Autor/a: Molly Crimmins Easterlin, Rangasamy Ramanathan, Theodore De Beritto NeoReviews 2021;22;e585
| Introducción |
En todo el mundo, 1 millón de mujeres embarazadas se ven afectadas por la sífilis, lo que resulta en 661.000 casos de sífilis congénita y 200.000 muertes fetales y neonatales cada año.(1)(2)
La sífilis es la segunda causa principal de muerte fetal a nivel mundial.(3) En los Estados Unidos, las tasas de sífilis entre mujeres en edad reproductiva y, en consecuencia, las tasas de sífilis congénita, han aumentado desde 2012. (4) Esto es preocupante porque la transmisión materno-fetal de la sífilis no solo conduce a muertes fetales y perinatales, sino también a prematuridad, bajo peso al nacer y sífilis congénita.
Aunque la mayoría de los recién nacidos con sífilis congénita son asintomáticos al nacer, esta infección puede presentarse con una amplia variedad de signos y síntomas, lo que resulta en una morbilidad significativa, particularmente por consecuencias neurológicas y del desarrollo a largo plazo.
Dado que la sífilis puede ser tratada eficaz y económicamente con penicilina, la sífilis congénita sería prevenible en su mayor parte con políticas e infraestructura de salud pública adecuadas que brinden servicios prenatales y neonatales accesibles y cuidados apropiados.
| Epidemiología |
> Epidemiología de la sífilis adquirida en los Estados Unidos
Estados Unidos comenzó a informar las tasas de sífilis en 1941 y con la introducción y diseminación de la penicilina para la década de 1950, las tasas de sífilis inicialmente disminuyeron rápida y constantemente. Esto fue así hasta finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, cuando hubo un aumento en las tasas de sífilis atribuido al consumo de cocaína, la prostitución y la falta de recursos de salud pública.(5)
Con renovada inversión y compromiso de control, las tasas de sífilis comenzaron a disminuir nuevamente a principios de la década de 1990 y alcanzaron los valores más bajos en 2000 y 2001 (2,1 casos/100.000 habitantes).(4) Sin embargo, las tasas de sífilis se han incrementado constantemente desde 2001 y esencialmente han ido aumentando todos los años desde entonces.
En 2018 (el año más reciente para el que hay datos disponibles), el recuento total de casos para todas las etapas de la sífilis fue el más alto desde 1991 y la tasa de infección primaria y secundaria (las etapas más infecciosas) fue de 10,8 casos/100.000 habitantes (total de 35.063 casos).(4) Los incrementos de 2018 ocurrieron entre hombres y mujeres en todas las regiones de los Estados Unidos y en todos los grupos étnicos.
Los aumentos de los últimos 20 años fueron causados inicialmente por aumento de las tasas entre los hombres que tienen sexo con hombres solamente (que continúan teniendo las tasas más altas de sífilis), seguido de hombres sin datos sobre el sexo de la pareja y hombres que tienen relaciones sexuales solo con mujeres; sin embargo, desde 2014, la tasa entre las mujeres casi se ha triplicado.(4)
De 2014 a 2018, la tasa de sífilis primaria y secundaria entre las mujeres aumentó un 172,7% (de 1,1 a 3,0 casos/100.000 mujeres) y entre las mujeres en periodo reproductivo (15 a 44 años) aumentó un 165,4%, de 2,6 a 6,9 casos/100.000 mujeres.(4)
Entre las mujeres, las tasas más altas de sífilis primaria y secundaria se encuentran en aquellas en edad fértil, con las tasas más altas entre las de 20 a 24 años, seguido de 25 a 29 años y de 30 a 34 años.(4) Aunque existe variabilidad por estado, en 2017-2018 las tasas de sífilis entre las mujeres aumentaron en todas las regiones de los Estados Unidos y fueron más altas en las regiones del oeste y del sur.(4)
> Epidemiología de la sífilis congénita en los Estados Unidos
La epidemiología de la sífilis congénita suele seguir a la de la enfermedad sifilítica primaria y secundaria en mujeres en edad fértil. Después de una disminución constante, la sífilis congénita también alcanzó su punto máximo en 1991 con 100 casos por cada 100.000 nacidos vivos, en relación al aumento de las tasas generales de sífilis y de las tasas entre mujeres durante finales de la década de 1980 hasta principios de la de 1990.(5)
Aunque esto se relacionó parcialmente con verdaderos aumentos en las tasas, también fue causado por un cambio de definición de los criterios para sífilis congénita. Luego, las tasas de sífilis congénita disminuyeron de 1991 a 2005, experimentaron un ligero aumento desde 2005 a 2008, y volvieron a disminuir de 2008 a 2012 a 8,4 casos cada 100.000 nacidos vivos.(4) Sin embargo, desde 2012, las tasas de sífilis congénita han aumentado cada año.
En 2018, la tasa de sífilis congénita fue de 33,1 casos por 100.000 nacidos vivos, un aumento del 291% desde 2012 y la tasa más alta de sífilis congénita desde 1995.(4) En 2018, hubo 1.306 casos de sífilis congénita, que resultaron en 78 mortinatos y 16 fallecidos.(4)
Los aumentos en las tasas de sífilis congénita entre 2014 y 2018 se han atribuido principalmente a tasas crecientes en el oeste (48,5 casos/100.000 nacidos vivos en 2018) y el sur (44,7 casos/100.000 nacidos vivos en 2018) de Estados Unidos.(4) Los casos fueron más altos entre bebés de madres de raza negra, seguidos de hispanos y blancos.(6)
Los factores de riesgo para sífilis congénita incluyen atención prenatal faltante o inadecuada, falta de seguro médico, trastornos de la salud mental, uso de drogas ilícitas, vivienda inestable, menor nivel socioeconómico, curso de otras infecciones de transmisión sexual, ser trabajador/a sexual, más de 1 pareja en el último año y residencia en una zona de alta prevalencia.(7)(8)
Existe una alta prevalencia de co-infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que la sífilis aumenta el riesgo de infección por VIH.(6) El VIH materno y la co-infección por sífilis aumenta el riesgo de sífilis congénita; sin embargo, el mecanismo de esta transmisión aumentada aún no es comprendido.(5)
> Epidemiología global
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en 2016 hubo 6 millones de nuevos casos de sífilis a nivel mundial y que 1 millón de mujeres embarazadas tenían infección activa por sífilis.(1) La tasa global de sífilis congénita fue de 473 (rango, 385–561)/100.000 nacidos vivos, siendo las tasas más altas en las regiones de África y del Mediterráneo Oriental. (2)
La OMS estimó que hubo 661.000 casos de sífilis congénita en 2016, relacionados con 355.000 resultados adversos del nacimiento, incluyendo aproximadamente 204.000 mortinatos y muertes neonatales, 41.000 nacimientos prematuros o con bajo peso al nacer, y 109.000 lactantes con sífilis congénita clínica.(2)
Con 200.000 muertes fetales y neonatales anuales atribuibles a la sífilis, esta infección es la segunda causa principal de muerte perinatal prevenible a nivel mundial, superada solo por la malaria.(3) La OMS tiene una iniciativa de salud mundial para eliminar la transmisión materno-infantil de la sífilis. Hubo 661.000 casos mundiales de sífilis congénita en 2016 en relación a un total de 750.000 casos en 2012.(2) Doce países han erradicado la transmisión materno-infantil de la sífilis y el VIH.(3)
| Patogénesis |
La sífilis fue reconocida ya a fines del siglo XV, con conocimiento del modo de transmisión sexual en el siglo XVIII; el agente causal fue descubierto en 1905.(5) Es causado por la bacteria Treponema pallidum subespecie pallidum.
Las bacterias son delgadas espiroquetas gram negativas móviles, flageladas, en forma de sacacorchos. Los humanos son el único huésped natural. T. pallidum tiene dificultad para sobrevivir fuera del anfitrión y, por lo tanto, no ha podido cultivarse con éxito en medios artificiales.
| Sífilis adquirida |
La comprensión de la sífilis materna adquirida es fundamental para entender la sífilis perinatal y su transmisión. La sífilis adquirida se transmite principalmente a través del contacto sexual con una persona infectada, ya que la espiroqueta ingresa en el cuerpo a través de la piel intacta o lesionada. Se estima que existe un 30% de probabilidad de que se produzca infección por el contacto sexual con una persona infectada.(5)
La sífilis adquirida se divide en 4 etapas: sífilis primaria, sífilis secundaria, sífilis latente (incluyendo latente temprana y tardía) y sífilis terciaria (Tabla 1).
>Sífilis primaria
En la sífilis adquirida, tras la inoculación con espiroqueta, el individuo desarrolla espiroquetemia y eventualmente 1 o más úlceras induradas indoloras, llamadas chancros, en el lugar de la inoculación en general 3 a 4 semanas (rango de 10 a 90 días) después de la exposición. (5) (9) El chancro es una reacción inflamatoria a la infección y puede acompañarse de linfadenopatía no dolorosa circundante. El chancro (s) generalmente se cura en unas pocas semanas.
>Sífilis secundaria
La etapa secundaria ocurre 1 a 2 meses después del inicio del chancro primario y se caracteriza por síntomas sistémicos inespecíficos que incluyen fiebre, odinofagia, mialgias, linfadenopatía generalizada y una erupción maculopapular que característicamente involucra las palmas de las manos y las plantas de los pies.(5)(9)
Otros síntomas pueden incluir esplenomegalia, cefalea, artralgias, malestar, alopecia, condilomas (lesiones papulares hipertróficas) y lesiones mucocutáneas.(5) (9) La etapa secundaria resuelve de forma espontánea en 3 a 12 semanas y el individuo se vuelve asintomático y entra en la etapa latente. Sin embargo, durante este tiempo los síntomas de la etapa secundaria pueden estallar de forma intermitente.
>Sífilis latente
La fase latente es un período en el que el individuo permanece asintomático, pero los hallazgos serológicos son positivos para la infección por sífilis. Si la infección primaria ocurrió dentro del año, se llama fase latente temprana y si ocurrió más allá de ese periodo, fase latente tardía. Los individuos son más contagiosos en el primer año después de adquirir la sífilis. (5)
>Sífilis terciaria
La sífilis terciaria puede ocurrir 15 a 30 años después de la infección.(9) Se caracteriza por el desarrollo de lesiones potencialmente destructivas, llamadas gomas, en varios órganos, huesos, piel o inflamación cardíaca que conduce a aortitis.
>Neurosífilis
Afectación del sistema nervioso central (SNC), que resulta en meningitis, convulsiones y compromiso oftálmico, y que puede ocurrir en cualquier etapa. La demencia y el tabes dorsal (degeneración de las columnas dorsales de la médula espinal con pérdida de la propiocepción que conduce a marcha estepante, ataxia y dolores punzantes) son hallazgos tardíos.(5)(9)
El embarazo no altera el curso de la sífilis en el paciente de sexo femenino, aunque el feto corre el riesgo de adquirir sífilis, que puede resultar en aborto espontáneo, muerte fetal, muerte perinatal, hidropesía fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer y sífilis congénita.(5)(9)(10)(11)
| Sífilis congénita |
La vía de transmisión más común al feto es transplacentaria (relacionada con la espiroquetemia materna), en la que las espiroquetas pasan del torrente sanguíneo de la mujer embarazada directamente a la circulación fetal.
Más raramente, el neonato puede estar expuesto en el momento del parto a través del contacto con lesiones genitales infecciosas. La transmisión transplacentaria puede ocurrir durante todo el embarazo, pero el riesgo es mayor en la última etapa del mismo.(10)(11)
La transmisión materno-fetal también puede ocurrir en cualquier etapa de la sífilis materna, aunque el riesgo es mayor en las etapas primaria y secundaria, y con un período de tiempo más corto desde la infección inicial.(5)(10)(11)
Después de la infección fetal, hay diseminación hematógena a casi todos los órganos fetales, principalmente hígado, páncreas, intestino, riñón, bazo y hueso. Dado que la espiroqueta es inoculada directamente en el torrente sanguíneo fetal, no se observa la primera etapa de la infección con chancro y linfadenopatía.(10) Los efectos sobre el feto son el resultado de la respuesta inflamatoria.
La transmisión en el útero puede resultar en aborto, muerte fetal, y muerte perinatal; esto ocurre en el 40% de los embarazos con sífilis temprana no tratada(6)
También puede resultar en hidropesía fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer y sífilis congénita sintomática; sin embargo, la mayoría de los bebés son asintomáticos al nacer.(8) Inicialmente, los neonatos asintomáticos, si no se tratan, pueden desarrollar síntomas dentro de 1 a 2 meses después del nacimiento y otros pueden no desarrollar síntomas durante años.
> Presentación clínica
La sífilis congénita se divide arbitrariamente en sífilis congénita temprana, con manifestaciones antes de los 2 años de edad, y sífilis congénita tardía, con manifestaciones después de esa edad (Tabla 2).
Las manifestaciones tardías generalmente pueden prevenirse con el tratamiento de la mujer durante el embarazo o del bebé dentro de los primeros 3 meses de vida; sin embargo, hay informes de casos de manifestaciones tardías a pesar del tratamiento adecuado.(5) Los bebés que no son tratados, incluso si son asintomáticos al nacer, están en mayor riesgo de desarrollar manifestaciones tardías.(12)
>Signos y síntomas de la sífilis congénita temprana
Por definición, la sífilis congénita temprana produce síntomas antes de los 2 años de edad; sin embargo, las manifestaciones generalmente se presentan para los 3 meses de edad y usualmente dentro de las primeras 5 semanas después del nacimiento.(5) Estas manifestaciones son el resultado de la reacción inflamatoria a la infección.(10)
Las manifestaciones son diversas, potencialmente involucrando a casi todos los órganos, y variadas en severidad, con 1 o múltiples sistemas orgánicos afectados. Los signos y síntomas más comunes son hepatomegalia y anomalías óseas; otros signos incluyen rinitis, exantemas y lesiones mucocutáneas, manifestaciones hematológicas, así como hallazgos oftalmológicos.(5)(9)(10)(11)
La hepatomegalia es la manifestación clínica más común. (5)(10) Puede estar presente con o sin esplenomegalia, pero no se ha descripto esplenomegalia aislada (que la diferencia de otras infecciones congénitas, como las TORCH). Se cree que la organomegalia es debido a hematopoyesis extramedular y hepatitis.(10) La hepatomegalia puede ir acompañada de pruebas de función hepática elevadas y colestasis; estas pueden empeorar inicialmente con el tratamiento, y luego resuelven lentamente.
Las anomalías óseas observadas en la radiografía son otro signo común y se pueden encontrar en bebés que son por otro lado asintomáticos.(5)(10) Comúnmente involucran los huesos largos, especialmente de las extremidades inferiores, y son generalmente simétricas. Estas anomalías incluyen osteocondritis, periostitis, el signo de Wimberger (apariencia apolillada de la metáfisis tibial medial superior causada por destrucción ósea), y el signo de Wegner (metáfisis dentada).
Estos hallazgos pueden notarse al nacer o dentro de las primeras semanas y normalmente se curan a los 6 meses con o sin tratamiento. Los cambios óseos rara vez pueden causar pseudoparálisis clínica debido a dolor, fractura o dislocación (pseudoparálisis de Parrot).
Debido a que las anomalías radiográficas óseas se pueden hallar en bebés asintomáticos y pueden estar presentes al nacer o poco después del nacimiento, la radiografía de huesos largos puede ser útil para evaluar la presencia de sífilis congénita (ver “Diagnóstico”).
Otros hallazgos incluyen rinitis sifilítica (resoplidos), que suele ocurrir en la primera semana después del nacimiento. Puede presentarse un exantema 1 a 2 semanas después de la rinitis. Esta erupción es típicamente maculopapular, involucra las palmas y las plantas, progresa a un color cobrizo, y luego se descama. También puede observarse al nacimiento una erupción ampollosa diseminada (pénfigo sifilítico) y otros hallazgos dermatológicos como condiloma lata y fisuras alrededor de la boca y el ano.
Puede producirse linfadenopatía, especialmente epitroclear (que es relativamente específica para la sífilis).(10) Las anomalías hematológicas incluyen hidrops, anemia hemolítica (Coombs negativa), leucocitosis o leucopenia y trombocitopenia que potencialmente conduce a petequias y/o púrpura. (11)
Históricamente, la radiografía de tórax ha mostrado opacificación bilateral (neumonía alba); sin embargo, actualmente se observa más comúnmente un infiltrado esponjoso difuso con el uso creciente de la penicilina.(5)
Los hallazgos oftalmológicos incluyen coriorretinitis, iritis, cataratas y glaucoma.(10) Otros hallazgos menos comunes incluyen edema, diarrea o enterocolitis necrotizante debido a inflamación del tracto gastrointestinal, pancreatitis, miocarditis y síndrome nefrótico.(10) Los síntomas inespecíficos incluyen bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino y retraso del crecimiento.(11)
La afectación del sistema nervioso central (SNC) puede incluir meningitis, fontanela abombada, convulsiones y parálisis de pares craneales. Desde la introducción de la penicilina, se ha vuelto inusual que los bebés tengan síntomas tempranos del SNC, pero pueden desarrollarse más tarde si el niño no es tratado.(5)
Por lo tanto, la infección del SNC generalmente se diagnostica en base a las anomalías del líquido cefalorraquídeo (LCR) (aunque esto no es sencillo, ver "Diagnóstico"). La infección del SNC puede estar presente en el 40% de los lactantes que tienen otros hallazgos de sífilis en el examen físico, el laboratorio o la radiografía.(13)
> Signos y síntomas de la sífilis congénita tardía
Por definición, en la sífilis congénita tardía los síntomas se presentan después de los 2 años de edad, pero a menudo ocurren mucho más tarde que eso, como en la infancia o la edad adulta. Las manifestaciones de la sífilis congénita tardía son el resultado de la inflamación persistente y la cicatrización.(10)
Algunas manifestaciones, pero no todas, se pueden prevenir con el tratamiento durante el embarazo o dentro de los primeros 3 meses de edad. La queratitis y la tibia en sable (arqueamiento anterior de la tibia causado por periostitis) pueden ocurrir o progresar a pesar del tratamiento temprano. (5) Las manifestaciones clínicas incluyen cambios oftalmológicos, esqueléticos, dentales, dermatológicos y del SNC. (5) (9) (10) (11)
• Manifestaciones oftalmológicas: La manifestación tardía más común es la queratitis intersticial que puede progresar a ceguera. Típicamente ocurre alrededor de la pubertad, pero puede producirse entre los 4 y los 30 años de edad. (5) También se puede desarrollar uveítis.
• Sistema nervioso central: Pueden ocurrir varias manifestaciones del SNC incluyendo sordera, hidrocefalia, convulsiones, discapacidad intelectual, atrofia del nervio óptico y parálisis.
• Manifestaciones esqueléticas: Algunas manifestaciones esqueléticas tardías son el resultado de periostitis temprana, como la inclinación anterior de la tibia, la protuberancia frontal (por periostitis de la frente) y el engrosamiento esternoclavicular (signo de Higoumenakis, por periostitis de la clavícula). Otras manifestaciones esqueléticas incluyen edema simétrico indoloro de la rodilla (articulaciones de Clutton). (10)
• Alteraciones dentales: Las manifestaciones incluyen incisivos centrales pequeños, muy espaciados y con muescas (dientes de Hutchinson) y molares inferiores con cúspides adicionales (molares en mora).
• Alteraciones dermatológicas: La rinitis sifilítica temprana puede resultar en una nariz en silla de montar y, en raras ocasiones, perforación del paladar duro (relativamente específica de la sífilis). (10) Las fisuras tempranas pueden resultar en cicatrización perioral (rágades).
La queratitis intersticial, la sordera por compromiso del octavo nervio craneal, y los dientes de Hutchinson forman la tríada de Hutchinson que es bastante específica de la sífilis congénita. (11)
| Diagnóstico |
> Cribado de mujeres embarazadas
La prevención de la sífilis congénita depende del cribado e identificación de las mujeres embarazadas con sífilis y de la administración del tratamiento adecuado.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos recomiendan que las mujeres embarazadas se realicen pruebas de detección de sífilis al principio del embarazo.(12)(14)
Los CDC y las guías conjuntas de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan que la detección se repita a las 28 a 32 semanas de gestación y al momento del parto en personas de alto riesgo (ej., sin evidencia de pruebas previas, sin seguro o con bajos ingresos, relaciones sexuales sin protección con > 1 pareja, diagnóstico de infección de transmisión sexual durante el embarazo, uso de drogas ilícitas, recepción de dinero a cambio de sexo o drogas) y en comunidades de alta prevalencia.(12)(15)(16) Esto se debe a que los falsos negativos son posibles en la infección temprana y a que la infección puede adquirirse durante el embarazo.
El cribado serológico consiste en pruebas no treponémicas y treponémicas. Las pruebas no treponémicas incluyen pruebas de VDRL y reagina plasmática rápida (RPR). Estas pruebas son generalmente económicas, rápidas y cuantificables, y permiten el seguimiento de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Como es característico de la mayoría de las pruebas de detección, son más sensibles que específicas. Estas pruebas detectan anticuerpos IgM e IgG contra la cardiolipina liberados por las células del huésped infectadas.(16) Los resultados falsos negativos pueden ocurrir en etapas muy tempranas y tardías de la enfermedad y como resultado del fenómeno prozona (es decir, cuando los títulos de anticuerpos muy altos exceden la zona de detección).(17)
También pueden producirse resultados falsos positivos por embarazo, infecciones virales, tuberculosis, linfoma, enfermedad del tejido conectivo y uso de fármacos intravenosos, entre otras causas. Por lo tanto, un resultado positivo en una prueba no treponémica debe confirmarse con una prueba treponémica.(9)
Las pruebas treponémicas incluyen aglutinación de partículas de T. pallidum, inmunoensayo enzimático de T. pallidum, quimioluminiscencia de T. pallidum, y absorción de anticuerpo treponémico fluorescente. Estas pruebas detectan anticuerpos IgG e IgM específicos para T. pallidum.(16) Las pruebas treponémicas tampoco son perfectas y pueden producirse resultados falsos positivos, normalmente debido a otras enfermedades por espiroquetas como la enfermedad de Lyme.(5)
Los títulos no treponémicos suelen reducirse 4 veces dentro de los 6 a 12 meses de tratamiento adecuado, y se vuelven no reactivos para el año, especialmente si el tratamiento se inició en la etapa primaria o secundaria. (5)(9)
Sin embargo, algunas personas pueden tener títulos no treponémicos bajos en curso, especialmente si el tratamiento inicial ocurrió en una etapa tardía de enfermedad. Una disminución de 4 veces en los títulos no treponémicos indica tratamiento adecuado, mientras que un aumento de 4 veces en los títulos indica recaída o reinfección.(9) En contraste, las pruebas treponémicas típicamente, pero no siempre, permanecen reactivas de por vida incluso después del tratamiento.(9)
El método de "cribado convencional", recomendado por los CDC y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, incluye el cribado primero con una prueba no treponémica y la confirmación con una prueba treponémica.(12)(14) El método de "cribado inverso" (que se utiliza cada vez más porque se puede automatizar y, por lo tanto, tiene tiempos de respuesta más rápidos y menores costos) comienza con una prueba treponémica seguida de una prueba no treponémica.(9)
En el programa de cribado convencional, una prueba no treponémica positiva seguida de una prueba treponémica positiva es diagnóstica de sífilis. Una prueba no treponémica positiva seguida de una prueba treponémica negativa puede ser un falso positivo de la prueba no treponémica o ser compatible con sífilis temprana.(12) Debe considerarse realizar una nueva prueba en 2 a 4 semanas. Una prueba no treponémica negativa no necesita pruebas de confirmación.
En el programa de cribado inverso, una prueba treponémica positiva seguida de una prueba no treponémica positiva es diagnóstica de sífilis pasada o actual. Una prueba treponémica positiva seguida de una prueba no treponémica negativa, debe conducir a repetir la prueba treponémica con un método diferente. Si la repetición es positiva, puede deberse a una sífilis previa tratada adecuadamente o a una sífilis en etapa tardía no tratada.
Si la repetición de la prueba treponémica es negativa, el resultado positivo inicial puede haber sido un falso positivo.(9) El programa de cribado inverso puede ser mejor que el cribado convencional para la detección de sífilis latente y terciaria.(18)
Si se diagnostica sífilis durante el embarazo, la mujer también debe testearse para VIH y otras infecciones de transmisión sexual.(12)
Si se diagnostica sífilis en la segunda mitad del embarazo, debe realizarse ecografía fetal después de las 20 semanas de gestación, porque el sistema inmunológico del feto es inmaduro y normalmente no se observan hallazgos ecográficos antes de eso.(16)
La ecografía debe evaluar los signos de sífilis fetal, incluyendo hepatomegalia, velocidad sistólica pico de la arteria cerebral media elevada (que indica anemia fetal), placentomegalia, polihidramnios, ascitis e hidropesía.(16) Estos signos pueden también indicar un tratamiento fetal inadecuado. Si ocurre muerte fetal después de las 20 semanas de gestación, la mujer debe ser testeada para sífilis.(9)
> Diagnóstico en el recién nacido
La sífilis se puede diagnosticar definitivamente con la visualización de las espiroquetas en el examen microscópico de campo oscuro o con tinción de plata o tinción de anticuerpo fluorescente directo para T. pallidum de lesiones, fluidos (secreción nasal) o tejido patológico (placenta, cordón umbilical).(5) La patología de la placenta y del cordón umbilical puede dar pistas sobre el diagnóstico.
En la sífilis congénita, la placenta suele ser grande, gruesa y pálida(19) y el cordón umbilical está edematoso, con rayas rojas y azules y decoloración calcárea (poste de barbero) y puede tener funisitis necrosante.(19) La evaluación de la lesión o líquido con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también se puede utilizar para hacer el diagnóstico, pero no está ampliamente disponible.
El diagnóstico definitivo de sífilis congénita suele ser difícil y en la práctica, un diagnóstico presuntivo es típicamente elaborado con pruebas serológicas. Los CDC recomiendan que antes de que un recién nacido sea dado de alta del hospital, deben revisarse los resultados del estado serológico para sífilis de la madre durante el embarazo. Si una madre es de alto riesgo, su estado serológico debe ser evaluado nuevamente al momento del parto.(12)
Si las pruebas serológicas de la madre son verdaderamente positivas, el neonato necesita la misma prueba no treponémica realizada a la madre y un examen minucioso. Debe realizarse la misma prueba no treponémica para que pueda ser comparada cuantitativamente con el resultado de la prueba no treponémica de la madre. La muestra debe extraerse de suero, no de sangre de cordón, ya que la sangre del cordón puede estar contaminada por sangre materna o gelatina de Wharton.(12)
El diagnóstico de sífilis congénita en el recién nacido es complicado porque los anticuerpos IgG maternos no treponémicos y treponémicos se pueden transferir a través de la placenta durante la gestación.(5)(9)
Por lo tanto, el anticuerpo detectado en el neonato puede ser de origen materno. Sin embargo, es poco probable que los títulos de anticuerpos no treponémicos del neonato sean 4 veces mayores que los de la madre simplemente debido a transmisión, por lo que un título 4 veces mayor es compatible con sífilis congénita muy probable.(12) Un título no treponémico neonatal de menos de 4 veces o más el título materno no excluye el diagnóstico de sífilis congénita.(9)
La evaluación y el tratamiento del lactante dependen del historial de tratamiento de la madre para la sífilis:
• Si el tratamiento materno fue inadecuado (ninguno, indocumentado, ≤ 4 semanas antes del parto, medicamento distinto a penicilina, aumento de 4 veces o más en los títulos que indican reinfección/recaída, pareja recientemente diagnosticada) el lactante necesita tener la misma prueba no treponémica que la madre, un examen minucioso, y una evaluación completa.
- Si los hallazgos del examen físico son anormales, o el resultado de la evaluación es anormal o está incompleto, o la RPR/VDRL es 4 veces mayor que la RPR/VDRL materna, esto se considera "sífilis congénita probada o altamente probable" y requiere tratamiento de acuerdo con las recomendaciones para la categoría de "sífilis congénita probada o altamente probable” (Tabla 3).
- Si los resultados del examen físico son normales, y el resultado de la evaluación es normal, y la RPR/VDRL es menos de 4 veces mayor que la RPR/VDRL de la madre, esto se considera "posible sífilis congénita” y requiere tratamiento de acuerdo con las recomendaciones para "posible sífilis congénita" (Tabla 3).
• Si el tratamiento materno se realizó durante el embarazo y fue adecuado (penicilina > 4 semanas antes del parto y sin evidencia de reinfección/recaída) la evaluación depende de la prueba no treponémica y de los hallazgos del examen físico del lactante:
- Si los títulos no treponémicos del lactante son 4 veces mayores que los títulos maternos o los hallazgos del examen físico del bebé son anormales, esto se considera "sífilis congénita probada o altamente probable” y el bebé necesita una evaluación completa y tratamiento de acuerdo con las guías de tratamiento para la "sífilis congénita probada o altamente probable” (Tabla 3).
- Si los títulos no treponémicos son iguales o menores a más de 4 veces el título materno y los resultados del examen físico son normales, esto se clasifica como "sífilis congénita menos probable" y el lactante no necesita más evaluación inmediata, pero requiere tratamiento de acuerdo con las recomendaciones para la categoría de "sífilis congénita menos probable" (Tabla 3).
• Si la madre recibió tratamiento adecuado antes del embarazo con títulos bajos estables y los hallazgos del examen físico del bebé son normales, esto se clasifica como "sífilis congénita improbable" y el niño no necesita más evaluación o tratamiento. Sin embargo, los neonatos deben ser seguidos y vueltos a testear, y algunos expertos recomiendan considerar el tratamiento si el seguimiento es incierto (ver "Sífilis congénita poco probable" en la Tabla 3).
• Una evaluación completa consiste en hemograma completo, examen de LCR para recuento de células, proteínas y glucosa, y VDRL cuantitativa, y según la clínica radiografía de huesos largos, pruebas de función hepática, examen oftalmológico, radiografía de tórax, ecografía cerebral, y respuesta auditiva del tronco encefálico.
> Sífilis del SNC/Neurosífilis congénita
La sífilis del SNC es un diagnóstico difícil de establecer en recién nacidos. Por lo general, se infiere de las pruebas de LCR por punción lumbar, con recuento de glóbulos blancos mayor a 25/µL (0,025 x 109/L), concentración de proteínas mayor a 0,15 g/dL (1,5 g/L) si tiene menos de 1 mes de vida (> 0,17 g/dL [1,7 g/L] si es prematuro), o VDRL positiva consistentes con neurosífilis congénita; estas definiciones son por convención, y algunos centros utilizan valores variables.(5)(10)
Ninguno de estos marcadores es muy sensible o específico. (13) De hecho, aunque debe realizarse VDRL del LCR y puede ser útil, pueden ocurrir resultados falsos positivos (causados por los niveles de IgG materna que atraviesan la placenta y pueden aparecer en el LCR del bebé, así como por una punción lumbar con sangre) y falsos negativos.(5)(10) La PCR puede ayudar, pero no está ampliamente disponible en la práctica clínica.
Dado que puede haber una infección asintomática del SNC en el 40% de los lactantes que tienen otros hallazgos de sífilis, se presume neurosífilis si las anomalías clínicas, radiográficas o de laboratorio son compatibles con un diagnóstico de sífilis para prevenir la morbilidad a largo plazo.(13) Esto no cambia el tratamiento (ver "Manejo") pero afecta al seguimiento. En general, el tratamiento con penicilina es relativamente benigno en comparación con el tratamiento perdido.
| Manejo |
La penicilina G intravenosa o intramuscular es el pilar del tratamiento para la sífilis durante el embarazo y para la sífilis congénita o la neurosífilis congénita, ya que es la única terapia que tiene evidencia para apoyar su uso en estos entornos.(9) Tiene eficacia probada y toxicidad mínima.(20)(21) T. pallidum sigue siendo extremadamente sensible a la penicilina.(5)
En mujeres embarazadas, la posología y el intervalo de administración se basan en la etapa de la enfermedad sifilítica. Los CDC han publicado guías de tratamiento.(12) Si la mujer embarazada tiene antecedentes de alergia a la penicilina, debe someterse a pruebas cutáneas, y si existe la preocupación de alergia grave, la desensibilización a la penicilina seguida del tratamiento con penicilina sigue siendo el estándar de atención. Los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento incluyen altos títulos y duración desconocida de la infección.(12)
El tratamiento materno es muy eficaz para prevenir la sífilis congénita, con una eficacia estimada del 98% en mujeres que dan a luz después de las 20 semanas de gestación.(20)
Por otro lado, las mujeres embarazadas no tratadas tienen un 80% de posibilidades de transmitir la sífilis a su bebé según los CDC, y el aborto, la muerte fetal y la muerte perinatal ocurren en el 40% de los embarazos con sífilis temprana no tratada.(6)(20)(22))(23)
En los neonatos, la dosificación se basa en el riesgo de padecer sífilis congénita determinado mediante pruebas no treponémicas, examen físico, antecedentes maternos de tratamiento y en algunos casos evaluación (como se señaló anteriormente). La AAP ha publicado guías de tratamiento (basadas en las directrices de los CDC) que pueden orientar la atención clínica (Tabla 3).(9)
Para los lactantes que tienen "sífilis congénita comprobada o altamente probable" o "posible sífilis congénita" (es decir, aquellos con hallazgos anormales en el examen físico consistentes con sífilis, o títulos no treponémicos 4 veces más altos en comparación con los títulos maternos o hallazgos patológicos positivos para sífilis [microscopía de campo oscuro, resultado de anticuerpos treponémicos específicos positivo, PCR positiva] o tratamiento materno inadecuado, o cualquier hallazgo anormal en la evaluación [incluyendo pruebas de laboratorio, estudios de LCR, radiografía]), se recomienda penicilina G intravenosa durante 10 días.
La dosis se basa en la edad cronológica y requiere un ajuste si se inicia dentro de la primera semana después del nacimiento. La penicilina G a 50.000 U/kg se administra cada 12 horas hasta los 7 días de vida, seguido de 50.000 U/kg cada 8 horas a partir de los 8 días de vida. La dosis de penicilina también cambia después del mes de vida. Si se suspende el tratamiento por 1 día, todo el curso de 10 días debe ser repetido. Otros antibióticos (como la ampicilina ante sospecha de sepsis) no deben contar para el ciclo de penicilina de 10 días. Los niveles de penicilina en el LCR son más altos
con penicilina G cristalina acuosa intravenosa que con penicilina G procaína intramuscular, pero la importancia clínica de esto se desconoce.(24) Para situaciones de escasez de penicilina, los CDC han publicado recomendaciones para cada uno de los diferentes escenarios clínicos, incluyendo si algún tratamiento alternativo, como la ceftriaxona, puede ser considerado.(12)
La posibilidad de que ocurra una reacción de Jarisch-Herxheimer después del inicio del tratamiento ha sido descripta y atribuida a la muerte rápida de espiroquetas y la liberación de endotoxinas. Suele presentarse en las primeras 24 horas de tratamiento con síntomas sistémicos y puede incluir fiebre, cefalea, taquipnea, taquicardia y, a veces, hipotensión.(5)(10)
En mujeres embarazadas, esta reacción puede contribuir al trabajo de parto prematuro y a desaceleraciones fetales; sin embargo, esto no sería motivo para retrasar el tratamiento: algunos especialistas recomiendan dar la primera dosis en el trabajo de parto y en la sala de partos con monitoreo fetal continuo durante al menos 24 horas.(16) La reacción de Jarisch-Herxheimer es relativamente rara en el recién nacido.(5)
| Seguimiento y pronóstico |
Todos los bebés nacidos de una madre que da positivo en la prueba de sífilis al momento del parto (aunque la serología del lactante sea positiva o no) deben tener un seguimiento cuidadoso con controles de salud programados al mes (si no fue tratado) y a los 2, 4, 6, 12, 15 y 24 meses, con una prueba no treponémica cada 2 a 3 meses (hasta que deje de ser reactiva).(9)
Si hay preocupación por la neurosífilis, se recomienda una punción lumbar con evaluación del LCR cada 6 meses (hasta que los estudios de LCR se hayan normalizado).9)(12) Incluso si la serología del neonato no fue reactiva al nacer, las pruebas deben repetirse a los 3 meses para asegurarse de que no sea una incubación muy temprana de la sífilis.(9)
Independientemente de si los títulos no treponémicos del lactante fueron reactivos debido a una verdadera infección (y el niño fue luego tratado adecuadamente) o debido a la transferencia de anticuerpos maternos, los títulos no treponémicos deberían disminuir a los 3 meses de edad y volverse no reactivos a los 6 meses de edad.(5)(9)
Si los títulos son estables o aumentan de 6 a 12 meses después del tratamiento, los lactantes deben ser reevaluados y tratados.(9) De manera similar, si la VDRL del LCR sigue siendo positiva a los 6 meses de edad, el lactante debe reevaluarse y volverse a tratar.(9) También debe considerarse la realización de neuroimágenes.
Los anticuerpos maternos pueden durar hasta los 15 meses de edad, por lo que una prueba treponémica reactiva a los 18 meses de vida (cuando los anticuerpos maternos han desaparecido) confirma el diagnóstico de sífilis congénita.(5)
Una prueba no treponémica negativa correspondiente indica que no hay infección actual. Además, deben realizarse exámenes neurológicos, auditivos y oftalmológicos anualmente y hacer un seguimiento cercano del desarrollo durante toda la infancia.(9) Existen datos escasos sobre resultados en estos niños a largo plazo.(5)
| Prevención |
La mejor forma de tratar la sífilis congénita es prevenirla en primer lugar. Esto requiere compromiso y recursos para proporcionar atención prenatal adecuada a las mujeres, incluyendo
pruebas de sífilis precoces y repetidas durante el embarazo, diagnóstico y tratamiento adecuado incluso para sus parejas, y seguimiento efectivo, así como diagnóstico y tratamiento de las mujeres y sus parejas antes del embarazo. También requiere una evaluación completa de los recién nacidos en riesgo y su tratamiento cuando sea apropiado.
En los países en desarrollo, las pruebas combinadas de sífilis/VIH en el punto de atención (que son de costo relativamente bajo, rápidas y tan exactas como las pruebas serológicas) se utilizan cada vez más. (2) Esto podría ayudar a reducir la carga mundial de sífilis.
También se deben tomar las precauciones de contacto adecuadas porque las lesiones, los fluidos (rinitis) y potencialmente la sangre pueden tener niveles significativos de espiroqueta infecciosa. La transmisión no ocurre a través de la leche materna, a menos que exista un chancro en el pecho.(5)
Además, la sífilis es una enfermedad notificable y los diagnósticos deben reportarse al departamento de salud pública local.(25) Esto es importante ya que ayuda con el rastreo de contactos y el tratamiento de otras personas que están en riesgo. El departamento de salud pública local también es un excelente recurso para obtener información sobre el tratamiento materno.
Tabla 1: Signos y síntomas de las etapas de la sífilis adquirida
Etapa de la sífilis | Signos y síntomas |
Primaria | Úlcera(s) firme(s) no dolorosa(s) (chancros) con linfadenopatías localizadas indoloras adyacentes |
Secundaria | Fiebre, odinofagia, malestar general, cefalea, mialgias/artralgias, esplenomegalia, linfadenopatía generalizada, erupción papular macular. |
Latente | Asintomático pero con serología positiva para infección por sífilis |
Terciaria | Lesiones destructivas (gomas) en varios órganos, huesos, piel; aortitis |
Neurosífilis | Puede ocurrir en cualquier etapa de la infección. |
Contenido de Dobson y Sanchez(5) y Academia Americana de Pediatría(9).
Tabla 2. Signos y síntomas de sífilis congénita temprana y tardía
Sífilis congénita | Signos y síntomas |
Sífilis congénita temprana | Hígado/bazo: Hepatomegalia (con o sin esplenomegalia),pruebas de función hepática elevadas, colestasis,hematopoyesis extramedular Anomalías óseas: Osteocondritis, periostitis, apariencia apolillada de metáfisis tibial medial superior debido a destrucción ósea (signo de Wimberger), metáfisis aserrada (signo de Wegner), pseudoparálisis causada por dolor, fractura o dislocación (pseudoparálisis de Parrot) Dermatológicos: Rinitis (resfriado), erupción maculopapular que involucra palmas y plantas, erupción ampollosa (pénfigo sifilítico), condiloma lata, fisuras alrededor de la boca/ano, linfadenopatía generalizada (especialmente epitroclear), edema Pulmonares: Neumonía, radiografía de tórax con opacificación bilateral (neumonía alba) y/o infiltrado esponjoso difuso Oftalmológicos: Coriorretinitis, iritis, cataratas, glaucoma Inespecíficos: Bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino, prematuridad, falta de crecimiento Sistema nervioso central: meningitis, fontanela abombada, convulsiones, parálisis de nervios craneales, anomalías del líquido cefalorraquídeo, disfunción hipofisaria con hipoglucemia y diabetes insípida Menos comunes: Diarrea, enterocolitis necrotizante, pancreatitis, miocarditis, síndrome nefrótico |
Sífilis congénita tardía | Oftalmológicos: Queratitis intersticial, uveítis, ceguera Sistema nervioso central: Hidrocefalia, convulsiones, Discapacidad intelectual, atrofia del nervio óptico, sordera, parálisis Esqueléticos: Arqueamiento anterior de la tibia (tibia en sable), protuberancia frontal, engrosamiento esterno-clavicular (signo de Higoumenakis), edema indoloro simétrico de rodillas (articulaciones de Clutton) Dentales: Incisivos centrales pequeños, muy espaciados y con muescas (dientes de Hutchinson), cúspides adicionales en molares inferiores (molares en mora) Dermatológicos: Nariz en silla de montar, perforación del paladar duro, cicatrices periorales (rágades) |
Contenido de Dobson y Sanchez, (5) Academia Americana de Pediatría,(9) Michaels y col.,(10) au Esper.(11)
Tabla 3. Recomendaciones de tratamiento para la sífilis congénita en lactantes <1 mes de edad por categoría de probabilidad de sífilis congénita
Categoría | Tratamiento |
Sífilis congénita comprobada o altamente probable | Penicilina G cristalina acuosa, 50.000 U/kg, IV, cada 12 h (≤1semana), luego cada 8 h para lactantes >1 semana, para un total de 10 días de tratamiento (preferido) |
Sífilis congénita posible | Penicilina G cristalina acuosa, 50.000 U/kg, IV, cada 12 horas (≤1 semana), luego cada 8 h para lactantes >1 semana, para un total de 10 días de tratamiento (preferido) |
Sífilis congénita menos probable | Penicilina G benzatínica, 50 000 U/kg, IM, dosis única (preferido). Alternativamente, si los títulos no treponémicos de la madre disminuyeron al menos 4 veces después del tratamiento adecuado para la sífilis temprana o permanecieron estables a títulos bajos, es posible que el bebé no reciba tratamiento, pero debe controlarse cada 2-3 meses hasta que la prueba no treponémica se vuelva no reactiva. Los títulos de anticuerpos no treponémicos deben disminuir a los 3 meses de edad y ser no reactivos a los 6 meses de edad; si los títulos son estables o aumentan a la edad de 6 a 12 meses, el lactante debe someterse a una evaluación completa y a un curso de tratamiento de 10 días, incluso si fue previamente tratado. |
Sífilis congénita improbable | Sin tratamiento. Sin embargo, los neonatos con pruebas no treponémicas negativas al nacer cuya madre fue serorreactiva al momento del parto deben volver a hacerse la prueba a los 3 meses para descartar sífilis en incubación al momento del nacimiento. Un lactante con pruebas no treponémicas reactivas debe ser seguido para asegurar que los resultados se vuelvan negativos. Algunos expertos recomiendan considerar el tratamiento de lactantes con una prueba reactiva y seguimiento incierto con una dosis única de penicilina benzatínica G 50.000 U/kg IM. |
Comentario
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Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
