jueves, 27 de octubre de 2016
martes, 11 de octubre de 2016
LA PRACTICA DE LA MEDICINA-LA MEDICINA INTERNA Y LA BIOETICA
La clínica moderna surge en los albores del siglo XVIII
y se desarrolla de manera progresiva e impetuosa
durante su transcurso, así como en los siglos XIX y XX.
En esa época surge una hornada de médicos que
al observar infinidad de enfermos, identifican innumerables
síntomas y signos, describen los caracteres
de éstos, crean maniobras exploratorias que se
convierten en clásicas, precisan enfermedades, ordenan
cuadros clínicos, clasifican sus hallazgos y
todo eso tan sólo a través de la utilización de sus
órganos sensoriales y su intelecto, lo que sentó con
firmeza los cimientos de la medicina clínica.
En 1865, el fisiólogo francés Claude Bernard en
su monumental obra Introducción a la Medicina
Experimental, en la cual explica los pasos que deben
seguirse en toda investigación, crea el método
científico. De los principios de este método en su
misma rigurosidad, pero aplicado a la atención individual
del enfermo, surge el método clínico.
Como vemos, todo el avance de la medicina clínica
durante decenas de años se basa casi únicamente
en el lenguaje, los órganos de los sentidos y una utilización
rigurosa y precisa del intelecto. No es hasta
los años treinta del siglo XX que el laboratorio empieza
a ocupar un modesto lugar en el método clínico.
Y a partir de su segunda mitad, el progreso
científico-técnico se hace vertiginoso y el médico
comienza a disponer de una técnica cada vez más
compleja, precisa y eficiente, la cual prolonga notablemente
la sensibilidad de sus órganos sensoriales
y le permite visualizar allí donde no veían sus ojos y
apreciar lo que no podían sus manos.
Dicha experiencia creó la ilusión de que el diagnóstico
sería dado por la técnica. Se cuestionaba,
por tanto, la necesidad o eficacia de una anamnesis
acuciosa y de la aplicación de las técnicas de exploración
física. Si esto fuera cierto, junto con el desarrollo
tan variado y preciso de la técnica, la eficacia en
el diagnóstico de las enfermedades habría sido almenos proporcional y los errores diagnósticos habrían
ido disminuyendo paulatinamente. Sin embargo,
la realidad ha sido otra: En varias investigaciones
realizadas por distintos estudios se llega a la conclusión
de que el error diagnóstico no ha tenido cambios
significativos con el empleo de la tecnología
más moderna, no obstante su amplia utilización.
A pesar de la evidencia, cada vez resulta mayor
el abuso de la aplicación de técnicas diagnósticas en
pacientes que realmente no las necesitan; y lo que
es peor, se ha producido un alejamiento de proporciones
insospechadas entre el médico y el paciente,
que ha dado lugar a una deshumanización de la atención
médica, pues en vez de establecerse una relación
médico-paciente (como protagonistas fundamentales
unidos por el nexo casual de un problema de salud
por dilucidar), se ha creado una relación médicoaparato,
en la cual el enfermo ha sido relegado a ser
un objeto ponderable, etiquetable, medible.
Los que no confían en sus órganos sensoriales para
la exploración clínica, olvidan además, que detrás
del aparato más moderno están siempre presentes
los órganos sensibles del hombre, con los mismos
defectos perceptivos y de interpretación que tiene el
sensorio o el intelecto del clínico bien entrenado.
Estar en contra del desarrollo y utilización de la
técnica y de los avances que de ella se derivan, sería
una posición ideológicamente reaccionaria. Pero por
distintas razones (psicológicas, económicas, fisiológicas
y muchas otras) se han ido atrofiando las
herramientas básicas de esta profesión: los órganos
de los sentidos, lo cual siembra la desconfianza en
cuanto a la capacidad de nuestras percepciones y por
ende, nos aleja cada vez más del cultivo de éstas. La
atención médica es algo más, mucho más que informar
el diagnóstico a un paciente con una afección
maligna o con el corazón muy enfermo; hay que tener
en cuenta los sentimientos e intereses del paciente
y que la aplicación inconsecuente de la tecnologíaprofundiza la deshumanización de la medicina. Es
necesario rescatar las habilidades perceptivas del médico,
cuyo único medio para poder desarrollarlas es
en una relación médico-paciente estrecha, que logre
la comunicación profesional y efectiva; sería éste el
pivote imprescindible en la planificación juiciosa y
consecuente de cualquier técnica diagnóstica, cuando
su aplicación sea verdaderamente útil y necesaria,
aunque fuera con riesgo y muy costosa.
Lo biológico y lo social
Existen dos tipos de enfoques, dos puntos de vista,
dos formas de análisis de la medicina: el biológico y
el social.
El hombre no sólo es un sujeto biológico sino también
un sujeto social. El organismo es una categoría
biológica. La personalidad es una categoría social.
Es justo reconocer que la corriente biologista ha
tenido y tiene mucha fuerza en nuestra profesión y
ha obtenido y obtiene grandes avances, en particular,
en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
El desarrollo tecnológico ha influido considerablemente
en estos logros, pero esta corriente tiene
una notable connotación ideológica y ya que no tiene
en cuenta factores sociales no entra en contradicción
con el régimen político. Lo más grave es que
muchos médicos piensan que en la medicina lo científico
es lo biológico y no lo social. Para ellos lo
social en medicina es especulativo, abstracto, declamatorio,
político, pero no científico. Aquí vemos dos
formas de ejercer la medicina: la social y la individual.
En la medicina individual tiene su aplicación el
método clínico. En las últimas décadas la medicina
social ha obtenido un avance también importante en
los países capitalistas, en lo cual han influido factores
que escapan del objetivo de estas líneas. Sin
embargo, en la aplicación de la Medicina Primaria,
Familiar o Comunitaria se han seguido modelos autoritarios
de los servicios de salud, en los cuales el
paciente tiene que aceptar, sin otra posibilidad, iniciativas
y decisiones inspiradas en la autoridad indiscutible
de quienes “saben” lo que les conviene o
no y para quienes la palabra persona no tiene significado
alguno, es sólo una cosa a la cual manipulan.
La asistencia es una dádiva recibida de manera sumisa
e incondicional por las masas y ésta se puede
disminuir o suprimir según el momento económico
o político vigente.La epidemiología, de requerimiento básico para
el estudio de la medicina, también en los últimos
años ha tenido notables aciertos con sus técnicas
avanzadas y de ellos son ejemplo evidente las enfermedades
vasculares y malignas. Recientemente,
ha pasado a ser aceptada como herramienta esencial
en la práctica médica y algunos la consideran “ciencia
del arte de la medicina” al comprobar que principios
epidemiológicos pueden arrojar luz, tanto
sobre las enfermedades de los pacientes individuales,
como sobre el diagnóstico y tratamiento de éstos
por los clínicos.
En nuestro país, a partir del triunfo de la Revolución,
el panorama de la salud adquirió características
muy distintas a las que tenía. De un ejercicio
liberal de la profesión, donde los servicios del médico
se realizaban en el mercado como una mercancía
más, donde el enfermo devenía en cliente con
toda una carga de mercantilismo, yatrogenia y
despersonalización de la atención médica, la salud
dejó de ser un negocio. Se eliminó el comercio con
la enfermedad, la salud alcanzó estatura política y
se convirtió en cuestión de Estado.
Durante cuarenta años la medicina en Cuba ha
obtenido logros trascendentes y aunque los médicos
hemos sido ejecutores de una política, sin la existencia
de la Revolución hubiera sido imposible semejante
cambio.
Desde hace muchos años se ha ido introduciendo
la medicina familiar, no sin lucha y opositores pero,
en la actualidad, el proyecto social de la salud, concebido
y apoyado de manera priorizada por el Estado,
tiene a los médicos como protagonistas y a la
vez como testigos de sus resultados, los que sin dudas
han sido innegables y positivos, aunque con sus
lógicos errores, absolutamente perfectibles.
La formación del médico
El médico es un complejo y multifacético profesional
que tiene, aparte de muchos más, tres componentes
básicos, esenciales: conocimientos, habilidades y humanismo;
y debe tener como objetivo fundamental
en su formación un gran compromiso social.
De la combinación proporcional de estos tres componentes,
así será el resultado de su quehacer diario.
Si alguno de ellos estuviera ausente, estaríamosLos conocimientos
En relación con los conocimientos, los avances ininterrumpidos
de las ciencias han convertido a la medicina
en una disciplina muy compleja y a la
formación del médico en una empresa muy difícil.
Por ejemplo, un oftalmólogo para estar bien informado
necesita leer mil páginas diarias de las doscientas
sesenta revistas que aparecen cada mes sobre
su especialidad.
Tal es la velocidad del recambio de conocimientos
que el Dr. Burwell (citado por Ilizástegui), decano
de la facultad de Harvard, señala: “mis estudiantes
se consternan cuando les digo: la mitad de lo que se
les enseña durante su época de estudiantes de medicina,
se habrá comprobado al cabo de los diez años
que era equivocado, y lo más malo es, que ninguno
de nosotros que somos vuestros profesores sabemos
cual mitad será esa”. Por ello es necesario que en la
formación del médico, más que enseñarle a demostrar
su actualización con la esotérica cita bibliográfica
más reciente, sea capaz de aprender a desarrollar
nuevos conocimientos, aprender a pensar y a que en
ese pensamiento vaya implícita una actitud crítica y
que más que copiar modelos cree uno superior por
sí mismo.
Sólo con el logro del aprendizaje se puede evaluar
el acto educativo. Y es que en el binomio docente-
discente, éste último tiene que involucrarse
activamente en el acto de aprehensión de los conocimientos.
Si el docente no logra un movimiento ascendente
en la personalidad del educando en cada
actividad, no se habrá producido un hecho pedagógico,
pero si el educando no dispone de motivación
y voluntad para un esfuerzo constante, no valdrá ningún
programa ni afán didáctico para que se produzca
aprendizaje. El docente estimulará el esfuerzo, lo
canalizará positivamente, sembrará inquietudes, evaluará,
controlará, se retroinformará sobre un sujeto
vivo y activo, para que éste, más que aprender determinados
conocimientos, sea capaz de aprender el
método para adquirirlos y crearlos.
Habilidades
El término habilidades, por lo general, se utiliza
como sinónimo de saber hacer. Por eso se afirma
que las habilidades representan el dominio de acciones
psíquicas y prácticas que permiten una regulación
racional de la actividad con ayuda de los
conocimientos y hábitos que el sujeto posee.
Para que se produzca un verdadero proceso de
formación de habilidades debe haber una sistematización
que incluya no sólo la repetición de las
acciones y su reforzamiento, sino también el perfeccionamiento
de éstas.
En la estructura de las habilidades son imprescindibles
determinados conocimientos específicos y
generales que permitan una regulación consciente
del sujeto para elegir y llevarlos a la práctica, y métodos
acordes con determinado objetivo teniendo en
cuenta condiciones y características de la tarea específica.
Por lo tanto, es importante tener en cuenta
que el dominio de una habilidad implica la utilización
de conocimientos, y que ese conocimiento es
susceptible de ser modificado al ser aplicado en la
solución de determinada tarea.
Por otra parte, la verdadera formación de conocimientos
lleva implícita la formación de habilidades.
Si no somos capaces de operar con un conocimiento,
éste no existe como tal. La habilidad es la
forma de llevar a la práctica el conocimiento. El
conocimiento se concreta y se hace útil en la habilidad.
Cuando una persona se siente enferma y acude al
médico, éste deberá abordar el problema de salud
planteado por el paciente a través de la entrevista
médica. Ésta consta de dos partes: un intercambio
verbal entre el médico y el paciente (la conversación),
y el examen físico.
Toda la información que se obtenga verbalmente
y los datos detectados a través del examen físico, se
registrarán en un documento llamado Historia Clínica,
que adquiere un valor asistencial, docente,
investigativo, administrativo, legal y de control de
la calidad de la asistencia, trascendental.
Es por ello que el médico deberá captar la realidad
con la mayor fidelidad posible y esa realidad es
la enfermedad de la cual se trata de conformar un
verdadero retrato hablado, para lo cual hay que poner
en práctica una serie de habilidades, en particular
la observación, la identificación, la descripción,
la comparación, la clasificación y la comunicación.
Independientemente de que existan muchas más,
si no se dominan las antes señaladas, la tarea del
médico será baldía y es que a estas habilidades les
conferimos un carácter básico, primario, ya que desempeñan
un papel fundamental, imprescindible, excluyente
en la aplicación del método clínico. Sin ella,
este método no puede existir y si los datos que expone
el paciente verbalmente son mal identificados,si en la exploración física no se observan todos los
mensajes semiológicos que nos brinda el paciente
con las manifestaciones objetivas de la enfermedad,
si todo este conjunto no resulta atrapado mediante
el lenguaje en la descripción, entonces la realidad
que constituye la enfermedad a través del enfermo
resulta deformada.
Si al plantear la hipótesis diagnóstica no reflejamos
exactamente esa realidad, todo razonamiento o
juicio clínico estará castrado desde sus inicios y todo
el arsenal tecnológico, aun el más moderno y sensible,
se convertirá en pura utilería sin valor.
La forma de relacionarnos con el paciente durante
la conversación es fundamentalmente el lenguaje
hablado. Aquí el paciente tiene la oportunidad de
expresar las sensaciones que experimenta (síntomas).
Estas sensaciones deberán ser debidamente identificadas.
De cada una de ellas hay que precisar una
serie de características (semiografía) para que puedan
poseer un determinado valor. Habrá que tener
en cuenta la secuencia de aparición de estos síntomas
y de determinadas situaciones (cronopatograma).
Con todos estos elementos, el médico realizará
un relato fidedigno, preciso y detallado, con un lenguaje
estrictamente científico y sin variar la secuencia
brindada por el paciente cuidando siempre de no
formular interpretaciones o inferencias en relación
con lo descrito. Como vemos, será necesario disponer
de una correcta habilidad descriptivo-narrativa.
Por otra parte, en el examen físico se utilizarán
como técnicas la inspección, la palpación, la percusión
y la auscultación. En la inspección se utilizará
la observación visual; en la palpación, la táctil; en la
percusión, la táctil y la auditiva, y en la auscultación,
la auditiva.
Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga de
estas habilidades dependerá el que sepamos percibir
toda la riqueza de las tonalidades de una pintura
o las características distintivas a la palpación de distintas
superficies, por sólo mencionar dos ejemplos.
Cuando no estamos entrenados en la observación,
todo el cúmulo de información se nos convierte en
un mundo confuso, caótico, totalmente desorganizado,
en el cual existe una gran cantidad de características
y aspectos que no somos capaces de apreciar
o dejamos escapar detalles fundamentales. Es como
si escucháramos hablar en un idioma desconocido y
sólo oyéramos un torrente de sonidos inconexos o
no identificables, ya que no precisamos sílabas o
palabras. Al médico que no desarrolla sus habilidades
perceptivas le ocurre ante el enfermo como al
hombre pobre, que rodeado de fulgentes piedras preciosas
se mantiene menesteroso pues no sabe identificarlas
y las considera puro abalorio.
Pero ¿cómo se desarrolla este complejo mecanismo
en el cual el hombre recibe un estímulo a través
de sus sensaciones y es capaz de describirlas por
medio del lenguaje?
Se pone de manifiesto que para poder nominar
algo a través del lenguaje es necesario tener un concepto
claro de ese algo, tal como ocurre cuando tenemos
que nominar síntomas y signos que llegan a
nuestro cerebro, ya sea a través de la palabra o por
medio de los sentidos.
La cognición empieza con la contemplación viva,
sensorial, de la realidad. Este pensamiento concreto
y sensible se transforma en una forma superior del
conocimiento por medio de la abstracción, donde el
objeto es analizado en el pensamiento y descompuesto
en definiciones abstractas. La formación de estas
definiciones es el modo de lograr un nuevo conocimiento
concreto.
Este momento del pensamiento se conoce como
elevación de lo abstracto a lo concreto. En el proceso
de esta elevación el pensamiento reproduce el
objeto en su integridad.
La habilidad que tengamos para transcribir los
caracteres del objeto en el pensamiento, de la manera
más fiel por medio del lenguaje, la definiremos
como habilidad de descripción, que será más precisa,
objetiva y fidedigna, según nuestra capacidad para
hacer una percepción correcta.
El dominio de estas habilidades no es exclusivo
del médico; es evidente que son habilidades generales
de carácter intelectual y deben ser incorporadas desde
la niñez. Sin embargo, en la Medicina tienen un
carácter trascendental y sin ellas no se podrá realizar
una historia clínica precisa, objetiva y sólida.
Un médico podrá tener desarrolladas en distintos
grados estas habilidades; quien las tenga más desarrolladas
será capaz de brindar datos más fidedignos
y acordes con la realidad. Dichas condiciones
pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepción
es un sistema de actividades y operaciones que se
pueden dominar a través del aprendizaje y unas prácticas
especiales. No podemos reproducir lo que no
hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseñanza
práctica de la clínica el enfrentamiento a distintossíntomas y signos es imprescindible, ya que la percepción
depende mucho de la experiencia del sujeto.
El estudiante puede lograr el dominio de estas
habilidades a través de un proceso activo y controlable
de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo
el tiempo necesario para su incorporación de manera
sólida en la formación del médico.
Uno de los aspectos más convincentes que han
influido en la valoración por los médicos del lenguaje
tecnológico, es que esta información nos llega
en términos “duros”, o sea, en dimensiones
cuantitativas, mientras que la descripción, herramienta
fundamental de la clínica, es una categoría verbal
considerada como “blanda”: Sin embargo, los grandes
logros de la biología se han basado en descripciones
precisas y reproducibles, pero no cuantitativas.
Estamos de acuerdo con Feinstein cuando dijo
“para que el arte y la ciencia avancen en el examen
clínico, el equipo que más necesita perfeccionar un
clínico es a sí mismo”.
Pensamos que la única posibilidad de hacer realidad
esta brillante conclusión de que el médico logre
transformar sus categorías verbales de lenguaje
“blando” en una información “dura”, que sus descripciones
sean precisas y reproducibles, es con un
desarrollo sistemático y creciente de sus habilidades.
La habilidad de la comunicación
y la relación médico-paciente
Merece un lugar aparte el análisis de la habilidad de
comunicación por el papel trascendente que desempeña
en la relación médico-paciente, y por tanto, en
la atención médica. Se trata de una forma particular
de relación interpersonal en la cual el paciente solicita
atención por una razón dada y el médico brinda
su formación profesional; tiene carácter históricosocial,
determinado por el régimen económico que
impera en un momento dado.
La relación médico-paciente se materializa en la
entrevista médica y en ella participan tres elementos
fundamentales: el médico, el paciente y la enfermedad,
es decir, hay dos elementos personales que
se relacionan por un tercero que es de lo que se habla,
o sea, de la enfermedad. Dos de ellos están presentes,
el otro, la enfermedad, está por definir.
De la calidad de la relación establecida entre médico
y paciente se obtiene una definición del problema
que se trata.
La entrevista como actividad estará influenciada
en su desarrollo y resultados, de modo sutil o trascendental,
por una serie de factores como: el lugar
donde se efectúa (consultorio, sala de hospitalización,
domicilio, cuerpo de guardia), la personalidad
y el estado anímico de ambos protagonistas, las condiciones
ambientales y muchos más. Como vemos,
todos y cada uno de estos factores, con una multiplicidad
de particularidades, pueden dar la impresión
de que la entrevista médica es incognoscible.
Pero no es así, y existen aspectos y regularidades
que permiten lograr un resultado satisfactorio, aunque
podemos aseverar que teniendo en cuenta todo
lo anterior, cada entrevista inicial a un paciente dado
es una nueva experiencia, un reto irrepetible.
Los que más se han dedicado a estas cuestiones,
que por cierto, no han sido clínicos, la definen como
sigue: la entrevista es una conversación y la palabra
su sustento. Esto no es absolutamente cierto en la
medicina, ya que dejaríamos fuera el examen físico
e incluso el lenguaje extraverbal, los cuales son factores
fundamentales que influyen de manera considerable
en esta relación. No es que queramos disminuir
o negar el papel de la palabra. El lenguaje es la envoltura
del pensamiento, la herramienta de éste, pero
la entrevista médica es la palabra y mucho más.
Al intercambio verbal entre el médico y el paciente
se le denomina interrogatorio y si nos atenemos
a lo que ocurre en la práctica, este término define
perfectamente esta actividad, ya que durante ella se
pone de manifiesto el carácter unidireccional y autoritario
que tiene esta palabra. Interrogatorio, como
término gramatical, da la imagen de que la participación
del paciente en la entrevista es pasiva, mínima,
que excluye aspectos afectivos o psicológicos;
alguien pregunta y otro responde y de hecho, se convierte
esta actividad en algo despersonalizado.
Los resultados de estos interrogatorios con el
protagonismo absoluto e incuestionable del médico,
no pueden lograr un buen resultado. Si hay alguien
poco hábil en el dúo, nunca será el médico. Si
falta algún síntoma o la descripción fue imprecisa,
siempre será el paciente el incapaz de expresarse.
Nunca pensamos si fuimos lo suficientemente hábiles
para obtener ese dato.
¿Logramos una comunicación efectiva de esa
manera?
Hablo de la comunicación no como un proceso
planificado y dirigido, encaminado a que se adoptennuevas actitudes y comportamientos. Esta comunicación
de gran valor, tendrá su momento y sus objetivos.
Me refiero a la comunicación como diálogo,
intercambio dinámico, donde hay participación de
ambos protagonistas, que rompe el ambiente frío y
almidonado y lo torna cálido y sensible en el marco
de un mutuo respeto, que logra que el paciente se
sienta comprendido, que hay entendimiento y voluntad
de ayuda por parte del médico. Es cuando el
médico se erige como amigo, confidente, educador,
guía. En la comunicación de la que hablo hay profesionalidad,
se ponen de manifiesto cómo se utiliza a
plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello
en un ambiente de profundo humanismo.
Humanismo
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis
dura y larga de aprender, en ella el médico con datos
imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan
de gran precisión siempre, y para la obtención
de un resultado verdaderamente loable y digno, el
médico tiene que ser profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo
en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos
del hombre, el valor de su personalidad y la
preocupación por el bien de los demás, es una condición
imprescindible en la formación del médico.
La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio,
la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos
y recónditos lugares del mundo, son los escenarios
donde el médico tiene que poner en función del hombre
todo el arsenal de sus capacidades.
A pesar de que es generalizado el concepto de
que la deshumanización de la medicina tiene como
causa fundamental el avance tecnológico, creemos
que éste es el factor más moderno de esta ciencia.
La deshumanización en la asistencia médica se
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante
la entrevista, cuando se trata de determinar la
enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se
escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado
y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus
primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas
no se le informan o se utiliza un lenguaje
técnico, frío y despersonalizado, o se dice “toda la
verdad”, eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico
y tantas maneras más de maltratar al ser humano
que es el paciente, no tienen nada que ver con la
tecnología. Lo que sucede es que el avance de la
ciencia y la técnica ha brindado un “fundamento teórico”
a quienes ven en la máquina la forma más fácil
de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización
está en la brutal comercialización de la
medicina, profesión que no es apropiada para obtener
éxitos económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de
varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
necesidad de la multidisciplinariedad, también han
dado lugar a otra forma de deshumanización y es la
ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita
el rostro de alguien tangible y cercano que tenga
toda la personalidad para darle las explicaciones
y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un
criterio propio aunque enriquecido por el análisis y
decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su
primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura
humanística que podrá desarrollarse en el transcurso
de la carrera a través del proceso docente-educativo,
pero desde el punto de vista personal, debe
empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso
de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de
ellas en las familias para poder comprender el alcance
de su misión.
Durante el proceso docente-educativo la organización
de la enseñanza permitirá formar adecuadamente
la personalidad de nuestros estudiantes con
la aplicación de diferentes métodos, como la educación
en el trabajo, como el entrenamiento en el pase
de visita, la discusión diagnóstica, la guardia médica,
entre otras, con toda su riqueza y complejidades,
que permiten abordar la realidad de un problema de
salud por parte del docente y del equipo básico de
trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando
se llevan a cabo con la calidad requerida.
Retos y futuro
Todos los rasgos y cualidades señalados que debe
tener un médico en general, es necesario perfeccionarlos
en el caso de la Medicina Interna, especialidad
que existe desde hace más de un siglo y que ha
sufrido múltiples embates, principalmente en Norteamérica,
por el avance tecnológico como causa más
visible, y su consecuencia, la aparición denuevas actitudes y comportamientos. Esta comunicación
de gran valor, tendrá su momento y sus objetivos.
Me refiero a la comunicación como diálogo,
intercambio dinámico, donde hay participación de
ambos protagonistas, que rompe el ambiente frío y
almidonado y lo torna cálido y sensible en el marco
de un mutuo respeto, que logra que el paciente se
sienta comprendido, que hay entendimiento y voluntad
de ayuda por parte del médico. Es cuando el
médico se erige como amigo, confidente, educador,
guía. En la comunicación de la que hablo hay profesionalidad,
se ponen de manifiesto cómo se utiliza a
plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello
en un ambiente de profundo humanismo.
Humanismo
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis
dura y larga de aprender, en ella el médico con datos
imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan
de gran precisión siempre, y para la obtención
de un resultado verdaderamente loable y digno, el
médico tiene que ser profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo
en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos
del hombre, el valor de su personalidad y la
preocupación por el bien de los demás, es una condición
imprescindible en la formación del médico.
La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio,
la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos
y recónditos lugares del mundo, son los escenarios
donde el médico tiene que poner en función del hombre
todo el arsenal de sus capacidades.
A pesar de que es generalizado el concepto de
que la deshumanización de la medicina tiene como
causa fundamental el avance tecnológico, creemos
que éste es el factor más moderno de esta ciencia.
La deshumanización en la asistencia médica se
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante
la entrevista, cuando se trata de determinar la
enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se
escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado
y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus
primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas
no se le informan o se utiliza un lenguaje
técnico, frío y despersonalizado, o se dice “toda la
verdad”, eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico
y tantas maneras más de maltratar al ser humano
que es el paciente, no tienen nada que ver con la
tecnología. Lo que sucede es que el avance de la
ciencia y la técnica ha brindado un “fundamento teórico”
a quienes ven en la máquina la forma más fácil
de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización
está en la brutal comercialización de la
medicina, profesión que no es apropiada para obtener
éxitos económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de
varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
necesidad de la multidisciplinariedad, también han
dado lugar a otra forma de deshumanización y es la
ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita
el rostro de alguien tangible y cercano que tenga
toda la personalidad para darle las explicaciones
y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un
criterio propio aunque enriquecido por el análisis y
decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su
primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura
humanística que podrá desarrollarse en el transcurso
de la carrera a través del proceso docente-educativo,
pero desde el punto de vista personal, debe
empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso
de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de
ellas en las familias para poder comprender el alcance
de su misión.
Durante el proceso docente-educativo la organización
de la enseñanza permitirá formar adecuadamente
la personalidad de nuestros estudiantes con
la aplicación de diferentes métodos, como la educación
en el trabajo, como el entrenamiento en el pase
de visita, la discusión diagnóstica, la guardia médica,
entre otras, con toda su riqueza y complejidades,
que permiten abordar la realidad de un problema de
salud por parte del docente y del equipo básico de
trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando
se llevan a cabo con la calidad requerida.
Retos y futuro
Todos los rasgos y cualidades señalados que debe
tener un médico en general, es necesario perfeccionarlos
en el caso de la Medicina Interna, especialidad
que existe desde hace más de un siglo y que ha
sufrido múltiples embates, principalmente en Norteamérica,
por el avance tecnológico como causa más
visible, y su consecuencia, la aparición deotras especialidadesAllí, el origen de la crisis de la Medicina Interna,
más que deberse a la desvalorización de la especialidad
en sí misma, a la pérdida de su vigencia o al
desarrollo científico-técnico, se debe a las manifestaciones
de pragmatismo surgidas en el ejercicio de
esta profesión.
Esa filosofía se aviene muy bien a intereses mercantilistas
y a los de generaciones más jóvenes con
preferencia por especialidades que tienen que escuchar
menos al paciente y disfrutan a veces de un
mayor reconocimiento social.
No se puede negar la importancia y los positivos
logros alcanzados por las especialidades, pero la Medicina
Interna es la única especialidad que brinda la
integralidad en el enfoque de los problemas de salud
del hombre.
En Cuba la Medicina Interna se ha convertido en
una especialidad muy controvertida y hay muchos
factores que han influido en que ésta se encuentre
en un plano valorativo inferior al que debería tener,
pero si no existiera como especialidad, habría que
crearla. No se concibe el análisis del ser humano a
través de órganos aislados, inconexos, porque precisamente
la más notable realización de la naturaleza
es la conexión de todas esas partes para brindar
la síntesis incomparable que es el ser humano.
Hay que rescatar las habilidades del clínico y
modernizar sus armas, revalorar los signos tradicionales
aprovechando el avance tecnológico y retroinformar
el proceso propedéutico, aprender de la
teoría de decisiones, tanto en lo diagnóstico como
en lo terapéutico, o sea, incrementar la aplicación
de preceptos científicos en la actividad clínica. En
resumen, en el ejercicio de la Medicina el médico
debe desarrollar al máximo sus habilidades y creer
en sí mismo.
y se desarrolla de manera progresiva e impetuosa
durante su transcurso, así como en los siglos XIX y XX.
En esa época surge una hornada de médicos que
al observar infinidad de enfermos, identifican innumerables
síntomas y signos, describen los caracteres
de éstos, crean maniobras exploratorias que se
convierten en clásicas, precisan enfermedades, ordenan
cuadros clínicos, clasifican sus hallazgos y
todo eso tan sólo a través de la utilización de sus
órganos sensoriales y su intelecto, lo que sentó con
firmeza los cimientos de la medicina clínica.
En 1865, el fisiólogo francés Claude Bernard en
su monumental obra Introducción a la Medicina
Experimental, en la cual explica los pasos que deben
seguirse en toda investigación, crea el método
científico. De los principios de este método en su
misma rigurosidad, pero aplicado a la atención individual
del enfermo, surge el método clínico.
Como vemos, todo el avance de la medicina clínica
durante decenas de años se basa casi únicamente
en el lenguaje, los órganos de los sentidos y una utilización
rigurosa y precisa del intelecto. No es hasta
los años treinta del siglo XX que el laboratorio empieza
a ocupar un modesto lugar en el método clínico.
Y a partir de su segunda mitad, el progreso
científico-técnico se hace vertiginoso y el médico
comienza a disponer de una técnica cada vez más
compleja, precisa y eficiente, la cual prolonga notablemente
la sensibilidad de sus órganos sensoriales
y le permite visualizar allí donde no veían sus ojos y
apreciar lo que no podían sus manos.
Dicha experiencia creó la ilusión de que el diagnóstico
sería dado por la técnica. Se cuestionaba,
por tanto, la necesidad o eficacia de una anamnesis
acuciosa y de la aplicación de las técnicas de exploración
física. Si esto fuera cierto, junto con el desarrollo
tan variado y preciso de la técnica, la eficacia en
el diagnóstico de las enfermedades habría sido almenos proporcional y los errores diagnósticos habrían
ido disminuyendo paulatinamente. Sin embargo,
la realidad ha sido otra: En varias investigaciones
realizadas por distintos estudios se llega a la conclusión
de que el error diagnóstico no ha tenido cambios
significativos con el empleo de la tecnología
más moderna, no obstante su amplia utilización.
A pesar de la evidencia, cada vez resulta mayor
el abuso de la aplicación de técnicas diagnósticas en
pacientes que realmente no las necesitan; y lo que
es peor, se ha producido un alejamiento de proporciones
insospechadas entre el médico y el paciente,
que ha dado lugar a una deshumanización de la atención
médica, pues en vez de establecerse una relación
médico-paciente (como protagonistas fundamentales
unidos por el nexo casual de un problema de salud
por dilucidar), se ha creado una relación médicoaparato,
en la cual el enfermo ha sido relegado a ser
un objeto ponderable, etiquetable, medible.
Los que no confían en sus órganos sensoriales para
la exploración clínica, olvidan además, que detrás
del aparato más moderno están siempre presentes
los órganos sensibles del hombre, con los mismos
defectos perceptivos y de interpretación que tiene el
sensorio o el intelecto del clínico bien entrenado.
Estar en contra del desarrollo y utilización de la
técnica y de los avances que de ella se derivan, sería
una posición ideológicamente reaccionaria. Pero por
distintas razones (psicológicas, económicas, fisiológicas
y muchas otras) se han ido atrofiando las
herramientas básicas de esta profesión: los órganos
de los sentidos, lo cual siembra la desconfianza en
cuanto a la capacidad de nuestras percepciones y por
ende, nos aleja cada vez más del cultivo de éstas. La
atención médica es algo más, mucho más que informar
el diagnóstico a un paciente con una afección
maligna o con el corazón muy enfermo; hay que tener
en cuenta los sentimientos e intereses del paciente
y que la aplicación inconsecuente de la tecnologíaprofundiza la deshumanización de la medicina. Es
necesario rescatar las habilidades perceptivas del médico,
cuyo único medio para poder desarrollarlas es
en una relación médico-paciente estrecha, que logre
la comunicación profesional y efectiva; sería éste el
pivote imprescindible en la planificación juiciosa y
consecuente de cualquier técnica diagnóstica, cuando
su aplicación sea verdaderamente útil y necesaria,
aunque fuera con riesgo y muy costosa.
Lo biológico y lo social
Existen dos tipos de enfoques, dos puntos de vista,
dos formas de análisis de la medicina: el biológico y
el social.
El hombre no sólo es un sujeto biológico sino también
un sujeto social. El organismo es una categoría
biológica. La personalidad es una categoría social.
Es justo reconocer que la corriente biologista ha
tenido y tiene mucha fuerza en nuestra profesión y
ha obtenido y obtiene grandes avances, en particular,
en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
El desarrollo tecnológico ha influido considerablemente
en estos logros, pero esta corriente tiene
una notable connotación ideológica y ya que no tiene
en cuenta factores sociales no entra en contradicción
con el régimen político. Lo más grave es que
muchos médicos piensan que en la medicina lo científico
es lo biológico y no lo social. Para ellos lo
social en medicina es especulativo, abstracto, declamatorio,
político, pero no científico. Aquí vemos dos
formas de ejercer la medicina: la social y la individual.
En la medicina individual tiene su aplicación el
método clínico. En las últimas décadas la medicina
social ha obtenido un avance también importante en
los países capitalistas, en lo cual han influido factores
que escapan del objetivo de estas líneas. Sin
embargo, en la aplicación de la Medicina Primaria,
Familiar o Comunitaria se han seguido modelos autoritarios
de los servicios de salud, en los cuales el
paciente tiene que aceptar, sin otra posibilidad, iniciativas
y decisiones inspiradas en la autoridad indiscutible
de quienes “saben” lo que les conviene o
no y para quienes la palabra persona no tiene significado
alguno, es sólo una cosa a la cual manipulan.
La asistencia es una dádiva recibida de manera sumisa
e incondicional por las masas y ésta se puede
disminuir o suprimir según el momento económico
o político vigente.La epidemiología, de requerimiento básico para
el estudio de la medicina, también en los últimos
años ha tenido notables aciertos con sus técnicas
avanzadas y de ellos son ejemplo evidente las enfermedades
vasculares y malignas. Recientemente,
ha pasado a ser aceptada como herramienta esencial
en la práctica médica y algunos la consideran “ciencia
del arte de la medicina” al comprobar que principios
epidemiológicos pueden arrojar luz, tanto
sobre las enfermedades de los pacientes individuales,
como sobre el diagnóstico y tratamiento de éstos
por los clínicos.
En nuestro país, a partir del triunfo de la Revolución,
el panorama de la salud adquirió características
muy distintas a las que tenía. De un ejercicio
liberal de la profesión, donde los servicios del médico
se realizaban en el mercado como una mercancía
más, donde el enfermo devenía en cliente con
toda una carga de mercantilismo, yatrogenia y
despersonalización de la atención médica, la salud
dejó de ser un negocio. Se eliminó el comercio con
la enfermedad, la salud alcanzó estatura política y
se convirtió en cuestión de Estado.
Durante cuarenta años la medicina en Cuba ha
obtenido logros trascendentes y aunque los médicos
hemos sido ejecutores de una política, sin la existencia
de la Revolución hubiera sido imposible semejante
cambio.
Desde hace muchos años se ha ido introduciendo
la medicina familiar, no sin lucha y opositores pero,
en la actualidad, el proyecto social de la salud, concebido
y apoyado de manera priorizada por el Estado,
tiene a los médicos como protagonistas y a la
vez como testigos de sus resultados, los que sin dudas
han sido innegables y positivos, aunque con sus
lógicos errores, absolutamente perfectibles.
La formación del médico
El médico es un complejo y multifacético profesional
que tiene, aparte de muchos más, tres componentes
básicos, esenciales: conocimientos, habilidades y humanismo;
y debe tener como objetivo fundamental
en su formación un gran compromiso social.
De la combinación proporcional de estos tres componentes,
así será el resultado de su quehacer diario.
Si alguno de ellos estuviera ausente, estaríamosLos conocimientos
En relación con los conocimientos, los avances ininterrumpidos
de las ciencias han convertido a la medicina
en una disciplina muy compleja y a la
formación del médico en una empresa muy difícil.
Por ejemplo, un oftalmólogo para estar bien informado
necesita leer mil páginas diarias de las doscientas
sesenta revistas que aparecen cada mes sobre
su especialidad.
Tal es la velocidad del recambio de conocimientos
que el Dr. Burwell (citado por Ilizástegui), decano
de la facultad de Harvard, señala: “mis estudiantes
se consternan cuando les digo: la mitad de lo que se
les enseña durante su época de estudiantes de medicina,
se habrá comprobado al cabo de los diez años
que era equivocado, y lo más malo es, que ninguno
de nosotros que somos vuestros profesores sabemos
cual mitad será esa”. Por ello es necesario que en la
formación del médico, más que enseñarle a demostrar
su actualización con la esotérica cita bibliográfica
más reciente, sea capaz de aprender a desarrollar
nuevos conocimientos, aprender a pensar y a que en
ese pensamiento vaya implícita una actitud crítica y
que más que copiar modelos cree uno superior por
sí mismo.
Sólo con el logro del aprendizaje se puede evaluar
el acto educativo. Y es que en el binomio docente-
discente, éste último tiene que involucrarse
activamente en el acto de aprehensión de los conocimientos.
Si el docente no logra un movimiento ascendente
en la personalidad del educando en cada
actividad, no se habrá producido un hecho pedagógico,
pero si el educando no dispone de motivación
y voluntad para un esfuerzo constante, no valdrá ningún
programa ni afán didáctico para que se produzca
aprendizaje. El docente estimulará el esfuerzo, lo
canalizará positivamente, sembrará inquietudes, evaluará,
controlará, se retroinformará sobre un sujeto
vivo y activo, para que éste, más que aprender determinados
conocimientos, sea capaz de aprender el
método para adquirirlos y crearlos.
Habilidades
El término habilidades, por lo general, se utiliza
como sinónimo de saber hacer. Por eso se afirma
que las habilidades representan el dominio de acciones
psíquicas y prácticas que permiten una regulación
racional de la actividad con ayuda de los
conocimientos y hábitos que el sujeto posee.
Para que se produzca un verdadero proceso de
formación de habilidades debe haber una sistematización
que incluya no sólo la repetición de las
acciones y su reforzamiento, sino también el perfeccionamiento
de éstas.
En la estructura de las habilidades son imprescindibles
determinados conocimientos específicos y
generales que permitan una regulación consciente
del sujeto para elegir y llevarlos a la práctica, y métodos
acordes con determinado objetivo teniendo en
cuenta condiciones y características de la tarea específica.
Por lo tanto, es importante tener en cuenta
que el dominio de una habilidad implica la utilización
de conocimientos, y que ese conocimiento es
susceptible de ser modificado al ser aplicado en la
solución de determinada tarea.
Por otra parte, la verdadera formación de conocimientos
lleva implícita la formación de habilidades.
Si no somos capaces de operar con un conocimiento,
éste no existe como tal. La habilidad es la
forma de llevar a la práctica el conocimiento. El
conocimiento se concreta y se hace útil en la habilidad.
Cuando una persona se siente enferma y acude al
médico, éste deberá abordar el problema de salud
planteado por el paciente a través de la entrevista
médica. Ésta consta de dos partes: un intercambio
verbal entre el médico y el paciente (la conversación),
y el examen físico.
Toda la información que se obtenga verbalmente
y los datos detectados a través del examen físico, se
registrarán en un documento llamado Historia Clínica,
que adquiere un valor asistencial, docente,
investigativo, administrativo, legal y de control de
la calidad de la asistencia, trascendental.
Es por ello que el médico deberá captar la realidad
con la mayor fidelidad posible y esa realidad es
la enfermedad de la cual se trata de conformar un
verdadero retrato hablado, para lo cual hay que poner
en práctica una serie de habilidades, en particular
la observación, la identificación, la descripción,
la comparación, la clasificación y la comunicación.
Independientemente de que existan muchas más,
si no se dominan las antes señaladas, la tarea del
médico será baldía y es que a estas habilidades les
conferimos un carácter básico, primario, ya que desempeñan
un papel fundamental, imprescindible, excluyente
en la aplicación del método clínico. Sin ella,
este método no puede existir y si los datos que expone
el paciente verbalmente son mal identificados,si en la exploración física no se observan todos los
mensajes semiológicos que nos brinda el paciente
con las manifestaciones objetivas de la enfermedad,
si todo este conjunto no resulta atrapado mediante
el lenguaje en la descripción, entonces la realidad
que constituye la enfermedad a través del enfermo
resulta deformada.
Si al plantear la hipótesis diagnóstica no reflejamos
exactamente esa realidad, todo razonamiento o
juicio clínico estará castrado desde sus inicios y todo
el arsenal tecnológico, aun el más moderno y sensible,
se convertirá en pura utilería sin valor.
La forma de relacionarnos con el paciente durante
la conversación es fundamentalmente el lenguaje
hablado. Aquí el paciente tiene la oportunidad de
expresar las sensaciones que experimenta (síntomas).
Estas sensaciones deberán ser debidamente identificadas.
De cada una de ellas hay que precisar una
serie de características (semiografía) para que puedan
poseer un determinado valor. Habrá que tener
en cuenta la secuencia de aparición de estos síntomas
y de determinadas situaciones (cronopatograma).
Con todos estos elementos, el médico realizará
un relato fidedigno, preciso y detallado, con un lenguaje
estrictamente científico y sin variar la secuencia
brindada por el paciente cuidando siempre de no
formular interpretaciones o inferencias en relación
con lo descrito. Como vemos, será necesario disponer
de una correcta habilidad descriptivo-narrativa.
Por otra parte, en el examen físico se utilizarán
como técnicas la inspección, la palpación, la percusión
y la auscultación. En la inspección se utilizará
la observación visual; en la palpación, la táctil; en la
percusión, la táctil y la auditiva, y en la auscultación,
la auditiva.
Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga de
estas habilidades dependerá el que sepamos percibir
toda la riqueza de las tonalidades de una pintura
o las características distintivas a la palpación de distintas
superficies, por sólo mencionar dos ejemplos.
Cuando no estamos entrenados en la observación,
todo el cúmulo de información se nos convierte en
un mundo confuso, caótico, totalmente desorganizado,
en el cual existe una gran cantidad de características
y aspectos que no somos capaces de apreciar
o dejamos escapar detalles fundamentales. Es como
si escucháramos hablar en un idioma desconocido y
sólo oyéramos un torrente de sonidos inconexos o
no identificables, ya que no precisamos sílabas o
palabras. Al médico que no desarrolla sus habilidades
perceptivas le ocurre ante el enfermo como al
hombre pobre, que rodeado de fulgentes piedras preciosas
se mantiene menesteroso pues no sabe identificarlas
y las considera puro abalorio.
Pero ¿cómo se desarrolla este complejo mecanismo
en el cual el hombre recibe un estímulo a través
de sus sensaciones y es capaz de describirlas por
medio del lenguaje?
Se pone de manifiesto que para poder nominar
algo a través del lenguaje es necesario tener un concepto
claro de ese algo, tal como ocurre cuando tenemos
que nominar síntomas y signos que llegan a
nuestro cerebro, ya sea a través de la palabra o por
medio de los sentidos.
La cognición empieza con la contemplación viva,
sensorial, de la realidad. Este pensamiento concreto
y sensible se transforma en una forma superior del
conocimiento por medio de la abstracción, donde el
objeto es analizado en el pensamiento y descompuesto
en definiciones abstractas. La formación de estas
definiciones es el modo de lograr un nuevo conocimiento
concreto.
Este momento del pensamiento se conoce como
elevación de lo abstracto a lo concreto. En el proceso
de esta elevación el pensamiento reproduce el
objeto en su integridad.
La habilidad que tengamos para transcribir los
caracteres del objeto en el pensamiento, de la manera
más fiel por medio del lenguaje, la definiremos
como habilidad de descripción, que será más precisa,
objetiva y fidedigna, según nuestra capacidad para
hacer una percepción correcta.
El dominio de estas habilidades no es exclusivo
del médico; es evidente que son habilidades generales
de carácter intelectual y deben ser incorporadas desde
la niñez. Sin embargo, en la Medicina tienen un
carácter trascendental y sin ellas no se podrá realizar
una historia clínica precisa, objetiva y sólida.
Un médico podrá tener desarrolladas en distintos
grados estas habilidades; quien las tenga más desarrolladas
será capaz de brindar datos más fidedignos
y acordes con la realidad. Dichas condiciones
pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepción
es un sistema de actividades y operaciones que se
pueden dominar a través del aprendizaje y unas prácticas
especiales. No podemos reproducir lo que no
hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseñanza
práctica de la clínica el enfrentamiento a distintossíntomas y signos es imprescindible, ya que la percepción
depende mucho de la experiencia del sujeto.
El estudiante puede lograr el dominio de estas
habilidades a través de un proceso activo y controlable
de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo
el tiempo necesario para su incorporación de manera
sólida en la formación del médico.
Uno de los aspectos más convincentes que han
influido en la valoración por los médicos del lenguaje
tecnológico, es que esta información nos llega
en términos “duros”, o sea, en dimensiones
cuantitativas, mientras que la descripción, herramienta
fundamental de la clínica, es una categoría verbal
considerada como “blanda”: Sin embargo, los grandes
logros de la biología se han basado en descripciones
precisas y reproducibles, pero no cuantitativas.
Estamos de acuerdo con Feinstein cuando dijo
“para que el arte y la ciencia avancen en el examen
clínico, el equipo que más necesita perfeccionar un
clínico es a sí mismo”.
Pensamos que la única posibilidad de hacer realidad
esta brillante conclusión de que el médico logre
transformar sus categorías verbales de lenguaje
“blando” en una información “dura”, que sus descripciones
sean precisas y reproducibles, es con un
desarrollo sistemático y creciente de sus habilidades.
La habilidad de la comunicación
y la relación médico-paciente
Merece un lugar aparte el análisis de la habilidad de
comunicación por el papel trascendente que desempeña
en la relación médico-paciente, y por tanto, en
la atención médica. Se trata de una forma particular
de relación interpersonal en la cual el paciente solicita
atención por una razón dada y el médico brinda
su formación profesional; tiene carácter históricosocial,
determinado por el régimen económico que
impera en un momento dado.
La relación médico-paciente se materializa en la
entrevista médica y en ella participan tres elementos
fundamentales: el médico, el paciente y la enfermedad,
es decir, hay dos elementos personales que
se relacionan por un tercero que es de lo que se habla,
o sea, de la enfermedad. Dos de ellos están presentes,
el otro, la enfermedad, está por definir.
De la calidad de la relación establecida entre médico
y paciente se obtiene una definición del problema
que se trata.
La entrevista como actividad estará influenciada
en su desarrollo y resultados, de modo sutil o trascendental,
por una serie de factores como: el lugar
donde se efectúa (consultorio, sala de hospitalización,
domicilio, cuerpo de guardia), la personalidad
y el estado anímico de ambos protagonistas, las condiciones
ambientales y muchos más. Como vemos,
todos y cada uno de estos factores, con una multiplicidad
de particularidades, pueden dar la impresión
de que la entrevista médica es incognoscible.
Pero no es así, y existen aspectos y regularidades
que permiten lograr un resultado satisfactorio, aunque
podemos aseverar que teniendo en cuenta todo
lo anterior, cada entrevista inicial a un paciente dado
es una nueva experiencia, un reto irrepetible.
Los que más se han dedicado a estas cuestiones,
que por cierto, no han sido clínicos, la definen como
sigue: la entrevista es una conversación y la palabra
su sustento. Esto no es absolutamente cierto en la
medicina, ya que dejaríamos fuera el examen físico
e incluso el lenguaje extraverbal, los cuales son factores
fundamentales que influyen de manera considerable
en esta relación. No es que queramos disminuir
o negar el papel de la palabra. El lenguaje es la envoltura
del pensamiento, la herramienta de éste, pero
la entrevista médica es la palabra y mucho más.
Al intercambio verbal entre el médico y el paciente
se le denomina interrogatorio y si nos atenemos
a lo que ocurre en la práctica, este término define
perfectamente esta actividad, ya que durante ella se
pone de manifiesto el carácter unidireccional y autoritario
que tiene esta palabra. Interrogatorio, como
término gramatical, da la imagen de que la participación
del paciente en la entrevista es pasiva, mínima,
que excluye aspectos afectivos o psicológicos;
alguien pregunta y otro responde y de hecho, se convierte
esta actividad en algo despersonalizado.
Los resultados de estos interrogatorios con el
protagonismo absoluto e incuestionable del médico,
no pueden lograr un buen resultado. Si hay alguien
poco hábil en el dúo, nunca será el médico. Si
falta algún síntoma o la descripción fue imprecisa,
siempre será el paciente el incapaz de expresarse.
Nunca pensamos si fuimos lo suficientemente hábiles
para obtener ese dato.
¿Logramos una comunicación efectiva de esa
manera?
Hablo de la comunicación no como un proceso
planificado y dirigido, encaminado a que se adoptennuevas actitudes y comportamientos. Esta comunicación
de gran valor, tendrá su momento y sus objetivos.
Me refiero a la comunicación como diálogo,
intercambio dinámico, donde hay participación de
ambos protagonistas, que rompe el ambiente frío y
almidonado y lo torna cálido y sensible en el marco
de un mutuo respeto, que logra que el paciente se
sienta comprendido, que hay entendimiento y voluntad
de ayuda por parte del médico. Es cuando el
médico se erige como amigo, confidente, educador,
guía. En la comunicación de la que hablo hay profesionalidad,
se ponen de manifiesto cómo se utiliza a
plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello
en un ambiente de profundo humanismo.
Humanismo
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis
dura y larga de aprender, en ella el médico con datos
imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan
de gran precisión siempre, y para la obtención
de un resultado verdaderamente loable y digno, el
médico tiene que ser profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo
en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos
del hombre, el valor de su personalidad y la
preocupación por el bien de los demás, es una condición
imprescindible en la formación del médico.
La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio,
la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos
y recónditos lugares del mundo, son los escenarios
donde el médico tiene que poner en función del hombre
todo el arsenal de sus capacidades.
A pesar de que es generalizado el concepto de
que la deshumanización de la medicina tiene como
causa fundamental el avance tecnológico, creemos
que éste es el factor más moderno de esta ciencia.
La deshumanización en la asistencia médica se
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante
la entrevista, cuando se trata de determinar la
enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se
escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado
y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus
primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas
no se le informan o se utiliza un lenguaje
técnico, frío y despersonalizado, o se dice “toda la
verdad”, eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico
y tantas maneras más de maltratar al ser humano
que es el paciente, no tienen nada que ver con la
tecnología. Lo que sucede es que el avance de la
ciencia y la técnica ha brindado un “fundamento teórico”
a quienes ven en la máquina la forma más fácil
de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización
está en la brutal comercialización de la
medicina, profesión que no es apropiada para obtener
éxitos económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de
varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
necesidad de la multidisciplinariedad, también han
dado lugar a otra forma de deshumanización y es la
ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita
el rostro de alguien tangible y cercano que tenga
toda la personalidad para darle las explicaciones
y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un
criterio propio aunque enriquecido por el análisis y
decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su
primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura
humanística que podrá desarrollarse en el transcurso
de la carrera a través del proceso docente-educativo,
pero desde el punto de vista personal, debe
empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso
de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de
ellas en las familias para poder comprender el alcance
de su misión.
Durante el proceso docente-educativo la organización
de la enseñanza permitirá formar adecuadamente
la personalidad de nuestros estudiantes con
la aplicación de diferentes métodos, como la educación
en el trabajo, como el entrenamiento en el pase
de visita, la discusión diagnóstica, la guardia médica,
entre otras, con toda su riqueza y complejidades,
que permiten abordar la realidad de un problema de
salud por parte del docente y del equipo básico de
trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando
se llevan a cabo con la calidad requerida.
Retos y futuro
Todos los rasgos y cualidades señalados que debe
tener un médico en general, es necesario perfeccionarlos
en el caso de la Medicina Interna, especialidad
que existe desde hace más de un siglo y que ha
sufrido múltiples embates, principalmente en Norteamérica,
por el avance tecnológico como causa más
visible, y su consecuencia, la aparición denuevas actitudes y comportamientos. Esta comunicación
de gran valor, tendrá su momento y sus objetivos.
Me refiero a la comunicación como diálogo,
intercambio dinámico, donde hay participación de
ambos protagonistas, que rompe el ambiente frío y
almidonado y lo torna cálido y sensible en el marco
de un mutuo respeto, que logra que el paciente se
sienta comprendido, que hay entendimiento y voluntad
de ayuda por parte del médico. Es cuando el
médico se erige como amigo, confidente, educador,
guía. En la comunicación de la que hablo hay profesionalidad,
se ponen de manifiesto cómo se utiliza a
plenitud todo un sistema de habilidades y todo ello
en un ambiente de profundo humanismo.
Humanismo
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis
dura y larga de aprender, en ella el médico con datos
imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan
de gran precisión siempre, y para la obtención
de un resultado verdaderamente loable y digno, el
médico tiene que ser profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo
en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos
del hombre, el valor de su personalidad y la
preocupación por el bien de los demás, es una condición
imprescindible en la formación del médico.
La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio,
la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos
y recónditos lugares del mundo, son los escenarios
donde el médico tiene que poner en función del hombre
todo el arsenal de sus capacidades.
A pesar de que es generalizado el concepto de
que la deshumanización de la medicina tiene como
causa fundamental el avance tecnológico, creemos
que éste es el factor más moderno de esta ciencia.
La deshumanización en la asistencia médica se
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante
la entrevista, cuando se trata de determinar la
enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se
escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado
y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus
primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas
no se le informan o se utiliza un lenguaje
técnico, frío y despersonalizado, o se dice “toda la
verdad”, eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico
y tantas maneras más de maltratar al ser humano
que es el paciente, no tienen nada que ver con la
tecnología. Lo que sucede es que el avance de la
ciencia y la técnica ha brindado un “fundamento teórico”
a quienes ven en la máquina la forma más fácil
de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización
está en la brutal comercialización de la
medicina, profesión que no es apropiada para obtener
éxitos económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de
varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
necesidad de la multidisciplinariedad, también han
dado lugar a otra forma de deshumanización y es la
ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita
el rostro de alguien tangible y cercano que tenga
toda la personalidad para darle las explicaciones
y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un
criterio propio aunque enriquecido por el análisis y
decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su
primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura
humanística que podrá desarrollarse en el transcurso
de la carrera a través del proceso docente-educativo,
pero desde el punto de vista personal, debe
empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso
de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de
ellas en las familias para poder comprender el alcance
de su misión.
Durante el proceso docente-educativo la organización
de la enseñanza permitirá formar adecuadamente
la personalidad de nuestros estudiantes con
la aplicación de diferentes métodos, como la educación
en el trabajo, como el entrenamiento en el pase
de visita, la discusión diagnóstica, la guardia médica,
entre otras, con toda su riqueza y complejidades,
que permiten abordar la realidad de un problema de
salud por parte del docente y del equipo básico de
trabajo para lograr resultados satisfactorios, cuando
se llevan a cabo con la calidad requerida.
Retos y futuro
Todos los rasgos y cualidades señalados que debe
tener un médico en general, es necesario perfeccionarlos
en el caso de la Medicina Interna, especialidad
que existe desde hace más de un siglo y que ha
sufrido múltiples embates, principalmente en Norteamérica,
por el avance tecnológico como causa más
visible, y su consecuencia, la aparición deotras especialidadesAllí, el origen de la crisis de la Medicina Interna,
más que deberse a la desvalorización de la especialidad
en sí misma, a la pérdida de su vigencia o al
desarrollo científico-técnico, se debe a las manifestaciones
de pragmatismo surgidas en el ejercicio de
esta profesión.
Esa filosofía se aviene muy bien a intereses mercantilistas
y a los de generaciones más jóvenes con
preferencia por especialidades que tienen que escuchar
menos al paciente y disfrutan a veces de un
mayor reconocimiento social.
No se puede negar la importancia y los positivos
logros alcanzados por las especialidades, pero la Medicina
Interna es la única especialidad que brinda la
integralidad en el enfoque de los problemas de salud
del hombre.
En Cuba la Medicina Interna se ha convertido en
una especialidad muy controvertida y hay muchos
factores que han influido en que ésta se encuentre
en un plano valorativo inferior al que debería tener,
pero si no existiera como especialidad, habría que
crearla. No se concibe el análisis del ser humano a
través de órganos aislados, inconexos, porque precisamente
la más notable realización de la naturaleza
es la conexión de todas esas partes para brindar
la síntesis incomparable que es el ser humano.
Hay que rescatar las habilidades del clínico y
modernizar sus armas, revalorar los signos tradicionales
aprovechando el avance tecnológico y retroinformar
el proceso propedéutico, aprender de la
teoría de decisiones, tanto en lo diagnóstico como
en lo terapéutico, o sea, incrementar la aplicación
de preceptos científicos en la actividad clínica. En
resumen, en el ejercicio de la Medicina el médico
debe desarrollar al máximo sus habilidades y creer
en sí mismo.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)