escalofríos, y la temperatura ascendió a 38,6ºC. Decidió consultar a un hospital.
En la consulta al hospital, el paciente lucía enfermo y confuso. La presión arterial era de 73/25 mmHg, la temperatura de 37,9ºC, y la frecuencia respiratoria de 30 por minuto, con una saturación de oxígeno de 100% mientras respiraba 6 L de oxígeno por cánula nasal. La piel estaba cianótica y fría. La mano derecha estaba hinchada, con una escara negra de 1 cm de diámetro en el dorso; la inflamación se extendía al antebrazo. El relleno capilar tardaba 4 segundos después de la vitropresión. El paciente era capaz de mover los dedos, aunque el rango de movimientos estaba limitado. 








El resultado de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. (Clickear sobre la imagen para ampliarla)






El brazo derecho estaba inmovilizado por almohadas. Se enviaron muestras de sangre para cultivos. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal y alteraciones inespecíficas del segmento ST y de la onda T. Se colocaron dos vías intravenosas periféricas, y una vía central en la yugular con un catéter de triple luz, se colocó una sonda vesical. Había escaso gasto urinario, y la materia fecal era positiva para sangre oculta.
En las siguientes 3,6 horas en el departamento de emergencias, 10 litros de soluciones con cristaloides fueron transfundidas por vía endovenosa, así como ceftriaxona, metilprednisona, difenhidramina, piperacilina tazobactan, pantoprazol, naloxona, cloruro de potasio, y sulfato de magnesio. Se administró una dosis de acetaminofen, y de toxoide tetánico, y se comenzó con dosis ajustadas de norepinefrina, para mantener la presión en valores mayores a 65 mmHg. La piel mejoró en cuanto a disminución del tinte cianótico, pero persistió la coloración azulada en los dedos de la mano derecha en forma distal. Mejoró el gasto urinario. Una TAC de mano derecha fue llevada a cabo sin contraste endovenoso, la cual mostró inflamación de partes blandas en dorso de la mano con extensión a los tendones flexores. No había aire subcutáneo, ni colecciones de líquido loculados ni destrucción ósea. El paciente fue transferido al departamento de emergencia de otro hospital, al que arribó 1,4 horas más tarde. La medicación administrada durante el traslado incluía norepinefrina(para control de la TA) y morfina (según necesidad para tratar el dolor)
El paciente tenía alergias estacionales. Cuando era niño se sometió a miringotomía y a hernioplastia inguinal, y a una extracción de muela del juicio. Era alérgico a sulfametoxazol, que le causaba descamación. Él vivía con su familia en una región rural de Nueva Inglaterra, trabajaba en la industria de la construcción, y estaba expuesto a caballos, perros, y gatos. Había practicado caza deportiva, la última vez hacía 7 meses, y no había viajado recientemente. Su madre dijo que el paciente había tenido recientemente un forúnculo en su mejilla y otro en la región glútea que había tratado con compresas calientes. Él había tomado recientemente un curso de prednisona por un cuadro de tos persistente, y tomaba cetirizina según necesidad por su cuadro de alergia de vías aéreas superiores. Fumaba y bebía alcohol socialmente; no usaba drogas endovenosas. Sus padres estaban sanos; otros miembros de la familia tenían diabetes, hipertensión y enfermedades tiroideas.
En el examen en el departamento de emergencias, el paciente impresionaba enfermo y letárgico, pero se lo despertaba fácilmente, y estaba orientado. La temperatura era de 37,3ºC subiendo a 37,9ºC en 20 minutos. La presión arterial era de 92/50 mmHg, el pulso de 129 por minuto, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto, y la saturación de oxígeno de 96% respirando oxígeno al 100% a través de una máscara. La repleción venosa yugular era de 10 cm, mediada en un ángulo de 45º. Había rales en ambos campos pulmonares. Había un áreas circular amarronada de piel necrótica, de 2 cm de diámetro en el dorso de la mano derecha (Figura 1 A) Las partes blandas de la mano y la muñeca estaba eritematosa, y estaba hinchada sobre la superficie palmar y dorsal del antebrazo (Figura 1 B), a la vez que exquisitamente dolorosa cuando se la palpaba. Los dedos de la mano derecha estaban en flexión; la sensibilidad superficial estaba intacta en las regiones radial, cubital, y en la del mediano, los pulsos estaban presentes. El paciente era incapaz de mover los dedos de la mano derecha más de 2 a 3 mm, y el movimiento pasivo de los dedos despertaba severo dolor. No había crepitación Había petequias en ambas piernas. El resto del examen era normal. Los resultados de los tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una Rx de mano reveló inflamación de partes blandas, predominantemente en el dorso de la mano; no había cuerpos extraños radiopacos ni aire en el tejido subcutáneo. Una Rx de tórax mostró opacidades perihiliares y borramiento de la vasculatura pulmonar, hallazgo consistente con edema intersticial. Un catéter en la vena yugular interna llegaba a la vena cava superior.
Se administraron vancomicina y clindamicina asociado a norepinefrina.
Se llevó a cabo un procedimiento.

Cuál es el diagnóstico?

Diagnóstico diferencial
Dr. Michael R. Filbin: Yo conozco el diagnóstico en este caso. Este paciente joven previamente sano se presentó al departamento de emergencias con shock, presumiblemente debido a una infección rápidamente progresiva en mano y antebrazo derechos. Puedo ver los estudios de imágenes?

Dr. Laura L. Avery: Una TAC de la mano derecha obtenida en otro hospital muestra una inflamación de partes blandas superficial al plano de los tendones flexores del dorso de la mano (Figura 2 A). No hay evidencias de colecciones líquidas ni formación de abscesos en los músculos profundos. Las Rx de mano muestra inflamación de partes blandas en las regiones palmar y dorsal sin evidencias de destrucción ósea (Figuras 2B y 2C). La Rx de tórax obtenida en la internación mostró opacidades perihiliares que producen bordes difuminados de la vasculatura pulmonar, un hallazgo consistente con edema de pulmón.

Dr. Filbin: Este paciente tiene una sepsis severa, diagnóstico basado en la temperatura más de 38ºC, una frecuencia cardíaca de más de 90 por minuto, más de 20 respiraciones por minuto, un recuento de glóbulos blancos de más de 12000/mm3, y evidencias de disfunción orgánica; la disfunción orgánica lo pone en riesgo de muerte. (1) El paciente tiene shock séptico, definido por la presencia de hipotensión persistente (presión sistólica menor de 90 mmHg,) shock séptico secundario a fascitis necrotizante afectando mano y antebrazos derechos

Discusión del manejo:

Terapia del shock séptico:
El shock séptico está asociado a una mortalidad de 30 a 50%. La condición de este paciente, por lo tanto requirió urgente y agresivo tratamiento en su admisión al departamento de emergencias del primer hospital.
La clave del tratamiento del shock séptico es restaurar la perfusión tisular, administrar antibióticos, y remover el foco causante del proceso. Este algoritmo de tres partes para el manejo del shock séptico está asociado a disminución significativa de riesgo de muerte cuando se inicia rápidamente después de la admisión al departamento de emergencias. (2) El primer objetivo en la terapia inicial es proveer un adecuado volumen de resucitación, que usualmente se logra a través de la administración rápida de cristaloides (500-1000 ml en bolo de solución salina a pasar en 30 minutos). Este paciente recibió un adecuado volumen de resucitación a través de una vía central, hasta que hubo evidencias de sobrecarga de volumen. Su presión venosa central permaneció en 7 mmHg, apenas un poco por debajo de lo normal de 8 a 10 mmHg, indicando la presencia de vasodilatación periférica en curso. Si la resucitación con líquidos falla en restaurar una perfusión tisular adecuada, como pasó en este caso, el segundo paso es usar vasopresorespara mantener la presión arterial media sistémica por encima de 65 mmHg. En este caso se usó norepinefrina; este es el vasopresor de elección debido a que produce una vasoconstricción periférica sin causar una taquicardia significativa. En el momento de llegar al segundo hospital, el paciente estaba hipotenso a pesar de haber recibido una agresiva resucitación con cristaloides y el sostén con vasopresores. Había evidencias de disfunción capilar pulmonar, incluyendo taquipnea, rales en la auscultación del tórax, e infiltrados pulmonares en la Rx de tórax (todos signos de desarrollo de síndrome de distress respiratorio agudo y sobrecarga de volumen). En tal caso, la intubación endotraqueal debe ser considerada para prevenir el colapso respiratorio agudo. Sin embargo el paciente permaneció estable y se pudo evitar la intubación. El tercer objetivo es lograr una perfusión adecuada, medida por la saturación central de oxígeno venoso. Este paciente estuvo despierto y alerta, con adecuado esfuerzo respiratorio y no requirió ventilación mecánica. Otras estrategias usadas para lograr una adecuada perfusión tisular, que no fue necesaria en este caso incluyen aumentar la concentración de oxígeno transportado por la hemoglobina o aumentar el gasto cardíaco con un agente inotrópico tal como la dobutamina. Además de la terapia inicial mencionada, la administración rápida y apropiada de antibióticos ha demostrado reducir significativamente la mortalidad. (3) La cobertura inicial debe ser con antibióticos de amplio espectro para cubrir gram-positivos, gram-negativos, y anaerobios. La vancomicina fue usada en este paciente debido a la posibilidad de infección por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad. La clindamicina fue usada por su acción superior contra estreptococos del grupo A, un organismo a menudo encontrado en la fascitis necrotizante. El mantenimiento de la perfusión tisular, la presión sanguínea, la oxigenación y la administración de antimicrobianos son medidas para ganar tiempo mientras el paciente se prepara para la exploración quirúrgica y la remoción del foco. El paciente fue llevado a la sala de cirugía 4,25 horas después del arribo al último hospital.

Manejo quirúrgico de la fascitis necrotizante:
Dr. David C. Ring: En la evaluación del brazo de este paciente, en preparación para cirugía, primero busqué un objetivo causal, tal como un absceso, una infección en espacio cerrado con un síndrome compartimental, artritis séptica, u osteomielitis. La ausencia de todos ellos usualmente sugiere celulitis simple, que generalmente no es indicación de cirugía. Las pistas para pensar en una infección más seria podrían ser la presencia de crepitación en la palpación de la piel o gas visible en las imágenes, ambos ausentes en este paciente. El punto clave, que fue la pista de que se trataba de una infección más severa que una celulitis simple, fueron la combinación de extremo dolor en el movimiento o la palpación de los dedos, y el severo shock séptico. En vista de estos hallazgos, interpreté el cuadro como una infección con riesgo de vida y llevé inmediatamente al paciente a la sala de cirugía para biopsia y tratamiento definitivo. Una vez realizada la incisión en estos pacientes hay que buscar evidencias de necrosis grasa (a veces llamado lavado de pus), y trombosis de las venas subcutáneas (veces llamadas venas en telaraña) lo cual sugiere fascitis necrotizante. En este paciente estaba presente la necrosis grasa pero no la trombosis de las venas subcutáneas (Figura 3 A) El cirujano debe remover la fascia y la piel que la cubre, y en casos severos, el músculo que se encuentra por debajo, hasta que todo el tejido infectado y desvitalizado hayan sido removidos. Es esencial trabajar en forma conjunta con un patólogo, quien provee un crítico feedback, determinando, de cuando todo el tejido histológicamente anormal ha sido removido. Cuando el paciente está críticamente enfermo, la amputación del miembro puede ser necesaria para lograr la sobrevida del paciente. En este paciente. La piel de la palma y de los dedos no estaba comprometida, y la infección se extendía hasta el codo. El debridamiento completo de la piel y la fascia fue llevado a cabo (Figuras 3B y 3C. Los tendones extensores fueron cubiertos con un flap lateral del brazo, y el músculo, expuesto hasta el codo y cubierto con injertos de piel (Figura 3 D)

Diagnóstico del Dr. Michael R. Filbin's
Fascitis necrotizante con evolución a shock séptico.
Discusión patológica:
Dr. Richard L. Kradin: El tejido removido de la mano y antebrazo muestra la apariencia multicolor y abigarrada de la fascitis necrotizante. A bajo aumento, puede verse la formación de vesículas epidérmicas focales. La dermis superficial está edematosa, pero hay poca inflamación.
Sin embargo, la dermis profunda tiene una apariencia sucia, debida a necrosis licuefactiva paucicelular, que compromete los planos faciales y la grasa superficial del subcutáneo (Figura 4 A). Pequeños vasos sanguíneos contienen trombos intraluminales alternando con zonas respetadas (Figura 4 A, insertada). La inflamación va desde áreas de leve hasta marcado infiltrado de células mononucleares y polimorfonucleares neutrófilos. La formación focal de abscesos está presente (Figura 4 B). Abundantes cocos gram-positivos, principalmente en cadenas (hallazgo consistente con la presencia de especies de estreptococos) vista en áreas de necrosis (Figura 4B, insertada). En el cultivo de tejido obtenido durante el procedimiento quirúrgico desarrolló estreptococo del grupo A. Los resultados del examen histopatológico y microbiológico son diagnósticos de fascitis necrotizante debido a infección con estreptococos del grupo A.

La fascitis necrotizante es definida patológicamente por necrosis de tejidos blandos profundos, incluyendo la fascia, con respeto relativo por el músculo esquelético. Esto resulta en una necrosis extensa que a menudo respeta la piel que la recubre. Este caso es típico de fascitis necrotizante, ocurriendo después de un trauma menor o herida en piel, en una persona por otro lado sana, con una infección monomicrobiana por estreptococo del grupo A.

Estreptococos del grupo A.

Dr. Michael R. Wessels: Este caso ilustra la impresionante potencial virulencia del estreptococo del grupo A en una persona previamente sana. Este paciente tenía una infección localizada en un sitio de trauma menor, que progresó rápidamente a fascitis necrotizante, afectando la totalidad del antebrazo, con severas manifestaciones sistémicas de hipotensión, coagulopatía, fallo renal, e insuficiencia respiratoria

Fascitis necrotizante
En este paciente, la puerta de entrada de la infección que causó la fascitis necrotizante fue la mano derecha. Sin embargo, la presentación más común de fascitis necrotizante afecta la pared abdominal o el periné, a menudo por infección polimicrobiana debida a disrupción espontánea, traumática o quirúrgica de la integridad del intestino, particularmente en pacientes con diabetes o inmunosupresión. En un paciente como este, sano, y sin antecedentes previos, que no se ha sometido recientemente a cirugías, la infección monomicrobiana es la regla, la mayoría de las veces por estreptococos o S aureus, incluyendo S aureus meticilino resistente (SAMR).
La fascitis necrotizante a veces es debida a complicaciones de uso inyecciones o de uso de drogas EV, a menudo causadas por especies de clostridium, particularmente Clostridium sordellii en asociación con black-tar heroína. (4,5)
La fascitis necrotizante es a menudo precedida por una injuria menor en la piel, como en este paciente. La piel humana intacta es altamente resistente a la infección estreptocócica. Las alteraciones en la piel, son a menudo sutiles o están ausentes durante los estadios tempranos de la infección, como en este paciente. Sin embargo, el severo y exquisito dolor del área afectada es típico, y en este caso, proveyeron una pista importante para sospechar el diagnóstico. Dos interesantes hallazgos en este caso fueron la ausencia de pus franco asociado a tejido infectado y con escasos neutrófilos (paucicelular) en el examen histológico. Este último hallazgo es considerado de pronóstico desfavorable en la fascitis necrotizante, y puede reflejar la capacidad de los estreptococos del grupo A de producir hemolisinas y proteasas que destruyen a los neutrófilos rápidamente e inhiben su reclutamiento en el sitio de infección. (6,7,8,9,10,11,12)

Síndrome de shock tóxico estreptocócico.La enfermedad de este paciente también tuvo severas manifestaciones sistémicas de shock, y fallo multiorgánico, y esta constelación de hallazgos es consistente con el diagnóstico de síndrome de shock tóxico estreptocócico, (13,14) que está asociado con una tasa de mortalidad de 36%, mayor que con cualquier otra infección estreptocócica, incluyendo la fascitis necrotizante, la endocarditis y la meningitis. (15) La mayoría de los pacientes infectados con una cepa invasiva de estreptococo grupo A tienen infección asintomática, o faringitis autolimitada. (12,13) ¿Por qué ocasionalmente en una persona, joven y sana como este paciente se desarrolla una infección con riesgo de vida? En un paciente, por otro lado sano, el riesgo de síndrome de shock tóxico estreptocócico es mayor entre aquellos que tienen bajos niveles de anticuerpos contra la cepa infectante y contra los superantígenos producidos por la cepa. (16,17) Además, los alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II pueden tener afinidad aumentada para unirse a toxinas estreptocócicas del grupo A, resultando en un aumento de la liberación de citoquinas, que son consideradas, al menos en parte, responsables de las manifestaciones del síndrome del shock tóxico. Las personas que expresan esos alelos, parecen tener más riesgo de desarrollar síndrome de shock tóxico que aquellos que no los expresan. (18)

Terapia antibiótica.En un caso como este, cuando un estreptococo del grupo A es identificado como único patógeno, pueden usarse penicilina, u otro beta lactámico. Sin embargo, la respuesta clínica a la penicilina puede ser lenta. La penicilina, que inhibe la síntesis de la pared bacteriana, es relativamente inactiva contra bacterias que no tienen un índice de división, como puede ocurrir después de que el estreptococo grupo A alcanza alta densidad en un tejido. La clindamicina, que actúa independientemente de la fase de crecimiento bacteriano, puede tener un efecto beneficioso adicional al inhibir directamente la síntesis de la toxina del estreptococo grupo A. Yo recomendaría clindamicina como parte del tratamiento antibiótico para este paciente. Aunque la resistencia es rara, la clindamicina no debe ser usada sola en pacientes con infecciones con riesgo de vida, hasta que la susceptibilidad del germen sea estudiada y confirmada.
La globulina inmune intravenosa ha sido sugerida como terapia adyuvante en pacientes con síndrome de shock tóxico, a los fines de proveer una neutralización directa de la toxina estreptocócica y de ejercer un efecto inmunomodulador sobre las células T. Sin embargo, no hay una poderosa evidencia, y no hay ensayos controlados que se hayan completado par demostrar su efecto beneficioso. (19)

Dr. Ring: El paciente fue transferido a la unidad de cuidado intensiva, y su condición se estabilizó dentro de las 24 horas. Él fue tratado con penicilina G, clindamicina, vancomicina, y cefepime en el período postoperatorio inmediato; también recibió gama globulina inmune intravenosa los primeros 3 días según recomendación del servicio de infectología consultado. Fue dado de alta el día 16º de hospitalización. Un mes después de la cirugía reconstructiva, sus injertos habían curado, y había recuperado alguna movilidad en los dedos. Cuatro meses después del procedimiento, volvió a trabajar como soldador habiendo recuperado casi completamente el rango de movimiento en su mano y brazo (Figura 3D).

Dr. Binder: Aproximadamente 3 semanas después del alta hospitalaria, el paciente sufrió un dolor de garganta, obteniéndose un cultivo positivo para estreptococo grupo A. El paciente fue tratado con penicilina benzatínica. Aproximadamente 6 semanas después del alta, desarrolló celulitis de la pierna derecha, que mejoró rápidamente con vancomicina, clindamicina y penicilina. En este momento, el paciente fue sometido a otro hisopado faringeo que fue nuevamente positivo para estreptococo grupo A. El plan inicial fue administrar penicilina benzatínica profiláctica mensual. Después de recibir varios meses inyecciones intramusculares, el paciente pidió no continuar con el tratamiento IM por lo que fue tratado con penicilina por vía oral dos veces por día. Desde que comenzó el tratamiento con profilaxis no ha vuelto a tener infecciones.
Debido a esas infecciones recurrentes, el paciente fue evaluado por una posible inmunodeficiencia. Se midieron las inmunoglobulinas séricas y el complemento que fueron normales, excepto por una IgE de 1180 UI (normal 0 a 100). El diagnóstico de síndrome de hiperinmunoglobulinemia E fue considerado, pero se concluyó que ni la historia del paciente ni los hallazgos de laboratorio sostenían el diagnóstico de inmunodeficiencia.

Un clínico: Si el paciente vivía en una zona habitada por víboras de cascabel, esta lesión debió haber sido distinguida de una picadura de víbora, más aún dado que tenía dos puntos en la puerta de entrada de la mano. Como diferenciaría estas dos entidades.

Dr. Filbin: Es dificultoso distinguir entre fascitis necrotizante y picadura de cascabel. Una picadura causa necrosis localizada, eritema y dolor. Aunque la víbora cascabel no es endémica en esta área debe considerarse. La respuesta sistémica a la picadura de víbora de cascabel resulta en una coagulopatía con coagulación intravascular diseminada, en oposición a la sepsis con su shock distributivo. Sin embargo, una mordedura de víbora puede, a su vez, resultar en una fascitis necrotizante con shock séptico.

Diagnóstico anatómico:

Fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico causado por infección por estreptococo grupo A
Case 2-2009 — “A 25-Year-Old Man with Pain and Swelling of the Right Hand and Hypotension”
Michael R. Filbin, M.D., David C. Ring, M.D., Ph.D., Michael R. Wessels, M.D., Laura L. Avery, M.D., and Richard L. Kradin, M.D.
“The New England of Medicine”
Volume 360:281-290. January 15,2009. Nunber 3

Una mujer de 39 años, embarazada, con fiebre después de un viaje a África.

Una mujer de 39 años, embarazada, con fiebre después de un viaje a África.

Presentación del caso. 

Una mujer de 39 años de edad en el primer trimestre del embarazo fue vista en una clínica de obstetricia y ginecología en la 14º semana de gestación debido a enfermedad febril.
Ella había estado bien hasta aproximadamente 9 semanas antes de su consulta, cuando comenzó a tener fiebre de hasta 38,3ºC, acompañada de escalofrios, malestar generalizado, mialgias y fatiga. Comenzó a tomar ibuprofeno cada 6 horas, con alguna mejoría. Una semana más tarde consultó a su médico.
Al examen, la paciente tenía una temperatura de 37,7ºC; el resto del examen era normal. Los análisis de orina, y los tests de función renal, los niveles de electrolitos, glucosa y bilirrubina eran normales; los cultivos de sangre y orina eran negativos. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. En el seguimiento 4 días más tarde, la temperatura era de 36,6ºC y apareció un rash macular en tronco y extremidades. Un test de tuberculina fue negativo.
Dos días más tarde, 7 semanas antes de esta evaluación, ella consultó a un especialista en enfermedades infecciosas en otro hospital. Ella se sentía mejor pero aún fatigada. Dijo que durante su reciente viaje a África, había estado en una gran ciudad, pero que había hecho un viaje breve a una zona endémica de malaria; ella había tenido rash cutáneo que interpretó como urticaria, y que desapareció rápidamente. A su vuelta, fue tratada por escabiosis. Su último período menstrual había sido 5 semanas antes, y un test de embarazo casero (simil eva-test) había sido positivo. Análisis llevados a cabo 18 meses antes fueron positivos para IgG anti-rubeola, y negativos para HIV. Cuando era adolescente había tenido un síndrome mononucleosis-like, una vulvovaginitis por herpes simplex, y un PAP que motivó un procedimiento de escisión electroquirúrgico de una porción del cuello uterino. Había tenido un cuadro compatible con meningitis viral en la escuela secundaria, y había sufrido esterilidad, por lo que había recibido tratamientos de fertilización in vitro sin éxito. Estaba casada y vivía en Nueva Inglaterra. No fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su medicación incluía valaciclovir según necesidad por herpes genital e ibuprofeno cada 6 horas si había fiebre. No refería alergias. Su niño adoptivo de 17 meses tenía diarrea sin fiebre y había sido tratado por parasitosis gastrointestinal e infección por salmonella.
En el examen actual, la temperatura era de 36,7ºC; otros signos vitales eran normales. Tenía leve eritema conjuntival; un débilrash máculo-papular en brazos, manos y tórax, y un hígado ligeramente agrandado sin dolor a la palpación ni esplenomegalia. El resto del examen era normal. El grupo sanguíneo era A Rh-positivo, la VDRL era negativa. Los FAN , y anticuerpos anti-músculo liso eran negativos. Los análisis de materia fecal no lograron evidenciar huevos o parásitos, y el coprocultivo fue negativo para agentes patogénicos. Una muestra de orina de aislamiento de CMV (shell-vial isolation) fue negativo. Los cultivos de orina y la investigación para ácidos nucleicos de chlamydias y gonococo fueron negativos. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2. Una semana más tarde, una ecografía transvaginal reveló un feto de 7,4 semanas de gestación. Los test para anticuerpos para hepatitis B y antígeno e fueron negativos. Los síntomas gradualmente se resolvieron.
Una ecografía repetida 1 mes antes de la evaluación actual reveló un feto vivo de 11,4 semanas de gestación. Los resultados de los tests de laboratorio llevados a cabo 3 semanas antes de esta evaluación se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2.
La paciente fue referida al servicio de obstetricia y ginecología de nuestro hospital.
Se sentía bien y no estaba tomando medicamentos. Ella y su esposo deseaban intensamente continuar con su embarazo inesperado y no estuvieron de acuerdo con el planteo de interrupción del mismo por la posibilidad de infección fetal por CMV. Doce días más tarde, un test en sangre para anticuerpos específicos IgG de avidez para CMV fue de 0,60 (resultado positivo: mayor de 0,60) Las ecografías de pelvis, repetidas 3 y 5 semanas después, mostraron un feto único, activo sin anormalidades anatómicas y un tamaño adecuado para la edad gestacional.

A las 21 semanas de gestación, se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

Dr. Patrick Duff: Puedo ver los estudios ecográficos?

Dr. William H. Barth, Jr: Los múltiples estudios ecográficos llevados a cabo en otro hospital mostraron un feto activo con edad gestacional adecuada. Había una anatomía intracraneal normal sin ventrículomegalia, calcificaciones, ascitis ni hidrops. El corazón era normal, y no había evidencias de derrame pleural o pericárdico.

Dr. Duff: Varios trastornos deben ser considerados en el diagnóstico diferencial en esta paciente que se presentó con fiebre después de un viaje a África (Tabla 3). Tres de ellas, la malaria, la infección parasitaria intestinal, y la hepatitis, son de particular interés debido a la historia de viajes de la paciente. Aunque la paciente tomó apropiadamente la medicación profiláctica para malaria (mefloquina), la profilaxis no es uniformemente efectiva en prevenir la malaria. Sin embargo, la paciente tuvo un examen de gota gruesa que fue negativo para malaria al menos en una ocasión. Además, los pacientes con malaria usualmente tienen más de 10% de linfocitos atípicos en sangre periférica; esta paciente tenía 4%. Por lo tanto no creo que esta paciente tenga malaria.
Una segunda consideración relacionada a viajes al exterior son las infecciones parasitarias y bacterianas del intestino. La paciente fue tratada presuntivamente por giardiasis varios meses antes de desarrollar su enfermedad actual. Su hijo, adoptado recientemente había sido tratado por parasitosis intestinales y salmonellosis. La paciente había tenido episodios de diarrea. Sin embargo, durante el curso de la presente evaluación, ella tuvo un test negativo para huevos, parásitos, y bacterias patogénicas del intestino. Por lo tanto, este diagnóstico también parece improbable.
La hepatitis viral es una posibilidad, ya que ella viajó a un área del mundo donde tanto la hepatitis A como la hepatitis B son prevalentes. Sin embargo, ella había sido vacunada contra estas infecciones. Los tests serológicos para hepatitis A, B y C fueron negativos, aunque yo quisiera confirmar que efectivamente la investigación del antígeno de superficie para hepatitis B además de el antígeno e y el resto de los anticuerpos sean negativos. Más aún, las las concentraciones de transaminasas no están en el rango usualmente asociado a hepatitis viral aguda.

Infección por parvovirus
La infección por parvovirus es otra consideración en una paciente obstétrica, con fiebre persistente y rash. Sin embargo, la infección por parvovirus usualmente es leve, y autolimitada. La infección típicamente se presenta como un eritema infeccioso y está caracterizado por fiebre no muy alta, mialgias, artralgias y un rash “en cachetada” localizado en mejillas. (1) En esta paciente, el rash respetaba la cara, y por lo tanto, no es típico de la infección por parvovirus. Además, la paciente tenía tests serológicos que demostraban anticuerpos correspondientes a infección previa por parvovirus, y no a infección aguda. La inmunidad a largo plazo después de padecer la enfermedad es usual, y las infecciones recurrentes son extremadamente raras.

Rubéola y SarampiónLa rubéola necesita ser considerada. Esta infección es particularmente importante de diagnosticar, ya que el virus tiene efectos altamente teratogénicos sobre el feto. Sin embargo, la fiebre persistente es inusual en la rubéola, como lo es en la hepatitis. El rash incluye la cara y no solo el tronco y las extremidades como en esta paciente. Además, la paciente tenía evidencias serológicas de inmunidad contra rubéola, y las segundas infecciones son raras.
El sarampión, en adultospuede tener un curso clínico prolongado, y la hepatitis, la neumonía y la encefalitis son posibles complicaciones. Sin embargo, el rash en el sarampión usualmente tampoco respeta la cara. En esta paciente no se hicieron tests para documentar inmunidad previa, pero igualmente este diagnóstico es improbable.

Síndrome retroviral agudo
Otra importante consideración en el diagnóstico diferencial es el síndrome retroviral agudo. (2) Esta enfermedad típicamente desarrolla dentro de semanas a meses después de la exposición al HIV. Está caracterizada por fiebre, malestar, adenopatías generalizadas, y síntomas gastrointestinales inespecíficos. Los pacientes afectados pueden exhibir un rash transitorio, y signos y síntomas de hepatitis pueden desarrollar. Esta paciente tuvo un test negativo para HIV, 18 meses antes y no fue testeada posteriormente. En la etapa temprana del síndrome retroviral agudo, los tests que investigan anticuerpos contra HIV pueden ser negativos. Sin embargo, la reacción en cadena de polimerasa (PCR) debe ser llevada a cabo para confirmar el diagnóstico y además para demostrar el nivel de virus en el suero del paciente.

MononucleosisLos hallazgos clínicos de la paciente, y algunos estudios de labortaorio hacen sospechar la posibilidad de mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr. Por ejemplo, la paciente tenía linfocitos atípicos y una leucocitosis borderline en sangre periférica. Además, leva a moderada elevación de transaminasas puede ocurrir en el curso de la mononucleosis. Sin embargo, esta paciente tiene una historia de enfermedad mononucleosis-like en la adolescencia, los anticuerpos heterófilos (monotest) fue negativo, y los tests para anticuerpos contra virus de Epstein-Barr indicaron infección pasada.

ToxoplasmosisLas manifestaciones clínicas de la paciente son consistentes con toxoplasmosis. Sus viajes al extranjero la han casi con certeza expuesto a carne no completamente cocinada y posiblemente a deyecciones de gatos. Ambas situaciones son las principales formas de transmisión de la toxoplasmosis. Sin embargo los tests serológicos fueron negativos tanto para IgM como para IgG contra Toxoplasma gondii.

Infección por CMVEl curso clínico de la paciente y los estudios de laboratorio son consistentes con el diagnóstico de infección por CMV. La hepatitis es una complicación es una complicación muy frecuente de la infección por CMV. Aunque el CMV puede adquirirse a través de la transmisión sexual, la mayoría de las mujeres embarazadas probablemente lo adquieren a través de la exposición a niños, a partir de saliva, orina, o juguetes. Esta mujer había trabajado en un orfanato durante varias semanas, mientras esperaba la adopción de un niño, y ella probablemente adquirió la infección en ese contexto.
La paciente tenía anticuerpos IgM e IgG contra CMV. (3) Pero lo más importante es que tenía clara evidencia de viremia, debido a que tuvo un test de captura de híbrido CMV-DNA en el “buffy –coat” (linfocitos de sangre periférica) positivo para CMV. La pregunta más importante en este punto es si la infección ha sido transmitida al feto, ya que alrededor de 40% de las mujeres con infección primaria por CMV durante el embarazo lo transmiten al feto, y 20% de los fetos infectados en el primer trimestre tienen serias secuelas, incluyendo la muerte o severa discapacidad (Tabla 4). (4) Esta paciente tenía claramente infección por CMV, pero no sabemos si era una infección primaria en una paciente previamente seronegativa, reactivación de una infección latente por CMV, o una segunda infección en una paciente previamente inmune por infección previa con una nueva cepa de CMV.El riesgo de transmisión al feto es mayor en la infección primaria por CMV que en una reactivación, aunque en raras instancias, aún la infección reactivada puede resultar en una injuria fetal severa. La infección de una paciente previamente seropositiva con una nueva cepa puede también resultar en una infección por CMV del feto. (5) Si esta paciente era seronegativa previamente al embarazo, el riesgo de transmitir el CMV a su hijo estaría marcadamente aumentado cuando se compara con mujeres que son seropositivas antes del embarazo. (6)
El test de laboratorio más útil en el diagnóstico de infección materna por CMV es la investigación de anticuerpos IgG e IgM. Esta paciente tenía tanto anticuerpos IgG como IgM, pero, dado que el anticuerpo IgM puede permanecer positivo por un período extenso de tiempo después de que la infección aguda se ha resuelto, y que puede aún reaparecer en presencia de infección recurrente, hay todavía alguna ambigüedad en considerar el estado inmune preembarazo. La determinación de la avidez de la inmunoglobulina por el CMV puede ser de gran valor en este contexto para distinguir entre infección aguda e infección reactivada. Cuando hay anticuerpos contra CMV de baja avidez indica infecció aguda. (3) En este caso, el test de avidez fue también ambiguo, con un nivel de avidez borderline.
El test de mayor valor para el diagnóstico de infección por CMV del feto es la amniocentesis. (7,8,9)
Aunque el examen ultrasónico no mostró evidencias de injuria fetal como resultado de infección por CMV, yo creo que el test diagnóstico más apropiado es la amniocentesis. (7,8,9) Una muestra de líquido amniótico debe ser testeado por PCR o cultivo para determinar si la infección por CMV está presente. Si el virus es identificado en el líquido amniótico, el examen ultrasónico debe ser llevado a cabo para objetivar evidencias de injuria fetal. Las anormalidades que pueden observarse fácilmente por ultrasonografía son: retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventrículomegalia, derrame seroso aislado, intestino ecogénico, y engrosamiento placentario. (10)
Hasta recientemente, no había terapia prenatal para infección congénita para CMV. En un estudio, (11) la inmunoterapia con globulina hiperinmune para CMV disminuyó significativamente el riesgo de dar a luz infantes infectados, y en algunos pacientes, la terapia con globulina hiperinmune revertió los hallazgos anormales del ultrasonido.
No obstante, la prevención de la infección materna y fetal, es la medida standard de cuidado. Hasta el presente, no hay vacunas efectivas para CMV. Por lo tanto, las medidas apropiadas de prevención incluyen prácticas sexuales seguras, un cuidadoso lavado de manos, y limpieza de las superficies, además de transfusión de sangre CMV-negativas para pacientes obstétricas o sus fetos.
En esta paciente, si la amniocentesis fuera positiva para CMV, yo recomendaría tratamiento con globulina hiperinmune. Si la amniocentesis fuera negativa, yo recomendaría repetir el estudio en aproximadamente 4 semanas, debido a que una PCR, o un cultivo negativos, pueden positivizarse en el tiempo. Por supuesto, en cada amniocentesis, debe realizarse también un ultrasonido dirigido al examen de las anomalías mencionadas.

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Riley, puede darnos su opinión de cuando usted vió a esta paciente?

Dr. Laura E. Riley (Obstetricia y Ginecología): La paciente tenía claramente infección activa por CMV. El problema era saber si se había alguna posibilidad de una reactivación más que de una infección primaria. La paciente tenía una larga historia de infertilidad y no quería terminar su embarazo sin una indicación clara de que el niño podría tener anormalidades al nacer. Si esto fuese una reactivación en vez de una infección primaria, el niño tendría mucho menos riesgo. Nosotros llevamos a cabo el test de avidez para CMV, en la esperanza de que nos ayudara a distinguir entre infección aguda y reactivación. El test mostró un resultado borderline tendiendo a la alta avidez, sugiriendo que podría tratarse de reactivación de la enfermedad. El ultrasonido era normal. Los tests diagnósticos fueron repetidos, realizándose una amniocentesis con estudio del líquido para cariotipo y para presencia de CMV.

Dr. Barth: El examen ultrasónico a las 21 semanas de gestación demostró una vez más, una apropiada biometría, sin evidencias de retardo del crecimiento. La placenta era normal, y el volumen del líquido amniótico era normal. La anatomía intracraneal era una vez más, normal, sin evidencias de ventrículomegalia o calcificaciones. Tampoco ahbía calcificaciones hepáticas, intestino ecogénico, ascitis, o hidrops fetal, y una vista de un ecocardiograma de 4 cámaras que incluia los campos pulmonares no mostró evidencias de derrame pleural o pericárdico. Se llevó a cabo la amniocentesis.

Diagnóstico clínico:
Infección por citomegalovirus.

Diagnóstico del Dr Patrick Duff:
Infección por citomegalovirus.
Discusión patológica
Dr. Miriam D. Post: El test de PCR del líquido amniótico reveló la presencia de DNA de CMV, y el cultivo ( the shell-vial culture ) fue positivo para CMV. El cariotipo fue 46, XX.
Dr. Riley: En vista de los resultados del líquido amniótico, la paciente consideró que no podría hacerse cargo de un niño que probablemente fuera muy enfermo, así que después de meditarlo con su esposo decidieron interrumpir el embarazo.

Dr. Post: El feto femenino era fenotípicamente normal, y pesaba 420 grs, con un largo del pie de 3,7 cm (22 semanas de gestación). En el examen histológico, la placenta mostraba vellosidades ensanchadas con infiltrado linfoplasmocitario y expansión estromal. (Figura 1A), características de la infección por CMV. (12) Otros hallazgos incluían calcificación de las vellosidades trofoblásticas y vasculitis linfocitaria necrotizante. En las células endoteliales y en los macrófagos del estroma, células de gran tamaño mostraban inclusiones en “ojo de lechuza” ("owl's eye" inclusions) (Figura 1A insertada). Había necrosis periportal del hígado fetal (Figura 1B) con prominentes células infectadas por CMV (Figura 1C); células similares se encontraron en pulmón (Figura 1D). Calcificaciones, muy comunes de encontrar en pacientes con infección congénita por CMV no fueron encontradas. (13)
Los métodos para detección de infección fetal por CMV incluyen: test de antigenemia, test de anticuerpos IgG e IgM, test de shell-vial, test de captura híbrida, y test de avidez. (14,15). El test de antigenemia es una medida cuantitativa de la medidad de CMV presentes en las células blancas por medio de inmunofluorescencia indirecta. Durante la infección aguda el pico de IgM se ve entre 1 y tres meses después de la adquisición del virus, pero puede ser detectable hasta 1 año después. El test de shell-vial es una medida indirecta, cualitativa que se lleva a cabo inoculando células exógenas con suero u orina del paciente. El efecto citopático se ve dentro de las 24 horas después de la inoculación y son detectables por inmunofluorescencia indirecta o antígenos tempranos inmediatos. El test de captura híbrida está basado en la formación de híbridos DNA-RNA, que son detectados con ELISA. El test de avidez se usa para determinar el intervalo desde la infección materna. Inicialmente, el anticuerpo IgG tiene una reactividad relativamente débil (baja afinidad) con los antígenos del CMV; sin embargo después de aproximadamente de infección, hay una fuerte reactividad (alta afinidad). Aún con la detección de CMV en la madre, no es posible predecir si la transmisión al feto ocurrirá. (14) En este caso, el testeo de las IgG y las IgM fueron positivas, como lo mostró la captura híbrida inicial. La avidez para IgG dió un resultado positivo de 0,60 (positivo igual o mayor a 0,60). Así, no pudo determinarse con exactitud cuando había ocurrido la infección materna.

Dr. Harris: Dr. Duff, deben ser testeados los anticuerpos para CMV como rutina en la evaluación prenatal y de una mujer embarazada, como se hace por ejemplo con los tests para Rubeola?

Dr. Duff: yo haría estos tests para todos los trabajadores de la salud, maestras preescolares, y madres de niños pequeños, quienes están en riesgo de exposición durante el embarazo. De tal forma que los médicos puedan saber que aquellos que tengan anticuerpos IgG y no IgM, que ellas han estado expuestas al virus y su riesgo de una infección aguda con injuria fetal es completamente bajo. Aquellas pacientes sin anticuerpos dben ser aconsejadas para que tomen precauciones adecuadas para evitar la infección durante el embarazo.

Diagnóstico anatómico:Infección sistémica congénita por CMV, y placentitis por CMV.

Origen de la información
From the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida, Gainesville (P.D.); and the Division of Maternal–Fetal Medicine (W.H.B.) and the Department of Pathology (M.D.P.), Massachusetts General Hospital, and the Departments of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology (W.H.B.) and Pathology (M.D.P.), Harvard Medical School — both in Boston.

Un saludable acto de equilibrio.

Un saludable acto de equilibrio.

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 50 años con antecedentes de alcoholismo es traído al departamento de emergencias por su esposa debido a alteración de su status mental. De acuerdo a lo que dijo la esposa, él estaba tomando su cajón de cerveza (aproximadamente 9 litros), el cual tomaba completo todas las noches, cuando comenzó a tener una cefalea frontal, que gradualmente aumentó en intensidad y se irradió al área occipital. Esto sucedió 36 horas antes. Un día más tarde, el paciente se notó febril y tomó aspirina al acostarse. En la mañana de la admisión a emergencias, tuvo dificultad en despertarse, y al levantarse estaba combativo y confuso. La esposa negaba saber sobre traumas recientes, síntomas de vía aérea superior, o dolor de oídos, pero notó que el paciente actuaba de manera similar que cuando tuvo encefalopatía hepática.

Inmediatamente viene a mi mente un cuadro de encefalopatía hepática y de intoxicación alcohólica. La ingestión de 9 litros de cerveza por noche también me sugiere la posibilidad de potomanía con severa hiponatremia, la cual puede estar contribuyendo al estado mental alterado del paciente. Él también tiene cefalea. Una cefalea occipital puede significar una anormalidad en la fosa posterior, que aumenta el riesgo de hernia peduncular en curso, lo que requiere evaluación inmediata en la búsqueda de una lesión anatómica tratable. El uso de aspirina aumenta el riesgo de sangrado, en este paciente con riesgo de caída. Quizá el cayó desde la cama sin el conocimiento de su esposa.
El paciente era un empleado retirado de correo postal. Había sido tratado por hepatitis alcohólica con encefalopatía 2 años antes. Él tenía también antecedentes de hipertensión arterial, gota y enfermedad articular degenerativa de las rodillas. Su medicación incluía acetaminofeno con codeína, furosemida, cloruro de potasio, colchicina, desipramina, y verapamilo. Era alérgico a la penicilina y a las cefalosporinas de tercera generación, las cuales le producían urticaria. Había tomado un cajón de cerveza de 9 litros por día durante los últimos 10 años pero no fumaba ni consumía drogas ilícitas.

El hecho de que el paciente toma narcóticos agrega otra razón para la alteración del estado mental, y dependiendo de cuanto acetaminofen él tome, puede contribuir a la hepatotoxicidad. Aunque la cantidad de acetaminofen requerido para causar hepatotoxicidad clínicamente significativa es relativamente alta para los pacientes que no toman alcohol, es mucho menor para personas con alcoholismo crónico, quienes tienen un aumento de la actividad del citocromo P-450. La desipramina puede también causar alteración del status mental.
El paciente tenía una temperatura de 38,7ºC, la tensión arterial de 190/83 mmHg, la frecuencia del pulso era d e102 por minuto, y la frecuencia respiratoria era de 30 por minuto. El paciente era extremadamente obeso (205 kg), combativo, y obviamente confuso pero alerta. No había rash, spiders, ni eritema palmar. No había signos de trauma craneal. El fondo de ojo era difícil de realizar dada la pobre colaboración del paciente. Los movimientos extraoculares eran normales. Los canales auditivos y los tímpanos eran normales. El paciente tenía una pequeña cantidad de sangre seca en su boca, pero no tenía laceraciones en la lengua. El cuello no mostraba rigidez. El tórax no revelaba sonidos anormales a la auscultación, y los sonidos cardíacos se auscultaban normales pero débiles. El abdomen estaba blando sin evidencias de organomegalias. Los sonidos intestinales eran normales. El examen neurológico era dificultoso de completar debido a la no cooperación del paciente. Él no seguía los comandos confiablemente y sus respuestas eran inapropiadas. Su cara era simétrica, y hacía movimentos vigorosos con sus brazos y piernas. Los reflejos tendinosos eran simétricos, y el resultado de la exploración del signo de Babinski era equívoco.

Una temperatura de 38,7ºC puede ocurrir con cualquier trastorno, ocupando los infecciosos el primer lugar entre ellos. La taquipnea puede significar neumonía, pero el examen físico de los pulmones puede ser de poca ayuda en un individuo extremadamente obeso. La taquicardia es probablemente apropiada dado la temperatura corporal. El estado de alerta del paciente hace que tener una hernia ascendente peduncular sea altamente improbable. La presencia de sangre en la boca sugiere que el paciente pudo haber tenido convulsiones. El Babinski equívoco es preocupante. En algunas situaciones, esa maniobra puede establecer si el paciente tiene un signo de foco.
Yo obtendría un análisis completo de sangre, orina, y un screening toxicológico, así como un dosage de alcoholemia. La medición del nivel de los electrolitos séricos, particularmente el sodio sérico, podría ser de gran interés, así como el nivel de glucosa. Los estudios de función hepática pueden ser de gran valor, dado la posibilidad de hepatotoxicidad debido a alcohol o acetaminofen. Dada la frecuencia respiratoria, yo obtendría una Rx de tórax, buscando una infección respiratoria. Además quisiera cierta información adicional como por ejemplo imágenes cerebrales, si los estudios preliminares no dan una pista diagnóstica firme.
El sodio sérico era de 133 meq/l, el calcio, otros electrolitos, creatinina y urea eran normales. El nivel de glucemia era de 308 mg/dl. Un hemograma mostró glóbulos blancos 12700/mm3, con 68% de neutrófilos, 10% en cayado, 15% de monolitos, y 7% de linfocitos. La hemoglobina era de 12,3 g/dl, hematocrito 37% y plaquetas 91000/mm3. El nivel de alcohol en sangre era de 5 mg/dl, y el screening toxicológico fue positivo para opiáceos y antidepresivos tricíclicos. El nivel de amonio sérico era normal, así como el tiempo de protrombina y el KPTT. La aspartato aminotransferasa era de 22 U/l, la FAL de 208 U/l, y la bilirrubina total de 2,8 mg/dl. Una muestra de orina obtenida por cateterización de la vejiga no reveló leucocitos, eritrocitos ni bacterias. Una Rx de tórax mostró moderada cardiomegalia y ninguna otra alteración.

Tenemos resultados de laboratorio no precisos. El paciente tiene hiponatremia, pero no es lo suficientemente severa para alterar el status mental. La hiperglucemia tampoco parece ser lo suficientemente severa como para dar cuenta de su estado, y simplemente puede indicar la presencia de diabetes no diagnosticada previamente en un paciente con obesidad. Tiene leucocitosis con desviación a la izquierda, sugestivo de infección bacteriana. Hay una elevación de la FAL y de la bilirrubina que me preocupa. Los pacientes obesos están en riesgo de enfermedad vesicular, y colangitis ascendente con septicemia y deben estos diagnósticos ser considerados en el diagnóstico diferencial. En la mayoría de los casos, sin embargo, los niveles de aspartato aminotransferasa están elevados.
Todavía hay anormalidades del sistema nervioso central inexplicadas. Si el paciente tuvo una convulsión, como sospechamos por la sangre en la boca, su presentación llena el antiguo adagio “convulsiones y fiebre son sinónimos de estudio del líquido cefalorraquídeo”, y por lo tanto una punción lumbar es necesaria para descartar meningitis. Si la presión intracraneal está aumentada, sin embargo, la punción lumbar puede estar relativamente contraindicada, por lo que yo obtendría primero una TAC de cerebro. Además, deben obtenerse hemocultivos, y habría que realizar una ecografía abdominal. Yo trataría a este paciente empíricamente con antibióticos, cubriendo organismos que afectan el tracto biliar y el sistema nervioso central. Por supuesto tendría en cuanta el antecedente de alergia a beta lactámicos. 

Se le administró al paciente lorazepan intravenoso en la preparación para la TAC. Sin embargo, el paciente era demasiado obeso para el tomógrafo del hospital. No había disponibilidad de RMN en el hospital y el paciente fue trasladado a otro hospital para realizar una RMN. En este punto, el departamento de emergencia consultó a un internista acerca de comenzar un régimen antibiótico empírico, dado la historia de alergia a penicilina y cefalosporinas, y acerca de llevar a cabo la punción lumbar antes de obtener imágenes.

Los clínicos están aparentemente progresivamente más ansiosos, dado las alergias a los antibióticos, lo cual hace al tratamiento empírico dificultoso. Sin embargo, hay una droga que sería excelente tanto para la vía biliar como para el sistema nervioso central, y es el cloramfenicol. Aunque raramente se usa actualmente, el cloramfenicol es probablemente una droga segura, que se asocia a anemia aplástica en quizás 1 cada 40.000 casos. Yo correría el riesgo y comenzaría tratamiento empírico con este agente.
La evidencia de que una punción lumbar puede causar hernia en sistema nervioso central es escasa. En mi opinión, la información obtenida del procedimiento sobrepasa ampliamente los riesgos de llevarla a cabo. Yo haría una punción lumbar así como una ecografía abdominal.
Al paciente se le administró cloramfenicol intravenoso, trimetoprima sulfametoxazol y aciclovir. La punción lumbar mostró 8900 eritrocitos por mm3 y 1135 leucocitos por mm3, de los cuales 79% eran neutrófilos, 19% monolitos, y 2% linfocitos. El nivel de proteínas era de 219/dl, y el nivel de glucosa de 134 mg/dl. No se observaron microorganismos en el gram.

El paciente tiene meningitis por lo menos, y quizás meningoencefalitis. Los clínicos, sin embargo tienen que responder algunas preguntas todavía, sobre todo en lo referente al agente causal. No hay lesiones en piel, y el paciente tiene una edad superior a la que tiene su mayor incidencia la meningitis meningocóccica. Él podría tener meningitis neumocóccica o posiblemente Listeria monocytogenes. Aunque la meningitis por listeria es causada por Listeria monocytogenes, la infección resultante es típicamente neutrofílica, no monocítica. El alto nivel de proteínas en líquido cefalorraquídeo es compatible con la presencia de meningitis o encefalitis; el recuento de glóbulos rojos en líquido cefalorraquídeo es característico de la infección con virus del herpes. Yo continuaría el tratamiento tanto para meningoencefalitis como para meningitis bacteriana. Otra posibilidad incluye un foco de infección parameningea como ocurre en la otitis media o sinusitis.
Los cultivos de líquido cefalorraquídeo y los hemocultivos fueron negativos, como también la PCR para virus del herpes. El régimen antimicrobiano fue cambiado a cloramfenicol y vancomicina después de la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Debido a que el paciente seguía febril y obnubilado dos semanas después de la iniciación de la terapia con antibióticos, se realizó una RMN en otro hospital. Esta reveló evidencias de pansinusitis y engrosamiento de las meninges de las meninges que rodean el hemisferio cerebral izquierdo.

El hallazgos de la RMN sugiere que el proceso comenzó con una pansinusitis. Yo consideraría drenar los senos comprometidos. El paciente no tiene una recuperación adecuada y quizás este procedimiento podría mejorarlo, y ayudaría a identificar el microorganismo responsable.

Los antibióticos se continuaron, y un mes después del ingreso, el paciente estaba afebril y su status mental normal. La causa de la alteración del líquido cefalorraquídeo nunca se determinó.

Yo asumiría que el paciente tuvo meningitis secundaria a pansinusitis. Ciertamente esta es una causa conocida de meningitis, y el curso clínico es compatible con ese diagnóstico.
Comentario:

A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, la tasa de muerte por meningitis bacteriana permanece alta. (1) Los pacientes que se presentan con síntomas sugestivos de meningitis, tales como cefalea, fiebre, y alteración del status mental, requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos. Debido a que esta tríada de síntomas es común en un departamento de emergencias, muchos clínicos tienen un orden de prioridades frente a un paciente:
1º) Comenzar tratamiento empírico con ampicilina y cefalosporinas de tercera generación; 
2º) Obtener una TAC de cerebro para descartar una masa intracraneal e hipertensión intracraneal asociada; 
3º) Llevar a cabo la punción lumbar a menos que el procedimiento esté contraindicado. 
Aunque tales algoritmos son útiles para clínicos que ven pacientes graves o agudamente enfermos, algunos pacientes ocasionalmente tienen complejas formas de presentación y no pueden ser sometidos a esta sistemática.
Hay dos aspectos que complicaron el caso bajo discusión: 1) una alergia tanto a penicilina como a cefalosporinas y 2) una obesidad extrema que dificultó la realización de una TAC. Por lo tanto, los médicos que atendieron a este paciente no pudieron llevar a cabo los primeros dos pasos de este algoritmo, viéndose obligados a considerar otras opciones de diagnóstico y tratamiento. Un análisis de este caso nos da algunas lecciones sobre como los clínicos resuelven los problemas en situaciones de emergencia, cuando los approachs o algoritmos standards no pueden por algún motivo utilizarse.
El primer problema al que se enfrentaron los médicos fue la elección del antibiótico. Debido a la alta tasa de morbi/mortalidad de la meningitis, cuando la sospecha diagnóstica es esta, la iniciación del tratamiento antibiótico debe ser inmediata. (2) Los antecedentes de alergia del paciente crearon un dilema. El tratamiento con ampicilina y cefalosporinas hubiese cubierto la mayoría de las bacterias patógenas pero hubiese sometido al paciente al riesgo de alergia grave. (3)
El tratamiento con cloramfenicol y trimetoprima-sulfametoxazol hubiese provisto, por otro lado, buena cobertura pero hubiese sometido al paciente al riesgo de anemia aplástica. (4) Finalmente, podrían haber elegido drogas otras antimicrobianas de menores efectos adversos potenciales pero de menor valor terapéutico demostrado en meningitis.
Cual de estas opciones es la mejor? Para responder esta pregunta debemos ponerla en términos de riesgo beneficio. Aunque la eficacia de un régimen de ampicilina y cefalosporinas de tercera generación puede diferir de otro de cloramfenicol y trimetoprima-sulfametoxazol, ambas combinaciones proveen adecuada cobertura, ya que ambos son efectivos contra la mayoría de los patógenos que producen meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en adultos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, and L. monocytogenes. (1,2,5) Si la prevalencia local de S pneumoniae resistente es alta, sin embargo, ambos regímenes podrían ser inadecuados a menos que se agregue vancomicina al esquema. (2,5) Aunque los potenciales efectos adversos de ambos regímenes son numerosos, necesitamos considerar solo las complicaciones más serias. Reduciendo así la complejidad de opciones se hace más manejable y no compromete nuestra capacidad de tomar decisiones racionales.
El médico que discutió el caso estimó que el riesgo de anemia aplástica por cloramfenicol era de 1 en 40.000. (4) Usando esta figura como la base de nuestras comparaciones, esto debe ser medido contra el riesgo de anafilaxia por el uso de un esquema de ampicilina-cefalosporinas, y contra el riesgo de utilizar otra cobertura con antibióticos menos efectivos contra los patógenos considerados.
El segundo dilema al que se enfrentaron los médicos fue si llevar a cabo la punción lumbar antes de realizar imágenes de sistema nervioso central. Otra vez, una fórmula en términos de riesgo-beneficio puede dar respuesta a las dudas. Un procedimiento de imagen provee información anatómica, así como cierto grado de seguridad antes de llevar a cabo una punción lumbar, ya que esta puede someter al paciente al riesgo de herniación cerebral si la presión intracraneal está aumentada. (7) Sin embargo, el uso de imágenes en forma diferida antes de realizar la punción lumbar puede demorar los tiempos y diferir el diagnóstico, cambiando sustancialmente el pronóstico del paciente.El médico que discutió el caso aconsejó llevar a cabo primero una TAC de cerebro y posteriormente la punción, antes de enterarse que la realización de la TAC no era posible. Más tarde, con el dato de que no tendrían imágenes inmediatas, él recomendó proceder directamente a la realización de la punción lumbar. Aunque este cambio de recomendación parece inconsistente, refleja un reconocimiento apropiado del cambio en el balance entre riesgo-beneficio y las opciones a considerar. Él reconoció que el riesgo de llevar a cabo una punción lumbar en un paciente con alta probabilidad de meningitis (y por lo tanto una baja probabilidad de otras explicaciones para su estado mental alterado) era pequeño. (8,9,10) El diagnóstico de meningitis, sin embargo, no era tan probable, ya que no había por ejemplo rigidez de nuca , que está presente en la mayoría de los casos. (2) Por otro lado, hallazgos en el examen del paciente de elementos sugestivos de haber tenido convulsiones, aumentan la preocupación de tener alguna lesión focal y secundariamente a ello, aumento de presión intracraneana. Por ello el médico consideró inicialmente la TAC, que usualmente se puede hacer en forma rápida, y que hubiese brindado mucha información adicional sobre diagnósticos alternativos, así como hubiese dado tranquilidad para realizar la punción lumbar. Sin embargo, al enterarse de la imposibilidad de obtener imágenes inmediatamente, él midió los riesgos de la dilación en el diagnóstico, y consideró que éste era mayor que el pequeño riesgo de llevar a cabo directamente una punción lumbar.En situaciones dificultosas en el sentido de tomar decisiones en situaciones de emergencia, es útil descomponer el problema en pequeños componentes más manejables, como hicieron los médicos en este caso. Un defecto en este approach , sin embargo, es que la influencia potencial de tomar una u otra decisión es ignorada. (6) Por ejemplo, en este caso, la elección de cloramfenicol puede haber afectado la decisión de si proceder a realizar la punción lumbar antes de obtener imágenes. Específicamente, el riesgo de supresión de médula ósea por el uso de cloramfenicol (4) aumentó la necesidad de llevar a cabo una punción lumbar, en un esfuerzo para obtener un diagnóstico bacteriológico, que pudiera haber permitido al clínico ajustar el régimen antimicrobiano y así minimizar los riesgos de toxicidad inducida por cloramfenicol.
Siempre que la terapia empírica con antibióticos de amplio espectro sea iniciada sin demora y la punción lumbar no sea sustancialmente diferida, llevar a cabo una TAC de cerebro antes de la punción lumbar no compromete el pronóstico del paciente, pero agrega un costo económico significativo. Las evidencias sugieren que la utilidad de la TAC como herramienta de screening antes de la punción lumbar es mínima, y en la mayoría de los casos no justifica los costos. (8,9,10) Hay también evidencias que sugieren que la sensación de seguridad para hacer una punción lumbar después de una TAC puede ser falsa. Los hallazgos de la TAC de cerebro, no se correlacionan bien con el nivel de presión intracraneal y probablemente no predicen que pacientes y cuales no tendrán una hernia cerebral. (7,9)
A pesar de la falta de certeza, muchos clínicos, tienen depositada tanta confianza en la TAC para llevar a cabo con seguridad una punción lumbar, que muchas veces olvidan los hallazgos físicos asociados al aumento de la presión intracraneal: edema de papila, signos neurológicos focales, y coma. (1,2,7,8) Llevar a cabo maniobras tales como el reflejo plantar o sucedáneos de Babinski, así como descartar edema de papila después de sedación, uso de midriáticos y con la colaboración de un oftalmólogo, proveyeron al médico la tranquilidad de llevar a cabo el procedimiento sin necesidad de imágenes previas.
Los algoritmos y las guías son herramientas de extraordinario valor para los médicos que manejan pacientes en situaciones de emergencia. Sin embargo, confiar exageradamente en ellos hace que se vaya perdiendo la destreza en solucionar problemas o tomar decisiones en situaciones que se apartan levemente de los cuadros contemplados por los algoritmos.
Apelar a nuestro “approach cognitivo” ante pacientes con presentaciones clínicas complejas, combinándolas cuando se puede con las guías y algoritmos disponibles, hace que mantengamos afinadas nuestra capacidad de decidir ante situaciones nuevas, y constituye un acto de equilibrio saludable.


Traducción de: "A Balancing Act"
Somnath Saha, M.D., M.P.H., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Lawrence M. Tierney, M.D.
Clinical Problem-Solving
The New England Journal of Medicine
Volume 340: 374-378. February 4, 1999. Number 5


From the Division of General Internal Medicine, University of Washington, and Health Services Research and Development, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Seattle (S. Saha); the Division of General Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor (S. Saint); and the Department of Medicine, University of California at San Francisco, San Francisco (L.M.T.).
Address reprint requests to Dr. Saint at 3116P Taubman Center, University of Michigan Medical Center, 1500 E. Medical Center Dr., Ann Arbor, MI 48109-0376, or at saint{at}umich.edu .

Paciente varón de 41 años con dolor abdominal y elevación de la creatinina sérica.

Paciente varón de 41 años con dolor abdominal y elevación de la creatinina sérica.

Presentación del caso
Un hombre de 41 años fue admitido al hospital debido a dolor abdominal, náuseas, y elevación de la creatinina sérica. Él había estado bien hasta 6 días antes de la internación, momento en el que comenzó con escalofríos y malestar general. Al mismo tiempo, comenzó a sentirse afiebrado, aunque no se midió la temperatura. Tomó ibuprofeno 400 mg cada 6 horas, en total tres dosis con leve mejoría de sus síntomas. Como persistía la sintomatología, tomó un comprimido de venta libre que contenía paracetamol, dextrometorfano y pseudoefedrina con lo que se sintió mejor.
Dos días después del comienzo de los síntomas, se sintió lo suficientemente bien para una partida de golf, pero en el 15º hoyo, se sintió débil y fatigado. Después de comer, se sintió hinchado, nauseoso, y con sed intensa. Esa tarde, vomitó alimentos y líquido bilioso. Tuvo dificultad para dormir.
Al día siguiente, siguió sintiéndose nauseoso y fatigado; esos síntomas empeoraron después de comer. Comenzó a presentar dolor epigástrico y periumbilical con una intensidad de 8 a 9 en una escala en la que 10 es de máxima intensidad. Comenzó a presentar hipo. Presentó varias deposiciones blandas sin sangre. Desarrolló cefalea y mialgias, por lo que dejó de alimentarse y siguió tomando pequeñas cantidades de líquidos.
En el 5º día del comienzo de sus síntomas, vio a su médico de cabecera. En la consulta, sus ruidos respiratorios eran normales, los ruidos intestinales estaban presentes, y el abdomen estaba blando con dolorimiento difuso. Se le administró bromuro de hioscina IM, y Bactrim (trimetoprima-sulfametoxazol) cada 12 horas por vía oral, y se le indicó, hioscina y plocorperazina para el dolor y las náuseas respectivamente según necesidad. Asimismo, el médico le aconsejó que aumentara la ingesta de líquidos por vía oral, y lo citó en 48 hs.
Al día siguiente, persistían las náuseas, anorexia y el dolor abdominal, y comenzó a disminuir su diuresis. El paciente consultó a una sala de emergencias de otro hospital.
Allí, fue encontrado con compromiso del estado general, con dolor abdominal de intensidad 6 en la escala de 1 a 10. Su temperatura era de 36,5 ºC, la presión arterial era de 126/85 mm Hg, y el pulso de 83 por minuto, la frecuencia respiratoria de 12 por minuto, su saturación de oxígeno respirando aire ambiente era de 99%. Las mucosas estaban secas, y el abdomen dolía en los cuadrantes inferiores. El resto del examen físico era normal. Los resultados de los análisis de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y Tabla 2. 


(Clickear sobre las imágenes para ampliarlas)
El ECG no mostró anormalidades. Se le administró un bolo de solución salina normal, seguido de una infusión continua de solución salina endovenosas. Se le colocó una sonda de Foley en la vejiga.
La ecografía de abdomen reveló riñones de tamaño normal (derecho de 10,5 cm, izquierdo de 10,7 cm de largo), de forma y ubicación normales. Las cortezas renales estaban levemente hiperecoicas en relación al hígado. No había signos ecográficos de obstrucción urinaria; había una una pequeña cantidad de líquido ascítico. Las Rx de tórax y abdomen mostraron pulmones normales, no había aire libre intraperitoneal, y varias asas de intestino delgado contenían abundante aire, en la porción media del intestino. Estas asas estaban en el límite máximo del calibre normal, lo que fue interpretado como un íleo leve.
Una muestra de sangre y orina fueron enviadas para cultivo. Se comenzó con rantidina (50 mg), ceftriaxona (1 gr), y ondasentron (4 mg) endovenosos. El paciente fue trasladado en ambulancia a este hospital 12 horas después de haber concurrido al primer hospital. En ese momento, el paciente había recibido 1200 ml de solución salina y había orinado 120 ml de orina.
Un procedimiento dental había sido llevado a cabo 10 días antes de la internación, y el paciente refería antecedentes de stress y enfermedad por reflujo gastroesofágico. No era alérgico a medicamentos. El paciente vivía con su familia en un país de Europa occidental y trabajaba en negocios de finanzas. Había viajado a Nueva Inglaterra para visitar parientes. No había antecedentes importantes en cuanto a cambios de dieta o contacto con personas enfermas. Era monógamo y su esposa era sana. Había visitado el sudeste de Massachusetts, que es un área donde la picadura de la garrapata ixodes (vector transmisor de la enfermedad de Lyme) es endémica, y había jugado golf semanalmente, aunque no recordaba haber sido picado por garrapatas. Él tomaba 2 vasos de vino por semana; había fumado 10 cigarrillos por día durante 18 años, pero había dejado de fumar hacía 3 años. No había antecedentes de uso de drogas ilícitas. Su familia tenía un perro pero él no había estado en contacto con el animal recientemente. Su madre había fallecido de cáncer de páncreas, su padre tenía diabetes tipo 2; sus hermanas e hijos estaban bien de salud.
En el examen, el paciente era obeso, impresionaba como enfermo, y tenía hipo. Su temperatura era de 36,5ºC, la TA de 114/69 mm Hg, y el pulso de 88 por minuto; la frecuencia respiratoria de 18 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. No había ingurgitación yugular; las mucosas estaban secas. Las escleras estaban anictéricas Había un soplo de eyección de 1/6 en la punta que no cambiaba con las maniobras de handgrip. El abdomen estaba distendido, con aumento de los ruidos intestinales, pero sin dolor a la palpación ni organomegalias. El examen rectal no mostró anormalidades; una muestra de materia fecal fue positiva para sangre oculta. El resto del examen era normal.
El complemento sérico, las inmunoglobulinas, y el resultado de una electroforesis sérica de proteínas eran normales; FAN y ANCA eran negativos. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y Tabla 2. Una Rx de tórax mostró engrosamiento pleural leve. Una muestra de sangre fue obtenida para hemocultivo. El sedimento de orina, examinado por un nefrólogo, contenía muchos cilindros granulosos muy finos, algunos cilindros celulares, que eran probablemente células del epitelio tubular, y algunos glóbulos rojos. La fracción excretada de sodio fue calculada en 3,5%. El examen de un frotis de sangre periférica, observado por un hematólogo no mostró esquistocitos. Se le administró 1 gramo de metilprednisona por vía intravenosa. 
Al día siguiente, un nuevo examen del sedimento de orina por un nefrólogo mostró más cilindros, incluyendo cilindros celulares en degeneración y algunos cilindros granulares pigmentarios gruesos (Figura 1) La relación proteína/creatinina en una muestra de orina era de 2,9. 

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.Cuál es el diagnóstico?Diagnóstico diferencial:

Dr. Hamid Rabb: Intentaré hacer un diagnóstico diferencial de este complejo caso, con compromiso multisistémico, desde la perspectiva de un nefrólogo consultante, comenzando con la elevación del nivel de creatinina.
Un nivel elevado de creatinina en suero puede ser agudo o crónico. Un aumento agudo de la creatinina (en un período de horas o días) ha sido llamado insuficiencia renal aguda. Este término ha sido reemplazado por el de injuria renal aguda, definida como un aumento absoluto del nivel de creatinina sérica de más de 0,3 mg/dl o un aumento en porcentaje de más de 50%, o una reducción del gasto urinario documentado de menos de 0,5 ml/kg de peso por hora por más de 6 horas. (1)
La enfermedad renal crónica es definida como la presencia de al menos 3 meses de daño renal (manifestado por la presencia de anormalidades patológicas de otros marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina, o anormalidades en las imágenes), o una función renal reducida (tasa de filtración glomerular de menos de 60 ml por minuto por metro cuadrado de superficie corporal). (2)
El desarrollo de los síntomas de este paciente durante el transcurso de 1 semana, la ausencia de anemia marcada (un marcador de insuficiencia renal crónica), y el tamaño normal de los riñones en la ecografía, apuntan a injuria renal aguda, una condición potencialmente devastadora (3,4,5,6).
La causas de injuria renal aguda se dividen en: prerrenales, renales, y postrenales (Tabla 3). (7,8)

Las causas pre-renales van desde la hipoperfusión obvia en pacientes con hipotensión, hemorragias, hasta formas de hipoperfusión más sutiles, tales como las vistas en pacientes con insuficiencia cardíaca o cirrosis. Un alta relación urea/creatinina, un bajo gasto urinario, y una fracción excretada de sodio de menos d e1% son sugestivos, pero no confirmatorios, de una causa prerrenal.

La injuria renal aguda postrenal, es causada por un bloqueo al flujo urinario, y puede ser descartado por ecografía renal excepto en pacientes con depleción de volumen o con enfermedad retroperitoneal.
Ni la causa prerrenal ni la postrenal parecen ser la causa de la injuria renal aguda en este paciente.

Las causas renales de injuria renal aguda pueden ser divididas en: enfermedades de la vasculatura, túbulointersticiales, y glomerulares. (Tabla 3). (9)

El dolor abdominal del paciente, puede haber sido consecuencia tanto de enfermedad de grandes vasos como enfermedad de pequeños vasos. El resultado normal de la ecografía abdominal, hacen que la disección de aorta abdominal sea improbable. La trombocitopenia es sugestiva de síndrome urémico hemolítico, pero la ausencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica, y el recuento normal de reticulocitos descartan este diagnóstico y otras microangiopatías trombóticas. (10)
Habiendo descartado las causas vasculares de injuria renal aguda pasaré a considerar los otros dos grupos mencionados antes
Injuria renal aguda.
Causas túbulointersticiales:

La necrosis tubular aguda debida a injuria de reperfusión isquémica, es la causa líder de injuria renal aguda en riñones nativos y en riñones transplantados precozmente después del transplante.
El paciente tuvo vómitos, diarrea, disminución de la ingesta oral de líquidos y sólidos, y tuvo íleo, factor que puede disminuir el flujo sanguíneo renal, más allá de la autorregulación efectiva, particularmente con la exposición simultánea a drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES). (11) Esas drogas deterioran la autorregulación del flujo renal, y pueden convertir un cuadro rápidamente reversible de injuria prerrenal en una franca necrosis tubular aguda de curso prolongado, a pesar de la resucitación hemodinámica con líquidos.Una fracción excretada de sodio de más de 1% y cilindros granulosos pigmentarios, ambos encontrados en este paciente, se asocian a necrosis tubular aguda.
La nefritis intersticial aguda por alergia a drogas es una causa muy importante de injuria renal aguda (Tabla 3). El paciente fue expuesto a AINES, trimetoprima-sulfametoxazol, y ceftriaxona, todos los cuales pueden causar nefritis intersticial aguda. El rash, la eosinofilia, y la eosinofiluria se asocian a la nefritis intersticial inducida por drogas, y son útiles cuando están presentes, pero estos hallazgos están a menudo ausentes aún en los casos probados por biopsia, particularmente si son debidos a AINES. (12,13)

Causas glomerulares:La enfermedad glomerular es diagnosticada por la presencia de proteinuria de alto grado, glóbulos rojos en la orina (particularmente dismórficos), y cilindros hemáticos. La enfermedad glomerular que está principalmente limitada a los riñones (tales como la gloméruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa, y la enfermedad de cambios mínimos) usualmente se manifiestan como enfermedad renal crónica. En casos de injuria renal aguda, generalmente hay un insulto sobreimpuesto. Cuando la injuria renal, está asociada a síntomas sistémicos severos, como en este paciente, es más probable que (si la causa es glomerular), ésta sea una glomerulopatia secundaria. La medida del nivel sérico del complemento C3 y C4 son útiles. Los bajos niveles de complemento vistos en las glomérulonefritis post-infecciosas, en la glomerulonefritis membranoproliferativa, en la crioglobulinemia, en la nefritis lúpica, y en la enfermedad ateroembólica. El nivel normal de complemento sérico en este paciente, no descartan estas condiciones, pero las hacen menos probables.
Los agentes infecciosos que pueden causar glomerulonefritis incluyen bacterias, virus, hongos, protozoarios, y helmintos. Una reciente visita al dentista, como pasó en este caso, puede dar origen a una endocarditis, con manifestaciones abdominales y renales. Sin embargo, no estoy informado que el paciente hubiese presentado hemocultivos positivos o manifestaciones sistémicas de endocarditis. La administración de antibióticos es una de las causas de endocarditis con cultivos negativos.
La infección por hantavirus, que es encontrada en todo el mundo, está asociada con actividades al aire libre, y puede manifestarse con dolor abdominal, plaquetopenia, hematuria, y proteinuria. Este paciente tenía todos estos elementos. (14) El paciente no tenía petequias, ni síntomas neurológicos que pueden verse en el hantavirus; sin embargo, este diagnóstico debe ser considerado. Dado que el paciente estuvo en zonas donde la garrapata ixodes es endémica, las enfermedades transmitidas por picadura de artrópodos deben ser consideradas. La babesiosis y la ehrlichiosis pueden causar injuria renal aguda. Sin embargo, no se observaron parásitos en el frotis.
La injuria renal aguda con alto rango de proteinuria y hematuria es frecuentemente causada por las glomerulonefritis rápidamente evolutivas. Este paciente no tuvo síntomas pulmonares que pudieran haber sugerido enfermedad antimembrana basal glomerular. También deben considerarse aquí las glomerulonefritis asociadas a ANCA circulantes. (15,16) Las arteritis de vasos medianos o la poliarteritis nodosa puede haber explicado el severo dolor abdominal y la glomerulonefritis. Sin embargo, los ANCA fueron negativos.
Muchos de los hallazgos de este caso encajan con el diagnóstico de púrpura de Scönlein-Henoch, enfermedad multisistémica asociada a síntomas abdominales y glomerulonefritis aguda. Sin embargo, los hallazgos de púrpura en piel que son comunes en los pacientes con esta enfermedad, y están ausentes en este paciente, y la trombocitopenia, la formación de rouleaux, y el elevado nivel de dímero-D en este paciente, no son característicos de la púrpura de Schönlein-Henoch.
El síndrome antifosfolipídico puede inducir isquemia intestinal asociado a glomerulonefritis aguda. Sin embargo, esta condición está a menudo asociada a lupus, y este paciente tenía FAN negativos y nivel de complemento sérico normal.
El dolor abdominal es un síntoma prominente en este paciente, y uno está tentado a encontrar una causa única que explique el síndrome gastrointestinal, hematológico y renal. Sin embargo, es improbable que todos esos signos, síntomas, y hallazgos de laboratorio correspondan a una sola enfermedad. Es más probable que exista coexistencia de múltiples procesos.

Análisis de orina:
Un elemento clave en este caso es el análisis de orina. Cuando el análisis es llevado a cabo y analizado por un médico entrenado, provee información de gran valor acerca de eventos dentro del riñón. A pesar de recientes descubrimientos sobre nuevos biomarcadores de injuria renal aguda, nada ha sustituído a la inspección visual de la orina macro y microscópicamente. (17.18,19) Los cilindros granulosos pigmentados vistos en este paciente son los marcadores de necrosis tubular aguda. Sin embargo, el alto grado de proteinuria es atípico para una necrosis tubular aguda sola. La hematuria es sugestiva de glomerulonefritis, pero no se encontraron células dismórficas, a pesar de que dos nefrólogos observaron directamente el sedimento de orina. Además el catéter de Foley fue colocado antes de el análisis de orina y sabemos que la sonda es una causa potencial de células rojas en la orina.

AINES:Los AINES pueden causar una única forma de injuria renal aguda que se expresa tanto como una nefritis intersticial aguda como con una enfermedad de cambios mínimos. (20) Aunque un tratamiento de 1 día de AINES es menos probable que cause una marcada injuria renal que un tratamiento más prolongado, la respuesta renal a los AINES puede ser extremadamente variable (Tabla 4) y puede manifestarse después de que se han dejado de tomar los AINES. Los AINES también pueden haber causado irritación gastrointestinal en este paciente, quien ya tenía un antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Es precisamente para dilucidar estos dilemas diagnósticos, que la biopsia renal puede haber sido de gran valor, tanto que creo que el procedimiento diagnóstico utilizado fue la biopsia renal.


Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Tiene alguna explicación para los valores elevados de dímero-D y fibrinógeno?
Dr. Rabb: Las posibles causas van desde la coagulación intravascular diseminada e infecciones, hasta paraproteinemias. Dado el cuadro clínico del paciente, el nivel elevado de dímero-D y del fibrinógeno son consistentes con infección reciente que llevó a la injuria microvascular mínima. Es dificultoso para mí, identificar una enfermedad específica que explique la totalidad del cuadro clínico. Creo que una infección puede haber sido el gatillo del proceso, asociado a necrosis tubular aguda y enfermedad glomerular por AINES.
Dr. M. Amin Arnaout (Nefrología): En la historia se menciona hemorragia rectal. Puede esto, estar reflejando una microangiopatía con hemorragia gastrointestinal?
Dr. Rabb: La presencia de dolor abdominal, y la sangre oculta en materia fecal son sugestivas de hemorragia gastrointestinal; sin embargo, la hemoglobina normal es sugestiva de una pérdida mínima.

Dr. Theodore I. Steinman (Nefrología): La proteinuria de rango nefrótico en un paciente con este grado de fallo renal agudo causado por necrosis tubular aguda es inusual. Yo admiro la seguridad con la que usted plantea el diagnóstico, aunque creo que está tomando riesgos de equivocarse.
Dr. Rabb: Estoy de acuerdo que este caso no llena los requisitos de la clásica necrosis tubular aguda, pero sospecho que la proteinuria de rango nefrótico fue debida a injuria glomerular causada por AINES. Creo que este diagnóstico es el que mejor explica este caso

Dr. Harris: Dr. Haupert, usted siguió a este paciente. Podría decirnos, qué pensaron en ese momento cuando vieron a este paciente?

Dr. Garner T. Haupert (Nefrología): Como sugirió el Dr. Rabb, nosotros confiamos y basamos todas nuestras especulaciones diagnósticas en el análisis del sedimento urinario. El primer examen de la orina no fue concluyente; había cilindros sugestivos de células túbuloepiteliales en degeneración, pero no cilindros pigmentarios marrones sucios. En la vieja literatura nefrológica, los nefrólogos creían que los verdaderos cilindros celulares túbuloepiteliales eran patognomónicos de la injuria tubular aguda. Sin embargo, debido a que no nos conformaron los resultados del sedimento de orina, porque parecían equívocos, nosotros examinamos la orina otra vez al día siguiente, y esta vez, hubo varios tipos de cilindros (Figura 1). Algunos parecían ser cilindros celulares en degeneración, pero había también algunos cilindros granulares groseros pigmentados, aunque no eran predominantes. Por esta razón, y debido a que la relación proteínas/creatinina era de 2,9, nosotros creímos que era importante descartar el diagnóstico de glomerulonefritis rápidamente evolutiva. Administramos un pulso de metilprednisona y procedimos a realizar la biopsia renal.

Diagnóstico clínico de la sala:
Glomerulonefritis rápidamente evolutiva
Diagnóstico del Dr Rabb:
Injuria renal aguda debida a necrosis tubular aguda.
Injuria glomerular sobreimpuesta por AINES o infección.

Discusión patológica:

Dr. Robert B. Colvin: El procedimiento diagnóstico fue una biopsia renal. La muestra de biopsia contenía más de 18 glomérulos, de los cuales 2 estaban completamente escleróticos. Cuando se los miraba con microscopio de luz, los glomérulos no presentaban alteraciones significativas. Las arterias tenían fibrosis intimal leve, sin evidencia de vasculitis. Lo más llamativo era una injuria tubular aguda. Los túbulos proximales tenían un citoplasma fino y pérdida del ribete en cepillo normal, con ocasionales cilindros proteináceos (Figura 2 A). Algunos túbulos mostraban células apoptóticas en la luz, y cilindros pigmentados (Figura 2 B). Ocasionalmente, había ruptura de túbulos herniados hacia los capilares; este fenómeno ha sido llamado anastomosis tubulocapilar o tubulovenoso (Figura 2 C) (21) Esto puede conducir a sangrado dentro de los túbulos con presencia de células rojas en la orina. (22) Además, había ocasionales infiltrados inflamatorios, incluyendo algunos neutrófilos, en los capilares, y algunos linfocitos T CD3 (+), y eritrocitos en el intersticio. No había eosinófilos. El escaso infiltrado inflamatorio y la escasez de eosinófilos, son elementos en contra del diagnóstico de nefritis intersticial inducida por drogas como causa de fallo renal.
Los estudios de inmunofluorescencia no mostraron deposición de IgG, IgM, IgA, C3, C1q, o fibrinógeno; este hallazgo descarta la púrpura de Schönlein-Henoch y otras enfermedades por complejos inmunes.
El examen por microscopía electrónica de 2 glomérulos, mostró afinamiento segmentario de los pies de los podocitos (Figura 3A), que afectaba al 20 a 30% de las asas capilares glomerulares. Además, los glomérulos estaban agrandados, y algunas células endoteliales reactivas estaban despegadas de la membrana basal glomerular, o habían perdido su fenestración normal, y habían aumentado su retículo endoplásmico rugoso, indicando síntesis activa de proteínas (Figura 3B y 3C). Se veían ocasionales núcleos endoteliales en la periferia del asa capilar, sugestivos de algún grado de regeneración. No había depósitos prominentes de inmuno-complejos, y la membrana basal capilar estaba normal.
En base a estos hallazgos, el diagnóstico primario es de injuria tubular aguda, conocida también como necrosis tubular aguda, que nosotros atribuimos al uso de AINES, probablemente exacerbados por la deshidratación secundaria a gastroenteritis. Además, el afinamiento segmentario del pie de los podocitos es sugestivo de estadio temprano de enfermedad de cambios mínimos. Dado que los AINES pueden inducir enfermedad de cambios mínimos, (20,23) yo creo esa fue la causa en este caso. El despegamiento de las células endoteliales glomerulares y la pérdida de la fenestración son sugestivas de microangiopatía trombótica mínima, quizá relacionada a drogas o a la infección gastrointestinal.
Dr. John L. Niles (Patología): Puede la microangiopatía trombótica ser la enfermedad principal y explicar el resto de los hallazgos?
Dr. Colvin: Es posible; el argumento en contra es que es extremadamente leve. Puede interpretarse también que fue más importante antes y venía resolviéndose al momento de la biopsia.
Dr. Rabb: El desarrollo de injuria tubular aguda y enfermedad de cambios mínimos causados solo por un curso corto de AINES no es común. Sin embargo, en un paciente con depleción de volumen debido a gastroenteritis y disminución de ingesta de líquidos, es posible que los AINES induzcan una necrosis tubular aguda; como además estas drogas están descriptas como inductoras de daño glomerular, creo que explican por si mismas el cuadro. Las células T en el intersticio tubular (particularmente CD4) pueden influenciar directamente, y modular la patogénesis de la necrosis tubular aguda. (24) Aún un pequeño número de linfocitos, como tenía este paciente, pueden jugar un rol en la patogénesis de esta enfermedad.
Dr. Harris: Dr. Haupert, puede decirnos cómo está el paciente actualmente?
Dr. Haupert: La función renal del paciente mejoró gradualmente. Fue dado de alta el 7º día de su internación. Lo vi 4 días más tarde, cuando estaba por regresar a Europa, y en ese momento su nivel de creatinina era de 1,7 mg/dl (había bajado desde su pico de 7,7 mg/dl), y la relación proteínas/creatinina era de 0,12. En este paciente, que presentó depleción de volumen y una predisposición a la enfermedad renal, yo creo que los AINES, fueron probablemente los responsables, aunque ciertamente estoy de acuerdo en que la exposición fue inusualmente corta.
Dr. Harris: Le aconsejaría usted al paciente que no vuelva a tomar AINES, particularmente ibuprofeno otra vez?
Dr. Haupert: No, porque yo creo que este caso se debió a la concurrencia de depleción de volumen y el efecto de los AINES sobre el flujo renal.

Diagnóstico anatómico:

Injuria tubular aguda (necrosis tubular aguda) e injuria glomerular podocitaria, ambas causadas por AINES asociados a deshidratación.Dr. Rabb reports receiving consulting fees from Genzyme and having an equity interest and stock options in ACTx. Dr. Colvin reports receiving consulting fees from Genzyme and grant support from Novartis. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Traducido de: — "A 41-Year-Old Man with Abdominal Pain and Elevated Serum Creatinine"Hamid Rabb, M.D., and Robert B. Colvin, M.D.
Volume 357: 1531-1541. October 11, 2007 Number 15
CASE RECORD OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Fuente
From the Nephrology Division, Johns Hopkins Hospital, and the Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore (H.R.); and the Department of Pathology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston (R.B.C.).