La brucelosis, como la tuberculosis, es una infección granulomatosa crónica causada por una bacteria intracelular y requiere el tratamiento combinado de antibióticos de amplio espectro. La enfermedad causa gran morbilidad clínica como así la pérdida considerable de productividad en los trabajadores de países en desarrollan que manipulan animales. En esta era de gran desarrollo del turismo internacional, la brucelosis ha llegado a ser una enfermedad importada en el mundo desarrollado.
La brucelosis es una enfermedad milenaria a la cual siempre se ha tratado de erradicar. En ciertas áreas geográficas tiene una prevalencia elevada, aunque subestimada. La relación entre la enfermedad y el estado socioeconómico individual está bien establecida en Estados Unidos, donde se aplican programas de erradicación que han disminuido la incidencia anual de la enfermedad, sobre todo en California y Texas (donde se producen más de la mitad de los casos). En general, la enfermedad está presente en poblaciones hispanas y probablemente esté relacionada con la importación ilegal de lácteos no pasteurizados de la zona vecina de México, donde la enfermedad es endémica.
La bacteria
La Brucella pertenece a la subdivisión 2 de las proteobacterias, junto con ocrobactrum, rizobium, rodobacter, agrobacterium, bartonella y rickettsia. La clasificación tradicional de la especie Brucella está basada en la preferencia del huésped. Existen 6 patógenos clásicos, de los cuales 4 intervienen en las zoonosis humanas. La presencia de lipopolisacáridos rugosos o lisos se correlaciona con la virulencia de la enfermedad en los seres humanos. Hace pocos años se han aislado dos especies nuevas de Brucella de huéspedes marinos, por ahora denominadas Brucella pinnipediae y B. Cetaceae.
La Brucella es un género monoespecífico que puede ser denominado B. melitensis y todas las otras especies son subtipos, con una homología interespecie que supera el 87%. La diferencia fenotípica y la preferencia del huésped pueden ser atribuidas a diversos proteomas, como lo demuestran los marcadores de proteínas de membrana exterior específicos. Todas las especies Brucella parecen haber surgido de un ancestro común con el B. suis biotipo 3, con el cual comparten una similitud particular. Aunque la certeza científica de esta clasificación es válida, su practicabilidad está en duda. En la actualidad, se conocen bastante las secuencias de cada especie.
Genoma de B. melitensis
En 2002 se ha llegado a conocer la secuencia completa de B. melitensis. También recientemente se han completado las secuencias de B. abortus y B. suis.
Características patogénicas
Las interacciones entre el huésped y el microbio que tienen lugar en los seres humanos difieren en muchos pasos importantes de los mecanismos patogénicos que primero fueron identificados en los modelos de experimentación animal. La brucela tiene diversas características particulares. Primero, la bacteria no tiene factores de virulencia clásicos, como exotoxinas o endotoxinas, y su patogenia lipopolisacárida es atípica. Segundo, muestra una tendencia a invadir al huésped humano y persistir en él mediante la inhibición de la muerte celular programada.
La brucela invade la mucosa para luego ser ingerida por los fagocitos. En los fagocitos denominados “no profesionales”, la internalización requiere el gasto de energía, mientras que los inhibidores del metabolismo energético y la endocitosis mediada por receptores pueden suprimir esta respuesta. Posee un sistema de dos componentes, denominado BvrS/BvrR, el cual codifica un sensor de histidinacinasa y controla la expresión de determinantes moleculares necesarios para la invasión celular. Luego de la ingestión, la mayoría de las brucelas son rápidamente eliminadas por fusión fagolisosómica. El 15 al 30% de esas bacterias sobrevive en compartimientos, en los cuales tiene lugar una acidificación rápida. Se desconoce el modo en que este ambiente particular se produce pero es responsable de la limitación de la acción de los antibióticos y explica la discrepancia entre los estudios de los cuadros in vitro e in vivo. La inducción del operon virB a través de un sistema de secreción tipo IV (un sistema por el cual se transfieren las macromoléculas) es de gran importancia durante el movimiento intracelular de las brucelas. La replicación de la bacteria ocurre en el retículo endoplásmico sin afectar la integridad de la célula huésped. Luego de la replicación, la brucela es liberada con la ayuda de las hemolisinas y la necrosis celular inducida.
Respuesta del huésped en la raza humana
La respuesta del huésped en la raza humana refleja las manifestaciones particulares de las brucelas. Los lipopolisacáridos lisos no activan la vía alternativa del complemento. La brucela es resistente al daño de las células polimorfonucleares debido a la supresión del sistema mieloperoxidasa-haluro de peróxido de hidrógeno y de la superóxido dismutasa cobre-zinc y, la producción de inhibidores de la adenilato monofosfato y guanil monofosfato. Se ha comprobado la alteración de la actividad de las células “killer” naturales y la generación de macrófagos liberadores de intermediarios de oxígeno reactivo y de los factores reguladores del interferón. Los linfocitos CD4 representan un papel muy limitado, actuando como facilitadores de la expansión clonal de otras células citolíticas, como los CD8, o funcionando como efectores citolíticos. Es característico de la brucelosis el aumento de los linfocitos CD4 g/d y CD8 como también son importantes los receptores de las células T Vg9Vd.
Los estudios en voluntarios vacunados con la vacuna Rev 1 contra B. melitensis han permitido conocer la evolución de los anticuerpos específicos contra las brucelas. Las inmunoglobulinas M contra los lipopolisacáridos aparecieron durante la primera semana de infección, seguidas de las IgG ya en la segunda semana. Ambas clases de inmunoglobulinas tuvieron un pico durante la cuarta semana, y el uso de antibióticos produjo una disminución de los títulos de IgM e IgG. Los títulos de IgM persistieron más elevados que los de la IgG durante más de 6 meses, y ambas clases permanecieron casi 1 año. La aparición de la IgA junto con la IgG durante más de 6 meses coincidió con la cronicidad de la enfermedad. La respuesta de los ac contra la brucelosis, aunque es de mucha utilidad diagnóstica, tiene un papel limitado en la respuesta general del huésped.
El interferón representa un papel fundamental en la patogenia de la brucelosis pues activa los macrófagos y la producción de especies de oxígeno reactivas e intermediarios del nitrógeno; por inducción de la apoptosis, favoreciendo la diferenciación celular y la producción de citocinas; la conversión de las IgG a IgG2a y, aumentando la expresión del antígeno presentador de moléculas. La mencionada importancia del interferón está revelada por el efecto de un polimorfismo genético en el interferón (alelo +874A). Los pacientes que tienen el alelo +847 homocigota pueden ser relativamente más susceptibles a la brucelosis y también a la tuberculosis. En general, los niveles séricos de interferón en pacientes con brucelosis están aumentados.
Por el contrario, en la brucelosis humana, el tema de debate es la importancia del factor de necrosis tumoral (TNF-). Aunque la inducción del TNF- fue comprobada en los modelos murinos de brucelosis, la inhibición del TNF- en la enfermedad humana es una etapa temprana e importante de la infección. Esta inhibición puede también intervenir en la alteración de la activación y la función citotóxica de las células “killer “ naturales debido a un mecanismo bacteriano activo que involucra a la proteína 25 de la membrana externa, la cual ha sido identificada como un regulador hacia abajo del TNF-. En un estudio, los niveles séricos de TNF- fueron indetectables en pacientes con brucelosis activa pero otro informó que los niveles séricos habían aumentado en forma lineal con los niveles séricos de interferón y otros marcadores inflamatorios. El papel de la interleucina-12, principalmente como regulador de la producción de interferón , ha sido muy estudiado en modelos animales y seres humanos.
La enfermedad en los seres humanos
La transmisión de la brucelosis a los seres humanos se produce a través del consumo de productos de leche animal infectados, no pasteurizados, por el contacto directo con partes de animales infectados (como la placenta por inoculación a través de las escoriaciones de la piel y las membranas mucosas) y por la inhalación de partículas aerosolizadas infectadas. La brucelosis es una enfermedad ocupacional en pastores, matarifes, veterinarios, profesionales de la industria láctea y personal de laboratorios microbiológicos. Un paso epidemiológico importante en la contaminación de la brucelosis en la comunidad es su detección en los convivientes de la persona infectada.
El consumo de productos lácteos no pasteurizados en especial leche de vaca, quesos blandos, manteca y cremas es la manera más común de transmisión. Los quesos duros, el yogurt y la leche agria son menos peligrosos, dado que en ellos se produce la fermentación propiónica y láctica. La carga bacteriana en el tejido muscular animal es baja, pero también está implicado el consumo de comidas tradicionales poco cocidas como el hígado y el bazo.
La transmisión aérea de la brucelosis ha sido estudiada en el contexto de su uso como arma de guerra, ya que B. suis fue el primer agente considerado por Estados Unidos como un arma de ese tipo y todavía sigue estando en esa categoría. Se calcula que la liberación de partículas aerosolizadas de brucelas en circunstancias óptimas para su dispersión podría causar 82.500 casos de brucelosis y 413 muertes. Los casos de brucelosis adquirida en un laboratorio son un ejemplo perfecto de la diseminación aérea de la enfermedad. Luego de entrar en el cuerpo humano y ser captada por los linfocitos de los tejidos locales, las brucelas son transportadas por los ganglios linfáticos regionales a la circulación, de manera que se diseminan por todo el organismo, con un tropismo especial por el sistema reticuloendotelial. El período de inoculación suele ser de 2 a 4 semanas.
La clasificación de la brucelosis en aguda, subaguda o crónica se subjetiva y de poco interés clínico. La enfermedad humana puede estar causada por cuatro especies: B. melitensis, B. abortus, B. suis, y B. canis. También recientemente se ha identificado una especie marina. La gran mayoría de los casos se atribuye a B. melitensis. Un estudio nuevo no halló diferencia clínicas entre la brucelosis causada por B. melitensis y B. abortus. No hay datos suficientes sobre la virulencia y la presentación clínica de los biotipos de B. melitensis, aunque los diferentes biotipos que predominan en varias regiones (tipo 2 en el noroeste de Grecia, tipo 3 en Turquía y tipo 1 en España) pueden ser responsables de las variantes clínicas.
La brucelosis humana se describe como una enfermedad de manifestaciones proteiformes. Sin embargo, la presencia de fiebre es constante, pudiendo ser en picos y acompañada de escalofríos (en caso de bacteriemia); o puede ser consuntiva o prolongada. La perspiración maloliente es casi patognomónica. Los síntomas constitucionales suelen estar presentes y el examen físico es inespecífico, aunque a menudo se hallan linfadenopatías, hepatomegalia o esplenomegalia.
La enfermedad osteoarticular es la complicación más común, existiendo tres formas diferentes: artritis periférica, sacroileítis y espondilitis. La artritis periférica es la más común y no es erosiva; suele afectar las rodillas, caderas, tobillos y muñecas. En las artritis periférica también pueden estar afectadas las articulaciones protésicas. La brucelosis también ha sido propuesta como causa de artritis reactiva. Otra forma, caracterizada por sacroileítis, también se presenta en la etapa aguda. Por otra parte, la espondilitis sigue siendo muy difícil de tratar y se la suele considerar una daño residual. La más afectada es la columna vertebral. La espondilitis puede diagnosticarse con facilidad mediante una radiografía simple, siendo característico el signo de Pons (una erosión escalonada en el borde vertebral anterosuperior) o con un centellograma y resonancia nuclear magnética. Esta última es una técnica popular y brinda buenas imágenes pero es costosa y no siempre es está disponible. A veces, las complicaciones osteoarticulares están relacionadas con una predisposición genética, en asociación con HLA-B39.
El sistema reproductivo es el segundo sitio más común de la brucelosis local, la cual puede presentarse en el hombre como una epididimoorquitis, difícil de diferenciar e otras enfermedades locales. El efecto sobre la función testicular no ha sido estudiado en forma suficiente. En el embarazo agrega un riesgo importante de aborto espontáneo.
La hepatitis es común, manifestada por hipertransaminasemia leve. El absceso hepático y la ictericia son raros. Si la causa es B. melitensis y B. abortus, la biopsia puede mostrar granulomas. La ascitis es frecuente, debido a una exacerbación temporaria de una hepatopatía preexistente o por una peritonitis franca.
El sistema nervioso central está afectado en el 5 al 7% de los casos y este tipo de complicaciones suele tener un carácter ominoso. Se han descrito meningitis, encefalitis, meningoencefalitis, enfermedad meningovascular, abscesos cerebrales y síndromes desmielinizantes.
La endocarditis sigue siendo la causa principal de mortalidad. En general, la válvula aórtica es la más afectada, y suele requerir el reemplazo quirúrgico inmediato de la válvula. En cuanto se hace el diagnóstico, se inicia el tratamiento antibiótico; la ausencia de signos de insuficiencia cardíaca permitirían hacer un tratamiento conservador.
Las complicaciones respiratorias de la brucelosis son raras. Una revisión multinacional reciente de casos con complicaciones respiratorias comprobó el compromiso pulmonar en el 16% de los casos, incluyendo la neumonía y el derrame pleural.
En resumen, la brucelosis puede afectar cualquier órgano o sistema, lo que refleja la importancia del diagnóstico diferencial en las áreas endémicas, aun si el cuadro clínico no es totalmente compatible.
Es característica la leucopenia y la linfocitosis relativa, junto con anemia leve y trombocitopenia. La pancitopenia es multifactorial y atribuida al hiperesplenismo y el compromiso de la médula ósea. En ciertos casos, existe pancitopenia marcada; el déficit aislado puede ser atribuido a la coagulación intravascular diseminada, la hemofagocitosis o la destrucción celular inmunológicamente mediada.
Situaciones especiales
Las recaídas aparecen en el 10% de los casos, comúnmente en el primer año después de la infección; son menos graves que el episodio inicial y pueden tratarse con cursos repetidos de los regímenes antibióticos habituales. La mayoría de los casos de recaída son causados por el tratamiento inadecuado o su asociación con otras características de la infección inicial como la duración menor de 10 días, el sexo masculino, la bacteriemia y la trombocitopenia. En los niños, la brucelosis suele tener una evolución más moderada, teniendo en cuenta el índice y la gravedad de las complicaciones y la respuesta al tratamiento.
Aunque la relación entre la brucelosis y la inmunidad mediada por células T ha sido bien descrita, la brucelosis no es una infección oportunista en pacientes infectados con el VIH o que padecen SIDA, aun en las áreas endémicas de la enfermedad. Al principio, la mayoría de los pacientes con brucelosis que cursan la primera etapa de la infección por VIH tienen una evolución clínica moderada, acorde con la cantidad de linfocitos T CD4+.
Diagnóstico
Todavía se espera el desarrollo de una prueba diagnóstica definitiva para la brucelosis. Desde que hace ya un siglo Bruce desarrolló la primera prueba serológica para la brucelosis, aún se está buscando una técnica para el diagnóstico definitivo, el cual requiere el aislamiento de la bacteria de la sangre o los tejidos.
La sensibilidad de los hemocultivos es variable, dependiendo de la sensibilidad de cada laboratorio y cómo se recogen y realizan los hemocultivos. El porcentaje de casos con cultivos positivos va del 15 al 70%, en medios bifásicos estándar (sólido o líquido) o con el frasco de Castaneda, el cual incorpora medios sólido y líquido en el mismo recipiente. Los sistemas automatizados también sirven para aislar la brucela. La sensibilidad de los hemocultivos puede mejorarse mediante la técnica de centrifugación lítica, pero aún así deben hacerse subcultivos durante 4 semanas. Las brucelas son cocobacilos pequeños, gram negativos y oxidasa y ureasa positivos que parecen granos de arena. Las pruebas de catalasa, las que pueden ser positivas para las brucelas, no sirven porque la técnica puede causar la nebulización de las partículas. La identificación de las especies se realiza por sus características particulares.
| Especie | Biotipo | Huesped Animal | Virulencia Humana | Diferenciación de especies |
| B. Melitensis | 1-3 | Cabras, ovejas, camellos | ++++ | Fucsina y tionina (+); inhibición de safranina y producción de H2S (-); ureasa, (+) en 24 horas; aumento de CO2 (-); fagolisis Tibilisi y Weybridge (-) |
| B. abortus | 1-6,9 | Vacas, camellos, búfalos, yaks | ++a+++ | Fucsina (excepto biotipo 2) (-); tionina (+) (biotipos 1,2 y 4); inhibición de safranina y producción de H2S (-); ureasa, (+) en 24 horas; inhibición de safranina (-) producción de H2S (+) (excepto biotipo 5); aumento CO2, (-) (biotipos 1– 4); fagolisis Tibilisi (-) y Weybridge (+). |
| B. Suis | 1-5 | Cerdos (biotipos 1-3); liebres salvajes (biotipo 2), caribú (biotipo 4), roedores salvajes (biotipo 5), renos (biotipo 4) | + | Fucsina (excepto bioptipo 3) (-); tionina, inhibición de safranina y producción de H2S (+) (biotipo 2); ureasa, (+) en 15 minutos; aumento CO2(-); fagolisis Tibilisi (-) y Weybridge (+). |
| B. canis | --- | Perros | + | Fucsina (+) o (-) tionina,(+) inhibición de safranina y producción de H2S (-): aumento de C O2, (-) fagolisis Tibilisi y Weybridge (-). |
| B. canis | -- | Ovejas | -- | Algunas cepas: fucsina(-) inhibición de safranina y producción de H2S (-); ureasa (-); aumento CO2 (+); fagolisis Tibilisi y Weybridge (-). |
| B. neotomae | -- | Roedores | -- | Fucsina (-); inhibición de safranina (-);producción de H2S (+); ureasa (+) en 15 min; aumento de C O2, (-); fagolisis Tibilisi (+) o (-); fagolisis de Weybridge (+). |
| B. pinnipediae yB. cetaceae | -- | Ballenas Minke, delfines, marsopas, focas | | Fucsina y tionina (+); inhibición de safranina y producción de H2S (-) ureasa, (+); aumento CO2 (-) para primipedia y (-) para cetáceos; fagolisis Tibilisi (-) y Weybridge (+) para primipedia (-) para cetáceos. |
Los cultivos de médula ósea son considerados el estándar de oro para el diagnóstico de brucelosis, dado que tienen una concentración relativamente elevada de brucelas en el sistema reticuloendotelial, lo que hace más fácil su detección. Por otra parte, la eliminación bacteriana de la médula ósea es equivalente a su erradicación. Sin embargo, la obtención de material de la médula ósea para el cultivo sigue siendo invasivo, doloroso y sus resultados no son siempre reproducibles.
Existes dos categorías importantes de métodos serológicos para el diagnóstico de brucelosis, basados en la presencia de anticuerpos contra los lipopolisacáridos y los antígenos bacterianos. La aglutinación sérica sigue siendo la herramienta diagnóstica más común. Los títulos mayores de 1:160 son considerados diagnósticos junto con un cuadro clínico compatible. Sin embargo, en las áreas endémicas, el uso de títulos de 1:320 brinda más especificidad diagnóstica. La seroconversión y la evolución de los títulos también puede usarse como diagnóstico. La falta de seroconversión puede ser atribuida a la precocidad con que se hacen los tests durante la evolución de la infección, la presencia de anticuerpos bloqueantes o el fenómeno denominado reacción de prozona (la inhibición de la aglutinación en bajas diluciones debido a un exceso de anticuerpos o a factores séricos inespecíficos). Algunos de estos inconvenientes pueden salvarse mediante modificaciones como el agregado de EDTA, 2-mercaptoetanol, o globulina antihumana. Otras variantes de las pruebas de aglutinación no son mejores. Sin embargo, existe un nuevo método mediante una tira reactiva que ofrece un diagnóstico confiable en la fase aguda de la brucelosis. La superioridad de gran parte de las otras pruebas de aglutinación sobre la prueba de aglutinación sérica no ha sido confirmada. Esta última tiene la desventaja que no es apropiada para el seguimiento del paciente, pues sus títulos pueden permanecer elevados durante un período prolongado.
El inmunoanálisis ligado a enzimas (ELISA) se utiliza para las proteínas citoplasmáticas como los antígenos. ELISA mide las inmunoglobulinas M, G y A, las cuales permiten interpretar mejor la clínica y dilucidar algunas dudas provenientes de la prueba de aglutinación sérica. En los pacientes con neurobrucelosis, ELISA ofrece ventajas diagnósticas sobre los métodos convencionales de aglutinación.
En resumen, los anticuerpos no tienen una correlación específica con la clínica, y los títulos suelen permanecer elevados durante un período prolongado. Los pacientes asintomáticos con títulos positivos aislados de IgG e IgA o solo de IgA no han sido adecuadamente estudiados. Existen variantes de ELISA, como ELISA competitivo o ËLISA “sándwich”, los cuales pueden ser útiles para el seguimiento. El desarrollo de la reacción en cadena de la polimerasa específica es nuevo (PCR) (1990). Es un estudio rápido, puede hacerse con cualquier tipo de tejido y dar resultados positivos ya a los 10 días de la inoculación. El conocimiento de las secuencias genéticas de las brucelas ha permitido mejorar la técnica. Así han aparecido variaciones de la PCR con mayor sensibilidad, incluso combinada con ELISA. Pero, aunque la PCR es una técnica promisoria, falta la estandarización de los métodos de extracción y sistematización y un mejor conocimiento del significado clínico de los resultados.
Tratamiento
El tratamiento de la brucelosis humana se basa en antibióticos que puedan penetrar en los macrófagos y actuar en el ambiente intracelular ácido. Existe una necesidad general de tratamiento combinado, dado que no se ha obtenido éxito con las monoterapias. Es necesario analizar estas cuestiones teniendo en cuenta además la duración óptima del tratamiento, la relación costo-eficacia y los regímenes más convenientes, la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos indicados y los factores de virulencia locales.
La discrepancia entre los hallazgos in vitro e in vivo dificultan el estudio de los perfiles de resistencia de la brucelosis o la evaluación in vitro de la eficacia de cada antibiótico. En 1986, la OMS elaboró guías para el tratamiento de la brucelosis humana, las cuales presentan dos opciones; ambas incluyen la doxiciclina durante 6 semanas, combinada con estreptomicina durante 2 a 3 semanas, o rifampicina durante 6 semanas. Ambas combinaciones son las más usadas. El régimen con estreptomicina es algo más eficaz para la prevención de las recaídas lo cual puede deberse a que la rifampicina regula hacia abajo los niveles séricos de doxiciclina. Sin embargo, la administración parenteral de estreptomicina requiere la internación o una red de atención domiciliaria adecuada, lo cual no es común en las áreas endémicas. Por otra parte, dicen los autores, el uso de rifampicina en áreas endémicas, donde la tuberculosis también es endémica, favorece el desarrollo de resistencia comunitaria a la rifampicina.
Se han utilizado combinaciones medicamentosas alternativas, incluyendo otros los aminoglucósidos (gentamicina y netilmicina). La combinación trimetoprima-sulfametoxazol es muy usada en muchas zonas, usualmente en regímenes triples. Las quinolonas son otra alternativa. Las combinaciones que incorporan ciprofloxacina y ofloxacina mostraron una eficacia clínica similar a los regímenes clásicos. Con respecto a la moxifloxacina y la levofloxacina, solo existen observaciones in vitro. Aunque las quinolonas siguen vigentes, tienen la desventaja de su costo. La acción de los macrólidos es atenuada en el ambiente ácido fagolisosómico, y por lo tanto no son útiles en la brucelosis.
La mayoría de las complicaciones de la brucelosis puede ser tratada con los regímenes estándar. La administración prolongada de regímenes triples está indicada en la neurobrucelosis. En ésta, el beneficio obtenido con el agregado de esteroides no es constante. Un metaanálisis reciente de la eficacia de diversas combinaciones para el tratamiento de la espondilitis informó sobre la conveniencia de extender el tratamiento a 3 meses pero no se ha comprobado la superioridad de un régimen sobre otro.
Las quinolonas pueden tener una relación costo-eficacia conveniente en la espondilitis. La rifampicina es el tratamiento principal en los casos de brucelosis en embarazadas, en varias combinaciones. En los niños, se trata con combinaciones basadas en la rifampicina y trimetoprima-sulfametoxazol con aminoglucósidos.
Todavía no se ha desarrollado una vacuna para seres humanos. Aunque existen herramientas científicas y financieras adecuadas, el conocimiento que se tiene sobre la patogenia molecular de la enfermedad todavía no alcanza para desarrollar una vacuna. Hasta ahora, ninguna de las desarrolladas ha dado resultados satisfactorios.
Antibióticos utilizados para el tratamiento de la brucelosis en seres humanos
| Antibiótico | Concentración Inhibitoria mínima (ug/ml) | Dosis | Combinaciones |
| Doxiciclina | 0,06-1 | 100 mg,2 veces/día,6 semanas | Doxiciclina combinada con estreptomicina, rifampicina o, gentamicina, o con ciprofloxacina; doxiciclina y estreptomicina combinadascon rifampicina o trimetoprima-sulfametoxazol; doxiciclina combinada con rifampicina y trimetoprima-sulfametoxazol |
| Estreptomicina | 0,25-16 | 15 ,mg/kg peso corporal, im. durante 2-3 semanas | Estreptomicina y doxiciclina; estreptomicina y doxiciclina combinada con rifampicina o trimetoprima-sulfametoxazol |
| Rifampicina | 0,1-2 | 1200mg/dia, 6 semanas | Rifampicina y doxiciclina; rifampicina y doxiciclina combinada con estreptomicina o trimetoprima-sulfametoxazol; rifampicina y ofloxacina, rifampicina y ciprofloxacina |
| Gentamicina | 0,25-2 | 5 mg/kg/día,3 dosis iv. divididas,5-7 días | Gentamicina y doxiciclina |
| Timetoprima-sulfametoxazol | 0,38-8 | 960 mg,2 veces/día,6 semanas | Timetoprima-sulfametoxazol combinada con doxiciclina o rifampicina o, con estreptomicina; trimetoprima-sulfametoxazol y doxiciclina combinado con estreptomicina o con rifampicina |
| Ofloxacina | 0,1-2 | 400mg. 2 veces por dia | Ofloxacina y rifampicina |
| Ciprofloxacina | 0,25-1 | 500mg. 2 veces / dia 6 semanas | Ciprofloxacina con doxiciclina o rifampicina |
La erradicación de la brucelosis depende mucho de la situación socioeconómica y política. La meta a alcanzar, a través de los avances en el conocimiento de la patogenia molecular, la ingeniería vaccinal y el enfoque posgenómico, sería las intervenciones preventivas modernas. Por otra parte, el descubrimiento de cualquier método que modifique el ambiente ácido intracelular en el cual viven los microbios podría ser usado junto con la farmacoterapia. La determinación de la carga microbiana podría modificar el plan terapéutico y el potencial de complicaciones. 
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, R. Barba-Martínb, J. Canora Lebratoa, C. Fernández-Pérezc, R. Gómez-Huelgasd, J.L. Bernal-Sobrinoe, J. Díez-Manglanof, J. Marco-Martínezg, F.J. Elola-Somozah
