Una causa pesada…
En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Un hombre de 43 años fue hospitalizado debido a una historia de 3 días de dolor epigástrico en el cuadrante superior derecho y constipación. El dolor era intermitente y no estaba asociado a nauseas, vómitos, fiebre ni se exacerba con la alimentación.
El paciente había nacido en Israel de padres de origen Libio. Era comerciante y a menudo viajaba especialmente a España y Egipto. Él había tenido diabetes mellitus 2 por 6 años, para lo que había tomado gliburida 5 mg por día. Aproximadamente 13 meses antes de la presente admisión, él había sido hospitalizado en un hospital por neumonía de lóbulo inferior derecho, de la que se había recuperado completamente. Su historia familiar no revestía interés médico.
En el examen, el paciente refería un dolor epigástrico de gran severidad en cuadrante superior derecho. Su tensión arterial era de 150/90 mmHg, pulso regular de 110 latidos por minuto, y su temperatura de 36 ºC. Los sonidos cardíacos se auscultaban normales, y los pulmones estaban claros. Había severo dolor a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen conleve defensa pero sin dolor a la descompresión. El signo de Murphy estaba ausente, la peristalsis estaba levemente disminuída, y no había hematoma en la pared abdominal. No se encontraron déficit neurológicos. El examen rectal fue normal.
Las causas comunes de severo dolor en cuadrante superior derecho del abdomen y epigastrio son las enfermedades de la vesícula biliar y los trastornos gástricos. Así, la diabetes mellitus está asociada a una incidencia aumentada de gastritis e infección por Helicobacter pylori así como colelitiasis. La ausencia de fiebre, y de signo de Murphy, hacen improbable el diagnóstico de colecistitis, pero la colelitiasis no puede ser descartada. La ausencia de signos de abdomen agudo y la duración de los síntomas son incompatibles con el diagnóstico de úlcera duodenal perforada, aunque la exacerbación de enfermedad ulcerosa péptica, aún con penetración pancreática, así como gastritis aguda, no han sido descartadas todavía.
La diabetes 2 puede estar asociada a hiperquilomicronemia, que puede también causar pancreatitis aguda. La cetoacidosis diabética no parece ser una explicación razonable para este dolor abdominal, debido a que esta acompaña generalmente a la diabetes 1. El ileo manifestado por constipación y dolor abdominal asociado a neumonía de lóbulo inferior derecho no pueden descartarse todavía.
La concentración de hemoglobina era de 8,9 g/dl, con índices hematimétricos normales; el recuento de blancos era de 8300/mm3, con un conteo diferencial normal, y las plaquetas de 214000/mm3; la eritrosedimentación era de 40 mm por hora (por el método de Westergren). Los tests de laboratorio revelaron los siguientes resultados: glucemia 175 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, bilirrubina total 1,9 mg/dl bilirrubina directa 0,5 mg/dl, FAL 83 U/L, gama glutamil transpeptidasa 85U/L, aspartato amino transferasa 46 U/L, alanino amino transferasa 97 U/L, albúmina4,4 g/l, colesterol total 189 mg/dl, triglicéridos 191 mg/dl, calcio 9,7 mg/dl y ácido úrico 5,9 mg/dl.
El tiempo de protrombina y los resultados de los análisis de orina fueron normales. La amilasa fue normal, así como la Rx simple de abdomen. La ecografía mostró vesícula normal e infiltración grasa del hígado. El páncreas no pudo ser visualizado claramente debido a la interposición de gas del intestino.
En base a estos resultados, yo descartaría los trastornos vesiculares y la obstrucción así como la perforación de intestino. Aunque el páncreas no puede ser claramente visto en la ecografía, la concentración normal de amilasa en suero no sugiere la presencia de pancreatitis. La hiperquilomicronemia, diabetes descompensada, y neumonía pueden ser descartadas. Los hallazgos notables son: la presencia de anemia normocítica normocrómica, que puede indicar pérdida de sangre en tubo digestivo; la hiperbilirrubinemia indirecta, que puede sugerir la presencia de hemólisis o de síndrome de Gilbert; y la alteración leve del hepatograma. En este momento yo estudiaría un trastorno gastrointestinal superior.
El paciente continuó reportando severo dolor abdominal superior intermitente, que ocurría varias veces en el día, cuando ocurría durante el sueño lo despertaba, y no tenía relación con la ingestión de alimentos. El dolor se agravaba por la palpación superficial del epigastrio. No era aliviado por la ingesta de antiácidos, bloqueantes H2 endovenosos, analgésicos ni AINES. El dolor era aliviado por inyecciones de meperidina, y al menos una vez con la inyección de placebo. El paciente presentaba un bajo grado de fiebre (37,4 a 37,8ºC). La repetición de los tests de sangre mostraron una concentración de hemoglobina estable y anormalidades hepáticas persistentes. La concentración de hierro sérico era de 150 mg/dl, y el conteo de reticulocitos era de 45%. La concentración de transferrina, haptoglobina, vitamina B12, ácido fólico y glucosa 6 fosfato deshidrogenasa estaban dentro de los límites normales. Las muestras de materia fecal fueron negativas para la investigación de sangre. Una seriada gastroduodenal con bario no mostró alteraciones del esófago estómago ni parte alta del intestino delgado. Una TAC abdominal reveló una leve distensión del colon, infiltración grasa leve del hígado, y resto sin particularidades. El resultado de la endoscopía digestiva alta y colonoscopía fueron normales.
Es hora de buscar una explicación menos común del severo dolor abdominal. La diabetes puede estar asociada a aterosclerosis prematura, que puede causar angina abdominal. Sin embargo, la presentación clínica de este paciente no parecen corresponder a esa causa, debido a que su diabetes 2 es de relativo reciente comienzo y ha estado bien controlada. Aunque no está indicada la angiografía mesentérica un eco doppler podría ser de ayuda.
En ausencia de evidencia de daño neurológico, la neuropatía diabética no impresiona como probable. La fiebre mediterránea familiar es caracterizada por episodios recurrentes de dolor abdominal, peritonitis, pleuresía, fiebre y artritis que duran 24 a 96 horas. El background étnico del paciente es consistente con la posibilidad de fiebre mediterránea familiar, pero dado la ausencia de antecedentes familiares, la ausencia de presentación característica de la enfermedad, y el hecho de que el dolor abdominal es de reciente comienzo, hacen que dicho diagnóstico sea improbable. La respuesta del paciente a la inyección de placebo agrega la posibilidad de una causa psicológica del dolor, aunque dejarían sin explicación la anemia y las alteraciones de los tests de funcionamiento hepático.
Antes de llevar a cabo una evaluación psicológica, yo investigaría las restantes causas raras de dolor abdominal: defieciencia de el inhibidor de C1 esterasa, porfiria, y intoxicación con metales pesados.
Un doppler duplex color de la mesentérica superior no mostró trastornos del flujo. La excreción urinaria de porfirinas estaba elevada: ácido aminolevulínico 204 mg por día .
Cual es el diagnóstico?
Este perfil bioquímico puede ser atribuido a un ataque agudo de neuroporfiria. Las manifestaciones clínicas de porfiria varian y pueden consistir en dolor abdominal, neuropatía periférica y trastornos mentales con o sin fotosensibilidad. La presencia de porfiria puede ciertamente explicar los síntomas de este paciente, los resultados alterados de los tests de funcionamiento hepático, y posiblemente la anemia, pero, que hay acerca de la ausencia antecedentes familiares de porfiria? (habitualmente un rasgo autosómico dominante) y la de ausencia de antecedentes de dolor abdominal? Necesitamos explorar las causas de excreción elevada de porfirinas y sus precursores. Esto es debido a un ataque agudo de porfiria o a alguna otra causa, tal como enfermedad hepática o intoxicación por metales pesados ?El paciente negó el uso de barbitúricos, anticonvulsivantes, u hormonas, y él tomaba alcohol solo socialmente. La concentración de porfirinas y sus precursores en orina, heces y sangre, y la actividad enzimática fueron medidos y se determinó que no correspondía a ningún tipo específico de porfiria. Más aún, el hallazgo de la concentración urinaria de ácido aminolevulínico 41 veces mayor de lo normal, contrastaba con un valor de porfobilinógeno solo aumentado 4 veces, lo que hizo sospechar intoxicación con metales pesados (probablemente plomo).
La excreción urinaria de plomo era de 651 ug/día.
El cuadro clínico comienza a aclararse. La intoxicación por plomo causa dolor abdominal e irritabilidad y puede explicar la anemia con punteado basófilo, las anormalidades de los tests de función hepáticas, y las anormalidades en la síntesis de porfirinas. Para tratar los síntomas y corregir la alta concentración de plomo en sangre está indicado un quelante.
Se administró ácido meso 2, 3-dimercaptosuccínico durante 5 días a una dosis de 30 mg/kg de peso corporal, después de lo cual se bajó la dosis a 20 mg/kg por otras dos semanas. El paciente se volvió asintomático. Un mes más tarde, la función hepática volvió a lo normal, la hemoglobina era de 12,5 g/dl y las anormalidades del metabolismo de las porfirinas eran mucho menos severas. Lo único que todavía no termina de cerrar el cuadro es el origen de la intoxicación con plomo. El paciente negó exposición a plomo o productos que lo contengan, tal como gasolina, pinturas, y cañerías de plomo. Alrededor de 3 meses antes del ingreso, sin embargo, él había comenzado a tomar 2 tabletas de “plantas de la India” por día Las tabletas habían sido expendidas en un envase plástico no rotulado. Esas tabletas las había obtenido de una persona a la que había consultado por su diabetes. El paciente gradualmente fue aumentando la dosis diaria hasta 8 por día. El examen toxicológico de las tabletas mostraron que cada tableta contenía 10 mg de plomo. Así la ingesta acumulada antes de la internación era de aproximadamente 4 g.
Comentario: En este paciente, la concentración anormal de porfirinas fue la primer pista para establecer un diagnóstico correcto. Las porfirias pueden ser clasificadas en base a los síntomas clínicos como neuroporfirias, porfirias cutáneas, o trastornos mixtos, (1) mientras que la clasificación tradicional (eritropoyética o hepática) está basada en la localizacióndel trastorno. Las manifestaciones clínicas varían dependiendo del tipo de porfiria. (2) En este paciente, aunque los síntomasy los resultados de laboratorio eran consistentes con el diagnóstico de porfiria, la ausencia de historia familiar de la enfermedad, y la ausencia de factores precipitantes conocidos (tal como el uso de drogas) condujo a la búsqueda de otra causa de porfirinuria. Así, la intoxicación crónica con plomo, una causa conocida de porfiria adquirida, fue la mejor explicación. La determinación del origen (un preparado de hierbas), y la desaparición de los síntomas, anemia, y anormalidades de laboratorio después de la discontinuación del preparado resolvieron el rompecabezas Este caso subraya la importancia del bien establecido, aunque muchas veces olvidado hecho de que las porfirinurias no establecen necesariamente el diagnóstico de porfiria. En este paciente, la intoxicación crónica por plomo explica todos los hallazgos. El dolor abdominal, debilidad, irritabilidad, y trastornos neuropsiquiátricos son síntomas comunesde intoxicación por plomo en adultos, aunque muchos pacientes están asintomáticos. La anemia normocítica con punteado basófilo, tests de función hepática alterados, y concentración anormal de porfirinas son hallazgos característicos de laboratorio. (3) En adultos, la intoxicación crónica por plomo es debida generalmente a exposición ocupacional, especialmente en personas afectadas a la manufactura de pinturas, gasolina y baterias. Sin embargo, las preparaciones de hierbas son una causa recientemente identificada de fuente de plomo y otros metales pesados. El uso de medicinas alternativas, incluyendo tratamiento con hierbas están ganando popularidad, Un estudio de sondeo en Estados Unidos encontró que un tercio de la población había usado alguna forma de medicina alternativa al menos una vez, (4) y en Australia, aproximadamente la mitad de la población reportó el uso de medicinas alternativas. (5) Aunque los medicamentos herbarios son usualmente percibidos como naturales, y así, desprovistos de efectos colaterales, pueden tener materiales tóxicos. (6) La contaminación con plomo de remedios tradicionales de Asia (encontrados en más del 60% de tales productos cuando se miden por peso), así como la contaminación con otros metales pesados está bien documentada. (7,8,9,10,11,12) De hecho, ha habido reportes de intoxicación por plomo de plantas de la India en pacientes con diabetes. (13,14) Pudo haberse hecho antes el diagnóstico, y así evitado algunos de los sofisticados y costosos tests diagnósticos? Un alto índice de sospecha basado en la historia médica, el examen físico, una evaluación completa y la prevalencia de una enfermedad específica es el primer paso en establecer el diagnóstico. Una historia médica completa, incluyendo terapia con drogas, previas y actuales debe ser obtenida al momento de la internación. Sin embargo, algunos pacientes no consideran drogas a los medicamentos herbarios, mientras que otros se sienten incómodos comunicando este antecedente a los profesionales. Eisenberg y col (4) encontraron que más de 72% de los pacientes quienes usaban tratamientos no convencionales no lo informaban a sus médicos. Así, como parte integral al tomar la historia clínica, los clínicos deben esforzarse en interrogar a los pacientes acerca del uso de medicinas no convencionales. En este caso, si los clínicos hubieran estado enterados de que el paciente consumía preparaciones herbarias el diagnóstico se hubiera alcanzado antes.
Traducido de “A leading question”. Clinical problem-solving. The New England of Medicine. September 17,1998 Origen de la información From the Department of Internal Medicine A (Y.B., I.O.) and the Porphyria Reference Laboratory (N.S.), Rabin Medical Center, Petach Tikva, and the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv — both in Israel. Address reprint requests to Dr. Beigel at the Department of Internal Medicine A, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petach Tikva 49100, Israel. References
Un hombre de 43 años fue hospitalizado debido a una historia de 3 días de dolor epigástrico en el cuadrante superior derecho y constipación. El dolor era intermitente y no estaba asociado a nauseas, vómitos, fiebre ni se exacerba con la alimentación.
El paciente había nacido en Israel de padres de origen Libio. Era comerciante y a menudo viajaba especialmente a España y Egipto. Él había tenido diabetes mellitus 2 por 6 años, para lo que había tomado gliburida 5 mg por día. Aproximadamente 13 meses antes de la presente admisión, él había sido hospitalizado en un hospital por neumonía de lóbulo inferior derecho, de la que se había recuperado completamente. Su historia familiar no revestía interés médico.
En el examen, el paciente refería un dolor epigástrico de gran severidad en cuadrante superior derecho. Su tensión arterial era de 150/90 mmHg, pulso regular de 110 latidos por minuto, y su temperatura de 36 ºC. Los sonidos cardíacos se auscultaban normales, y los pulmones estaban claros. Había severo dolor a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen conleve defensa pero sin dolor a la descompresión. El signo de Murphy estaba ausente, la peristalsis estaba levemente disminuída, y no había hematoma en la pared abdominal. No se encontraron déficit neurológicos. El examen rectal fue normal.
Las causas comunes de severo dolor en cuadrante superior derecho del abdomen y epigastrio son las enfermedades de la vesícula biliar y los trastornos gástricos. Así, la diabetes mellitus está asociada a una incidencia aumentada de gastritis e infección por Helicobacter pylori así como colelitiasis. La ausencia de fiebre, y de signo de Murphy, hacen improbable el diagnóstico de colecistitis, pero la colelitiasis no puede ser descartada. La ausencia de signos de abdomen agudo y la duración de los síntomas son incompatibles con el diagnóstico de úlcera duodenal perforada, aunque la exacerbación de enfermedad ulcerosa péptica, aún con penetración pancreática, así como gastritis aguda, no han sido descartadas todavía.
La diabetes 2 puede estar asociada a hiperquilomicronemia, que puede también causar pancreatitis aguda. La cetoacidosis diabética no parece ser una explicación razonable para este dolor abdominal, debido a que esta acompaña generalmente a la diabetes 1. El ileo manifestado por constipación y dolor abdominal asociado a neumonía de lóbulo inferior derecho no pueden descartarse todavía.
La concentración de hemoglobina era de 8,9 g/dl, con índices hematimétricos normales; el recuento de blancos era de 8300/mm3, con un conteo diferencial normal, y las plaquetas de 214000/mm3; la eritrosedimentación era de 40 mm por hora (por el método de Westergren). Los tests de laboratorio revelaron los siguientes resultados: glucemia 175 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, bilirrubina total 1,9 mg/dl bilirrubina directa 0,5 mg/dl, FAL 83 U/L, gama glutamil transpeptidasa 85U/L, aspartato amino transferasa 46 U/L, alanino amino transferasa 97 U/L, albúmina4,4 g/l, colesterol total 189 mg/dl, triglicéridos 191 mg/dl, calcio 9,7 mg/dl y ácido úrico 5,9 mg/dl.
El tiempo de protrombina y los resultados de los análisis de orina fueron normales. La amilasa fue normal, así como la Rx simple de abdomen. La ecografía mostró vesícula normal e infiltración grasa del hígado. El páncreas no pudo ser visualizado claramente debido a la interposición de gas del intestino.
En base a estos resultados, yo descartaría los trastornos vesiculares y la obstrucción así como la perforación de intestino. Aunque el páncreas no puede ser claramente visto en la ecografía, la concentración normal de amilasa en suero no sugiere la presencia de pancreatitis. La hiperquilomicronemia, diabetes descompensada, y neumonía pueden ser descartadas. Los hallazgos notables son: la presencia de anemia normocítica normocrómica, que puede indicar pérdida de sangre en tubo digestivo; la hiperbilirrubinemia indirecta, que puede sugerir la presencia de hemólisis o de síndrome de Gilbert; y la alteración leve del hepatograma. En este momento yo estudiaría un trastorno gastrointestinal superior.
El paciente continuó reportando severo dolor abdominal superior intermitente, que ocurría varias veces en el día, cuando ocurría durante el sueño lo despertaba, y no tenía relación con la ingestión de alimentos. El dolor se agravaba por la palpación superficial del epigastrio. No era aliviado por la ingesta de antiácidos, bloqueantes H2 endovenosos, analgésicos ni AINES. El dolor era aliviado por inyecciones de meperidina, y al menos una vez con la inyección de placebo. El paciente presentaba un bajo grado de fiebre (37,4 a 37,8ºC). La repetición de los tests de sangre mostraron una concentración de hemoglobina estable y anormalidades hepáticas persistentes. La concentración de hierro sérico era de 150 mg/dl, y el conteo de reticulocitos era de 45%. La concentración de transferrina, haptoglobina, vitamina B12, ácido fólico y glucosa 6 fosfato deshidrogenasa estaban dentro de los límites normales. Las muestras de materia fecal fueron negativas para la investigación de sangre. Una seriada gastroduodenal con bario no mostró alteraciones del esófago estómago ni parte alta del intestino delgado. Una TAC abdominal reveló una leve distensión del colon, infiltración grasa leve del hígado, y resto sin particularidades. El resultado de la endoscopía digestiva alta y colonoscopía fueron normales.
Es hora de buscar una explicación menos común del severo dolor abdominal. La diabetes puede estar asociada a aterosclerosis prematura, que puede causar angina abdominal. Sin embargo, la presentación clínica de este paciente no parecen corresponder a esa causa, debido a que su diabetes 2 es de relativo reciente comienzo y ha estado bien controlada. Aunque no está indicada la angiografía mesentérica un eco doppler podría ser de ayuda.
En ausencia de evidencia de daño neurológico, la neuropatía diabética no impresiona como probable. La fiebre mediterránea familiar es caracterizada por episodios recurrentes de dolor abdominal, peritonitis, pleuresía, fiebre y artritis que duran 24 a 96 horas. El background étnico del paciente es consistente con la posibilidad de fiebre mediterránea familiar, pero dado la ausencia de antecedentes familiares, la ausencia de presentación característica de la enfermedad, y el hecho de que el dolor abdominal es de reciente comienzo, hacen que dicho diagnóstico sea improbable. La respuesta del paciente a la inyección de placebo agrega la posibilidad de una causa psicológica del dolor, aunque dejarían sin explicación la anemia y las alteraciones de los tests de funcionamiento hepático.
Antes de llevar a cabo una evaluación psicológica, yo investigaría las restantes causas raras de dolor abdominal: defieciencia de el inhibidor de C1 esterasa, porfiria, y intoxicación con metales pesados.
Un doppler duplex color de la mesentérica superior no mostró trastornos del flujo. La excreción urinaria de porfirinas estaba elevada: ácido aminolevulínico 204 mg por día .
Cual es el diagnóstico?
Este perfil bioquímico puede ser atribuido a un ataque agudo de neuroporfiria. Las manifestaciones clínicas de porfiria varian y pueden consistir en dolor abdominal, neuropatía periférica y trastornos mentales con o sin fotosensibilidad. La presencia de porfiria puede ciertamente explicar los síntomas de este paciente, los resultados alterados de los tests de funcionamiento hepático, y posiblemente la anemia, pero, que hay acerca de la ausencia antecedentes familiares de porfiria? (habitualmente un rasgo autosómico dominante) y la de ausencia de antecedentes de dolor abdominal? Necesitamos explorar las causas de excreción elevada de porfirinas y sus precursores. Esto es debido a un ataque agudo de porfiria o a alguna otra causa, tal como enfermedad hepática o intoxicación por metales pesados ?El paciente negó el uso de barbitúricos, anticonvulsivantes, u hormonas, y él tomaba alcohol solo socialmente. La concentración de porfirinas y sus precursores en orina, heces y sangre, y la actividad enzimática fueron medidos y se determinó que no correspondía a ningún tipo específico de porfiria. Más aún, el hallazgo de la concentración urinaria de ácido aminolevulínico 41 veces mayor de lo normal, contrastaba con un valor de porfobilinógeno solo aumentado 4 veces, lo que hizo sospechar intoxicación con metales pesados (probablemente plomo).
La excreción urinaria de plomo era de 651 ug/día.
El cuadro clínico comienza a aclararse. La intoxicación por plomo causa dolor abdominal e irritabilidad y puede explicar la anemia con punteado basófilo, las anormalidades de los tests de función hepáticas, y las anormalidades en la síntesis de porfirinas. Para tratar los síntomas y corregir la alta concentración de plomo en sangre está indicado un quelante.
Se administró ácido meso 2, 3-dimercaptosuccínico durante 5 días a una dosis de 30 mg/kg de peso corporal, después de lo cual se bajó la dosis a 20 mg/kg por otras dos semanas. El paciente se volvió asintomático. Un mes más tarde, la función hepática volvió a lo normal, la hemoglobina era de 12,5 g/dl y las anormalidades del metabolismo de las porfirinas eran mucho menos severas. Lo único que todavía no termina de cerrar el cuadro es el origen de la intoxicación con plomo. El paciente negó exposición a plomo o productos que lo contengan, tal como gasolina, pinturas, y cañerías de plomo. Alrededor de 3 meses antes del ingreso, sin embargo, él había comenzado a tomar 2 tabletas de “plantas de la India” por día Las tabletas habían sido expendidas en un envase plástico no rotulado. Esas tabletas las había obtenido de una persona a la que había consultado por su diabetes. El paciente gradualmente fue aumentando la dosis diaria hasta 8 por día. El examen toxicológico de las tabletas mostraron que cada tableta contenía 10 mg de plomo. Así la ingesta acumulada antes de la internación era de aproximadamente 4 g.
Comentario: En este paciente, la concentración anormal de porfirinas fue la primer pista para establecer un diagnóstico correcto. Las porfirias pueden ser clasificadas en base a los síntomas clínicos como neuroporfirias, porfirias cutáneas, o trastornos mixtos, (1) mientras que la clasificación tradicional (eritropoyética o hepática) está basada en la localizacióndel trastorno. Las manifestaciones clínicas varían dependiendo del tipo de porfiria. (2) En este paciente, aunque los síntomasy los resultados de laboratorio eran consistentes con el diagnóstico de porfiria, la ausencia de historia familiar de la enfermedad, y la ausencia de factores precipitantes conocidos (tal como el uso de drogas) condujo a la búsqueda de otra causa de porfirinuria. Así, la intoxicación crónica con plomo, una causa conocida de porfiria adquirida, fue la mejor explicación. La determinación del origen (un preparado de hierbas), y la desaparición de los síntomas, anemia, y anormalidades de laboratorio después de la discontinuación del preparado resolvieron el rompecabezas Este caso subraya la importancia del bien establecido, aunque muchas veces olvidado hecho de que las porfirinurias no establecen necesariamente el diagnóstico de porfiria. En este paciente, la intoxicación crónica por plomo explica todos los hallazgos. El dolor abdominal, debilidad, irritabilidad, y trastornos neuropsiquiátricos son síntomas comunesde intoxicación por plomo en adultos, aunque muchos pacientes están asintomáticos. La anemia normocítica con punteado basófilo, tests de función hepática alterados, y concentración anormal de porfirinas son hallazgos característicos de laboratorio. (3) En adultos, la intoxicación crónica por plomo es debida generalmente a exposición ocupacional, especialmente en personas afectadas a la manufactura de pinturas, gasolina y baterias. Sin embargo, las preparaciones de hierbas son una causa recientemente identificada de fuente de plomo y otros metales pesados. El uso de medicinas alternativas, incluyendo tratamiento con hierbas están ganando popularidad, Un estudio de sondeo en Estados Unidos encontró que un tercio de la población había usado alguna forma de medicina alternativa al menos una vez, (4) y en Australia, aproximadamente la mitad de la población reportó el uso de medicinas alternativas. (5) Aunque los medicamentos herbarios son usualmente percibidos como naturales, y así, desprovistos de efectos colaterales, pueden tener materiales tóxicos. (6) La contaminación con plomo de remedios tradicionales de Asia (encontrados en más del 60% de tales productos cuando se miden por peso), así como la contaminación con otros metales pesados está bien documentada. (7,8,9,10,11,12) De hecho, ha habido reportes de intoxicación por plomo de plantas de la India en pacientes con diabetes. (13,14) Pudo haberse hecho antes el diagnóstico, y así evitado algunos de los sofisticados y costosos tests diagnósticos? Un alto índice de sospecha basado en la historia médica, el examen físico, una evaluación completa y la prevalencia de una enfermedad específica es el primer paso en establecer el diagnóstico. Una historia médica completa, incluyendo terapia con drogas, previas y actuales debe ser obtenida al momento de la internación. Sin embargo, algunos pacientes no consideran drogas a los medicamentos herbarios, mientras que otros se sienten incómodos comunicando este antecedente a los profesionales. Eisenberg y col (4) encontraron que más de 72% de los pacientes quienes usaban tratamientos no convencionales no lo informaban a sus médicos. Así, como parte integral al tomar la historia clínica, los clínicos deben esforzarse en interrogar a los pacientes acerca del uso de medicinas no convencionales. En este caso, si los clínicos hubieran estado enterados de que el paciente consumía preparaciones herbarias el diagnóstico se hubiera alcanzado antes.
Traducido de “A leading question”. Clinical problem-solving. The New England of Medicine. September 17,1998 Origen de la información From the Department of Internal Medicine A (Y.B., I.O.) and the Porphyria Reference Laboratory (N.S.), Rabin Medical Center, Petach Tikva, and the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv — both in Israel. Address reprint requests to Dr. Beigel at the Department of Internal Medicine A, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petach Tikva 49100, Israel. References
