Cerrando la brecha...
En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Historia
Una mujer de 31 años acudió a urgencias en octubre con un historial de 10 días de fiebre, presión sinusal, tos, náuseas y vómitos. Su esposo y su hijo de un año, que asiste a la guardería, presentaron síntomas similares.
En los últimos 5 meses, a diferencia de sus familiares, había presentado sudores nocturnos, fatiga, una pérdida de peso involuntaria de 4,5 kg (10 lb) y tres episodios de tos, congestión nasal, presión sinusal, náuseas y vómitos. Sus síntomas sinonasales se habían diagnosticado como infecciones de las vías respiratorias superiores y se habían resuelto con descongestionantes y supresores de la tos.
Ponente
Las alergias estacionales son una causa frecuente de congestión nasal, presión sinusal y tos. Los contactos familiares enfermos del paciente sugieren la posibilidad de un proceso infeccioso agudo. Las infecciones virales adquiridas en la comunidad, como la influenza, los enterovirus y los adenovirus, son comunes en otoño e invierno y pueden inducir fiebre con síntomas sinopulmonares y gastrointestinales. Sin embargo, los síntomas generales y las enfermedades recurrentes del paciente despiertan la preocupación de un proceso insidioso. Las consideraciones importantes incluyen infecciones atípicas (p. ej., micobacterias diseminadas y enfermedades fúngicas endémicas), enfermedades autoinmunes (incluido el lupus y la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos), enfermedades malignas (especialmente linfoma) e inmunodeficiencia primaria. Es posible que los síntomas sinonasales y los síntomas generales del paciente tengan causas distintas.
Evolución
La paciente nació en Florida y vivió en Baltimore la mayor parte de su vida. Una semana antes de su enfermedad actual, viajó a Chicago, donde, en un zoológico interactivo, tuvo contacto directo con vacas y ovejas. No había viajado de ninguna otra forma durante el año anterior. Tenía dos perros y un gato y no tenía constancia de mordeduras, arañazos, picaduras de garrapatas ni exposición a roedores. Tenía plantas en macetas y no se dedicaba a la jardinería. Trabajaba en una oficina y reportaba consumir dos bebidas alcohólicas a la semana; nunca había consumido tabaco ni medicamentos sin receta. No había tenido parejas sexuales aparte de su esposo, no tomaba medicamentos y nunca había estado en la calle ni en prisión.
A los 14 años, recibió tratamiento para trombocitopenia inmunitaria con inmunoglobulina intravenosa, y la afección no recurrió. Por lo demás, se mantuvo sana durante su infancia y adolescencia.
Ponente
La histoplasmosis sintomática se presenta en una pequeña proporción de personas sanas infectadas con Histoplasma capsulatum , que podría haber adquirido en Illinois (donde viajó) o Maryland (lugar de residencia). La fiebre Q ( Coxiella burnetii ) y la brucelosis (especie de Brucella) merecen consideración debido a su reciente exposición al ganado; sin embargo, los síntomas de las vías respiratorias superiores y gastrointestinales no son comunes con estas infecciones. No presenta exposición ni factores de riesgo para la tuberculosis ni para infecciones por micobacterias no tuberculosas.
Sus antecedentes de trombocitopenia inmunitaria podrían no estar relacionados, pero podrían sugerir un trastorno inmunológico primario o secundario. Entre los desencadenantes bien conocidos de trombocitopenia inmunitaria se encuentran las infecciones, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C; el linfoma; las enfermedades autoinmunitarias, como el lupus; el uso de medicamentos; y los síndromes de inmunodeficiencia, como la inmunodeficiencia común variable (IDCV) y el síndrome linfoproliferativo autoinmunitario.
Evolución
Su presión arterial era de 120/68 mm Hg, frecuencia cardíaca de 122 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente y temperatura oral de 39,5 °C (103,1 °F). El índice de masa corporal era de 22,5. Los senos frontales y maxilares eran sensibles a la palpación. La dentición estaba intacta; la orofaringe era rosada sin agrandamiento amigdalino, eritema o exudado. Se palpaban ganglios linfáticos cervicales lisos e indoloros que medían aproximadamente 2 cm de diámetro. Los campos pulmonares estaban limpios a la auscultación. Había hepatomegalia indolora que medía 5 cm por debajo del reborde costal en la línea medioclavicular y se palpaba la punta del bazo. El resto del examen físico no presentó nada destacable.
Ponente
La linfadenopatía palpable y la hepatoesplenomegalia suscitan preocupación por el cáncer, en particular el linfoma, pero pueden presentarse en síndromes infecciosos, autoinmunes y de inmunodeficiencia primaria. La infección primaria por el virus de Epstein-Barr o el citomegalovirus puede causar mononucleosis infecciosa con linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y síntomas pseudogripales. La infección aguda por VIH puede simular una mononucleosis, aunque la paciente no presenta factores de riesgo conocidos para el VIH. Las enfermedades transmitidas por garrapatas, como la enfermedad de Lyme, la ehrlichiosis o la anaplasmosis, son posibles en la zona geográfica del paciente, pero la tos y la sensibilidad sinusal no son características de estas infecciones. La linfadenopatía cervical puede representar una reacción localizada a una infección de las vías respiratorias superiores o una linfadenopatía generalizada.
Evolución
El recuento de glóbulos blancos fue de 2200 por milímetro cúbico, con un 62 % de neutrófilos, un 23 % de linfocitos, un 13 % de monocitos y un 0,4 % de eosinófilos. El recuento absoluto de neutrófilos fue de 1380 células por milímetro cúbico. La hemoglobina fue de 10,7 g por decilitro, el volumen corpuscular medio fue de 71,7 fl y el recuento de plaquetas fue de 88 000 por milímetro cúbico. El recuento absoluto de reticulocitos fue de 16 700 por milímetro cúbico (rango de referencia: 24 100 a 87 700) y la fracción de plaquetas inmaduras fue del 8,2 % (rango de referencia: 0,1 a 6,3). El nivel de haptoglobina fue de 187 mg por decilitro (rango de referencia: 32 a 197), el de ferritina fue de 104 ng por mililitro (rango de referencia: 30 a 400) y el de lactato deshidrogenasa fue de 299 U por litro (rango de referencia: 122 a 220). Un frotis de sangre periférica mostró anemia microcítica hipocrómica, ocasionalmente células en lápiz (glóbulos rojos en forma de bastón), linfopenia y trombocitopenia. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 87 U por litro (rango de referencia, 0 a 31), el nivel de alanina aminotransferasa fue de 79 U por litro (rango de referencia, 0 a 31), el nivel de fosfatasa alcalina fue de 328 U por litro (rango de referencia, 30 a 120) y el nivel de bilirrubina total fue de 0,8 mg por decilitro (valor de referencia, <1,2 mg por decilitro). El nivel de proteína total fue de 5,5 g por decilitro (rango de referencia, 6,0 a 8,2), y el nivel de albúmina fue de 4,0 g por decilitro (rango de referencia, 3,5 a 5,3). La velocidad de sedimentación globular fue de 11 mm por hora (rango de referencia, 4 a 25). El nivel de proteína C reactiva fue de 4,5 mg por decilitro (valor de referencia: <0,5). El análisis de orina fue negativo para leucocitos y glóbulos rojos, con trazas de proteína.
Ponente
La pancitopenia tiene un amplio diagnóstico diferencial, que abarca la destrucción periférica de células o el deterioro de la hematopoyesis por mielosupresión o infiltración de la médula ósea. La combinación de pancitopenia leve (sin neutropenia grave) y esplenomegalia sugiere secuestro esplénico; la anemia microcítica e hipocrómica y las células en lápiz sugieren deficiencia de hierro. Las enfermedades o infecciones hematológicas malignas (incluidos el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el VIH, los virus de la hepatitis, la ehrlichiosis y la anaplasmosis) pueden causar pancitopenia, enzimas hepáticas anormales y síntomas generales. Las enfermedades autoinmunes, en particular el lupus eritematoso sistémico, pueden inflamar el hígado e inducir pancitopenia (especialmente linfopenia) mediante destrucción celular directa o supresión de la médula ósea. Un nivel normal de ferritina sérica disminuye la probabilidad de linfohistiocitosis hemofagocítica.
El déficit gamma, calculado como la diferencia entre el nivel total de proteínas séricas y el nivel de albúmina, estaba disminuido. Cuando el déficit gamma es inferior a 1,8 g por decilitro, se infiere hipogammaglobulinemia. La hipogammaglobulinemia puede ser causada por síndromes de inmunodeficiencia primaria o, secundariamente, por afectación maligna, ciertos medicamentos, quimioterapia, síndrome nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas; el nivel normal de albúmina sérica es inconsistente con estas dos últimas afecciones. Este paciente no tomaba ningún medicamento y solo presentó trazas de proteína en el análisis de orina. La mayoría de las causas infecciosas de lesión hepática y esplenomegalia se asocian con hipergammaglobulinemia policlonal, que a menudo se refleja en un déficit gamma elevado (>4 g por decilitro). Por lo tanto, el bajo déficit gamma en este caso aumenta la preocupación por una inmunodeficiencia primaria o una afección maligna. La cuantificación de inmunoglobulinas es un siguiente paso importante, junto con la imagenología para definir la extensión de la linfadenopatía e identificar dianas para el muestreo de tejido.
Evolución
Los niveles séricos de inmunoglobulina estaban disminuidos, con un nivel de IgG de 336 mg por decilitro (rango de referencia, 610 a 1616), un nivel de IgA de 17 mg por decilitro (rango de referencia, 61 a 348) y un nivel de IgM de 28 mg por decilitro (rango de referencia, 35 a 242). La tomografía computarizada contrastada de los senos paranasales, el tórax, el abdomen y la pelvis reveló sinusitis frontal y maxilar bilateral, numerosos nódulos pulmonares irregulares dispersos de tamaños variables con predominio en los pulmones inferiores ( Figura 1A ), varios nódulos hepáticos hiperdensos subcentimétricos, agrandamiento del hígado de 20 cm en la dimensión cráneocaudal (valor de referencia, <13 cm) ( Figura 1B ), esplenomegalia de 20,5 cm (valor de referencia, <13) y linfadenopatía intratorácica e intraabdominal difusa (muchos nódulos >2 cm).
Figura 1. Estudios de imagen del tórax.
Una tomografía computarizada axial del tórax muestra nódulos pulmonares bilaterales de tamaño variable en la distribución perilinfática y peribroncovascular (Panel A); una vista coronal muestra hepatomegalia y esplenomegalia (Panel B).
Ponente
La linfadenopatía con nódulos pulmonares y hepáticos genera preocupación por la inflamación granulomatosa diseminada. Este patrón se observa en sarcoidosis, infecciones fúngicas o micobacterianas diseminadas, linfoma e IDCV. Es improbable que la sarcoidosis se manifieste con niveles bajos de inmunoglobulinas. La sospecha de inflamación granulomatosa que afecte a los pulmones y el hígado justifica una mayor consideración de la histoplasmosis. Las infecciones zoonóticas, como la fiebre Q (que puede contraerse por exposición al ganado) y la leptospirosis (endémica en la población de roedores de Baltimore), pueden causar inflamación hepática y pulmonar, pero no sinusitis característica.
La IDCV es de especial preocupación. Para establecer un diagnóstico de IDCV es necesario descartar otras causas de linfadenopatía difusa e hipogammaglobulinemia. La evaluación también debe abordar las posibles complicaciones de la IDCV, como infecciones y enfermedades malignas. La IDCV en sí misma puede provocar inflamación granulomatosa difusa, pero no debe presumirse como la causa hasta que se investiguen otros diagnósticos.
Los próximos pasos deben incluir la prueba de suero y muestras respiratorias (incluido el lavado broncoalveolar [BAL]) para detectar infección y la obtención de muestras de tejido de un ganglio linfático o un nódulo pulmonar o hepático accesible para examen microbiológico e histológico.
Evolución
La paciente recibió tratamiento empírico con ceftriaxona y doxiciclina. La fiebre persistió diariamente, con una temperatura oral máxima de 103.6 °F (39.8 °C). Los cultivos de esputo, orina y sangre recolectados antes del inicio del antibiótico fueron negativos. Se enviaron cultivos de sangre para hongos y micobacterias. Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue negativo. Las pruebas de antígenos en orina para Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae fueron negativas. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) nasofaríngea para Mycoplasma pneumoniae y virus respiratorios comunes fue negativa. Los anticuerpos contra Helicobacter pylori y los virus de las hepatitis A, B y C no fueron reactivos. Las pruebas de cuarta generación para los tipos 1 y 2 del VIH fueron negativas. La prueba de PCR sérica para el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, VIH, virus linfotrópico T humano, virus del herpes humano tipos 6 y 8, parvovirus B19 y leptospira fue negativa. Las pruebas serológicas para borrelia, ehrlichia, anaplasma, bartonella y coxiella resultaron no reactivas. No se observaron parásitos en frotis de sangre de gota gruesa ni de gota fina. Las pruebas de PCR sérica e IgG para Toxoplasma gondii resultaron negativas. Los niveles séricos de beta- D -glucano y galactomanano se mantuvieron dentro de los límites normales. Las pruebas serológicas para Histoplasma capsulatum , Cryptococcus, Coccidioides y Blastomyces resultaron negativas. Las pruebas de antígenos séricos y urinarios para Histoplasma resultaron negativas.
La broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) reveló un 78 % de linfocitos, un 14 % de monocitos y un 8 % de neutrófilos; la citología fue negativa para células neoplásicas. Los cultivos bacterianos, fúngicos y micobacterianos del líquido del BAL fueron negativos. La prueba de galactomanano también fue negativa, al igual que el perfil viral respiratorio y las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para Pneumocystis jirovecii , M. tuberculosis y citomegalovirus.
Ponente
Una evaluación diagnóstica exhaustiva no ha identificado una causa infecciosa. La hipogammaglobulinemia, especialmente si se debe a IDCV, disminuye la sensibilidad de los análisis basados en anticuerpos; por lo tanto, los cultivos adquieren mayor importancia. El linfoma sigue siendo motivo de preocupación. En este punto, la toma de muestras de tejido, idealmente una biopsia escisional de ganglio linfático, es el siguiente paso más importante para aumentar la sensibilidad de la detección del linfoma. El cultivo de tejido puede, ocasionalmente, identificar infecciones diseminadas (p. ej., tuberculosis u hongos endémicos) que no se detectan en muestras de sangre, esputo o lavado broncoalveolar (BAL).
Evolución
La tomografía por emisión de positrones (TCP) reveló linfadenopatía voluminosa, con intensa avidez por 18 F-fluorodesoxiglucosa, en cuello, mediastino, abdomen y pelvis ( Figura 2 ). La biopsia escisional de ganglio linfático cervical identificó granulomas no necrosantes sin células malignas ( Figura 3 ). La citometría de flujo de sangre periférica y tejido ganglionar no identificó ninguna población clonal de células. Las tinciones especiales resultaron negativas para bacterias, micobacterias y hongos; se enviaron cultivos.
Figura 2. Estudios de imágenes desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo.
Una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada coronal muestra linfadenopatía voluminosa, ávida de 18 F-fluorodesoxiglucosa, en las cadenas cervical (flecha roja) e inguinal (flecha blanca) (Panel A), así como en las cadenas periaórtica y retroperitoneal (Panel B, flecha amarilla).
Figura 3. Examen histológico de una muestra de biopsia escisional del ganglio linfático supraclavicular derecho.
La tinción con hematoxilina y eosina mostró un borramiento de la arquitectura de los ganglios linfáticos debido a una inflamación granulomatosa no necrosante (Panel A); los granulomas eran pequeños, compactos y estaban compuestos por histiocitos epitelioides (Panel B, mayor aumento).
Evolución
Las náuseas y los vómitos persistieron. La esofagogastroduodenoscopia reveló mucosa duodenal edematosa. Las biopsias esofágica y gástrica mostraron granulomas no necrosantes.
Ponente
La ausencia de microorganismos infecciosos y células malignas en un ganglio linfático metabólicamente activo reduce la probabilidad de infección diseminada y de una afección hematológica maligna, respectivamente. La IDCV es ahora el diagnóstico probable y explica la inflamación granulomatosa no necrosante, los nódulos pulmonares y hepáticos, la hepatoesplenomegalia, la pancitopenia, los antecedentes de trombocitopenia inmunitaria y las infecciones recurrentes del paciente. La sarcoidosis también se manifiesta con inflamación granulomatosa, pero los niveles bajos de inmunoglobulinas séricas y las infecciones recurrentes no son característicos de esta enfermedad. Se debe evaluar la respuesta inmunitaria humoral del paciente a la vacunación para evaluar con mayor profundidad la posibilidad de IDCV.
Evolución
Se administró la vacuna antineumocócica conjugada 20-valente. Las pruebas serológicas realizadas cuatro semanas después mostraron una concentración de anticuerpos de 0,4 μg por mililitro para el serotipo 57 y niveles indetectables (<0,3 μg por mililitro) para los 19 serotipos restantes. La secuenciación genómica y la matriz de polimorfismos de un solo nucleótido no identificaron ninguna anomalía monogénica ni poligénica.
Los estudios inmunológicos mostraron una cuantificación anormal del subconjunto de células B y una diferenciación periférica de células B, con linfopenia total grave de células B CD19+ (4,6 % [rango de referencia, 6,3 a 20,0]; recuento absoluto, 19 [rango de referencia, 96 a 515]) y una ausencia relativa de células B de memoria CD19+/CD27+ (4 % [rango de referencia, 14 a 44]). El nivel de interleucina-18 fue de 6332 pg por mililitro (valor de referencia, <477), el nivel de CXCL9 de 32.051 pg por mililitro (valor de referencia, <647), el nivel de interferón-γ de 26,1 pg por mililitro (valor de referencia, <4,2), el nivel del receptor soluble de interleucina-2 de 11.186,9 pg por mililitro (rango de referencia, 175,3 a 858,2), y el nivel de interleucina-10 de 34,8 pg por mililitro (valor de referencia, <2,8). Hubo elevaciones más leves en las citocinas derivadas de monocitos: el nivel de interleucina-6 fue de 7,7 pg por mililitro (valor de referencia, <2,0), y el nivel de interleucina-13 de 2,5 pg por mililitro (valor de referencia, <2,3).
Ponente
La respuesta de anticuerpos a la vacunación es anormal (la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología recomienda un valor de corte para una respuesta normal de >1,3 μg por mililitro para al menos el 50 % de los antígenos analizados). Este hallazgo, combinado con la hipogammaglobulinemia, es diagnóstico de IDCV. Los niveles elevados de citocinas séricas indican inflamación mediada por linfocitos T cooperadores. La presencia de pancitopenia, hepatoesplenomegalia, inflamación granulomatosa difusa y marcadores elevados de activación inmunitaria sistémica concuerdan con IDCV; los antecedentes de infecciones sinopulmonares recurrentes y trombocitopenia inmunitaria respaldan el diagnóstico.
Evolución
Se inició tratamiento con inmunoglobulina intravenosa y prednisona (20 mg diarios). La fiebre, las náuseas, los vómitos, la tos y el malestar general remitieron en una semana; la pancitopenia y las enzimas hepáticas anormales se resolvieron en un mes, momento en el que se reincorporó al trabajo. Todos los cultivos pendientes fueron negativos. Durante los 18 meses de seguimiento, la gravedad de la hepatoesplenomegalia y la linfadenopatía disminuyó progresivamente.
Comentario
Esta mujer de 31 años presentó episodios recurrentes de fiebre, sinusitis, tos, náuseas y vómitos, con sudores nocturnos asociados y pérdida de peso involuntaria. Se le diagnosticó pancitopenia, hepatoesplenomegalia, nódulos pulmonares y hepáticos, e inflamación granulomatosa no necrosante. Una evaluación exhaustiva para detectar causas infecciosas y malignas no reveló resultados. Finalmente, la combinación adicional de hipogammaglobulinemia y respuesta vacunal deficiente condujo al diagnóstico de IDCV.
La IDCV es un grupo de trastornos inmunitarios primarios con una producción deficiente de anticuerpos, que se caracteriza por niveles bajos de inmunoglobulinas séricas y una respuesta inadecuada de anticuerpos a vacunas e infecciones. La IDCV es la inmunodeficiencia primaria sintomática más común, con una incidencia reportada de aproximadamente 1 por cada 20.000 personas. La IDCV afecta a ambos sexos por igual y puede manifestarse a cualquier edad. La mayoría de los diagnósticos se realizan entre los 20 y los 40 años. El retraso promedio en el diagnóstico es de 6 a 7 años desde la aparición de los síntomas cardinales.
Una característica distintiva de la IDCV son las frecuentes infecciones sinopulmonares o entéricas, a menudo con bacterias encapsuladas. Sin embargo, solo un tercio de los pacientes con IDCV presentan infecciones como única manifestación, mientras que en el resto pueden desarrollarse una o más complicaciones autoinmunes, inflamatorias o malignas. Estas complicaciones incluyen trombocitopenia inmunitaria (como se observó en nuestra paciente), anemia hemolítica autoinmune, inflamación granulomatosa no necrosante, enfermedad pulmonar y gastrointestinal no infecciosa, linfoproliferación benigna y enfermedades malignas (especialmente linfoma). Las complicaciones infecciosas tienden a ocurrir en las primeras etapas de la enfermedad, mientras que las enfermedades malignas suelen ser complicaciones tardías. Las complicaciones autoinmunes pueden ocurrir en cualquier momento.
La patogenia de la autoinmunidad y la inflamación granulomatosa en la IDCV está mal definida. Las investigaciones actuales sugieren un defecto inmunológico intrínseco que provoca una desregulación de la inmunidad celular, además de un deterioro de la inmunidad humoral. Junto con el deterioro de la función de los linfocitos B, muchos pacientes con IDCV presentan activación inmunitaria sistémica, especialmente una activación persistente de los linfocitos T o una elevación de las citocinas séricas. 6
La inflamación granulomatosa en la IDCV puede simular la sarcoidosis. Las características distintivas incluyen infecciones recurrentes y fenómenos inmunológicos, comunes en la IDCV, pero no en la sarcoidosis. La hipogammaglobulinemia es característica de la IDCV, mientras que la hipergammaglobulinemia se observa a menudo en la sarcoidosis. 7 Los granulomas en la IDCV suelen estar menos formados, ser menos fibróticos y tener mayor contenido linfoide que los granulomas de la sarcoidosis. 8
El diagnóstico de IDCV implica la medición de un nivel sérico reducido de IgG y un nivel reducido de IgA o IgM; la exclusión de causas secundarias de hipogammaglobulinemia; y la evidencia de una respuesta de anticuerpos alterada a la provocación antigénica con la vacunación. 9 La citometría de flujo periférica es un complemento útil, pero no es necesaria para el diagnóstico y no se utiliza comúnmente. La cuantificación de subgrupos de células B puede ayudar tanto a identificar como a clasificar la enfermedad. 9-11 Se han identificado varias variantes genéticas asociadas con IDCV, pero en la mayoría de los casos no se identifica un diagnóstico molecular. 1,12 No se identificaron anomalías genéticas a partir de la secuenciación genómica ni de la matriz de polimorfismos de un solo nucleótido en nuestro paciente.
El perfil metabólico completo puede proporcionar una pista importante para el diagnóstico. Una brecha proteica inferior a 1,8 g por decilitro, como la presente en este caso, indica hipogammaglobulinemia. 13 Otro hallazgo sugestivo de hipogammaglobulinemia es una velocidad de sedimentación globular normal con un nivel elevado de proteína C reactiva; la velocidad de sedimentación globular mide el tiempo que tardan los glóbulos rojos en sedimentarse en el fondo de un tubo de ensayo, y este se reduce cuando los niveles de proteína circulante son bajos.
La inmunoglobulina intravenosa es la piedra angular del tratamiento y se ha demostrado en ensayos que reduce las infecciones 4 ; los datos observacionales muestran que su uso se asocia con una mejor supervivencia. 3 Cuando hay evidencia de autoinmunidad o inflamación granulomatosa, la inmunosupresión con glucocorticoides también está justificada en algunos pacientes. Ambos se utilizaron en el paciente actual. Aunque faltan datos de ensayos aleatorizados para guiar el tratamiento, los datos observacionales muestran que entre el 66 % y el 86 % de los pacientes con inflamación granulomatosa alcanzan la remisión solo con glucocorticoides. 14 Si hay inflamación grave o persistente, se añaden agentes ahorradores de glucocorticoides (más comúnmente rituximab, azatioprina o inhibidores del factor de necrosis tumoral α), con una respuesta que se produce en más del 90 % de los pacientes en series de casos. 14,15
Este caso destaca la importancia de incluir la IDCV en el diagnóstico diferencial de la enfermedad granulomatosa multisistémica. En este paciente, las anomalías en la inmunidad humoral y celular causadas por la IDCV provocaron infecciones recurrentes e inflamación granulomatosa. La identificación del diagnóstico permitió un tratamiento eficaz con inmunoglobulinas y glucocorticoides.
