Cada año se realizan más de 10 millones de procedimientos quirúrgicos no cardíacos mayores en los Estados Unidos y se espera que este número crezca a medida que la población envejece. El problema de los eventos cardíacos perioperatorios entre los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca es importante. El riesgo estimado de infarto de miocardio (IM) en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca es del 1,1% entre pacientes no seleccionados y del 3,1% entre pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardíaca. La tarea del internista que realiza la evaluación preoperatoria de los pacientes no es brindar “autorización” médica. En cambio, el papel del internista es, además de responder cualquier pregunta específica planteada por el médico solicitante, proporcionar una evaluación exhaustiva de los riesgos cardiovasculares y de otro tipo del paciente para el procedimiento. Esta evaluación de riesgos puede ayudar a equilibrar los riesgos y beneficios que influyen en si el cirujano decide seguir adelante con la ejecución del procedimiento. El internista consultor también debe proporcionar sugerencias específicas sobre pruebas adicionales que pueden estar indicadas para la estratificación del riesgo preoperatorio y, lo más importante, recomendaciones sobre las medidas que se pueden tomar para mitigar los riesgos identificados.
DIRECTRICES DEL AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATIONCOLEGIO SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL MANEJO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA NO CARDÍACA
En 2014, se publicaron nuevas directrices del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sobre evaluación y tratamiento perioperatorios, que sustituyeron a las directrices anteriores de 2007. Estas directrices de 2014 sirven como piedra angular de la evaluación preoperatoria. Las directrices proporcionan un enfoque algorítmico para la evaluación cardíaca preoperatoria, como se muestra en la figura 98.1.
Figura 98. 1. Algoritmo para la evaluación preoperatoria según lo especificado en la guía de 2014 del American College of Cardiology/American Heart Association sobre evaluación y tratamiento cardiovascular perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. SCA, síndrome coronario agudo; CAD, enfermedad de las arterias coronarias; GPC, guías de práctica clínica; GDMT: terapia médica determinada por guías; IC: insuficiencia cardíaca; MACE: evento cardíaco adverso mayor; MET, equivalentes metabólicos; STEMI: infarto de miocardio con elevación del segmento ST; UA/IMSEST: angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del ST; VHD, valvulopatía cardíaca.
Como paso inicial en la evaluación, el médico debe determinar si el paciente tiene un síndrome coronario agudo (SCA), que, de estar presente, debería provocar una consulta con cardiología, un retraso en la cirugía y el tratamiento. En ausencia de SCA, el siguiente paso es la evaluación del riesgo cardíaco. Como medida principal del riesgo cardíaco, las directrices de 2014 utilizan el evento cardíaco adverso mayor (MACE), que se define como muerte o infarto de miocardio. Los métodos para calcular el riesgo MACE se analizan más adelante. En pacientes que se determina que tienen un riesgo bajo, definido como un riesgo MACE <1%, es apropiado continuar con la cirugía. En pacientes con un riesgo MACE ≥1%, que se consideran de riesgo elevado, la necesidad de pruebas preoperatorias adicionales está determinada por su capacidad funcional. La capacidad funcional de un paciente se define como la intensidad de la actividad que el paciente puede realizar sin ningún síntoma cardíaco. El umbral actual es poder alcanzar ≥4 equivalentes metabólicos (MET) de actividad sin síntomas cardíacos. Una capacidad funcional de 4 MET corresponde a subir escaleras a paso lento, barrer la acera o empujar a un niño en un cochecito. Los pacientes con una capacidad funcional ≥4 MET pueden acudir al quirófano (OR) sin necesidad de pruebas adicionales.
En pacientes con un riesgo de MACE ≥1% y una capacidad funcional <4 MET (o cuya capacidad funcional no se puede determinar, por ejemplo, porque el paciente está en silla de ruedas), se deben realizar pruebas preoperatorias adicionales, como una prueba de esfuerzo farmacológico. Sin embargo, una prueba de esfuerzo preoperatoria es apropiada sólo si altera el tratamiento. No todos los pacientes que tienen un riesgo de MACE ≥1% y que no alcanzan el umbral de los 4 MET deben someterse a una prueba de esfuerzo preoperatoria. Es necesario sopesar el riesgo de retrasar la cirugía para realizar pruebas preoperatorias adicionales frente a los beneficios de determinar si el paciente tiene isquemia cardíaca. En general, si el paciente no puede permitirse el retraso quirúrgico que se asociaría con la revascularización cardíaca, es poco probable que una prueba de esfuerzo cardíaco preoperatoria cambie el tratamiento. Por ejemplo, los pacientes con fracturas de cadera tienen peores resultados si la cirugía se retrasa >72 horas, por lo que, en pacientes con fractura de cadera, sólo en circunstancias muy poco comunes estaría indicado una prueba de estrés preoperatorio, incluso si el paciente tiene un riesgo MACE ≥1% y no cumple con la capacidad funcional de 4 MET.
Evaluando si la revascularización antes de la cirugía es beneficiosa en una población de pacientes sometidos a cirugía vascular, el ensayo CARP (Coronary Artery Visualization Prophylaxis), de McFalls et al. En 2004, se inscribieron 510 pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) documentada. En este ensayo, 510 pacientes que se consideraban con riesgo cardíaco elevado y que, por lo tanto, ya se habían sometido a un cateterismo cardíaco de diagnóstico, fueron elegibles para la inscripción solo si su cateterismo cardíaco mostraba una estenosis coronaria ≥70%. Los criterios de exclusión incluyeron estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <20% o estenosis aórtica grave. Los pacientes incluidos fueron asignados aleatoriamente a revascularización o no revascularización antes de la cirugía. Entre los pacientes que fueron revascularizados, el 59% se sometió a una intervención coronaria percutánea y el 41% a un injerto de derivación de arteria coronaria. No hubo diferencias significativas en los resultados entre los grupos con revascularización y sin revascularización, que tuvieron tasas de IM similares a los 30 días (11,6% en el grupo con revascularización versus 14,3% en el grupo sin revascularización; P = 0,37). Los dos grupos también tuvieron tasas de mortalidad a 30 días y resultados a largo plazo similares. En este grupo de pacientes sometidos a cirugía vascular, todos los cuales tenían EAC comprobada angiográficamente, la revascularización preoperatoria no mejoró los resultados.
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Las directrices anteriores de 2007 utilizaban el índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) desarrollado por Lee et al. como principal herramienta de evaluación de riesgos. El RCRI fue diseñado para predecir qué pacientes tenían un riesgo elevado de sufrir complicaciones cardíacas importantes (definidas como infarto de miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular o paro cardíaco primario y bloqueo cardíaco completo) debido a una cirugía no cardíaca no urgente. Aunque el índice RCRI tiene la ventaja de su simplicidad, dos calculadoras de riesgo en línea son ahora los métodos preferidos para evaluar el riesgo cardíaco y proporcionarán el riesgo MACE para los pacientes (tabla 98.1).
Tabla 98. 1. Herramientas para la Evaluación de Riesgos.
Una característica valiosa de la calculadora de riesgo quirúrgico ACS NSQIP (Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos) es que, además de calcular el riesgo MACE, también proporciona el riesgo perioperatorio en muchos otros dominios, como el riesgo de muerte y diversas complicaciones. Estos riesgos no cardíacos también deben considerarse al sopesar los riesgos y beneficios de un procedimiento quirúrgico determinado.
REVASCULARIZACIÓN ANTES DE LA CIRUGÍA Y MANEJO DESPUÉS DE LA REVASCULARIZACIÓN
La revascularización antes de la cirugía electiva requiere una consideración cuidadosa con respecto al período entre la revascularización y cuándo se necesita la cirugía, dado el requisito de terapia antiplaquetaria dual (dual antiplatelet therapy) (DAPT; aspirina y clopidogrel) después de la revascularización. En los pacientes que se someten a angioplastia con balón sin stent, deben transcurrir al menos 14 días antes de la cirugía, porque es la duración mínima recomendada de DAPT y para que el vaso pueda cicatrizar. En pacientes que reciben stents metálicos (bare-metal stents) (BMS), deben transcurrir al menos 30 días antes de la cirugía, porque esta es la duración mínima para DAPT después de la colocación de un BMS y para permitir cierta endotelización del stent. Con los stents liberadores de fármacos (drug eluting stents) (DES), el riesgo de trombosis del stent persiste durante un período más prolongado que con los BMS, por lo que está indicada una duración más prolongada del DAPT. La DAPT debe continuarse durante al menos 12 meses después de la implantación de un DES. Dependiendo del riesgo de retrasar la cirugía, se puede considerar la cirugía 6 meses después de la colocación de un DES.
La continuación de la DAPT puede ser apropiada incluso después de los períodos mínimos de DAPT después de la colocación del stent. Si se suspende el DAPT después del período mínimo recomendado, se debe continuar con la aspirina. Por supuesto, es necesario considerar la evaluación del cirujano del riesgo de hemorragia por la aspirina, o la aspirina y el clopidogrel, al decidir si se deben continuar o no con estos agentes perioperatoriamente después de la revascularización. Sin embargo, dadas las consecuencias potencialmente graves de la trombosis del stent, en la medida de lo posible se debe evitar la interrupción prematura de la aspirina y el clopidogrel. Si se considera absolutamente necesario suspender prematuramente el clopidogrel debido al riesgo de hemorragia quirúrgica, entonces se debe continuar con la aspirina en el perioperatorio y reiniciar el clopidogrel lo antes posible. En los casos en los que el cirujano recomienda suspender la terapia antiplaquetaria durante el período mínimo recomendado después de la colocación del stent, la consulta formal con cardiología es útil para ayudar a sopesar los riesgos y beneficios.
BLOQUEADORES BETA
En el entorno perioperatorio, la indicación más fuerte (y la única de clase I) para los betabloqueantes perioperatorios es que deben continuarse en pacientes que ya los están tomando por una indicación adecuada (especialmente pacientes con antecedentes de isquemia cardíaca o infarto de miocardio) porque la retirada de los betabloqueantes en el perioperatorio puede ser perjudicial. El betabloqueo perioperatorio también parece ser beneficioso entre pacientes seleccionados que tienen un riesgo elevado de sufrir eventos cardíacos perioperatorios.
El ensayo controlado aleatorio más grande de betabloqueantes perioperatorios, el ensayo PeriOperative ISchemic Assessment (POISE), publicado en 2008, demuestra la necesidad de tener precaución en el uso de betabloqueantes en el entorno perioperatorio. Este ensayo inscribió a 8351 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca con al menos un factor de riesgo cardíaco. Los pacientes fueron asignados al azar a placebo o metoprolol de liberación controlada (metoprolol CR), 100 mg por vía oral de 2 a 4 horas antes de la cirugía, una dosis posoperatoria de metoprolol CR basada en la frecuencia cardíaca y la presión arterial, y luego 200 mg de metoprolol CR por vía oral al día durante los próximos 30 días. Se omitieron las dosis de medicación por hipotensión o bradicardia, pero no se realizó ajuste de dosis. Los pacientes que recibieron metoprolol CR tuvieron una tasa más baja del resultado primario (una combinación de muerte cardiovascular, IM no fatal y paro cardíaco no fatal) que el grupo de placebo (5,8% en el grupo de metoprolol CR versus 6,9% en el grupo de placebo; P = 0,04). Sin embargo, la mortalidad total fue mayor en el grupo de metoprolol CR (3,1%) que en el grupo de placebo (2,3%; P = 0,03). Esta mayor mortalidad en el grupo de metoprolol CR parece haber sido impulsada por una mayor tasa de accidente cerebrovascular en el grupo de metoprolol CR (1%) que en el grupo de placebo (0,5%; P = 0,005).
Los críticos del ensayo POISE señalan que este ensayo implicó la administración de betabloqueantes en dosis altas a pacientes que nunca habían recibido betabloqueantes poco antes de la cirugía y que esto no refleja la práctica clínica típica. No obstante, basándose en gran medida en los datos de POISE, las pautas de ACC/AHA de 2014 desaconsejaron comenzar con betabloqueantes el día de la cirugía.
Dos grandes estudios retrospectivos (realizados por Lindenauer et al. y London et al.) demostraron que el beneficio de los betabloqueantes perioperatorios parece aumentar a medida que aumenta la puntuación RCRI. Estos estudios demostraron que una vez que el RCRI está por encima de 2 a 3, los beneficios de los betabloqueantes parecían superar los riesgos. No obstante, las directrices de ACC/AHA de 2014 solo dicen que "puede ser razonable" iniciar betabloqueantes en pacientes con una puntuación RCRI ≥3 (recomendación IIb) y, como se señaló anteriormente, no se deben iniciar betabloqueantes por riesgo perioperatorio. reducción el día de la cirugía.
ESTATINAS
Los ensayos controlados aleatorios prospectivos más destacados sobre estatinas para la reducción del riesgo perioperatorio, publicados en 2009 por Schouten et al. (con Don Poldermans como autor principal) mostraron una reducción significativa tanto en la isquemia miocárdica perioperatoria como en la muerte perioperatoria por causa cardiovascular en el grupo de estatinas en comparación con el grupo de placebo. Sin embargo, este ensayo ahora está bajo una nube debido al despido del Dr. Poldermans como resultado de una supuesta investigación incorrecta, por lo que las directrices de ACC/AHA de 2014 lo ignoraron al llegar a sus recomendaciones. Los beneficios de las estatinas para reducir los eventos cardíacos perioperatorios fueron demostrados en un ensayo clínico más pequeño realizado en 2004 por Durazzo et al. y en un metaanálisis de 2015 realizado por Antoniou et al. Paralelamente a la recomendación de betabloqueantes, la única recomendación de clase I para las estatinas en las directrices de ACC/AHA de 2014 es que los pacientes que ya están tomando estatinas deben continuar tomándolas. Además, como recomendación de clase IIa, las directrices ACC/AHA de 2014 establecen que es razonable administrar estatinas perioperatoriamente a los pacientes programados para someterse a una cirugía vascular.
ASPIRINA
Antes de la publicación del ensayo POISE-2 en 2014, los datos clínicos sobre el uso apropiado de aspirina en el entorno perioperatorio eran bastante limitados. El ensayo POISE-2 aleatorizó a 10.010 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca a aspirina o placebo perioperatoriamente. Su aleatorización y administración del ácido acetilsalicílico (AAS) o placebo se produjo aproximadamente de 2 a 4 horas antes de la cirugía. Estos pacientes, todos los cuales tenían al menos un riesgo moderado de sufrir eventos cardíacos perioperatorios, se estratificaron aún más según si estaban tomando aspirina o no al inicio del estudio. La dosis de aspirina fue de 200 mg por vía oral al día antes de la cirugía y de 100 mg por vía oral después de la cirugía. Entre los pacientes que no tomaban aspirina al inicio del estudio, tomaron aspirina o placebo durante 30 días después de la cirugía. Entre los pacientes que tomaban aspirina al inicio del estudio, tomaron aspirina o placebo durante 7 días después de la cirugía y luego reanudaron su régimen casero de aspirina. Se excluyeron de este ensayo los pacientes que habían recibido un BMS menos de 6 semanas antes de la cirugía y un DES menos de 1 año antes de la cirugía.
El resultado primario fue una combinación de muerte a los 30 días o IM no fatal. No hubo diferencias significativas en la tasa de este resultado primario entre los brazos de aspirina y placebo, y el resultado primario ocurrió en aproximadamente el 7% en cada brazo. En un análisis de subgrupos, la continuación de la aspirina perioperatoriamente no demostró un beneficio significativo en ninguno de los subgrupos presentados, incluidos los pacientes sometidos a cirugía vascular y los pacientes con puntuaciones altas del RCRI. El sangrado grave fue significativamente más común en el grupo de aspirina, en comparación con el grupo de placebo. Un hallazgo práctico notable de este estudio fue que a partir del día 8 postoperatorio, no hubo diferencias significativas en el riesgo de hemorragia grave entre los grupos de aspirina y placebo, lo que sugiere un período después del cual se puede iniciar la aspirina de manera segura si el objetivo es evitar el sangrado posoperatorio. sangrado.
En cuanto a la pregunta de por qué la aspirina no confirió un beneficio en la reducción de la muerte a los 30 días o de los IM no mortales, los autores especularon que, aunque el efecto antitrombótico de la aspirina puede haber prevenido algunos IM, este efecto beneficioso puede haber sido contrarrestado por el aumento del sangrado causado. por aspirina, lo que podría provocar anemia aguda que provoque IM. En general, este estudio no pudo demostrar un beneficio de la aspirina perioperatoria para prevenir la muerte a los 30 días o un IM no fatal. Por lo tanto, cuando los cirujanos expresan preocupación por el riesgo de hemorragia asociado con la continuación de la aspirina en el entorno perioperatorio, se puede considerar suspender la aspirina perioperatoriamente y reiniciarla alrededor del día 8 postoperatorio. No se debe suspender la aspirina perioperatoriamente en pacientes en los períodos críticos después de una colocación del stent detallada anteriormente.
Un estudio complementario como parte de POISE-2 examinó los efectos perioperatorios de la clonidina. La clonidina perioperatoria no redujo la tasa de muerte a los 30 días o de IM no mortal, pero sí aumentó el riesgo de hipotensión y bradicardia clínicamente importantes. También hubo un aumento significativo en el riesgo de paro cardíaco no fatal en el grupo de clonidina. Por lo tanto, el uso de clonidina no tiene utilidad para la reducción del riesgo cardíaco perioperatorio.
ANTICOAGULACIÓN PUENTE
Además de la aspirina perioperatoria, otra área importante del tratamiento perioperatorio que recientemente (2015) ha sido aclarada por un ensayo grande y bien diseñado es la de la anticoagulación puente perioperatoria para pacientes con fibrilación auricular. Los investigadores de Douketis y BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure o Surgery) inscribieron a 1.884 pacientes que tenían fibrilación auricular para la cual estaban tomando warfarina y que estaban programados para una cirugía electiva. Todos los pacientes debían tener una puntuación CHADS2 de al menos 1. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir anticoagulación puente con heparina de bajo peso molecular (LMWH), dalteparina, en dosis terapéuticas, o placebo. Los pacientes asignados al azar al grupo puente suspendieron la warfarina 5 días antes de la cirugía y se les añadió HBPM a partir de 3 días antes de la cirugía. En el brazo puente, la HBPM se mantuvo el día antes de la cirugía y luego se reinició entre 24 y 72 horas después de la cirugía, dependiendo del riesgo de sangrado quirúrgico. A los pacientes del grupo de placebo se les suspendió la warfarina 5 días antes de la cirugía y no recibieron HBPM. Se reinició warfarina dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía en ambos brazos. Los resultados primarios fueron tromboembolismo arterial y hemorragia grave dentro de los 30 días posteriores a la cirugía.
La tasa de tromboembolismo arterial no fue significativamente diferente entre los dos grupos: 0,3% en el grupo puente y 0,4% en el grupo de placebo. La tasa de hemorragia grave fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento puente, del 3,2%, en comparación con el 1,3% en el grupo de placebo. Entre los resultados secundarios destacable fue una tendencia (P = 0,10) hacia una mayor tasa de IM en el brazo puente, tal vez debido a la isquemia resultante de la anemia causada por la pérdida de sangre, dada la mayor tasa de hemorragia grave en el brazo puente.
Por lo tanto, este ensayo no pudo demostrar un beneficio de la anticoagulación puente con HBPM en pacientes con fibrilación auricular que toman warfarina. Aunque este es el ensayo definitivo en esta área, existe una advertencia importante. La puntuación CHADS2 media fue de 2,3 y sólo el 38,3% de los pacientes tenía una puntuación CHADS2 ≥3. La cuestión de si los pacientes con puntuaciones altas de CHADS2 se beneficiarían de la anticoagulación puente sigue sin resolverse, y muchos médicos utilizarían la anticoagulación puente en pacientes con puntuaciones CHADS2 ≥5. Además, en la gran mayoría de los casos, los pacientes que toman anticoagulantes orales directos (ACOD), como dabigatrán, para la fibrilación auricular no necesitarán anticoagulación puente. Debido a que el efecto anticoagulante de estos agentes disminuye rápidamente una vez que se suspenden, generalmente los ACOD se suspenden aproximadamente 2 días antes de un procedimiento sin el uso de anticoagulación puente.
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
Las directrices aplicables sobre profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis bacteriana periprocedimiento incluyen una guía específica publicada por la AHA en 2007 y la guía AHA/ACC de 2014 para el tratamiento de pacientes con valvulopatía cardíaca, que también aborda esta cuestión. Ambos conjuntos de directrices recomiendan proporcionar profilaxis antibiótica sólo a los pacientes de mayor riesgo sometidos a determinados procedimientos. Los pacientes considerados de mayor riesgo incluyen aquellos que tienen una prótesis de válvula cardíaca o material protésico utilizado para reparar una válvula, endocarditis infecciosa previa, ciertos tipos de cardiopatías congénitas o receptores de trasplantes cardíacos con anomalías valvulares. Los procedimientos para los cuales estos pacientes de mayor riesgo deben recibir profilaxis incluyen procedimientos dentales de alto riesgo (es decir, aquellos que involucran manipulaciones gingivales, manipulación de la porción más profunda del diente por encima de la línea de las encías [región periapical] o una rotura de la mucosa oral), procedimientos respiratorios que involucran cualquier incisión o biopsia, y procedimientos que involucran piel infectada. Ya no se recomienda que los pacientes con prolapso de la válvula mitral reciban profilaxis para la endocarditis. Además, ya no se recomienda la profilaxis de la endocarditis para procedimientos gastrointestinales o genitourinarios, en ausencia de infecciones establecidas en estos sitios. El régimen recomendado para la profilaxis antibiótica para procedimientos dentales es amoxicilina (o ampicilina en pacientes que no pueden tomar un medicamento oral). En pacientes alérgicos a las penicilinas se recomienda clindamicina, azitromicina o claritromicina.
GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES QUIRÚRGICOS
Entre los pacientes que toman glucocorticoides exógenos y que, por lo tanto, pueden tener supresión suprarrenal, el estrés de la cirugía puede provocar una insuficiencia suprarrenal clínicamente significativa. Esta insuficiencia suprarrenal puede manifestarse por hipotensión y shock, aunque los síntomas pueden ser más inespecíficos, como dolor abdominal. Las anomalías de laboratorio asociadas con la insuficiencia suprarrenal incluyen hiponatremia y eosinofilia. La preocupación por el estrés de la cirugía que precipita la insuficiencia suprarrenal ha llevado al uso de cobertura perioperatoria de glucocorticoides, también conocidos como esteroides en dosis de estrés. La incidencia de insuficiencia suprarrenal perioperatoria en pacientes quirúrgicos que toman glucocorticoides exógenos es baja y ocurre <1% de las veces, con algunas estimaciones tan bajas como 0,01%. Sin embargo, dadas las consecuencias potencialmente graves de la insuficiencia suprarrenal perioperatoria y el hecho de que se puede prevenir, los internistas que realizan consultas perioperatorias deben estar atentos a este tema.
Según las recomendaciones hechas por Axelrod, es poco probable que los pacientes que toman ≤5 mg de prednisona por día (o su equivalente), siempre que la dosis sea temprano en el día, presenten supresión suprarrenal y, por lo tanto, generalmente no necesitan cobertura perioperatoria con glucocorticoides, aunque se les debe continuar con su dosis habitual de glucocorticoides. Es probable que los pacientes que toman ≥20 mg de prednisona (o su equivalente) presenten supresión suprarrenal y, por lo tanto, deben recibir cobertura perioperatoria con glucocorticoides. La supresión suprarrenal por glucocorticoides exógenos puede durar hasta un año, por lo que se debe considerar la cobertura perioperatoria de glucocorticoides en pacientes que previamente han recibido glucocorticoides en dosis altas. Los glucocorticoides inhalados y los glucocorticoides tópicos de alta potencia pueden ejercer un efecto sistémico y causar supresión suprarrenal, por lo que también se debe considerar a los pacientes que toman estas formas de esteroides para la cobertura perioperatoria con glucocorticoides. Cualquier paciente que esté tomando glucocorticoides exógenos y que tenga una apariencia cushingoide debe recibir cobertura perioperatoria con glucocorticoides.
El régimen más citado para la cobertura perioperatoria de glucocorticoides se basa en las recomendaciones de Salem et al. (Tabla 98.2).
Tabla 98. 2. Cobertura perioperatoria de glucocorticoides
En los casos en los que la probabilidad de supresión suprarrenal no está clara (p. ej., pacientes que no están seguros de la cantidad de glucocorticoides que están tomando), o si se desea evitar la cobertura perioperatoria de glucocorticoides debido a la preocupación por los efectos secundarios, se puede realizar una estimulación con la hormona adrenocorticotropina (ACTH). se podrá realizar la prueba. Los pacientes reciben ACTH sintética (cosintropina), 0,25 mg por vía intravenosa (IV) o intramuscular, y luego se mide el nivel de cortisol en plasma 30 minutos y 60 minutos después de la administración. Un nivel de cortisol plasmático >18 μg/dl en cualquier momento sugiere que el paciente no tiene supresión suprarrenal significativa, por lo que no es necesaria una cobertura perioperatoria adicional con glucocorticoides. Los valores de cortisol plasmático <18 μg/dl después de una prueba de estimulación con ACTH significan que el paciente puede tener supresión suprarrenal, por lo que debe recibir cobertura perioperatoria con glucocorticoides.
FACTORES DE RIESGO PULMONAR Y REDUCCIÓN DEL RIESGO
Aunque menos estudiadas en la literatura que las complicaciones cardíacas perioperatorias, las complicaciones pulmonares perioperatorias pueden ser una causa importante de morbilidad. En una serie, se desarrollaron complicaciones pulmonares posoperatorias en el 3,4% de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca en los hospitales de Asuntos de Veteranos. Las complicaciones pulmonares posoperatorias que contribuyen a esta morbilidad incluyen neumonía, insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica, broncoespasmo y atelectasia. Una guía clínica de Smetana et al. evaluaron la literatura sobre factores de riesgo pulmonar para la cirugía no cardiotorácica e identificaron una serie de factores de riesgo para los cuales había buena evidencia. Estos factores de riesgo se dividen en tres categorías: factores de riesgo relacionados con el paciente, factores de riesgo relacionados con el procedimiento y pruebas de laboratorio (tabla 98.3). En un modelo de predicción de riesgos, el factor de riesgo más importante era el tipo de cirugía, y las cirugías más cercanas al diafragma generalmente conferían el mayor riesgo pulmonar.
Tabla 98. 3. Factores de riesgo pulmonar.
Las estrategias para reducir las complicaciones pulmonares perioperatorias que cuentan con mayor evidencia son aquellas dirigidas a la expansión pulmonar, incluida la espirometría incentivada y los ejercicios de respiración profunda. Otras intervenciones que pueden ser útiles incluyen el uso de anestesia espinal en lugar de anestesia general, el uso de procedimientos laparoscópicos en lugar de abiertos y evitar agentes bloqueadores neuromusculares de acción prolongada durante la cirugía. El uso de sondas nasogástricas sólo cuando sea claramente necesario también puede ser útil para disminuir las complicaciones pulmonares perioperatorias. Los datos sobre el efecto del abandono del hábito de fumar antes de la operación son contradictorios. Un estudio encontró que reducir el tabaquismo de 6 a 8 semanas antes de la cirugía disminuyó la morbilidad posoperatoria, aunque no se pudo demostrar un efecto sobre las complicaciones pulmonares. Sin embargo, otros estudios han encontrado que dejar o reducir el hábito de fumar justo antes de la cirugía podría no ser beneficioso e incluso perjudicial. Aunque esta cuestión sigue sin resolverse, se prefiere dejar de fumar preoperatoriamente al menos 2 meses antes de la cirugía.
FUENTE:
The Brigham Intensive Review of Internal Medicine. (2022)
Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA
Joseph Loscalzo, MD, PhD
