. Paciente varón de 53 años con dolores óseos generalizados, y calambres.

Ateneo Hospital Pintos 08/07/2009. Paciente varón de 53 años con dolores óseos generalizados, y calambres.

Paciente masculino 53 años. 
Motivo de consulta:Consulta en Enero de 2008 por presentar dolores generalizados y calambres nocturnos.

Enfermedad actual:
Comienza hace aproximadamente 4 años, con dolores generalizados inespecíficos que afectaban región dorsolumbar, cintura escapular y pelviana, junto a artralgias de muñecas, tobillos, codos y muñecas. Los dolores eran de mediana intensidad, y no le impedían realizar sus tareas habituales. No tenían predilección por ninguna hora del día, y no calmaban totalmente en reposo, momento en que presentaba calambres a predominio de miembros inferiores, de moderada intensidad que a veces lo obligaban a dejar la cama.
Presentó, asociado a esta sintomatología, pérdida de fuerzas en miembros inferiores y adelgazamiento de 5 kg en los últimos 3 años.
En los últimos 6 meses ha presentado una intensificación de la sintomatología, junto a una sensación de “agotamiento”, terminando su jornada laboral con gran dificultad. Su actividad sexual, que venía siendo dificultosa en el último año, se transformó en impotencia sexual total en lo últimos 6 meses, con franca disminución de la líbido.
En la consulta psiquiátrica se le diagnósticó depresión endógena y se lo medicó con sertralina 50 mg, y sales de magnesio.


Antecedentes personales:Psoriasis con compromiso limitado acodos y región periumbilical desde hace 10 años. Tabaquismo 10 cigarrillos diarios. Refiere la ingesta de 500 cm3 diarios de vino.
Trabaja en un taller mecánico donde suele tener contacto esporádico con pinturas y solventes.
Es casado y tiene 2 hijos sanos
Antecedentes familiares:Sin importancia
Examen físico:Paciente con compromiso leve de su estado general, impresiona sano. AfebriL, TA 130/80 mmHg, fcia cardíaca 85 x minuto.
Piel seca, hiperqueratosis folicular, temperatura normal.
Examen cardiovascular, respiratorio, y sistema nervioso central y periférico normal.
Ligera distensión abdominal generalizada. No se palpan organomegalias.

Laboratorio:Gr 4150000. Hb14,4. Hto 44%. VCM 105 u3. Gb 9000 con fórmula normal. Eritrosedimentación de 22 mm/hora. Urea 25 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl. Ácido úrico 4,9 mg/dl, glucosa 89 mg/dl. Colesterol 127 mg/dl, HDL colesterol 82 mg/dl, LDL 30 mg/dl, triglicéridos 73 mg/dl. TGO 55 (35) TGP 47 (35) FAL 498 mg/dl (250). Bilirrubina normal. GGT 35 (28) FAL ósea 80,5 (20,1). Calcemia 6,8 mg/dl, fósforo 4,2 mg/dl 
TSH 12,9. PSA 1,98.
Anticuerpos anti.peroxidasa y antitiroglobulina positivos en títulos altos
Serología para hepatitis B y C, CMV negativa. Ferritina plasmática 20 ng/ml (15 a 400)

Latex AR y FAN negativos.
En análisis solicitados en los últimos años se observan alteraciones de laboratorio similares a los actuales: FAL elevada, con leve aumento de transaminasas, hipocolesterolemia (hay un resultado de colesterol total de 93 mg/dl), macrocitosis
Se medica con T4, con mejoría parcial de los síntomas.
Se realizó colonoscopía con electrofulguración de pólipo adenomatoso en colon izquierdo, resto del colon sp.
En las Rx se apreciaba osteopenia a predominio de columna dorsal.
Centelleograma: informado como focos de hiperactividad patológica que involucran: esternón, arcos costales, ambas caderas, rodillas, algunas carillas articulares intervertebrales dorsolumbares, y ambas sacroilíacas. Las del esternón y un arco costal impresionan como MTTS, el resto pueden ser de carácter degenerativo.
PTH 242 pg/ml (10 a 55 pg/ml)

Cuál es el diagnóstico?

Se solicitó una prueba de Van de Kamer para absorción de grasas que mostró una eliminación de grasas de 7 grs en 24 hs (esteatorrea) con una prueba de Sudan positiva.
Se solicitaron IgA anti transglutaminasa y IgA antiendomisio, IgA e IgG anti gliadina que fueron francamente positivos.

El nivel de 25(OH)D sérica fue de 12 ng/ml (normal mayor de 32 ng/ml)
Se derivó al paciente para biopsia del intestino delgado.
FEDA: en la 2º porción del duodeno se observa signo del peinado positivo, de donde se toman múltiples biopsias que mostraron severa atrofia de las vellosidades compatibles con enfermedad celíaca. 
Se comenzó dieta sin gluten con lo que el paciente presentó una notable mejoría de todos sus síntomas en forma rápida.
Se lo medicó, además de la dieta sin gluten con calcitriol 0,5/12 hs y calcio base 3 grs /día
Al cabo de 4 meses de tratamiento, se observó un aumento ponderal de 5 kg, con desaparición de los dolores óseos, calambres y mejoría de su cuadro depresivo.

Diagnóstico:
Enfermedad celíaca. Osteomalacia, hiperparatiroidismo secundario.

La enfermedad celíaca (EC) tiene una prevalencia de 1/250 a 1/500 en la mayoría de los países, valor que se toma, no en base a sintomatología clínica sino a estudios multitudinarios con anticuerpos IgA antiendomisio, que tienen un valor predictivo positivo de 100%.
El background genético (HLA-DQ2 y/o DQ8) es la base para la comprensión patogénica de la enfermedad, como un fenómeno autoinmune, disparado por un agente ambiental (la gliadina, componente del gluten), aunque no es el único.
Aunque clásicamente la EC se presenta en infantes, puede hacerlo en cualquier edad de la vida.
Los pacientes pueden presentarse con los signos clásicos de malabsorción, esteatorrea flatulencia, y meteorismo (debido a digestión bacteriana colónica de nutrientes malbsorbidos), retardo del crecimiento, pérdida de peso, anemia severa, trastornos neurológicos por déficit de vitaminas del grupo B, y osteopenia por déficit de absorción de vitamina D.

Enfermedad subclínica:El diagnóstico serológico ha permitido la detección de formas oligosintomáticas de EC no detectadas durante años, con síntomas inespecíficos tales como fatiga, déficit de hierro, elevación de aminotransferasas sin ninguna explicación, o ningún síntoma en absoluto. Algunos pacientes se diagnostican en una endoscopía solicitada por otra razón. Así, la EC puede ser un continuum con grados variables de severidad.
Establecer el diagnóstico de EC subclínica es de potencial importancia por 4 razones:
1) El peligro de malignidad.
2) La presencia de deficiencias nutricionales no sospechadas.
3) La asociación con bajo nacimientos de niños de bajo peso.
4) La ocurrencia de otras enfermedades autoinmunes (DBT 1, enfermedades colágeno-vasculares, tiroiditis autoinmune).

Las manifestaciones no gastrointestinales de EC comprenden las manifestaciones neuropsiquiátricas (ataxia, depresión, ansiedad, epilepsia), reumatológicas (alta prevalencia de osteoartritis, osteopenia, osteoporosis, osteomalacia por déficit de vitamina D), deficiencia de hierro, hipoesplenismo (de mecanismo desconocido, pero que amerita realizar profilaxis con vacunación antineumocóccica), enfermedad renal (es común la nefropatía por IgA), y la coexistencia de EC con hemosiderosis pulmonar idiopática (síndrome de Lane-Hamilton), que remite con la dieta libre de gluten.
En cuanto a los riesgos de malignidad, se han descripto preferentemente neoplasias digestivas (linfomas no-Hodgkin y cánceres gastrointestinales), pero también hay un aumento del riesgo de cáncer de mama, esófago, orofaríngeo, pulmón, y hepatocelular.

Las condiciones asociadas a EC son: la dermatitis herpetiforme, el síndrome de Down, el déficit selectivo de IgA, y otras condiciones autoinmunes como DBT-1, enfermedad tiroidea ( el hipo es más frecuente que el hipertiroidismo) y enfermedad hepática (aumento de transaminasas, fibrosis hepátic, esteatosis hepática, y hepatitis de origen no claro, y se ha visto asociada a colangitis esclerosante y hepatitis autoinmune), la infertilidad femenina y masculina, miocarditis autoinmune, cardiomiopatía dilatada idiopática, glositis atrófica, lesiones orales dolorosas, pancreatitis aguda y crónica

A quien testear:
1) pacientes con síntomas gastrointestinales que incluyan: diarrea crónica, malabsorción, pérdida de peso, distensión abdominal.
2) Pacientes sin otra explicación para su aumento de transaminasas, corta estatura, retraso puberal, deficiencia de hierro, pérdida fetal recurrente, infertilidad.
3) Pacientes en alto riesgo de padecer enfermedad celíaca como diabéticos tipo 1, u otras endocrinopatías autoinmunes, o primer o segundo grado de parentesco de pacientes con enfermedad celíaca. , pacientes con síndrome de Down, Turner o Williams

Se empieza con una evaluación serológica. Los tests más sensibles y específicos son IgA anti transglutaminasa e IgA anti endomisio.
Los anticuerpos antigliadina ya no se usan rutinariamente debido a su baja sensibilidad y especificidad.
Cualquier test serológico debe realizarse con el paciente ingiriendo dieta CONTENIENDO gluten por lo menos 2 a 4 semanas antes.
Los pacientes que tienen IgA antiendomisio o transglutaminasa positivos deben someterse a biopsia de delgado, para lo cual deben tomarse múltiples muestras de 2º y 3º porción de duodeno para demostrar la atrofia vellositaria y la pérdiada de pliegues.

Cuando los hallazgos clínicos son sugestivos pero la serología es negativa sospechar 3 principales posibilidades:

1) El paciente es portador de deficiencia selectiva de IgA. En tales pacientes hay que realizar IgG antitransglutaminasa y antiendomisio.
2) Error de laboratorio, por lo que debe realizarse una biopsia de intestino aún con los tests negativos.
3) El paciente no tiene enfermedad celíaca, por lo tanto buscar otras casuas de los síntomas como: sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Crohn, gastroenteritis eosinofílica, giardiasis, linfoma, duodenitis péptica, post gastroenteritis, sprue tropical, síndrome de Zollinger-Ellison, inmunodeficiencia común variable, enteropatía autoinmune.

Si persisten las dudas y la sospecha es alta se puede someter al paciente a test de haplotipo HLA. Más de 99% de los pacientes con enfermedad celíaca tienen HLA DQ2 y/o DQ8 comparado con solo 40% de la población general.

En el caso de serología positiva y biopsia normal (pueden verse IgA anti transglutaminasa falso positivo a títulos bajos). En esos casos, que generalmente tienen títulos de menos del doble del límite superior normal, se puede repetir la prueba pero usando antígeno de transglutaminasa humana (los falsos positivos se asocian con antitransglutaminasa no humana).
Hay que hacer revisar la biopsia por un patólogo especializado, y si aún así hay controversia se debe someter al paciente a una dieta de alto contenido de gluten y después de algunas semanas someterlo a biopsias de múltiples sitios de duodeno medio y distal, ya que la enteropatía puede ser parcelar

Los anticuerpos que se piden cuando se sospecha EC son 4:
1) IgA anti endomisio.
2) IgA anti transglutaminasa.
3) IgA anti gliadina
4) IgG anti gliadina.

Conclusiones:

Este paciente de 53 años, se presentó a la consulta por manifestaciones principalmente reumatológicas de enfermedad celíaca consitentes en osteoporosis y fundamentalmente osteomalacia por déficit de absorción de vit D. El hiperparatiroidismo secundario a la malabsorción de calcio y fósforo está, como se dijo antes descripto en la osteomalacia. Los niveles de PTH descendieron francamente con la supresión del gluten.

En el laboratorio llamaba la atención la macrocitosis, y las alteraciones de las aminotransferasas y de la FAL. Las elevaciones de aminotransferasas están descriptas en EC como se dijo antes, y el marcado aumento de la FAL en relación a FAL ósea es un marcador de osteomalacia. Con la eliminación del gluten en la dieta el descenso de la FAL a valores normales se objetivó después de 6 meses.

El hipotiroidismo con gran componente autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) fue otra manifestación de autoinmunidad órgano-específica, que como se mencionó antes se ha visto asociada a EC.

Es interesante la ausencia de manifestaciones digestivas de malabsorción clásicas como diarrea y esteatorrea, aunque re-interrogado, el paciente admitió que cierto tipo de alimentos de contenido graso ocasionalmente le producían despeños diarreicos, por lo que decidió no volver a ingerirlos.

QT or Not QT

QT or Not QT

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Una mujer de 35 años fue enviada a una clínica especializada en arritmias debido a palpitaciones y a un hallazgo de extrasístoles ventriculares en un registro Holter. 

Ella no tenía antecedentes cardíacos y su electrocardiograma (Figura 1) y ecocardiograma fueron interpretados como normales.





Las extrasístoles son comunes en pacientes sanos. Para la mayoría de estos pacientes, esta condición no requiere tratamiento específico. Sin embargo, los médicos debemos identificar los raros pacientes que están en riesgo de arritmias letales. El dato de un ecocardiograma normal es de suma importancia debido a que las arritmias son a menudo benignas en ausencia de enfermedad cardíaca. Yo quisiera, sin embargo, enfocar mi approach diagnóstico en los síntomas sugestivos de taquiarritmias (tal como una sensación de aceleramiento de los latidos cadíacos que cesa abruptamente), e interrogaría a la paciente sobre antecedentes de síncope, mareos, o antecedentes de muerte súbita en la familia. Cualquiera de esas preguntas contestadas positivamente me haría preocupar acerca de una arritmia maligna. Esta consideración es importante, debido a que su intervalo QT corregido es 448 mseg, es decir, que está en el límite superior del rango normal para la mujer. Más aún, el intervalo QT en el trazado Holter, impresiona francamente anormal (Figura 1) 


La paciente estaba casada, tenía tres hijos, y se consideraba a si misma como “en perfecto estado de salud”. Dos meses antes, sin embargo, ella refirió haber padecido un episodio de “convulsiones” mientras miraba televisión. Su esposo, quien presenció el evento, dijo que ella “se puso azul y comenzó a presentar convulsiones”. Un vecino le practicó “respiración boca a boca” mientras él buscaba auxilio. Al momento de arribar los paramédicos, la paciente había recuperado la conciencia pero seguía “muy somnolienta”. Fue internada en un hospital, donde se constató fiebre a su ingreso. Permaneció confusa por 6 horas pero después se recuperó totalmente. Fue dada de alta con diagnóstico de “trastorno convulsivo”, pero no se le administró medicación antiepiléptica, debido a que era su primer episodio de convulsiones. Semanas más tarde, la paciente comenzó a sentir náuseas, y a tener palpitaciones, lo cual le sugirió embarazo, realizándose un test de medida de subunidad beta de gonadotrofina coriónica en orina que fue positivo. Las palpitaciones la llevaron a que se les colocara un Holter y posteriormente fuera derivada a nuestra clínica de arritmias.


Esta información refuerza mi impresión de que estamos frente a un síndrome de QT largo. La fiebre, es, a menudo, un disparador de arritmias malignas, y éstas, son confundidas frecuentemente con epilepsia. La recuperación rápida es la regla en las arritmias ventriculares, mientras que un período de somnolencia y pereza, sigue a los episodios convulsivos de origen epilépticos. Sin embargo, las arritmias en pacientescon síndrome de QT largo son a veces lo suficientemente prolongados para causar anoxia cerebral, aunque ellos se detengan espontaneamente. Si mi impresión es correcta, la paciente tiene suerte de seguir viva. Las formas secundarias o adquiridas de síndrome de QT largo pueden ser debidas a drogas (tales como agentes antiarrítmicos, antihistamínicos, y antibióticos), o a anormalidades metabólicas. Por lo tanto, debemos saber, qué medicaciones estaba tomando y debemos ver análisis químicos de sangre. Para explorar la posibilidad de un síndrome de QT largo congénito debemos explorar los antecedentes familiares y solicitar electrocardiogramas de sus parientes.
La paciente era la hija única de padres sanos. Sus hijos eran sanos y tenían electrocardiogramas normales. Dos primos maternos, tenían antecedentes de síncope (diagnosticados como “vasovagal” e “histéricos”), pero no había antecedentes familiares de muerte súbita. La paciente no estaba tomando ninguna medicación. Su examen físico era normal, con una frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, y una tensión arterial de 120/70 mmHg, con una temperatura de 36,2ºC. Un análisis de sangre completo, que incluía electrolitos, nivel de magnesio, tests hepáticos y renales, así como función tiroidea eran todos normales. El embarazo fue confirmado.

Un síncope arrítmico en pacientes con síndrome de QT largo, es a menudo confundido con síncope vaso-vagal o síncope histérico. El hecho de que la paciente tenga dos primos con tales diagnósticos es consistente con la presencia de un síndrome de QT largo familiar. Al mismo tiempo, esta información no prueba nada. En términos de score diagnóstico, de acuerdo a consensos de síndrome de QT largo congénito, estamos en un rango de “probable síndrome de QT largo” (1). Yo recomendaría en este punto, screening genético. Un resultado positivo, confirmaría el diagnóstico, aunque un resultado negativo no descartaría, ya que las mutaciones no son siempre encontradas en pacientes con el trastorno. En cualquier caso, el testeo genético puede tomar meses y esta paciente requiere tratamiento. Yo comenzaría administrándole propanolol, y la instruiría acerca de evitar la ingesta de diuréticos, y medicamentos que bloqueen los canales de potasio, debido a que estas drogas pueden causar arritmias en pacientes con anormalidades del QT. Yo recomendaría con confianza betabloqueantes a pesar del embarazo de la paciente, debido a que estas drogas tienen escaso potencial teratogénico, y las taquiarritmias tienen mayor riesgo para el feto que estas drogas.La paciente fue hospitalizada, y se le administró metoprolol 25 mg 2 veces por día. Dos horas más tarde, ella tuvo múltiples episodios de presíncope como resultado de arritmias ventriculares (Figura 2A).





Yo generalmente no indico internación para comenzar a administrar beta-bloqueantes, aunque estoy feliz de que la hayan indicado en este caso. La arritmia es típica de torsión de punta (Figura 2A), pero estoy perplejo del hecho de que haya aparecido inmediatamente después de la primera dosis de beta-bloqueante. Quizás el stress emocional relacionado a la hospitalización es el disparador real. Yo aumentaría por lo tanto la dosis de beta-bloqueantes mientras continúo monitoreando a la paciente. Si la arritmia empeora, la trataría con magnesio intravenoso o bloqueantes de los canales del calcio. Si todos estos approaches prueban no ser exitosos yo implantaría un marcapaso. Aumentando la frecuencia a través del marcapaseo es probable que se supriman las arritmias por acortamiento del intervalo QT y acortando las pausas que facilitan las arritmias por torsión de punta.
La administración de magnesio, potasio, y diazepan suprimió transitoriamente las arritmias, pero después reaparecieron episodios de arritmia por torsión de punta. Después de discutir con la paciente sobre los riesgos potenciales de la radiación X para el feto, ella estuvo de acuerdo en colocar un electrodo temporario a través de la vena subclavia al ventrículo derecho bajo control fluoroscópico. El abdomen de la paciente fue protegido por una cobertura de plomo durante el procedimiento. El marcapaseo a una frecuencia de 110 por minuto suprimió completamente la arritmia ventricular. En los días siguientes, la frecuencia cardíaca fue disminuída a 80 latidos por minuto, mientras que la dosis de metoprolol se aumentó a 200 mg por día. Las náuseas de la paciente empeoraron, pero no tuvo más arritmias

Aunque algunos recomendarían implantar un cardiodesfibrilador automático en este punto, yo creo que la paciente estará protegida a largo plazo por dosis altas de bete-bloqueantes y por la implantación de un marcapaso. El hecho de que la arritmia haya respondido al marcapaseo es de buen pronóstico en cuanto a la respuesta sostenida.
Se colocó un marcapaso bicameral. Se continuó con metoprolol (200 mg/día) y la frecuencia del marcapaseo fue reducida a 70 latidos por minuto. Tres días más tarde, mientras la paciente se estaba preparando para dejar el hospital, tuvo una fibrilación ventricular y paro cardíaco. Después de la desfibrilación, ella recuperó la conciencia, pero estaba muy agitada y con una TA de 190/130 mmHg. La presión sanguínea disminuyó a 110/80 mmHg después de un sedante administrado por vía intravenosa. El resultado del examen físico en ese momento era normal, así como los electrolitos séricos y los hallazgos del ecocardiograma. Un electrocardiograma (con el marcapaso temporariamente detenido) mostró una inversión profunda de la onda T (Figura 2 B). Se le administró lidocaína intravenosa durante 24 horas, y la frecuencia de marcapaseo se aumentó a 100 por minuto. Durante los días siguientes, la paciente permaneció libre de arritmias pero reportó tener constante fatiga y estado nauseoso. Ella lucía pálida y tenía una hipotensión postural marcada.

La brusca inversión de la onda T me trae a la mente la isquemia miocárdica como causa potencial de fibrilación ventricular. Sin embargo, los cambios electrocardiográficos dramáticos como los vistos en este caso, son hallazgos comunes en pacientes con síndrome de QT largo. Dado que no hay anormalidades segmentarias de la motilidad parietal en el ecocardiograma, creo que no se requiere una angiografía coronaria. No se si un marcapaseo a una frecuencia mayor, hubiera prevenido la arritmia maligna, pero la frecuencia de 70 por minuto evidentemente no es suficiente para prevenir la torsión de punta. El aumento de la dosis de beta-bloqueantes no es una opción debido a la hipotensión sintomática de la paciente. En este punto, las opciones son la denervación simpática del corazón izquierdo, y la implantación de un cardiodesfibrilador automático.
La dosis de metoprolol se aumentó a 300 mg por día, y se decidió cambiar el marcapaso dual por un cardiodesfibrilador. Debido al curso maligno de la enfermedad, se recomendó la interrupción del embarazo. Se llevó a cabo un aborto terapéutico por dilatación y curetage del útero. Durante este procedimiento, la presión sistólica cayó a 60 mmHg pero rápidamente aumentó después de la administración de líquidos. Después del aborto, las náuseas empeoraron. La presión arterial osciló entre 160/110 a 120/60 mmHg estando en cama, pero disminuía a 40 mmHg cada vez que se incorporaba y dejaba su lecho.

Cuál es el diagnóstico? 
Tiene esta paciente un feocromocitoma? Un feocromocitoma sería una causa inusual de síndrome de QT largo, pero explicaría el curso maligno y el aumento de la presión arterial siguiendo a la iniciación de los beta-bloqueantes. Deberían ser medidos los niveles urinarios y plasmáticos de catecolaminas.
El nivel plasmático de norepinefrina (3556 pg/ml) era muy alto, así como los niveles de epinefrina, norepinefrina, y dopamina. La TAC reveló un gran tumor de la glándula adrenal derecha (4 cm de diámetro). Se inició tratamiento con fenoxibenzamina y líquidos intravenosos , lo cual resolvió los síntomas de la paciente y sus alteraciones electrocardiográficas. Dos semanas más tarde, el tumor, y la adrenal fueron resecados. La paciente fue dada de alta sin medicación. Ella se embarazó rápidamente, lo cual no permitió retirar su marcapaso, operación que fue realizada después de dar a luz un niño sano.

Comentario:

En medicina clínica, la resolución de los problemas, es producto de una minuciosa historia clínica, que incluye un exhaustivo interrogatorio, seguido de un examen físico y la solicitud de estudios complementarios. Con este orden, se llega al diagnóstico correcto la mayoría de las veces. Sin embargo, a veces este orden no siempre da buenos resultados, y hay caminos alternativos, no ortodoxos que pueden en ocasiones resolver problemas.
Por ejemplo, los especialistas revisan la historia del paciente y miran resultados de laboratorio antes de obtener una conversación con el paciente. Los cardiólogos, a menudo examinan el electrocardiograma en el mismo momento en que escuchan la historia del paciente , o aún antes de hacerlo.Los internistas, tienden a generar hipótesis de trabajo basados en información parcial (2) Esto es cierto en el caso en discusión aquí. Un diagnóstico tentativo de síndrome de QT largo fue hecho en base a los hallazgos electrocardiográficos, y toda la información subsecuente, fue interpretada en base a esa estrecha perspectiva. Consecuentemente , el episodio sincopal, que había sido interpretado como epilepsia en otro hospital, fue inmediatamente interpretado como un evento arrítmico. Más aún, este episodio fue interpretado como la confirmación del trabajo diagnóstico, el síndrome de QT largo era correcto.
A continuación el médico que discutió el caso, consideró brevemente la posibilidad de que la paciente tuviera una forma secundaria de la enfermedad, pero este razonamiento fue rápidamente abandonado, debido a que ninguna causa obvia de síndrome de QT largo adquirido estaban presentes. El intervalo QT puede estar prolongado por un número de drogas, o debido a anormalidades metabólicas, bradiarritmias, desnutrición, e injurias al sitema nervioso central (3). El médico que discutió el caso excluyó las primeras dos categorías debido a que la paciente no estaba tomando medicaciones, y el nivel de electrolitos séricos estaba normal. Él no mencionó otras entidades. Consecuentemente, él, estrechó su diagnóstico diferencial a un síndrome de QT largo congénito. Recomendó un estudio genético, el único test que, de ser positivo, confirmaría el diagnóstico (4). Sin embargo, él también tuvo en cuenta que un test negativo, no excluiría el diagnóstico, ya que solo 50% de las familias con síndrome de QT largo congénito tienen alguno de los genotipos conocidos asociados con esta enfermedad (5). Ya que la paciente fue considerada de alto riesgo, la terapia con beta-bloqueantes fue comenzada sin dilaciones. Este tratamiento resultó en un agravamiento de los síntomas, que fueron finalmente causados por un tumor adrenal.
Más de medio siglo atrás, como parte de un examen forense del primer paciente reportado como síndrome de QT largo (6) Jervell y Lange-Nielsen examinaron específicamente las suprarrenales. Cuando un intervalo QT estuvo asociado con una forma familiar de muerte súbita (el llamado hoy-día síndrome de Romano-Ward, una forma dominante autosómica no asociada a sordera) (7,8) el feocromocitoma fue una de las primeras explicaciones propuestas (9). En 1988, la prolongación del intervalo QT como resultado de un feocromocitoma, con normalización del intervalo después de la resección del tumor fue descripto (10). Sin embargo, es cierto que la entidad es poco frecuente, y explica porque ninguno de los clínicos que atendieron a la paciente lo pensara, y tampoco lo hiciera el médico que discutió el caso. Esto es claramente una presentación inusual de una enfermedad inusual.
Sin embargo, la paciente también tenía náuseas, hipertensión paroxística, e hipotensión postural, una tríada bastante característica del feocromocitoma (13) y esas pistas no fueron perseguidas. Las náuseas se adjudicaron al embarazo. La hipotensión postural es típica del feocromocitoma, si ocurre antes de que la hipertensión sea tratada. En tales casos, la depleción de volumen intravascular, como resultado de una vasoconstricción de larga data, es al menos en parte responsable (13). Sin embargo, debido a que nuestra paciente presentó hipotensión después de que se le administraron beta-bloqueantes, su hipotensión fue atribuida a efecto colateral de la medicación. El agravamiento de la arritmia fue atribuida al stress.
Retrospectivamente, parece que a mayor dosis de beta-bloqueantes, peores eran los síntomas. Así, en vez de reconsiderar el algoritmo diagnóstico desde un principio, el clínico aumentó la dosis. Este tipo de conducta diagnóstica, es independiente del entrenamiento y de la experiencia. En otras palabras, los clínicos experimentados (como el que discutió el caso) tienen la misma chance de cometer errores que los médicos de menor experiencia en este tipo de casos.
Aunque el empeoramiento de la hipertensión después de la iniciación de la terapia beta-bloqueante en un paciente con feocromocitoma puede ser atribuído al bloqueo de la vasodilatación beta-adrenérgica (con vasoconstricción alfa-adrenérgica sin oposición), es más dificultoso explicar una exacerbación de la arritmia frente a esas circunstancias. La estimulación alfa adrenérgica prolonga el potencial de acción. En experimentos en animales, sin embargo, la estimulación alfa adrenérgica provocó arritmias ventriculares sólo cuando los canales de potasio estaban bloqueados, mimetizando así un síndrome de QT largo congénito o anormalidad en la repolarización (15,16,17)
FuenteFrom the Department of Cardiology, Sourasky-Tel Aviv Medical Center and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel (S.V., R.F., A.R., B.B.); and the Department of Cardiology, University of Pavia and Policlinico San Matteo Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Pavia, Italy (P.J.S.).
Address reprint requests to Dr. Viskin at the Department of Cardiology, Tel Aviv Medical Center, Weizman 6, Tel Aviv 64239, Israel, or at viskin_s{at}netvision.net.il .
Traducido de:
“QT or not QT?”
Sami Viskin, M.D., Roman Fish, M.D., Arie Roth, M.D., Peter J. Schwartz, M.D., and Bernard Belhassen, M.D.
Clinical problem-solving
Volume 343:352-356 August 3, 2000 Number 5
The New Englan Journal of Medicine

Un hombre de 45 años con aparición súbita de dolor abdominal e hipotensión

Un hombre de 45 años con aparición súbita de dolor abdominal e hipotensión.

Presentación del caso: 

Dr. Megan Fix (Emergencias): Un hombre de 45 años fue transferido por un servicio de emergencias hasta este hospital derivado desde un centro periférico de salud, debido a dolor abdominal e hipotensión.
El mismo día, mientras estaba levantando un equipo de aire acondicionado, él experimentó súbitamente dolor abdominal, asociado a debilidad general y diaforesis. Consultó a un centro de salud al que arribó por sus medios 20 minutos más tarde. Él refirió que el dolor era de una intensidad de 10 en una escala de 0 a 10 donde 10 representa al dolor más severo. No había tenido vómitos. En el examen estaba pálido, profusamente diaforético, y se sentía sumamente enfermo. Su tensión arterial era de 84/49 mmHg, y el pulso de 100 latidos por minuto; las respiraciones eran de 20 por minuto, y ruidosas; la saturación de oxígeno era de 98% mientras respiraba aire ambiente. No había rigidez de nuca, y el tórax se auscultaba claro, sin ruidos agregados. El abdomen estaba rígido y difuamente doloroso, con defensa en los cuatro cuadrantes; el punto de mayor dolor era el área umbilical. Se sacó sangre para análisis de laboratorio y se dejo colocada una vía intravenosa periférica de 20 gauge. Se comenzó a administrar cristaloides intravenosos en forma rápida, y se le administró oxígeno a razón de 2 litros por minuto por cánula nasal. El servicio médico de emergencias fue llamado para transportar al paciente a este hospital, al que llegó 15 minutos después.
Aproximadamente 3 meses antes de esta internación, el paciente había sido internado en este hospital debido a dolor epigástrico, náuseas y escalofríos que habíanse presentado horas después de un consumo exagerado de alcohol. En el examen en ese momento la temperatura era de 38,3ºC, y el abdomen estaba levemente distendido. Un test para HIV fue negativo y una carga viral (HIV RNA) fue también negativa. Otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
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La TAC de abdomen llevada a cabo después de la administración de sustancia de contraste, reveló esplenomegalia con vasculatura mesentérica prominente, una pequeña cantidad de ascitis, y cálculos vesiculares sin evidencias de colecistitis o pancreatitis. Una ecografía de abdomen mostró un hígado difusamente ecogénico consistente con infiltración grasa leve. El dolor se resolvió, y el paciente rechazó otras evaluaciones por lo que fue dado de alta al día siguiente.
El paciente había sido sometido a herniorrafia inguinal izquierda y una reparación quirúrgica de una fractura de cabeza humeral derecha; tenía un tatuaje. Tenía antecedentes de abuso de alcohol, y de acuerdo a sus familiares, había estado bebiendo intensamente los dos días previos. No fumaba ni usaba drogas ilícitas. Vivía solo, y estaba recibiendo una jubilación por invalidez debido al accidente del hombro. Sus padres habían fallecido a los 60 años de infarto agudo de miocardio. No refería alergias. Sus medicamentos incluian ciclobenzaprina e ibuprofen.
Cuando el paciente llegó al departamento de emergencias (30 minutos después de dejar el centro periférico y 60 minutos después del inicio de los síntomas), su presión sanguínea era de 77/46 mm Hg, y el pulso de 118 por minuto. El paciente parecía estar en severo distress y con incontinencia fecal que no contenía sangre. Su abdomen estaba tenso, sin equimosis ni masas palpables. Los pulsos estaban disminuidos. Los exámenes de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una vía subclavia, y otra vía periférica fueron colocadas. Además de la solución con cristaloides, se transfundieron glóbulos rojos simultaneamente a través del segundo catéter y de la vía central.


Un procedimiento diagnóstico fue llevado a cabo.



Cuál es el diagnóstico? 

Diagnóstico diferencial y manejo:


Dr. Sanjeeva P. Kalva: Tres meses antes de la actual admisión, una TAC abdominal (Figura 1), llevada a acabo después de la administración de material de contraste, mostró leve hepatomegalia y ascitis mínima, infilatración grasa del hígado y litiasis vesicular sin evidencias de colecistitis. Aunque la TAC no estuvo orientada al estudio de los vasos, había sospechas de estenosis de el tronco celíaco. La ecografía de abdomen mostró ascitis mínima y un hígado agrandado, ecogénico y de superficie irregular, sugiriendo la posibilidad de enfermedad crónica hepática.

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): El médico que discutirá el caso está en conocimiento del diagnóstico de este paciente. Él discutirá el rol del servicio de emergencias, cirugía, y radiología intervencionista en el manejo de un caso como este.

Evaluación y manejo de emergencia:
Dr. Andrew T. Reisner: El manejo en emergencia en este tipo de pacientes comienza con el ABC (airway, breathing, and circulation), vía aérea, respiración y estado circulatorio. Este paciente no tenía compromiso de la vía aérea ni de la respiración; sin embargo, la circulación era anormal, con hipotensión, pulsos disminuídos, síntomas abdominales severos, y pérdida del control de esfínteres. No había tiempo de estudios adicionales, y nuestro diagnóstico provisorio fue de shock circulatorio, un estado de hipoperfusión generalizada, que era inadecuado para mantener la sobrevida.

Diagnóstico diferencial del shock circulatorio:
El diagnóstico diferencial de shock en este paciente con dolor abdominal incluye: hemorragia, que puede ser producto de una víscera perforada, ruptura de aneurisma aórtico, o en las mujeres, ruptura de un quiste de ovario. Los procesos que causan hipovolemia debido a secuestro intersticial de líquido, tal como la pancreatitis, o que causan hipovolemia relativa, tal como sepsis debido a peritonitis bacteriana, raramente causan descompensación tan brusca.
Las causas cardiogénicas deben también ser consideradas. En una serie de síndromes coronarios agudos atípicos, (1) 5% de los pacientes se presentan con dolor abdominal. En este caso, una causa cardiogénica primaria parece improbable, pero un componente cardiogénico secundario es posible, y a que una hipoperfusión global deteriora la función cardíaca, en algunos estados de shock hipovolémicos, aún la restauración de volumen de sangre no puede detener el deterioro cardíaco. (2,3) Más aún, el paciente puede tener una condición preexistente, tal como enfermedad valvular, o más probablemente en este caso, una cardiomiopatía alcohólica, que influyen en su manera de manifestarse el cuadro. Finalmente, causas vasogénicas (distributivas), tal como la sepsis, anafilaxia, e insuficiencia adrenal, deben ser considerados. Un tono vascular bajo es el punto final común de un shock circulatorio de cualquier causa. (4) El compromiso cardiovascular puede también resultar de una obstrucción al circulación, como se ve en el embolismo pulmonar, neumotórax hipertensivo, disección arterial, embolia gaseosa, o compresión de la vena cava inferior (a menudo debido a útero grávido). En este caso, tales causas parecen improbables, aunque en los primeros pocos minutos de cualquier unidad de emergencias, la información que se desprende de la historia clínica puede no ser confiable, y un amplio espectro de diagnósticos diferenciales deben ser considerados.
Considerando la forma súbita de comienzo, y el dolor abdominal, una pérdida súbita de sangre fue probablemente la causa del shock. Los signos vitales iniciales del paciente y los hallazgos del examen físico fueron compatibles con hemorragia grado III (pérdida de aproximadamente 30 a 40% del volumen sanguíneo), después de haber recibido un litro de cristaloides prehospitalariamente.

Manejo del shock hemorrágico:
Nosotros administramos rápidamente células rojas. Tan importante es la decisión de transfundir sangre o hemoderivados, como la decisión acerca de cómo administrarlos. Una vía intravenosa corta y fina, la hace inefectiva para la infusión rápida de volumen. (7,8) Un gran calibre del catéter (por ej 8 o 9 French) introducido en una vena central es una buena opción; El uso de bolsas de presión y la dilución de las células rojas para reducir la viscosidad mejora el flujo. (11) La transfusión temprana de plasma fresco congelado, plaquetas o ambos, previene la coagulopatía, que en este contexto puede prevenir muertes. (12,13) El electrocardiograma y la temperatura fueron monitoreados continuamente en este paciente, y la concentración de los electrolitos séricos fueron medidos frecuentemente; con transfusiones masivas, o función hepática anormal, como tenía este paciente, el citrato de las células rojas transfundidas puede causar hipocalcemia. El potasio extracelular puede subir demasiado (debido a lisis de células rojas) o bajar mucho (cuando las células transfundidas se transforman en activas). (14)
Aunque es a menudo más seguro y fácil llevar a cabo la intubación de la vía aérea en cualquier insuficiencia respiratoria, nosotros diferimos la intubación endotraqueal debido a que este paciente tenía bien la vía aérea, y nosotros pensamos que la intubación podría haber exacerbado su mal estado circulatorio. La ventilación con presión positiva reduce el gradiente de presión y disminuye el retorno venoso, y muchos agentes inductores anestésicos pueden exacerbar el shock por medio de simpáticolisis mediada a nivel central o por vasodilatación directa. En la preparación para una posible intubación, nosotros administramos oxígeno suplementario para maximizar la reserva de oxígeno alveolar. Nosotros colocamos una máscara con bolsa fuertemente apretada a la cara del paciente; este tipo de máscara puede proveer más oxígeno cuando se usa con alto flujo de oxígeno. (15,16) Sin embargo, nosotros permitimos que el paciente respire espontaneamente, sin proveer presión positiva, para evitar la insuflación gástrica y el riesgo asociado de aspiración durante la subsecuente intubación. La medicación presora fue también preparada para el caso de que la presión cayera aún más.
La presión sistólica óptima en pacientes con hemorragia no controlada no es conocida. La presión normal puede teoricamente romper un trombo recientemente formado en el sitio de la hemorragia y conducir a una nueva hemorragia. Algunos modelos animales sugieren un beneficio de sobrevida con la llamada hipotensión controlada, durante episodios de hipotensión no controlada. (17,18,19) Los datos de ensayos los clínicos disponibles son mixtos, con un estudio después de trauma penetrante (20) mostrando beneficio, y otro, después de trauma cerrado (21) que no mostró beneficio con la hipotensión prolongada controlada (resucitación diferida). En este caso, nuestro target fue una presión sistólica de 90 mmHg.
Simultaneamente con la resucitacióm, se requirió la consulta quirúrgica de emergencia.

Evaluación quirúrgica y manejo:

Identificando el origen de la hemorragia:

Dr. Marc A. de Moya: En la evaluación quirúrgica inicial de un paciente como este, quien parece estar en shock hemorrágico, el origen del sangrado es la consideración primaria. Es importante recordar que controlar la hemorragia es la primera prioridad en pacientes con shock hemorrágico. La transfusión de líquidos y de sangre no son sustitutos para el control definitivo de la hemorragia. (22)
Hay 5 regiones en las que puede ocurrir exanguinación: el espacio intraperitoneal, el espacio retroperitoneal, la cavidad torácica, el compartimiento del muslo (en caso de fracturas de fémur), y el exterior del cuerpo.
Un cuidadoso interrogatorio y examen sugiere regiones específicas. En este caso, la historia de levantamiento de un peso, seguido por un intenso dolor abdominal reduce las posibilidades a 2 localizaciones, la cavidad peritoneal, y el espacio retroperitoneal.

Ecografía abdominal dirigida a evaluar trauma:

Para confirmar que el abdomen es el sitio de hemorragia, nosotros llevamos a cabo un estudio ecográfico dirigido a evaluar trauma llamado FAST(focused assessment with sonography for trauma), un rápido examen ultrasónico al lado de la cama del paciente que permite una rápida evaluación de la cavidad abdominal por la presencia de líquidos o sangre. El examen FAST está compuesto de 4 vistas específicas; el cuadrante superior derecho (espacio de Morrison), el cuadrante superior izquierdo (o espacio esplenorrenal), la pelvis, y el pericardio. Si la hemorragia ha ocurrido en la cavidad peritoneal, hay una probabilidad alta de que el examen sea positivo. Sin embargo el FAST tiene valor limitado por su incapacidad den determinar el sitio preciso de hemorragia, y por su baja sensibilidad para retroperitoneo; su precisión depende de la calidad del operador, y el examen puede ser equívoco en pacientes obesos. El FAST no puede distinguir entre sangre de otros tipos de líquidos en el abdomen.
El FAST en este paciente (Figura 2) demostró una gran cantidad de líquido intraperitoneal. Sin embargo, como el paciente tenía una enfermedad hepática crónica, el líquido podía representar sangre o ascitis. Afortunadamente, teníamos el resultado de una TAC y una ecografía previas, que mostraban mínima ascitis. Pudimos comparar las imágenes de la ecografía realizada tres meses antes con el resultado del FAST, y pudimos concluir que el líquido visto en este último examen era probablemente sangre. La combinación de los síntomas del paciente, el examen físico, y la presencia de líquido nuevo intraabdominal, nos condujo a realizar una laparotomía de emergencia. El paciente fue transferido inmediatamente al quirófano sin ningún otro test.

Hallazgos de la laparotomía exploradora: 
Una incisión en la línea media desde el apéndice xifoides hasta el pubis fue practicada, entrando a la cavidad abdominal. Una gran cantidad de sangre se encontró en la cavidad peritoneal. Una rápida pero sistemática evaluación del abdomen reveló un gran hematoma supramesocólico llenando el epiplón mayor, así como hemorragia libre intraperitoneal. La aorta fue clampeada con un compresor espinal en posición supracelíaca para el control proximal de la hemorragia. Cuando se abrió el epiplón , el origen de la hemorragia fue identificada a lo largo del borde inferior del páncreas. La arteria cólica media fue identificada y seguida hasta la base del mesocolon; no había sangrado. Una rama que se consideró proviniendo de la arteria pancreáticoduodenal, fue identificada a lo largo del borde inferior del páncreas; ésta tenía un aneurisma que se había roto. Debido a que la base del aneurisma se extendía dentro del páncreas, fue dificultoso disecar la arteria distal completamente. La pared del vaso aneurismático fue suturado hasta detener la hemorragia.La hemorragia cedió y el clamp aórtico fue removido. El intestino se veia viable.
El paciente se puso hipotérmico y acidótico al finalizar el control del sangrado, indicando que la tríada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía eran inminentes. (23) Decidimos dejar el abdomen abierto para disminuir el riesgo de un síndrome compartimental abdominal, y permitir un fácil acceso para una segunda operación (second look). El paciente fue transferido a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos para continuar la resucitación y recalentamiento. Sus signos vitales permanecian estables, y se lo llevó nuevamente al quirófano 8 horas después para su reinspección El intestino aparecía viable; había una pequeña cantidad de sangre rezumando del mesenterio. Dado que había sido imposible acceder completamente a la arcada pancreáticoduodenal en el punto de entrada al páncreas, un diagnóstico definitivo era todavía necesario. Para visualizar mejor la anatomía, fue llevada a cabo una angiografía.
Diagnóstico del Dr Marc A. de Moya:
Ruptura de aneurisma dela arteria pancreáticoduodenal.

Aneurismas pancreáticoduodenales. 

Dr. Glenn M. LaMuraglia: Los aneurismas de la arteria pancreáticoduodenal son muy infrecuentes. Los aneurismas de las arterias viscerales son raros en general, y solo 2% de ellos ocurren en la arteria pancreáticoduodenal. Hay tres formas de presentación de los aneurismas de las arterias viscerales: 1) colapso hemorrágico por ruptura, como en el caso en discusión; 2) síntomas vagos, con aneurisma encontrado en las imágenes; 3) un hallazgo accidental en una persona asintomática. En contraste con aneurismas en otras arterias, los aneurismas de la pancreáticoduodenal no parecen tener relación entre el tamaño y el riesgo de ruptura.
Los aneurismas de la pancreáticoduodenal pueden ser aneurismas verdaderos, por anormalidades en la pared del vaso, o seudoaneurismas, por injuria y erosion de la pared del vaso, más comúnmente después de trauma o inflamación. (24) Como hay ausencia de historia de cirugía abdominal, o trauma, este paciente probablemente tenga un aneurisma verdadero. Los aneurismas verdaderos de la arteria pancreáticoduodenal son más comunes en hombres que en mujeres y están asociados con historia de abuso de alcohol o pancreatitis. El promedio de edad es entre 40 y 50 años, sugiriendo que la patofisiología de esos aneurismas es diferente que la de los aneurismas ateroscleróticos que ocurren en pacientes añosos. (25,26) Las características demográficas de este paciente son consistentes con aneurisma de la arteria pancreaticoduodenal.

Estenosis de la arteria celíaca
Una TAC obtenida 3 meses antes de la admisión mostró elementos sugestivos de estenosis de la arteria celíaca en este paciente. Los aneurismas de la arteria pancreaticoduodenal , tanto los primarios como los secundarios, están asociados a estenosis de la arteria celíaca u oclusión de la misma en 60 a 75% de los casos. (26) La obstrucción de la arteria celíaca es considerada como que contribuye a la formación del aneurisma por causar desarrollo de colaterales para suplementar flujo a las arterias hepática y esplénica, creando así un lecho vascular de baja resistencia, que ocasiona un alto flujo a través de la arteria pancreaticoduodenal (Figura 3). (24) Este alto flujo es considerado la causas de la formación del aneurisma. Las obstrucciones del tronco celíaco son causadas típicamente por compresión por el ligamento arcuato medio. La incisión y liberación del ligamento arcuato, procedimiento que se realiza en la cirugía de by-pass de la aorta a la arteria hepática, puede resultar en la regresión del aneurisma de la arteria pancreaticoduodenal. (25)
Manejo del aneurisma de la pancreáticoduodenal
Las coneccciones y colaterales entre la pancreaticoduodenal, gastroduodenal, y otras arterias viscerales son numerosas, y la anatomía puede ser completamente variable. (27) Por esa razón, uno de los más importantes pasos en la planificación del tratamiento, sea radiológico o quirúrgico, es determinar que órgano está comprometido en la circulación terminal de ese vaso y que relación tiene con el aneurisma; en base a ello se debe averiguar si el vaso puede ser embolizado con tranquilidad o ligado el vaso, o si el aneurisma debe ser ligado o reparado con un by-pass.
Las opciones terapéuticas son la revascularización de la arteria celíaca, la reparación quirúrgica o la embolización percutánea del aneurisma de la pancreaticoduodenal.
La revascularización de la arteria celíaca, que es típicamente llevada a cabo como un procedimiento electivo antes de que haya ocurrido un episodio de sangrado agudo, puede ser logrado haciendo una incisión en el ligamento arcuato o colocando un stent a la arteria.
Las opciones quirúrgicas del tratamiento de los aneurismas de la pancreaticoduodenal incluyen ligadura del aneurisma, con o sin by-pass, dependiendo de la anatomía, y reparación con sutura. La arteria puede ser excluida o resecada uniendo los vasos distal y proximal. Antes de 1980, la mayoría de los pacientes con hemorragia de aneurismas de la pancreaticoduodenal podían o no, ser tratados con cirugía; la mortalidad era de 40%. Desde 1980, con el advenimiento de los mejores métodos de resucitación, y el uso de la embolización por catéter, la mortalidad es tan baja como de 0% en algunos estudios. (25,26) En pacientes con sangrado agudo, tales como este paciente, la embolización es el tratamiento de eleccción, si está disponible; por otro lado debe considerarse también la intervención quirúrgica.
En este caso decidimos la embolización.

Evaluación radiográfica vascular y manejo

Dr. Kalva: Se obtuvo un aortograma, que mostró una estenosis de alto grado del tronco celíaco, con llenado retrógrado de las arterias hepáticas y esplénicas a través de la arcada pancreático duodenal y la arteria dorsal del páncreas. La arteria mesentérica superior, la vena porta, y las arterias renales eran normales. Una arteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior (Figura 4A) confirmó los hallazgos vistos en el aortograma. Además, las arterias pancreaticoduodenales estaban agrandadas, y había aneurismas en la pancreaticoduodenal posteroinferior y en la arteria dorsal del páncreas. Ambas arterias fueron electivamente cateterizadas con un microtateter, y los aneurismas fueron embolizados con 0,018 microcoils. Después de la embolización (Figura 4 B), el aneurisma fue ocluido, y hubo llenado persistente del tronco celíaco a través de la arcada pancreaticoduodenal.

Dr. de Moya: Desafortunadamente, a pesar del tratamiento exitoso de los aneurismas, desarrolló un fallo hepático fulminante, complicado por neumonía asociada a respirador por Pseudomona aeruginosa, síndrome de distress respiratorio agudo, y síndrome hepatorenal, y el paciente falleció 1 mes después de su internación. No se obtuvo permiso para autopsia.

Diagnóstico anatómico:
Estenosis de arteria celíaca y múltiples aneurismas de la arcada pancreaticoduodenal, con ruptura.
Traducido de
Case 1-2008 — A 45-Year-Old Man with Sudden Onset of Abdominal Pain and Hypotension
Marc A. de Moya, M.D., Andrew T. Reisner, M.D., Glenn M. LaMuraglia, M.D., and Sanjeeva P. Kalva, M.D.

The New England Journal of Medicine
Colume 358:178-186. January 10, 2008. Number 2

Síndrome hemorragíparo en el regreso de un viaje. Síndrome hemorragíparo inducido por oruga.

Síndrome hemorragíparo en el regreso de un viaje. Síndrome hemorragíparo inducido por oruga.

Una mujer de 22 años previamente sana se presentó con una historia de 4 días de equímosis progresivas. Ella no tuvo otras manifestaciones hemorragíparas y negó otros síntomas constitucionales, mialgias, artralgias o rash. No tenía antecedentes médicos de importancia. No tomaba medicamentos, y no había antecedentes familiares de coagulopatías ni de enfermedades hematológicas. Su último período menstrual había sido 2 semanas antes de su admisión.
En el examen, la paciente estaba afebril, y tenía signos vitales normales. Ella no tenía linfadenopatías. El examen cardiovascular y respiratorio eran normales. No había evidencias de trauma, pero tenía extensas lesiones equimóticas en ambas piernas. (Figura 1)

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Siete días antes había regresado del noreste de Perú, donde había caminado descalza y había pisado involuntariamente orugas en 5 oportunidades. Inmediatamente después del contacto con las orugas había experimentado sensación de dolor quemante en el pie, que se irradiaba al muslo. El dolor empeoraba al caminar. Presentó después de ello, cefalea que se resolvió espontaneamente en 12 horas, no buscando ayuda médica en ese momento.
Los resultados de los tests de laboratorio están resumidos en la Tabla 1.











Cuál es el diagnóstico?

Nosotros diagnosticamos una presentación atípica de coagulación intravascular diseminada (CID) o fibrinólisis primaria disparada por un proceso desconocido. Se comenzó un tratamiento con plasma fresco congelado, crioprecipitado y concentrado de fibrinógeno. En vista de los signos y síntomas, asociada a su historia del viaje, nosotros buscamos en MEDLINE y en Google Scholar. Como producto de la búsqueda concluimos que se podía tratar de un envenenamiento por oruga (caterpillar envenomation), que podía explicar todos los síntomas clínicos y de los resultados de laboratorio.
Aunque nuestro centro local de control de envenenamientos y toxicología no tenía conocimiento del cuadro de envenenaminento por orugas, ellos facilitaron contacto con clínicos de Brasil, quienes recomendaron la administración inmediata del antiveneno en forma local. Ellos también recomendaron evitar tratamientos con derivados de sangre (plasma fresco congelado y crioprecipitado) debido a que ellos pueden empeorar las anormalidades de la coagulación. Hicimos los arreglos para conseguir el antiveneno desde Brasil, lo cual tomó 48 hs en llegar.
La condición de la paciente permaneció estable las 48 horas iniciales. El tercer día en el hospital (10º día después del envenenamiento), apareció hemorragia alveolar, insuficiencia renal aguda anúrica, e inestabilidad hemodinámica. Ella recibió asistencia respiratoria mecánica, agentes vasoactivos y hemodiálisis. Sus alteraciones de coagulación empeoraron, y aparecieron evidencias de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia por consumo y coagulación intravascular diseminada. Ella fue tratada con concentrado de fibrinógeno, aprotinina, concentrados de glóbulos rojos lavados y plaquetas. Nosotros recibimos el antiveneno de Brasil y se lo administramos el 10º día desde el envenenamiento (3º día en el hospital); sin embargo, el cuadro evolucionó al fallo multiorgánico falleciendo más tarde ese día.
El envenenamineto por oruga ocurre después del contacto con las prolongaciones erizadas de las orugas que ocasionan síntomas que van desde una reacción cutánea leve hasta una severa reacción sistémica. (1) Hay doce familias de orugas consideradas potencialmente peligrosas para el hombre en todo el mundo. Sin embargo, el síndrome hemorragíparo inducido por orugas (caterpillar-induced bleeding syndrome), es una reacción única específica del género Lonomia (Lonomia obliqua), de orugas, un tipo nativo de Sud-América (Figura 2). 
En un período de 5 años, hubo 688 casos de envenenamiento por orugas, reportadas en el estado de Río Grande do Sul en Brasil. (2)
El síndrome hemorragíparo inducido por orugas se caracteriza por un consumo de los factores de coagulación inducido por el veneno de la oruga. Los síntomas iniciales son usualmente leves, y consisten en dolor local quemante, cefalea, náuseas y vómitos. (1,3) A medida que los factores de coagulación se consumen a través de la activación del sistema de coagulación inducida por el veneno, las manifestaciones hemorrágicas tales como hemorragias mucosas, hematuria, y equimosis, que se hacen evidentes 1 hora a 10 días después del envenenamiento. Los parámetros anormales de coagulación incluyen prolongación del tiempo de protrombina, del tiempo parcial de tromboplastina y del tiempo de trombina, niveles bajos o indetectables de fibrinógeno, con aumento de los productos de degradación del fibrinógeno, niveles elevados de dímero D, y ausencia de inhibidores. (1,3,4)
Las complicaciones del envenenamiento con Lonomia incluyen hemorragia alveolar, fallo renal agudo, y hemorragia intracraneal. (5,6)
Generalmente, los pacientes con este síndrome tienen niveles normales de plaquetas y hemoglobina normales, mínima hemólisis con eritrocitos fragmentados, y niveles normales de factores II, VII, IX, X, XII y antitrombina. Raramente se ha reportado hemólisis clínicamente. (7) Esas características, particularmente el recuento normal de plaquetas, no son consistentes con CID clásica, y sugiere un mecanismo único de alteración de la formación del coágulo, incluyendo la fibrinolisis. 
Dos de orugas Lonomia son conocidas causas de este síndrome hemorragíparo(1,6). L obliqua es nativa del sudeste de Brasil, y L achelous es más comúnmente encontrada en Venezuela y noreste de Brasil. Ambas orugas inducen una coagulopatía de consumo y un síndrome hemorrágico similares en la presentación similares en su presentación. Aunque el proceso fisiopatológico no es completamente conocido, el mecanismo por el cual ocurre el síndrome hemorragíparo es levemente diferente dependiendo de la especie que lo ocasiona.
Dos toxinas procoagulantes han sido identificadas en el veneno de L. obliqua. (1,6) Losac es un factor activador del factor X, y Lopap es un activador de la protrombina. El mecanismo del síndrome hemorragíparo inducido por L. obliquaes consecuencia de una coagulación intravascular diseminada, que conduce a una coagulopatía por consumo y fibrinólisis secundaria, en que el nivel de descenso de fibrinógeno se correlaciona con la severidad de las manifestaciones hemorragíparas.
La actividad procoagulante y anticoagulante (1,3,6) de las toxinas identificadas en el veneno de L. achelous es descripto en la Figura 3. Lonomina II y lonomina I activan la fibrinólisis, y lonomina V es un factor proteasa XIII. Hay una leve coagulación intravascular diseminada en el envenenamiento con L. achelous atribuible a actividad procoagulante de lonomina IV (factor activador Xa-like) y lonomina III (activador directo de la trombina).
Sin embargo, el principal mecanismo del envenenamiento por L.achelous es la intensa fibrinólisis, como lo sugiere la prolongación del tiempo de lisis de las euglobulinas en casi todos los pacientes.
Después del envenenamiento tanto de L. achelous o L. obliqua, es común ver niveles disminuidos de factor V, VIII y XIII. Niveles disminuidos de factor XIII son más comunes con L. achelous que con L. obliqua. (1,6) Niveles disminuidos de alfa 2 antiplasmina y proteína C han sido también documentados. (1)
Tradicionalmente los pacientes han sido tratados con plasma fresco congelado y crioprecipitado. Sin embargo, el manejo ha evolucionado desde que se ha reconocido que esos tratamientos pueden empeorar la condición. (1,3) Debido a un número creciente de envenenamientos con orugas en el sudeste de Brasil, el Instituto Butantan en San Pablo ha producido un antiveneno equino-derivado contra la toxina de L.obliqua (6). Ésta ha probado ser muy efectiva si se administra dentro de las 12 a 24 horas del envenenamiento. El antiveneno previene ulteriores complicaciones hemorrágicas y fallo renal. Las actuales recomendaciones incluyen tratamientos con concentrados purificados de fibrinógeno, antifibrinolíticos y la precoz administración del antiveneno (1,3,6). Esta secuencia terapéutica usualmente resulta en una recuperación clínica rápida, con un más lento mejoramiento de la hipofibrinogenemia. La actividad de este antiveneno contra la toxina L. achelous ha sido postulada por diversos investigadores pero aún no está probada.
A medida que han ido haciéndose más populares los viajes de aventura, se debe esperar más casos de enfermedades por exposición a enfermedades exóticas. Las estrategias de manejo incluyen un rápido reconocimiento para facilitar la aplicación de los protocolos de tratamiento. El rol de los centros de control de venenos, y las consultas on-line son centrales en diagnóstico y manejo de pacientes con este síndrome.

Puntos claves:

1) Una completa historia, incluyendo historia de viajes relevantes, es clave en diagnosticar la condición del paciente.
2) En la medida que aumenten los viajes aventura se encontrarán más enfermedades exóticas.
3) Las estrategias de manejo incluyen un rápido reconocimiento y aplicación rápida de los protocolos terapéuticos.
4) Las consultas on-line son centrales para el manejo del paciente

and support.
Competing interests: Loree Larratt is an advisory board member with Novartis and Sprycel, and has received travel support and honoraria from both companies. No competing interests declared for Kris Chan, Adrienne Lee, Rodrigo Onell, Wai Etches, Susan Nahirniak and Sean Bagshaw.

Referencias bibliográficas

Una mujer de 46 años con fallo renal y rigidez en piel y articulaciones.

Una mujer de 46 años con fallo renal y rigidez en piel y articulaciones.

Presentación del caso:

Dr. Nancy Cibotti-Granof (Medicina): Una mujer de 46 años con insuficiencia renal crónica fue vista por un reumatólogo, debido a rigidez en piel y articulaciones.
La paciente se había sentido bien, excepto por asma leve, hasta 7 años antes, cuando presentó una neumonía por estreptococo grupo A, complicada por shock séptico, con distress respiratorio agudo, y embolias sépticas pulmonares, cerebrales, y renales; el fallo renal requirió diálisis; presentó además cuadriplejía fláccida y coma. En el 25º día de su internación fue transferida a este hospital mientras recibía aistencia respiratoria mecánica.
Como parte de una evaluación durante la internación, una TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso reveló lesiones cavitarias en el lóbulo pulmonar inferior derecho, con opacidades de tipo vidrio esmerilado bilaterales difusas, pequeños derrames pleurales bilaterales, y múltiples ganglios linfáticos mediastinales prominentes. La TAC de cerebro reveló regiones de mineralización cortical en la región frontal posterior izquierda, y lóbulo parietal derecho, con hipodensidad de aspecto de edema y mínimo realce, compatible con cerebritis. La RMN de cerebro con gadolinio reveló regiones de realce de contraste con edema circundante en el lóbulo frontal posterior izquierdo y lóbulo parietal derecho compatible con cerebritis y vasculitis así como un pequeño infarto en la corona radiata derecha. (Figura 1 A) 
El seguimiento con TAC con contraste y RMN con gadolinio revelaron regiones con cerebritis y pequeños infartos, sin abscesos drenables. El ecocardiograma transtorácico y transesofágico mostraron un foramen oval permeable, función ventruicular izquierda normal, y sin vegetaciones valvulares. Se colocó un filtro en la vena cava inferior.
Durante su estadía hospitalaria, la presión arterial se normalizó; la paciente recuperó la conciencia y la palabra así como la fuerza, con una leve hemiparesia derecha residual. La función renal mejoró y la diálisis fue discontinuada. La debilidad, trastornos de sensibilidad y el dolor en ambos pies persistieron, iniciándose tratamiento con gabapentin 300 mg 2 veces por día. La paciente fue dada de alta el día 53 de su internación, primeramente a un centro de rehabilitación durante 2 meses y luego a su casa. Una RMN cerebral de control con gadolinio reveló las mismas alteraciones previas consistentes con el diagnóstico de cerebritis.
Durante el curso de los 2 años siguientes, la paciente se fue reintegrando progresivamente a todas sus actividades. La hemiparesia derecha leve persistió, lo mismo que su neuropatía dolorosa, que era manejada con gabapentin, paracetamol y codeína. Persistió también una insuficiencia renal crónica, con niveles de creatinina que oscilaban entre 2,4 y 3,5 mg/dl. EL fallo renal crónico estabo asociado a edema en ambos pies y piernas, que fueron tratados con diuréticos, y la anemia fue tratada con eritropoyetina (epoetin alfa).
Fue internada varias veces en el hospital debido a procesos respiratorios interpretados como exacerbación de su asma. Ocurrieron varios episodio de fibrilación auricular. Una Rx de tórax realizada en una internación por disnea 4,5 años antes de la internación actual, reveló una imagen paratraqueal derecha, y la TAC de tórax mostró agrandamiento de ganglios linfáticos hiliares y mediastinales, opacidades en vidrio esmerilado en ambos pulmones, y cicatrices o atelectasias en ambos lóbulos superiores, la língula y el lóbulo medio derecho.
Cuatro años antes de la actual admisión, no tó sequedad de las manos y pies, así como dolor y rigidez en las manos, codos, y rodillas que empeoraban a la mañana.
Veintidos meses antes de la internación actual, ella refirió empeoramiento de su dificultad respiratoria, que había progresado en los últimos 6 meses hasta hacerse disnea al caminar 15 metros, o aún en reposo. En la evaluación, la saturación de oxígeno era de 82 a 84% después del ejercicio mientras respiraba aire ambiente. La TAC de tórax reveló marcado aumento en el tamaño y número de los ganglios mediastinales y persistencia de las opacidades en vidrio esmerilado. Se comenzó un tratamiento domiciliario con 40 mg de prednisona por día y oxígenoterapia domiciliaria; sus síntomas mejoraron ligeramente, y se programó una broncoscopía y una mediastinoscopía. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. 













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El día de realización de la broncoscopía ella refirió aumento de la dificultad respiratoria, con uso más frecuente de oxígeno y nebulizaciones en su domicilio; el procedimiento fue cancelado y se procedió a su internación.
El pulso era de 100 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 por minuto; la saturación de oxígeno era de 93% mientras el paciente respiraba oxígeno a 3 litros por minuto por cánula nasal, y había edema en pies y piernas con godet (2+). Se administró furosemida intravenosa. Se repitió la TAC de tórax (Figura 1B y 1C) la que reveló progresión del vidrio esmerilado con aparición de nuevas opacidades en ambos pulmones, y persistencia estable de las adenomegalias mediastinales e hiliares. Los tests de función pulmonar revelaron un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1( de 0,44 litros (15% del valor predecido) y una capacidad vital forzada (FVC) de 0,77 litros (22% del predecido), hallazgos consistetes con trastorno combinado obstructivo/restrictivo.
El examen histopatológico de una muestra de pulmón y de ganglio paratraqueal, en una biopsia realizada posteriormente a la estabilización del cuadro reveló hemosiderosis pulmonar; osificación dendriforme; fibrosis extensa de los ganglios linfáticos con células gigantes dispersas, histiocitos, y granulomas mal definidos; no había evidencias de cáncer. Los hallazgos se interpretaron como sarcoidosis, y así la prednisona se incrementó a 60 mg por día. Sus síntomas mejoraron y fue dada de alta el 10ºdía con oxigenoterapia domiciliaria.
Dieciocho meses antes de su actual internación, su peso había aumentado 7 kg; la disnea y el edema en miembros inferiores había aumentado. Y la paciente fue readmitida al hospital.
La Rx de tórax mostró un pequeño derrame pleural bilateral. Una fibrilación auricular segida de asistolia auricular fueron observadas e interpretadas como enfermedad del nódulo sinusal, por lo que se colocó un marcapaso.
Los análisis de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La paciente fue evaluada para posible transplante de pulmón-riñón.
Una angio-RMN con gadolinio reveló pequeñas arterias sin estenosis significativas. La cateterización cardíaca demostró un gasto cardíaco de 8,4 litros/minuto por termodilución y una presión de corazón derecho severamente elevada con una presión wedge alta de 30 mmHg.
Después de la respuesta diurética, su peso volvió a su peso original; sus síntomas se resolvieron, y la paciente fue dada de alta.
Dos semanas más tarde, el examen anatomopatológico de una biopsia endomiocárdica, mostró fibrosis organizada activa; no había hierro, amiloide ni microorganismos en la muestra con tinciones especiales.
Quince meses antes de la actual evaluación, la urea era de 78 mg/dl y la creatinina de 3,2 mg/dl. Una fístula arteriovenosa fue realizada en el brazo y se comenzó tratamiento con hemodiálisis. Al mes siguiente, la fístula se trombosó, por lo que fue colocado un catéter en la yugular interna derecha. Intentos posteriores de colocar un catéter peritoneal fallaron debido a infecciones.
Durante los siguientes 14 meses, la paciente fue admitida en numerosas ocasiones debido a episodios de disnea, sobrecarga de líquidos, y edema periférico, así como también por infecciones asociadas a la diálisis.
Dos semanas antes de la actual internación, ella vió al neurólogo para una evaluación de su dolor crónico. En el examen, la piel estaba tirante y vidriosa, con ulceraciones focales y abrasiones; había pérdida de sensibilidad en miembros inferiores, con alteraciones de la sensibilidad vibratoria y de la palestesia y batiestesia en los dedos gordos de ambos pies. Se sugirió una consulta con un reumatólogo. Diez días más tarde, la paciente fue readmitida al hospital debido a fiebre por infección en el sitio del catéter de hemodiálisis, por lo que fue removido y recibió tratamiento antibiótico. La infección se resolvió, y el catéter fue reemplazado el tercer día de internación. Ese mismo día fue vista por el servicio de reumatología.
La paciente reportó que la piel de las manos y pies se habían transformado en secos y tirantes aproximadamente 4 años antes, con prurito y lesiones de rascado, que resultaban en excoriaciones.
La piel no cambiaba de color con el frío, aunque empeoraban los síntomas empeoraban con el frío. Había comenzado a presentar dolor y rigidez en sus articulaciones de hombros, codos, rodillas y articulaciones interfalángicas. El dolor y la rigidez eran peores al levantarse, mejoraban durante el día, y no se asociaban a enrojecimiento ni calor. Las artralgias y los cambios en la piel habían empeorado en los últimos 3 años. No tenía pirosis ni dificultad para tragar.
La paciente tenía asma desde su niñez; Cinco años y medio antes se le había realizado el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño, y susecuentemente había recibido tratamiento con CPAP; En los últimos 7 años había presentado un cuadro depresivo como consecuencia de su enfermedad.
Se le había realizado diagnóstico de estenosis del canal espinal lumbar 3 años antes. Ella vivía con su esposo, y sus 2 hijos, quienes estaban sanos. No fumaba, no tomaba alcohol, ni usaba drogas ilícitas. Su padre había tenido un linfoma; su madre había tenido cáncer de colon a los 55 años, y uno de sus abuelos había tenido un stroke.
Ella tenía antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, y alergia a penicilina, oxicodona-actaminofen, y verapamilo. Sus medicaciones incluían warfarina, montelukast sódico, bromuro de ipratropio inhalado, furosemida, gabapentin, sertalina, multivitamínicos y un quelante del fósforo.
Al examen, la paciente estaba obesa y lucía crónicamente enferma. Los signos vitales estaban normales, y la saturación de oxígeno era de 94% mientras respiraba 2 litros de oxígeno por cánula nasal. La entrada de aire estaba disminuida en ambos campos pulmonares, sin sibilancias. Había cicatrices abdominales, edema 3 + en ambas piernas, y estaba trombosada la fístuladel brazo izquierdo. La piel estba hiperpigmentada, tirante, dura, y seca en ambos brazos y piernas hasta los codos y rodillas. Había contracturas en flexión de las manos, peor en la derecha que en la izquierda. La abducción del hombro estaba limitada por dolor, más en el izquierdo que en el derecho; la extensión del codo era normal bilateralmente, y la extensión de las rodillas estaba levemente disminuida. El resto del examen físico era normal. El nivel plasmático de creatinina era de 3,1 mg/dl y de urea de 48 mg/dl Los resultados de otros tests se muestran en la Tabla 1.

Cuál es el diagnóstico?


Diagnóstico diferencial: 

Dr. Hasan Bazari: Yo atendía a esta paciente por lo que estoy al conocimiento del diagnóstico. Esta mujer de 46 años cursó una severa enfermedad caracterizada por sepsis, síndrome de distress respiratorio agudo y embolias sépticas a múltiples órganos, incluyendo cerebor y riñón. La injuria renal probablemente estuvo relacionada con sepsis, enfermedad embólica, exposición a medios de contraste, y nefrotoxicidad por antibióticos. La glomerulonefritis por complejo inmune puede ocurrir en el contexto de una infección diseminada, con un ejemplo clásico que es la endocarditis. No obstante, ella se recuperó de la enfermedad y fue capaz de adquirir autonomía nuevamente. A partir de allí comenzó a tener una suave declinación en el transcurso de los años. De esa manera, nos enfrentamos a la pregunta de si esta declinación estaba relacionada o era secuela de la enfermedad previa, o si se trataba de una nueva enfermedad.

Polineuropatía periférica: 

La enfermedad inicial de esta paciente fue seguida por neuropatía periférica dolorosa. El diagnóstico diferencial de neuropatías es amplio, y algunas causas están resumidas en la Tabla 2. Diabetes mellitus, toxinas, y deficiencias de vitaminas fueron descartadas. No había evidencias de vasculitis, crioglobulinemias, o síndrome de Sjögren. (1,2,3) Las paraproteinemias, en la que las proteínas monoclonales pueden estar dirigidas contra la glicoproteína asociada a la mielina (4,5) no fue encontrada. No había medicamentos implicados. (6) Finalmente, el fallo renal crónico en si mismo puede estar asociado a neuropatía axonal, (7) parestesias, reducción en los reflejos osteotendinosos profundos, alteración de la sensación de vibración atrofia y debilidad muscular, así como neuropatía autonómica. (8)
La causa de la neuropatía de este paciente no estuvo nunca clara, pero nosotros creimos que era una complicación inusual de su episodio de shock séptico y su enfermedad renal crónica.

Insuficiencia respiratoria: 

La necesidad de oxígeno suplementario desarrolló lentamente en esta paciente. Las consideraciones para explicar estos requerimientos incluyeron la progresión de apnea obstructiva del sueño, fallo cardíaco congestivo en el contexto de anemia y enfermedad renal crónica, y un proceso pulmonartal como fibrosis pulmonar idiopática.En el caso de fibrosis pulmonar idiopática, el curso es más lentamente progresivo. Las causas secundarias, tales como el síndrome de Goodpasture, enfermedad vascular del colágeno tal como esclerodermia y lupus, y asbestosis como consecuencia de la exposición ocupacional deben ser descartadas. Es también posible, que este problema sea debido a progresiva o recurrente sobrecarga de líquidos. La paciente no tiene signos claros de enfermedad sistémica tal como lupus. Ella tuvo anticuerpos antifosfolipídicos, que pueden estar asociados a capilaritis pulmonar aguda. El embolismo pulmonar crónico puede estar relacionado con un estado hipercoagulable, pero ella está adecuadamente anticoagulada.
El valor de la saturación de oxígeno cayó cuando la paciente caminó (desaturación al esfuerzo), lo cual es muy sugestivo de enfermedad intersticial pulmonar. La presencia de linfadenopatías hiliares y medistinales, junto a opacidades en vidrio esmerilado , hacen sospechar un proceso pulmonar primario. Buscando causas tratables, se llegó a una biopsia de pulmón, que mostró hemosiderosis pulmonar y fibrosis de los ganglios linfáticos, con algunas células gigantes y granulomas pobremente formados.

Enfermedades granulomatosas pulmonares: 


El diagnóstico de sarcoidosis estaba justificado por los hallazgos? La presencia de granulomas sostiene el diagnóstico, (9) pero una enfermedad granulomatosa puede ser causada por una amplia variedad de enfermedades incluyendo tuberculosis, infecciones por micobacterias no tuberculosas, hongos, otras infecciones granulomatosas incluyendo aquellas causadas por dirofilaria, así como causas no infecciosas como sarcoidosis, beriliosis, talcosis, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, granulomatosis sarcoide necrotizante, granulomatosis broncocéntrica, neumonía aspirativa, y nódulos reumatoideos. (10) Sin soporte diagnóstico para todas esas entidades se hizo diagnóstico de sarcoidosis, y el paciente recibió 60 mg de prednisona con mejoría parcial de sus síntomas.

Insuficiencia cardíaca congestiva: 


La insuficiencia cardíaca congestiva desarrolló en el contexto de fibrilación auricular y de síndrome de nódulo sinusal enfermo. El desarrollo de enfermedad en el sistema de conducción en una persona joven sugiere enfermedad infiltrativa. La sarcoidosis cardíaca puede afectar el sistema de conducción, y conducir a cardiomiopatía restrictiva con disfunción diastólica. Así, la cateterización del corazón derecho confirmó la presencia de hipertensión pulmonar con wedge elevada. Este hallazgo puede haber estado relacionado con sobrecarga de líquidos o anemia, pero sugiere que puede haber algún grado de disfunción diastólica. La detección de granulomas en la biopsia cardíaca tiene una sensibilidad relativamente baja (20 a 30%), por lo que un resultado negativo en la biopsia endomiocárdica no descarta el diagnóstico. (11) Aunque el diagnóstico de sarcoidosis puede explicar el compromiso pulmonar y cardíaco, el compromiso de los nervios periféricos es inusual en la sarcoidosis. (12)

Amiloidosis: 


La amiloidosis sistémica (13) puede causar una cardiomiopatía restrictiva, enfermedad del sistema de conducción, y neuropatía periférica. La amiloidosis AL relacionada a cadenas livianas de inmunoglobulinas está típicamente asociada a trastornos clonales de células plasmáticas, con o sin mieloma o linfoma declarados. La amiloidosis AA puede verse en infecciones crónicas tales como osteomielitis, tuberculosis, así como en enfermedades inflamtorias crónicas. La infección inicial de esta paciente fue exitosamente tratada y no hubo evidencias de infección residual silente. La amiloidosis por beta 2 microglobulina puede desarrollar en pacientes con enfermedad renal crónica terminal quienes están sometidos a hemodiálisis. (14) Esta forma de amiloidosis tiene una propensión a la deposición en articulaciones y huesos, conduciendo a la formación de quistes, así como a síndrome del túnel carpiano. El compromiso cardíaco clínicamente significativo es muy inusual. Todos los tipos de amiloidosis fueron descartados por la biopsia de corazón derecho que también descartó diagnósticos como hemocromatosis y enfermedades por depósito de glicógeno.

El síndrome POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes) puede estar asociado con neuropatía, engrosamiento de la piel, y linfadenopatía. (15) Sin embargo, la biopsia de ganglio linfático no mostró evidencias de mieloma osteosclerótico. Un componente monoclonal (M), o endocrinopatía. La enfermedad de Castleman también fue descartada en esa misma biopsia. La biopsia cardíaca mostró fibrosis. Un episodio anterior de miocarditis con fibrosis residual es otra consideración en este contexto, como también lo es la injuria isquémica del miocardio. La pericarditis urémica puede conducir a la pericarditis constrictiva, pero esta condición no fue detectada en la cateterización del corazón derecho y parece altamente improbable.
Para todos los que atendimos a esta paciente, nos fue dificultoso explicar el deterioro progresivo de su condición. La navaja de Occam siempre hizo que intentáramos encontrar un diagnóstico unificante. Aún así, fuimos incapaces de encontrar una causa común, que explique todas las manifestaciones de su enfermedad. El engrosamiento de la piel y las contracturas articulares desarrollaron con el tiempo, lo que hizo que finalmente consultáramos con el departamento de reumatología.

Dr. Jonathan Kay: Yo participé del cuidado de esta paciente y estoy en conocimiento del diagnóstico. Tres años después de su hospitalización inicial, esta paciente comenzó a tener dolor y rigidez en sus hombros, codos y rodillas, así como en las articulaciones interfalángicas de sus dedos de ambas manos. Ella no presentó fenómeno de Raynaud, disfagia o ardor epigástrico o esofágico. Esta constelación de hallazgos nos lleva a realizar diagnósticos diferenciales entre los trastornos fibrosantes. 



Trastornos fibrosantes: 



La piel tirante, y la rigidez articular son hallazgos típicos de los trastornos fibrosantes sistémicos (Tabla 3). 
La insuficiencia renal crónica puede desarrollar en pacientes con esclerodermia como resultado de una crisis renal esclerodérmica, pero es inusual que la esclerodermia desarrolle en pacientes con insuficiencia renal crónica preexistente. La ausencia de fenómeno de Raynaud, disfagia, pirosis, y compromiso facial es inconsistente con el diagnóstico de sclerodermia. Muchos pacientes con esclerodermia se presentan con anticuerpos antinucleares circulantes, algunos de los cuales tienen especificidad para la topoisomerasa I (anti-Scl-70). Esta paciente tenía anticuerpos IgM anticardiolipinas, que pueden haber explicado el resultado positivo de los anticuerpos antinucleares (Tabla 1); después de examinarla, nosotros solicitamos anticuerpos contra la topisomerasa I, que fueron negativos. La ausencia de compromiso facial es también inconsistente con el diagnóstico de escleromixedema, y la progresión continuada de sus cambios dérmicos es inconsistente con el diagnóstico de fascitis eosinofílica.
Los trastornos fibrosantes cutáneos localizados tales como la morfea, escleredema diabeticorum y lipodermatoesclerosis pueden ser descartados debido a la apariencia y distribución de los cambios dérmicos de esas condiciones difieren de las observadas en nuestra paciente.

Amiloidosis Beta2-microglobulina. 


Esta paciente se presentó con contracturas en flexión de manos, y limitación al movimientos de hombros, ambos de los cuales son hallazgos comunes en la amiloidosis beta2 microglobulina, que ocurre exclusivamente en pacientes con enfermedad renal crónica terminal. (18) Debido a que las contracturas en flexión de la amiloidosis por beta 2 microglobulina obedece a infiltración por amiloide, causando que los tendones flexores de los dedos se adhieran unos a otros, los pacientes con esta condición se presentan con prominentes masas de tejidos blandos subcutáneas en sus palmas. Las contracturas en flexión de esta paciente eran causadas por estiramiento de la piel suprayacente, y no tenía masas en las palmas.

Fibrosis sistémica nefrogénica: 


La presentación clínica de esta paciente es consistente con fibrosis sistémica nefrogénica, previamente conocida como dermopatía fibrosante nefrogénica. Esta condición se manifiesta por un estiramiento y endurecimien to doloroso progresivo de la piel, con compromiso de la fascia subyacente, que usualmente comienza en las manos y pies y se va extendiendo proximalmente; se asocia a induración leñosa, con fuerte hiperpigmentación, y piel de naranja en la piel afectada. (19) Debido a la fibrosis cutánea, se producen contracturas de los codos, dedos de manos, rodillas y articulaciones de tobillos, que limitan la función física. Aunque el compromiso del tronco puede ocurrir ocasionalmente, el compromiso facial no ha sido descripto, aparte de algunas placas amarillas en la esclera. EL fenómeno de Raynaud y los anticuerpos circulantes no son hallazgos característicos de la fibrosis sistémica nefrogénica.
Primero observada en 1997, la fibrosis sistémica nefrogénica ha sido descripta sólo en pacientes con enfermedad renal terminal, típicamente recibiendo diálisis, pero también aquellos que se han sometido exitosamente a transplantes renales o han tenido un episodio de fallo renal agudo. Tanto como el 13% de los pacientes con estdio 5 de enfermedad renal terminal tienen cambios en piel que son ahora reconocidos como fibrosis sistémica nefrogénica, y esos cambios estan asociados con aumento de la mortalidad de tres a cinco veces mayor que entre aquellos pacientes sin esos cambios en piel. (20) La fibrosis extracutánea comprometiendo el corazón, pulmones, diafragma, músculo esquelético, hígado, tracto genitourinario, y sistema nervioso central han sido reportados. (21,22,23,24,25) Así, los cambios pulmonares y cardíacos de esta paciente pueden ser explicados por la fibrosis sistémica nefrogénica.
En 2006, Grobner (26) sugirió una posible asociación entre la exposición a gadodiamida durante la realización de una angio-RMN y la fibrosis sistémica nefrogénica, y la condición ha sido subsecuentemente asociada fuertemente a medios de contraste que contienen gadolinio (por ej gadodiamida y gadopentetato dimeglumina) en pacientes con estadio 4 y 5 de insuficiencia renal crónica. (22,27,28)
El gadolinio es un catión trivalente que se une fuertemente a muchos tejidos cuando se disocia de su agente quelante. Aunque no se sabe si el gadolinio puede inducir fibrosis, la detección de gadolinio en las muestras de las biopsias de piel de varios pacientes con fibrosis sistémica nefrogénica sugiere una relación causal potencial. (28,29) Esta paciente se sometió a múltiples RMN con gadolinio, con una dosis total de 158 ml de gadopentato dimeglumina.
Nosotros recomendamos biopsia de piel para confirmar el diagnóstico.


Diagnóstico del Dr Jonathan Kay:
Fibrosis sistémica nefrogénica.

Discusión patológica: 


Dr. Aashiyana F. Koreishi: Un punch de piel de la región lateral del muslo mostró fibrosis de la dermis profunda con septos fibrosos extendiéndose al tejido subcutáneo (Figura 2A). Bandas colágenas estaban rodeadas por hendiduras, y un aumento del número de los núcleos estaba presente. (Figura 2B) Muchas células en huso CD34+ fueron vistas en la inmunohistoquímica (Figura 2B interior).
Estos hallazgos son consistentes con fibrosis sistémica nefrogénica temprana. La presencia de células en huso CD34+ que coexpresan procolágeno-I y CD45RO es altamente característico de fibrosis sistémica nefrogénica. (22,30,31) La deposición dérmica de mucina, fibras elásticas fragmentadas y elongadas, metaplasia ósea, células gigantes osteoclastos-like, y calcifilaxis también fueron observadas. El diagnóstico diferencial incluye esclerodermia y escleromixedema, y las claves diagnósticas pueden no estar presentes en todos los casos en biopsias de piel.
A la luz del diagnóstico de fibrosis sistémica nefrogénica, las muestras de ganglios linfáticos, pulmón, y biopsias cardíacas fueron revisadas (Figura 2C y 2D). Retrospectivamente , los hallazgos fueron consistentes con fibrosis sistémica nefrogénica. Así, en esta paciente hay evidencias de fibrosis sistémica nefrogénica con compromiso cutáneo y sistémico.


Discusión y manejo: 


Dr. Kay: En casi todos los casos, la fibrosis sistémica nefrogénica progresa implacablemente. Solo dos casos hay reportados en que hubo mejoramientos espontáneos asociados a resolución de la insuficiencia renal aguda. (32)
Ha sido descripto un mejoramiento leve del engrosamiento de la piel y mejoría de la movilidad articular en 7 pacientes tratados con fotoforesis extracorpórea, (33,34,35), y leve reversión de los cambios de piel fueron observados en otro paciente, quien recibió tratamiento con pentoxifilina. (28) Sin embargo, otros approaches terapéuticos tales como esteroides tópicos y orales, inmunosupresores, gamaglobulina intravenosa, y plasmaféresis han fallado en mejorar los cambios de piel asociados a la fibrosis sistémica nefrogénica.
Cuando vi por primera vez a esta paciente no recomendé ningún tratamiento específico. Un año más tarde, el examen físico reveló progresión de su enfermedad cutánea, incluyendo engrosamiento de la piel, y adhesión de esta a la fascia subyacente, con empeoramiento de las contracturas en flexión de los codos y rodillas, y contracturas en flexión de los dedos de las manos.. Dado que yo ya había observado cambios cutáneos en otros dos pacientes con fibrosis sistémica nefrogénica tratados con mesilato de imatinib, (36) recomendé tratar a nuestra paciente con este agente; sin embargo, ella fue incapaz de obtenerlo.
Debido a que ningún tratamiento ha sido aún probado para revertir la fibrosis sistémica nefrogénica, la estrategia más efectiva, es prevenir su desarrollo.

Dr. Laura L. Avery: El desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica ha sido reportado después del uso de cada uno de las 5 formulaciones disponibles de gadolinio. Como se recomendó recientemente desde la FDA (www.fda.gov/Cder/drug/infopage/gcca/default.htm), nosotros, en el Departamento Radiología de este hospital, calculamos la filtración glomerular estimada por la creatinina sérica a todos los pacientes que requieren RMN con contraste. Si la tasa de filtración glomerular es menos de 30 ml/minuto/1,73 m2 de superficie corporal, el gadolinio no es usado a menos que tenga una indicación de urgencia, y en ese caso consultamos a un nefrólogo para tener su consentimiento escrito. Los pacientes que reciben diálisis no deben recibir el agente de contraste gadolinio a menos que el radiólogo y el clínico que lo envía estén de acuerdo en que los beneficios del estudio sobrepasa los riesgos del mismo; la hemodiálisis debe ser realizada inmediatamente después de realizado el estudio.

Dr. Cibotti-Granof: Durante los 15 meses siguientes a la evaluación reumatológica, la paciente fue hospitalizada varias veces por sepsis por catéter y peritonitis en relación a diálisis. Su última internación fue por peritonitis complicada con neumonía, sepsis y perforación sigmoidea. Como consecuencia de ello, se presentaron hipotensión, y, después de discutirlo con sus familiares no se realizaron más medidas agresivas y la paciente falleció.


Discusión patológica:


Dr. Koreishi: Una autopsia fue llevada a cabo. Bronconeumonía fue la causa de muerte. Una fibrosis intersticial pulmonar estaba presente, consistente con fibrosis sistémica nefrogénica. Había atrofia renal, glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial, y atrofia tubular. La nefrocalcinosis era muy prominente (Figura 3A). El examen de la piel mostró induración bronceada que afectaba brazos y piernas (Figura 3B). El examen microscópico demostró densa fibrosis afectando la dermis superficial y profunda con extensión al tejido subcutáneo (Figura 3C). La tinción de los tejidos elásticos mostró fibras elásticas fragmentadas y elongadas (Figura 3C, inserta derecha). La tinción inmunohistoquímica mostró otra vez un número aumentado de células en huso CD34+ a lo largo de toda la dermis así como células CD68+ y Factor XIIIa+. Había fibrosis y atrofia de los diafragmas, psoas (Figura 3D), epicardio (Figura 3E), y miocardio (Figura 3F). Había áreas focales de engrosamiento de la duramadre y calcificación (Figura 3G).
Esta paciente, como otras que han sido descriptas, (24,37,38) tienen compromiso sistémico extenso por fibrosis sistémica nefrogénica. Los tejidos en bloque fueron enviados al laboratorio del Dr Whitney A. High en la Universidad de Colorado para detección y cuantificación de gadolinio. (30,31,39,40) Se detectó gadolinio en todas las muestras de tejido que fueron analizadas. (Tabla 4)

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Hay alguna pregunta o comentario?


Dr. Robert B. Colvin (Patología): Aunque el material basofílico visto en los riñones se interpretó como calcio, puede haber estado representado por deposición de gadolinio.




Diagnóstico anatómico: 


Fibrosis sistémica nefrogénica comprometiendo piel, corazón, pulmones, diafragmasy psoas, duramadre y posiblemente riñones.
Enfremedad renal crónica terminal con nefrocalcinosis.
Bronconeumonía aguda y organizada.




Traducción de:
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Case 6-2008 — A 46-Year-Old Woman with Renal Failure and Stiffness of the Joints and Skin
Jonathan Kay, M.D., Hasan Bazari, M.D., Laura L. Avery, M.D., and Aashiyana F. Koreishi, M.D.

Fuente
From the Department of Medicine, Division of Rheumatology, Allergy, and Immunology (J.K.), and the Departments of Nephrology (H.B.), Radiology (L.L.A.), and Pathology (A.F.K.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (J.K., H.B.), Radiology (L.L.A.), and Pathology (A.F.K.), Harvard Medical School.