Paciente de 39 años con Abscesos hepáticos vs Mtts hepáticas
Paciente mujer de 39 años
Motivo de consulta: dolor abdominal
Enfermedad actual: comienza 1 semana antes de su internación con dolor en fosa ilíaca izquierda, de aparición súbita de características cólicas, leve irradiación a hipogastrio. La paciente refiere que el dolor se fue haciendo más intenso con el correr de los días y que sobre un fondo de dolor continuo en FII presenta exacerbaciones de tipo cólico, asociado a aumento de los ruidos intestinales. Estos cuadros de exacerbación cólica son desencadenados por la alimentación. No presentó dolor en hemiabdomen superior, nausea ni vómitos. Refiere evacuaciones ligeramente mas blandas que las habituales(normalmente constipada con heces duras), durante 3 o 4 dias coincidiendo con esta sintomatología. Presentó una sola noche un episodio de escalofríos aunque sin aumento de la temperatura axilar ni durante ni después del episodio. Consulta al departamento de emergencias, donde se lo interpreta como un cuadro agudo gastrointestinal de tipo infeccioso y se la medica sintomáticamente. Regresa a las 24 hs con persitencia de los síntomas, solicitándosele análisis. Se recibe un sedimento urinario patológico por lo que se solicita urocultivo y se comienza tratamiento con Ciprofloxacina 500 mg por VO cada 12 hs. La paciente consulta nuevamente por empeoramiento del cuadro por lo que se decide su internación.
Antecedentes personales y patológicos: VDRL positiva desde los 15 años, se desconoce si ha sido tratada. La paciente tiene como antecedente también haber estado en prisión. Tuvo siete embarazos con dos abortos y cinco hijos sanos, tres por cesárea. Eventroplastia en cicatriz operatoria de cesárea hace 2 años. Colocación de DIU en dos oportunidades hace 4 años con una semana de diferencia. La paciente con respecto a este último tema que tres días después de la colocación del DIU comenzó con un dolor de bastante intensidad en FII e hipogastrio, que el mismo tenía exacerbaciones cólicas y que no pudo consultar con el profesional que le había colocado el dispositivo por encontrarse la paciente fuera de la ciudad. A su regreso, al cabo de siete días después de la colocación, consulta con su ginecóloga quien no encuentra el filamento del DIU en el examen ginecológico ni el dispositivo en el rastreo ultrasónico por lo que interpreta que el mismo puede haber sido “despedido”, por lo que le coloca otro de iguales características sin complicaciones desde entonces hasta hace 1 semana.
Examen físico: paciente en buen estado general, afebril, normotensa, no hay temperatura diferencial. Abdomen: dolor espontáneo y provocado en cuadrante inferior izquierdo donde se palpa una zona de “empastamiento”. Borde hepático no se palpa, ni tampoco du
ele la región subcostal.
Laboratorio: Gr 3850000 gb 10200. Hb 11,7 g/100 ml Hto 36% : n segmentados 75% en cayado 4% resto normal. ESD 65 mm/1º hora. FAL 335 mg% (normal hasta 250),TGO 32 mg% TGP 41 mg% urea 35 mg%, uricemia 5,5 mg%,colesterol 189 mg%.
Rx simple de abdomen: en región pelviana se observan imágenes compatibles con DIU en número de 2?. Se puede ver además la vejiga contrastada por el contraste de la TAC con una impronta en su techo y región superior izquierda. Se observa además una o dos asas delgadas dilatadas
Ecografía: hígado aumentado de tamaño, alteraciones de la ecoestructura a expensas de imagen mixta redondeada de aproximadamente 6 cm con halo hipoecoico que plantean diagnóstico diferencial entre angioma cavernoso, absceso hepático, o “secundarismo” hepático. También se observan imágenes pequeñas refringentes en lóbulo derecho que podrían corresponder a angiomas. Útero en anteversoflexión de tamaño y ecoestructura habitual. Longitud 9,5 cm, anteroposterior 4,1 cm transversal 4,4 cm. En su interior se detecta DIU de asentamiento correcto. En fosa ilíaca izquierda imagen mixta que parece incluir al ovario izquierdo, asas intestinales con aumento de la refringencia de la grasa que podría ser compatible con absceso bloqueado. En el extremo inferior del mismo refringencia lineal que podría corresponder a DIU extrauterino.
TAC: hepatomegalia heterogénea a expensas de múltiples imágenes nodulares, la mayor en segmento 4 de unos 71 mm , inespecíficos . Se visualiza sigma redundante con engrosamiento difuso de sus paredes, con importante compromiso inflamatorio de la grasa
que lo rodea compatible con diverticulitis , no descartándose absceso.
La RMN mostró en lineas generales lo mismo que la tomogafía pero ayudó a descartar que las lesiones fuesen angiomas.
Resumen: se trata de una paciente de 39 años que consulta por cuadro de dolor abdominal agudo de 1 semana de evolución que tiene algunas características cólicas en el interrogatorio. En el examen físico se palpa una zona empastada en cuadrante inferior izquierdo del abdomen sin signos de irritación peritoneal, y una leve hepatomegalia sensible a la palpación. La paciente está afebril y con relativo buen estado general. En el laboratorio se observa leucocitosis discreta con fórmula conservada, y una FAL discretamente elevada. En las imágenes aparece un plastrón en FII con la presencia de dos dispositivos intrauterinos con uno de ellos apare
ntemente en localización “extrauterina”, y además, a nivel de la glándula hepática se observan imágenes que plantean diagnósticos diferenciales entre: Hígado Metastático, Abscesos Hepáticos o Angiomas Hepáticos y que la el Ultrasonido, La TAC con contraste EV y la RMN no logran discriminar.
El planteo de la paciente podría ser el de una perforación uterina por colocación de DIU remota o, si ésta se produjo en la segunda colocación, mas reciente , con cuadro de plastrón en FII, y consecuentemente colonización bacteriana por vía portal de la glándula hepática y formación de abscesos hepáticos múltiples. En el caso de que la primera colocación del DIU hace algunos años hubiese perforado el útero o bien migrado a través de la trompa al peritoneo y producido un absceso pélvico con plastrón localizado y bloqueado desde entonces, no explica el cuadro abdominal agudo de la internación actual. El hecho de que no se encontraran los filamentos del DIU colocado inicialmente al intentar colocar el segundo, no autoriza a pensar que es ése y no el segundo el que actualmente tenga localización extrauterina.
La perforación uterina por colocación de DIU es un evento que tiene una incidencia de 1/200 a 1/4000 casos y puede ser inmediata o muy posterior a la colocación. Los abscesos hepáticos secundarios a perforación uterina por colocación de DIU son eventos sumamente infrecuentes, y en la base de datos Medline hay solo 5 citas todas ellas “case reports”, y ninguna serie de casos, Cuatro de ellos son por Actinomicosis y uno por Streptococcus milleri. Es de hacer notar que para que el absceso hepático se produzca no es necesaria la perforación del útero sino que la infección de la trompa, ovario o EPI podrían causarlo.
Hay datos de la clínica , del laboratorio y de las imágenes de esta paciente que están en contra de la hipótesis de que se traten de abscesos hepáticos:
El dolor en el cuadrante superior derecho en los abscesos hepáticos, se ve en el 80% de los casos, pudiendo estar asociado a dolor pleurítico e irradiado al hombro derecho, a menudo confundiendo con colecistitis aguda. La fiebre en los abscesos hepáticos se ve en el 67 a 100% de los casos, los escalofríos en 33 a 88%, la anorexia en 38 a 80%, la pérdida de peso en 25 a 68%.
La anemia se observa en 50 a 80% de los pacientes con abscesos hepáticos, la leucocitosis de mas de 10.000 gb/mm3 en 75 a 96%, y 40% tienen mas de 10% de “en cayados”. La FAL está elevada en 95 a 100%, las Aminotransferasas lo están en 48 a 60% de los casos, y la bilirrubina en 28 a 73%.
Las imágenes también abogan contra la presencia de abscesos hepáticos en esta paciente, por lo menos si queremos relacionar el proceso de FII con la formación de los mismos, ya que la localización predominante en lóbulo derecho de estas imágenes hace sospechar en el caso de abscesos como provenientes del territorio de la mesentérica superior y vena porta , ya que el lóbulo derecho hepático recibe sangre de estos dos vasos mientras que el lóbulo izquierdo lo hace de la vena esplénica y de la mesentérica inferior, esta última drena la zona en conflicto.
Actualmente las causas mas prevalentes de abscesos hepáticos no son las de hace 70 años o más, época donde las Pileflebitis secundarias a pendicitis aguda eran la principal causa de los mismos. Hoy las causas biliares son causas en el 21 a 30% de los casos(obstrucción extrahepática con colangitis, generalmente por colédocolitiasis, tumores benignos o malignos, estrecheces postquirúrgicas, anastomosis biliodigestivas. Las infecciones de la Porta (piemia) por procesos intraabdominales que alcanzan el hígado vía porta son causas del 20% de los abscesos hepáticos actualmente, y las apendicitis con pileflebitis siguen siendo la causa principal por este mecanismo, aunque cualquier proceso abdominal como diverticulitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, perforación de víscera hueca pueden producirlos. En tercer lugar en frecuencia se encuentran los abscesos hepáticos por vía hematógena(vía arteria hepática), como resultado del sembrado hepático por bacteriemias sistémicas secundarias a endocarditis bacteriana, sepsis urinaria y drogadicción por vía EV. Por último en cuarto lugar se encuentran los abscesos hepáticos Criptogenéticos, donde no se encuentra una causa obvia, aunque en este grupo de pacientes se ven un mayor número de pacientes diabéticos así como pacientes con cáncer diseminado.
Por todo ello pensamos que es improbable que nuestra paciente tenga abscesos hepáticos, asi como tampoco angiomas hepáticos ya que el comportamiento de los mismos en la RMN cuando se los explora en señal T2 es bastante característica y muy sugestiva de Angiomas, observándose una señal hiperintensa franca que nuestra paciente no presentó. Por ello, va a ser sometida a punción aspiración diagnóstica con aguja fina.
Con respecto al tema que motivó su internación el mismo está relacionado con la formación hipogást
rica descripta en las imágenes. Ésta puede o no , tener que ver con el DIU supuestamente extrauterino. De ser así habría que preguntarse porqué después de cuatro años comienza con un cuadro de dolor agudo. Una explicación sería que esta masa está comprometiendo algún asa de ileon terminal y produciendoun cuadro subobstructivo. Eso explica el carácter cólico del dolor, algunas asas distendidas en la Rx de abdomen y las deposiciones blandas que refiere la paciente siguiendo al dolor cólico.
Creemos que una laparoscopía con exploración de la zona de FI y visualización De la superficie hepática con eventual biopsia laparoscópica de alguna de las masas vistas en lossería el paso lógico siguiente
Motivo de consulta: dolor abdominal
Enfermedad actual: comienza 1 semana antes de su internación con dolor en fosa ilíaca izquierda, de aparición súbita de características cólicas, leve irradiación a hipogastrio. La paciente refiere que el dolor se fue haciendo más intenso con el correr de los días y que sobre un fondo de dolor continuo en FII presenta exacerbaciones de tipo cólico, asociado a aumento de los ruidos intestinales. Estos cuadros de exacerbación cólica son desencadenados por la alimentación. No presentó dolor en hemiabdomen superior, nausea ni vómitos. Refiere evacuaciones ligeramente mas blandas que las habituales(normalmente constipada con heces duras), durante 3 o 4 dias coincidiendo con esta sintomatología. Presentó una sola noche un episodio de escalofríos aunque sin aumento de la temperatura axilar ni durante ni después del episodio. Consulta al departamento de emergencias, donde se lo interpreta como un cuadro agudo gastrointestinal de tipo infeccioso y se la medica sintomáticamente. Regresa a las 24 hs con persitencia de los síntomas, solicitándosele análisis. Se recibe un sedimento urinario patológico por lo que se solicita urocultivo y se comienza tratamiento con Ciprofloxacina 500 mg por VO cada 12 hs. La paciente consulta nuevamente por empeoramiento del cuadro por lo que se decide su internación.
Antecedentes personales y patológicos: VDRL positiva desde los 15 años, se desconoce si ha sido tratada. La paciente tiene como antecedente también haber estado en prisión. Tuvo siete embarazos con dos abortos y cinco hijos sanos, tres por cesárea. Eventroplastia en cicatriz operatoria de cesárea hace 2 años. Colocación de DIU en dos oportunidades hace 4 años con una semana de diferencia. La paciente con respecto a este último tema que tres días después de la colocación del DIU comenzó con un dolor de bastante intensidad en FII e hipogastrio, que el mismo tenía exacerbaciones cólicas y que no pudo consultar con el profesional que le había colocado el dispositivo por encontrarse la paciente fuera de la ciudad. A su regreso, al cabo de siete días después de la colocación, consulta con su ginecóloga quien no encuentra el filamento del DIU en el examen ginecológico ni el dispositivo en el rastreo ultrasónico por lo que interpreta que el mismo puede haber sido “despedido”, por lo que le coloca otro de iguales características sin complicaciones desde entonces hasta hace 1 semana.
Examen físico: paciente en buen estado general, afebril, normotensa, no hay temperatura diferencial. Abdomen: dolor espontáneo y provocado en cuadrante inferior izquierdo donde se palpa una zona de “empastamiento”. Borde hepático no se palpa, ni tampoco du
ele la región subcostal.Laboratorio: Gr 3850000 gb 10200. Hb 11,7 g/100 ml Hto 36% : n segmentados 75% en cayado 4% resto normal. ESD 65 mm/1º hora. FAL 335 mg% (normal hasta 250),TGO 32 mg% TGP 41 mg% urea 35 mg%, uricemia 5,5 mg%,colesterol 189 mg%.
Rx simple de abdomen: en región pelviana se observan imágenes compatibles con DIU en número de 2?. Se puede ver además la vejiga contrastada por el contraste de la TAC con una impronta en su techo y región superior izquierda. Se observa además una o dos asas delgadas dilatadas
Ecografía: hígado aumentado de tamaño, alteraciones de la ecoestructura a expensas de imagen mixta redondeada de aproximadamente 6 cm con halo hipoecoico que plantean diagnóstico diferencial entre angioma cavernoso, absceso hepático, o “secundarismo” hepático. También se observan imágenes pequeñas refringentes en lóbulo derecho que podrían corresponder a angiomas. Útero en anteversoflexión de tamaño y ecoestructura habitual. Longitud 9,5 cm, anteroposterior 4,1 cm transversal 4,4 cm. En su interior se detecta DIU de asentamiento correcto. En fosa ilíaca izquierda imagen mixta que parece incluir al ovario izquierdo, asas intestinales con aumento de la refringencia de la grasa que podría ser compatible con absceso bloqueado. En el extremo inferior del mismo refringencia lineal que podría corresponder a DIU extrauterino.
TAC: hepatomegalia heterogénea a expensas de múltiples imágenes nodulares, la mayor en segmento 4 de unos 71 mm , inespecíficos . Se visualiza sigma redundante con engrosamiento difuso de sus paredes, con importante compromiso inflamatorio de la grasa
que lo rodea compatible con diverticulitis , no descartándose absceso.La RMN mostró en lineas generales lo mismo que la tomogafía pero ayudó a descartar que las lesiones fuesen angiomas.
Resumen: se trata de una paciente de 39 años que consulta por cuadro de dolor abdominal agudo de 1 semana de evolución que tiene algunas características cólicas en el interrogatorio. En el examen físico se palpa una zona empastada en cuadrante inferior izquierdo del abdomen sin signos de irritación peritoneal, y una leve hepatomegalia sensible a la palpación. La paciente está afebril y con relativo buen estado general. En el laboratorio se observa leucocitosis discreta con fórmula conservada, y una FAL discretamente elevada. En las imágenes aparece un plastrón en FII con la presencia de dos dispositivos intrauterinos con uno de ellos apare
ntemente en localización “extrauterina”, y además, a nivel de la glándula hepática se observan imágenes que plantean diagnósticos diferenciales entre: Hígado Metastático, Abscesos Hepáticos o Angiomas Hepáticos y que la el Ultrasonido, La TAC con contraste EV y la RMN no logran discriminar.El planteo de la paciente podría ser el de una perforación uterina por colocación de DIU remota o, si ésta se produjo en la segunda colocación, mas reciente , con cuadro de plastrón en FII, y consecuentemente colonización bacteriana por vía portal de la glándula hepática y formación de abscesos hepáticos múltiples. En el caso de que la primera colocación del DIU hace algunos años hubiese perforado el útero o bien migrado a través de la trompa al peritoneo y producido un absceso pélvico con plastrón localizado y bloqueado desde entonces, no explica el cuadro abdominal agudo de la internación actual. El hecho de que no se encontraran los filamentos del DIU colocado inicialmente al intentar colocar el segundo, no autoriza a pensar que es ése y no el segundo el que actualmente tenga localización extrauterina.
La perforación uterina por colocación de DIU es un evento que tiene una incidencia de 1/200 a 1/4000 casos y puede ser inmediata o muy posterior a la colocación. Los abscesos hepáticos secundarios a perforación uterina por colocación de DIU son eventos sumamente infrecuentes, y en la base de datos Medline hay solo 5 citas todas ellas “case reports”, y ninguna serie de casos, Cuatro de ellos son por Actinomicosis y uno por Streptococcus milleri. Es de hacer notar que para que el absceso hepático se produzca no es necesaria la perforación del útero sino que la infección de la trompa, ovario o EPI podrían causarlo.
Hay datos de la clínica , del laboratorio y de las imágenes de esta paciente que están en contra de la hipótesis de que se traten de abscesos hepáticos:
El dolor en el cuadrante superior derecho en los abscesos hepáticos, se ve en el 80% de los casos, pudiendo estar asociado a dolor pleurítico e irradiado al hombro derecho, a menudo confundiendo con colecistitis aguda. La fiebre en los abscesos hepáticos se ve en el 67 a 100% de los casos, los escalofríos en 33 a 88%, la anorexia en 38 a 80%, la pérdida de peso en 25 a 68%.
La anemia se observa en 50 a 80% de los pacientes con abscesos hepáticos, la leucocitosis de mas de 10.000 gb/mm3 en 75 a 96%, y 40% tienen mas de 10% de “en cayados”. La FAL está elevada en 95 a 100%, las Aminotransferasas lo están en 48 a 60% de los casos, y la bilirrubina en 28 a 73%.
Las imágenes también abogan contra la presencia de abscesos hepáticos en esta paciente, por lo menos si queremos relacionar el proceso de FII con la formación de los mismos, ya que la localización predominante en lóbulo derecho de estas imágenes hace sospechar en el caso de abscesos como provenientes del territorio de la mesentérica superior y vena porta , ya que el lóbulo derecho hepático recibe sangre de estos dos vasos mientras que el lóbulo izquierdo lo hace de la vena esplénica y de la mesentérica inferior, esta última drena la zona en conflicto.
Actualmente las causas mas prevalentes de abscesos hepáticos no son las de hace 70 años o más, época donde las Pileflebitis secundarias a pendicitis aguda eran la principal causa de los mismos. Hoy las causas biliares son causas en el 21 a 30% de los casos(obstrucción extrahepática con colangitis, generalmente por colédocolitiasis, tumores benignos o malignos, estrecheces postquirúrgicas, anastomosis biliodigestivas. Las infecciones de la Porta (piemia) por procesos intraabdominales que alcanzan el hígado vía porta son causas del 20% de los abscesos hepáticos actualmente, y las apendicitis con pileflebitis siguen siendo la causa principal por este mecanismo, aunque cualquier proceso abdominal como diverticulitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, perforación de víscera hueca pueden producirlos. En tercer lugar en frecuencia se encuentran los abscesos hepáticos por vía hematógena(vía arteria hepática), como resultado del sembrado hepático por bacteriemias sistémicas secundarias a endocarditis bacteriana, sepsis urinaria y drogadicción por vía EV. Por último en cuarto lugar se encuentran los abscesos hepáticos Criptogenéticos, donde no se encuentra una causa obvia, aunque en este grupo de pacientes se ven un mayor número de pacientes diabéticos así como pacientes con cáncer diseminado.
Por todo ello pensamos que es improbable que nuestra paciente tenga abscesos hepáticos, asi como tampoco angiomas hepáticos ya que el comportamiento de los mismos en la RMN cuando se los explora en señal T2 es bastante característica y muy sugestiva de Angiomas, observándose una señal hiperintensa franca que nuestra paciente no presentó. Por ello, va a ser sometida a punción aspiración diagnóstica con aguja fina.
Con respecto al tema que motivó su internación el mismo está relacionado con la formación hipogást
rica descripta en las imágenes. Ésta puede o no , tener que ver con el DIU supuestamente extrauterino. De ser así habría que preguntarse porqué después de cuatro años comienza con un cuadro de dolor agudo. Una explicación sería que esta masa está comprometiendo algún asa de ileon terminal y produciendoun cuadro subobstructivo. Eso explica el carácter cólico del dolor, algunas asas distendidas en la Rx de abdomen y las deposiciones blandas que refiere la paciente siguiendo al dolor cólico.Creemos que una laparoscopía con exploración de la zona de FI y visualización De la superficie hepática con eventual biopsia laparoscópica de alguna de las masas vistas en lossería el paso lógico siguiente
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